История болезни: Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения
Клинический диагноз: Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения.
Дата добавления на сайт: 12 марта 2024
1. Паспортные данные.
Ф.И.О.:
74 года
Место жительства:
Пенсионер
Дата поступления: 06.10.06
2. Жалобы.
На момент поступления больного беспокоили одышка постоянного ха-
рактера, резко усиливающаяся при минимальной физической нагрузке, ощу-
щение нехватки воздуха из-за недостаточности выдоха, непродуктивный приступообразный кашель, ухудшающий самочувствие и вызывающий боль за грудиной. На момент осмотра больной предъявляет жалобы на приступы удушья, одышку эксспираторного характера при незначительной физической
нагрузке (ходьбе по коридору, лечебной гимнастике), кашель по утрам с
отделением слизистой мокроты без запаха.
А) Система органов дыхания.
Больной жалуется на затрудненное дыхание, малопродуктивный кашель, одышку инспираторного характера при незначительной физической нагрузке.
Б) Система органов кровообращения.
боли в прекардиальной области – давящие боли за грудиной при физической и эмоциональной нагрузке, купируются нитроглицерином;
ощущение пульсации – нет;
одышка – при физической и эмоциональной нагрузке;
приступы удушья – нет;
сердцебиение – нет;
перебои в сердце – нет;
отеки – нет;
головокружения – частые;
головные боли – частые.
В) Система органов пищеварения.
аппетит – пониженный, насыщаемость быстрая;
вкус во рту – отсутствует;
сухость во рту, слюнотечение – нет;
жажда – нет;
пережевывание пищи – хорошее;
глотание – свободное;
прохождение пищи по пищеводу – свободное;
отрыжка – воздухом, часто;
изжога – периодически;
тошнота – чаще по утрам, натощак;
рвота – иногда, чаще натощак;
кровотечения – нет;
боли в животе –нет;
вздутие живота –нет;
урчание в животе – часто;
стул – склонен к запорам, через 2-3 дня, иногда со слабительным;
кал – небольшое количество, твердый, в виде «овечьего», цвет коричневый, примесей нет;
боли в правом подреберье – нет;
боли в левом подреберье –нет;
боли в верхней половине живота – тупые, ноющие, почти постоянные, больше по ночам, усиливаются после приема жирной пищи, купируются спазмолитиками.
Г) Мочеполовая система.
Боли при мочеиспускании нет. Диурез в норме. Частота 4-6 раз в сутки. Цвет жёлтый. Отёков нет. Болей в паху, пояснице нет.
Anamnesis morbi.
Больным себя считает с 1989 г., после перенесённого туберкулёза лёгких, после чего: нарастание одышки, снижение толерантности к физической нагрузке в течение последних трёх лет.
В 2005 г. лечился в МСЧ №5 по поводу хронического обструктивного бронхита. В хирургическом отделении ГБ № 4 обследовался по поводу панкреатита.
4.Anamnesis vitae.
Больной родился 1932 г. в деревне Берково. Рос и развивался нормально. окончил 2 класса образования. Служил во внутренних войсках . После армии работал строителем, условия труда оценивает как неудовлетворительные (частые переохлаждения). больной не курит, 2,5 не употребляет алкоголь.
5.Status praesens
Объективно – состояние удовлетворительное.
Внешний вид соответствует возрасту.
Сознание ясное. Речь внятная. . Менингиальных знаков нет. Парезов, параличей нет.
Положение активное, при приступах удушья – вынужденное (сидя или стоя, с наклоном верхней половины туловища вперед, опираясь локтями на спинку стула или колени).
Выражение лица спокойное.
Рост 165 см, вес 100кг. Нормостеническое телосложение, осанка сутуловатая, походка медленная.
Кожные покровы цианотичные; высыпаний, кровоизлияний, изъязвлений, шелушений, расчесов, пигментаций и депигментаций нет. Кожные рубцы отсутствуют, кожа сухая, дряблая, морщинистая, тургор снижен. Ногти нормальные, грибковых поражений нет.
Подкожная жировая клетчатка развита нормально, наибольшие отложения жира – на бедрах и животе, кожная складка – 2 см. Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы не увеличены, размером с горошину, подвижны, не спаяны с кожей и другими тканями, окраска кожи над ними не изменена, мягкие, эластичные, б/б.
КМС без видимой патологии. Мускулатура развита слабо, симметрично; тонус мышц несколько снижен; дрожание, судороги – отсутствуют; мышцы безболезненны. Деформаций костей, искривлений нет. Суставы нормальной формы и величины, симметричны, изменений кожи над ними Нет, температура на ощупь нормальная, болезненности при пальпации нет, движения активные, не ограничены, болезненности при движениях нет. Движения в позвоночнике в полном объеме, искривление позвоночника - сколиоз, осанка сутуловатая, походка медленная.
Щитовидная железа не увеличена, б/б.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень не пальпируется, б/б.
Стул в норме.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии Нет.
Температура 36,9.
Дыхательная система.
Грудная клетка нормостеническая (коническая) – переднезадний размер грудной клетки меньше бокового, угол соединения тела и рукоятки грудины отчетливо выражен, над- и подключичные ямки выражены незначительно, межреберные промежутки нормальные, направление ребер в боковых отделах грудной клетки умеренно косое, ширина эпигастрального угла приближается к 90 градусам. Лопатки и ключицы плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. ЧД 18. Пальпаторно – эластичность грудной клетки в норме, голосовое дрожание и бронхофония в норме. Перкуторно – ясный легочный звук.
Результаты топографической перкуссии легких:
| Этапы исследования | Слева | Справа | ||
| Больной | Норма | Больной | Норма | |
| Выстояние верхушек Ширина перешейков полей Кренига Нижняя граница легких | Спереди 4 см над ключицей Сзади С7 8 см | 3-4 см над ключицей С7 6-8 см | 4 см над ключицей С7 8 см | 3-4 см над ключицей С7 6-8 см |
| Топографические линии | Слева | Справа | ||
| Больной | Норма | Больной | Норма | |
| a) linea Parasternalis b) linea Mediaclavicularis c) linea axillaris ant. d) linea axillaris med. e) linea axillaris post. f) linea Scapularis g) linea Paravertebralis | - - VII VIII IX X Остистый отросток ТXI | - - VII VIII IX X Остистый отросток ТXI | V межреберье VI межреберье VII VIII IX X Остистый отросток ТXI | V межреберье VI VII VIII IX X Остистый отросток ТXI |
| Топографические линии | Место перкуссии | Перкуторный звук | |
| Слева | Справа | ||
| 1.linea mediaclavicularis 2.linea mediaclavicularis 3.linea mediaclavicularis 4.linea mediaclavicularis 5.linea mediaclavicularis 6.linea axillaris media 7.linea axillaris media 8.linea scapularis 9.linea paravertebralis 10.linea paravertebralis 11.linea scapularis | Надключичные ямки Ключицы Подключичные области (1 м/р) 2 межреберье 3 межреберье 4 межреберье 6 межреберье надлопаточная область межлопаточная область вверху межлопаточная область внизу подлопаточная область | Ясный легочный Ясный легочный Ясный легочный Ясный легочный Ясный легочный Ясный легочный Ясный легочный Ясный легочный Ясный легочный Ясный легочный Ясный легочный | Ясный легочный Ясный легочный Ясный легочный Ясный легочный Ясный легочный Ясный легочный Ясный легочный Ясный легочный Ясный легочный Ясный легочный Ясный легочный |
| Места выслушивания | Справа | Слева | ||
| Основной дых. шум | Побочный дых. шум | Основной дых. шум | Побочный дых. шум | |
| 1.Надключич. области 2.Подключич. области (1 межреберье) 3.Срединно-ключичная линия, 2 межреберье 4.Срединно-ключичная линия, 3 межреберье 5.Средняя подмышечная линия, 4 межреберье 6.Средняя подмышечная линия, 6 м/р 7.Надлопаточ. области 8.Межлопаточная область вверху 9.Межлопаточная область внизу 10.Подлопаточные области по лопаточной линии | Жесткое дыхание Жесткое дыхание Жесткое дыхание Жесткое дыхание Жесткое дыхание Жесткое дыхание Жесткое дыхание Жесткое дыхание Жесткое дыхание Жесткое дыхание Жесткое дыхание Жесткое дыхание Жесткое дыхание | Сухие хрипы Сухие хрипы Сухие хрипы Сухие хрипы Сухие хрипы Сухие хрипы Сухие хрипы Сухие хрипы Сухие хрипы Сухие хрипы | Жесткое дыхание Жесткое дыхание Жесткое дыхание Жесткое дыхание Жесткое дыхание Жесткое дыхание Жесткое дыхание Жесткое дыхание Жесткое дыхание Жесткое дыхание Жесткое дыхание Жесткое дыхание Жесткое дыхание | Сухие хрипы Сухие хрипы Сухие хрипы Сухие хрипы Сухие хрипы Сухие хрипы Сухие хрипы Сухие хрипы Сухие хрипы Сухие хрипы |
| Места определения | Справа | Слева |
| Верхушки легких (надлопаточные, надключич. и подключич. области) Межлопаточные области Подлопаточные и боковые области | В норме В норме В норме | В норме В норме В норме |
| Топографические линии | Подвижность нижнего края легкого, см | |||||
| правого | левого | |||||
| на вдохе | на выдохе | сумм. | на вдохе | на выдохе | сумм. | |
| Среднеключичная Средняя подмышечная Лопаточная | 2 3 2 | 2 3 2 | 4 6 4 | - 3 2 | - 3 2 | - 6 4 |
Осмотр:
Сердечный горб отсутствует, положительный верхушечный толчок (локализуется в V межреберье на уровне левой срединно-ключичной линии), сердечный толчок отсутствует, эпигастральной пульсации нет, атипичной пульсации в области сердца Нет;
Пальпация:
Положительный верхушечный толчок, локализуется в V межреберье на уровне левой срединно-ключичной линии, разлитой, приподнимающийся, усиленный;
Сердечный толчок – нет;
Локальная эктопическая пульсация в прекардиальной области – не определяется;
Дрожание в прекардиальной области – нет;
Местная болезненность – нет;
Пульсация в эпигастрии – не определяется;
Пульсация печени – не определяется;
Феномен качелей – нет.
Перкуссия:
Относительная тупость сердца:
| Границы относительной тупости сердца | |
| Правая | На 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье |
| Левая | 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье |
| Верхняя | На уровне III ребра |
Ширина сосудистого пучка – 5 см;
Конфигурация относительной сердечной тупости –нормальная.
Абсолютная тупость сердца:
| Границы абсолютной тупости сердца | |
| Правая | По левому краю грудины в IV межреберье |
| Левая | На 1,5см кнутри от границы относительной тупости сердца |
| Верхняя | На IV ребре |
Аускультация:
ЧСС 62 удара в минуту, ритм сердца правильный;
Дополнительные тоны не выслушиваются; расщепления тонов Нет, раздвоения тонов Нет;
Шумы сердца не выслушиваются; шум трения перикарда – Нет.
Исследование сосудов:
Артериальный пульс на лучевых артериях твердый, напряженный, усиленное наполнение;
АД на плечевых артериях (на правой и левой руке) 130/90мм. рт. ст.
Пищеварительная система.
Осмотр:
Запах изо рта – обычный;
Десны обычного цвета, без изменений;
Слизистая твердого и мягкого неба обычной окраски, без изменений;
Язык влажный, чистый;
Глотка – окраска слизистой нормальная, сухости нет, поверхность гладкая;
Миндалины нормальных размеров, нормальной окраски, без налета;
Живот - при исследовании лежа и в положении стоя: средней величины, симметричен, нормальной конфигурации, умеренное отложение жира, равномерно участвует в акте дыхания, венозная сеть не выражена, видимая перистальтика желудка и кишечника не наблюдается, пигментации и рубцы отсутствуют, расхождения прямых мышц живота нет, пупок нормальный.
Пальпация:
При поверхностной ориентировочной пальпаци – живот безболезненный, мышцы брюшной стенки не напряжены, грыж и расхождения прямых мышц живота не обнаружено, симптом Менделя отрицательный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный;
Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:
сигмовидная кишка – определяется в левой подвздошной области, размером около 22 см, в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 2-3 см, смещаемого на 3-5 см, не урчащий, редко перистальтирующий;
слепая кишка – пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей правой линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью, в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу, диаметром 3 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2-3 см, урчащего при пальпации;
подвздошная кишка – конечный отрезок прощупывается на протяжении около 10 см, в виде мягкого тонкостенного цилиндра диаметром около 1 см, безболезненного, активно перистальтирующего и урчащего при пальпации;
поперечная ободочная кишка – пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра умеренно плотной консистенции диаметром 3-4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего;
большая кривизна желудка (нижняя граница желудка) – определяется по обе стороны от средней линии тела на 2 см выше пупка, пальпируется в виде валика на протяжении 10-12 см (также нижняя граница желудка определяется методом перкуссии, определением шума плеска);
привратник – определяется в треугольнике, образованном нижним краем печени справа от средней линии, средней линией тела и горизонтальной линией, проведенной на 3 см выше пупка (под правой прямой мышцей живота). Пальпируется в виде небольшого короткого цилиндра диаметром 1-1,5 см, то появляющегося, то исчезающего, урчащего при пальпации.
Опухолей желудка и кишечника не обнаружено, свободной жидкости в брюшной полости нет (методом флюктуации не определяется);
При осмотре заднепроходного отверстия геморроидальных узлов и других изменений не выявлено.
Перкуссия:
При перкуссии желудка и кишечника – тимпанический звук (желудочный тимпанит более низкий, чем кишечный); жидкость в брюшной полости (свободная и осумкованная) не определяется (нет притупления перкуторного звука).
Аускультация:
Перистальтика кишечника в норме; шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
Печень и желчный пузырь.
Осмотр:
Выпячивания в области правого подреберья и ограничения этой области в дыхании нет.
Перкуссия:
Границы печени по Курлову:
-Верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединно-ключичной линии – на VI ребре;
по передней срединной линии (условная граница) – на уровне прикрепления верхнего края VI ребра;
по правой окологрудинной линии – у верхнего края VI ребра;
-Нижняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединно-ключичной линии – по нижнему краю правой реберной дуги;
по передней срединной линии – на 4 см от нижнего края мечевидного отростка (на границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка);
по левой окологрудинной линии – по краю левой реберной дуги;
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии (от верхней до нижней границы абсолютной тупости печени) – 10 см;
по передней срединной линии (от верхней условной границы печени до нижней) – 8 см;
по левой косой линии – 7 см;
Границы абсолютной тупости печени по Образцову:
-Верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединно-ключичной линии – на VI ребре;
по правой окологрудинной линии – у верхнего края VI ребра;
по правой передней подмышечной линии – на VII ребре;
-Нижняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединно-ключичной линии – по нижнему краю правой реберной дуги;
по правой передней подмышечной линии – на X ребре;
по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги;
по передней срединной линии – на 4 см от нижнего края мечевидного отростка (на границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка);
по левой окологрудинной линии – по краю левой реберной дуги;
Размеры печени по Образцову:
по правой передней подмышечной линии – 11 см;
по правой срединно-ключичной линии – 10 см;
по правой окологрудинной линии – 9 см;
Симптомы поколачивания по реберной дуге (симптом Ортнера, Калька, Кера) - отрицат.
Пальпация:
Нижний край печени прощупывается на 1 см ниже правой реберной дуги, острый, ровный, безболезненный, нормальной плотности, поверхность гладкая.
Желчный пузырь не прощупывается. Пузырные симптомы (Курвуазье-Терье, Мюсси-Георгиевского, Захарьина, Василенко, Образцова-Мерфи) отрицат.
Аускультация:
Шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.
Селезенка.
Осмотр:
Ограниченного выпячивания в области левого подреберья не обнаружено, ограничения этой области в дыхании нет.
Перкуссия:
Продольный размер селезенки 7 см, поперечный размер – 5 см.
Верхний край селезенки – на IX ребре, нижний край – на XI ребре.
Пальпация:
Селезенка не прощупывается (норма).
Система мочеотделения.
Осмотр:
Поясничная область: покраснение кожи – нет, припухлость – нет, отечность – нет; сглаживание контуров поясничной области – нет;
Надлобковая область: ограниченного выбухания не наблюдается.
Перкуссия:
Поясничная область: симптом поколачивания справа и слева отрицательные;
Надлобковая область: притупление перкуторного звука над лобком при наполнении мочевого пузыря.
Пальпация:
Почки: не пальпируются;
Мочевой пузырь: наполненный мочевой пузырь прощупывается над лобком в виде эластичного флюктуирующего образования, безболезненного;
Болевые точки: при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) болезненности не выявлено;
Верхняя граница мочевого пузыря при его наполнении определяется на 2 см ниже пупка.
6. Предварительный диагноз и его обоснование. Ожидаемые результаты.
На основании жалоб на одышку при физической нагрузке, нехватку воздуха, малопродуктивный кашель; из анамнеза: частые переохлаждения, курение, лечение по поводу хронического обструктивного бронхита; объективно: жесткое дыхание, сухие хрипы, целесообразно поставить диагноз основного заболевания:
хронический обструктивный бронхит, стадия обострения.
7.План обследования.
1. Общий анализ крови: в норме
2. Общий анализ мочи: в норме
3. Биохимический анализ крови: в норме
4. Исследование функции внешнего дыхания: снижение индекса Тиффно.
5. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: усиление легочного рисунка.
6. Бронхография: исключение бронхоэктатической болезни.
8. Данные лабораторных и инструментальных исследований.
1. Общий анализ крови:
Hb -120 г/л
Эритроциты - 3.86*10 512 0 г/л
Цветной показатель - 0.98
Лейкоциты - 6.3*10 59 0 г/л
Палочки - 3%
Сегменты - 70%
Эозинофилы - 1%
Лимфоциты - 18%
Моноциты - 8%
СОЭ - 18 мм/ч
2. Общий анализ мочи:
Количество - 100 мл
Цвет - светло-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1012
Белок - 0.033
Сахар - нет
эритроциты - 0-1 в поле зрения
Лейцоциты - 1-2 в поле зрения
Цилиндры - нет
3. Биохимический анализ крови:
Общий белок - 70.0 г/л
Альбумины - 2 048 %
А 41 0-глобулины - 4 %
А 42 0-глобулины - 9 %
Бета-глобулины - 18 %
Гамма-глобулины - 21 %
АЛТ - 0.40 ммоль/л ч
АСТ - 0.33 ммоль/л ч
Общий биллирубин - 14.45 мкмоль/л
Сулемовый титр - 1.9 мл
Тимоловая проба - 4 ед.
Сахар - 5.0 ммоль/л
Холестерин общий - 3.4 ммоль/л
Фибриноген - 4.25 г/л
СРБ (-)
Электролиты:
K 3.6 ммоль/л
Na 147 ммоль/л
Cl 83 ммоль/л
4. Исследование функции внешнего дыхания:
снижение ПСВ на 60%
снижение индекса Тиффно на 50%
5. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
при рентгенографии лёгких локальных и дессиминированных поражений не выявлено. Отмечается усиление легочного рисунка, утолщение бронхиальных стенок.
6. Бронхография.
При бронхографии бронхоэктазов не выявлено.
9. Клинический диагноз и его обоснование.
На основании:
1. Жалоб - одышка постоянного характера, резко усиливающаяся при минимальной физической нагрузке, ощущение нехватки воздуха из-за недостаточности выдоха,
кашель по утрам с отделением слизистой мокроты без запаха;
2. Анамнеза – курение, хронический обструктивный бронхит;
3. Объективного осмотра – жесткое дыхание, сухие хрипы;
4. Лабораторных исследований – нижение индекса Тиффно, снижение ПСВ; при рентгологическом исследовании – усиление легочного рисунка;
поставлен диагноз: хронический обструктивный бронхит, стадия обострения.
10. Дифференциальный диагноз.
ХОБ следует дифференцировать от бронхиальной астмы.
Дифференциально-диагностические критерии ХОБ и ЕА
Признаки ХОБ БА
Аллергия нехарактерна характерна
Кашель постоянный, приступооб разной интенсивности разный
Одышка постоянная без приступы резких колебаний экспиратор- выраженности ной одышки
Суточные
изменения менее 10% должи . более 1 5% ОФВ1 должн.
Обратимость нехарактерна характерна бронхиальной обструкции
Эозинофилия нехарактерна характерна
крови и мокроты
Понятие \"астматический бронхит\" не рекомендуется употреблять,так как оно препятствует четкому разграничению больных БА и ХОБ.
При длительном течении ХОБ или БА и формировании необратимой обструкции бронхов дифференциальная диагностика между этими заболеваниями крайне затруднительна.
11. Лечение.
1. Режим общий.
2. Диета № 15.
3. Медикаментозная терапия:
Aerosolum Salbutamoli 2 ингаляции 4 раза в сутки
Tab. Ambroxoli 30 мг 3 раза в день
Tab. Prednisoloni 2 мг 6 раз в день
Herba thermopsidis lanceolata 1 ст.ложка 3 раза в день.
12. Дневники.
06/10/06
Общее состояние удовлетворительное, кашель с отхождением слизистой мокроты. Температура тела 37.1.Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа и склеры нормальной окраски. Дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы. При пальпации органов брюшной полости болезненности нет. Стул оформленный. Диурез не изменен. АД.130/90 мм.рт.ст. ЧСС-68 в мин. ЧД-20 в мин.
09/10/06
Общее состояние удовлетворительное, кашель с отхождением слизистой мокроты. Температура тела 36,6. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа и склеры нормальной окраски. Дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы. При пальпации органов брюшной полости болезненности нет. Стул оформленный. Диурез не изменен. АД.130/80 мм.рт.ст. ЧСС-68 в мин. ЧД-20 в мин.
11/10/06
Общее состояние удовлетворительное, кашель без отхождения мокроты. Температура тела 36,6. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа и склеры нормальной окраски. Дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы в верхних отделах легких. При пальпации органов брюшной полости нет. Стул оформленный. Диурез не изменен. АД.130/80 мм.рт.ст. ЧСС-68 в мин. ЧД-20 в мин.
13/10/06
Общее состояние удовлетворительное, кашель без отхождения мокроты. Температура тела 36,6. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа и склеры нормальной окраски. Дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы в верхних отделах легких. При пальпации органов брюшной полости болезненности нет. Стул оформленный. Диурез не изменен. АД.130/80 мм.рт.ст. ЧСС-68 в мин. ЧД-20 в мин.
16/10/06
Общее состояние удовлетворительное, кашель без отхождения мокроты. Температура тела 36,6. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа и склеры нормальной окраски. Дыхание жесткое, хрипов нет. При пальпации органов брюшной полости болезненности нет. Стул оформленный. Диурез не изменен. АД.130/80 мм.рт.ст. ЧСС-68 в мин. ЧД-20 в мин.
18/10/06
Общее состояние удовлетворительное, кашель без отхождения мокроты. Температура тела 36,6. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа и склеры нормальной окраски. Дыхание жесткое, хрипов нет. При пальпации органов брюшной полости болезненности нет. Стул оформленный. Диурез не изменен. АД.130/80 мм.рт.ст. ЧСС-68 в мин. ЧД-20 в мин.
13. Прогноз.
При соблюдении врачебных назначений и рекомендаций, профилактике заболевания прогноз в отношении нарастания бронхивльной обструкции благоприятный.
14. Выписной эпикриз.
Больной (Ф.И.О.) Абрамов В. И. лет, проживающий по адресу Калинина 24-13,
пенсионер находился на стационарном лечении в отделении терапии МУЗ ГБ № 4г.Тулы с «6» октября 2006 г. по «18»октября 2006г.
Жалобы при поступлении на одышку постоянного характера, резко усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, ощущение нехватки воздуха из-за недостаточности выдоха, непродуктивный приступообразный кашель,
Из анамнеза ХОБ, курение, туберкулёз легких.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: общее состояние удовлетворительное; сознание ясное; положение тела активное; кожные покровы цианотичные;
отеков нет; периферические лимф. узлы не увеличены, размером с горошину, подвижны, не спаяны с кожей и другими тканями, окраска кожи над ними не изменена, мягкие, эластичные, б/б.
Телосложение нормостеническое; костно-мышечная системабез видимой патологии.
Грудная клетка нормостеничекая; ЧД 20, перкуторный звук ясный легочный; границы легких в норме; аускультативно жесткое дыхание, сухие хрипы.
Сердце: ЧСС 62, пульс 62, АД 130\\ 90 мм.рт.ст.; перкуторно в норме
аускультативно ритм правильный, тоны в норме, шумов нет.
Живот мягкий, б\\б
Печень в норме4 С-м поколачивания отрицательный.
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Общий анализ крови:
Hb -120 г/л
Эритроциты - 3.86*10 512 0 г/л
Цветной показатель - 0.98
Лейкоциты - 6.3*10 59 0 г/л
Палочки - 3%
Сегменты - 70%
Эозинофилы - 1%
Лимфоциты - 18%
Моноциты - 8%
СОЭ - 18 мм/ч
2. Общий анализ мочи:
Количество - 100 мл
Цвет - светло-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1012
Белок - 0.033
Сахар - нет
эритроциты - 0-1 в поле зрения
Лейцоциты - 1-2 в поле зрения
Цилиндры - нет
3. Биохимический анализ крови:
Общий белок - 70.0 г/л
Альбумины - 2 048 %
А 41 0-глобулины - 4 %
А 42 0-глобулины - 9 %
Бета-глобулины - 18 %
Гамма-глобулины - 21 %
АЛТ - 0.40 ммоль/л ч
АСТ - 0.33 ммоль/л ч
Общий биллирубин - 14.45 мкмоль/л
Сулемовый титр - 1.9 мл
Тимоловая проба - 4 ед.
Сахар - 5.0 ммоль/л
Холестерин общий - 3.4 ммоль/л
Фибриноген - 4.25 г/л
СРБ (-)
Электролиты:
K 3.6 ммоль/л
Na 147 ммоль/л
Cl 83 ммоль/л
4. Исследование функции внешнего дыхания:
снижение ПСВ на 60%
снижение индекса Тиффно на 50%
5. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
при рентгенографии лёгких локальных и дессиминированных поражений не выявлено. Отмечается усиление легочного рисунка, утолщение бронхиальных стенок.
6. Бронхография.
При бронхографии бронхоэктазов не выявлено.
Проведено лечение:
Aerosolum Salbutamoli 2 ингаляции 4 раза в сутки
Tab. Ambroxoli 30 мг 3 раза в день
Tab. Prednisoloni 2 мг 6 раз в день
Herba thermopsidis lanceolata 1 ст.ложка 3 раза в день.
За время лечения отмечена следующая динамика: улучшение состояния больного
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Основной: хронический обст руктивный бронхит, стадия обострения.
Лечащий врач: ____________ (Ф.И.О., подпись)
Зав. отделением: ____________ (Ф.И.О., подпись)