История болезни: Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Пульмонология >> Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения

История болезни: Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения

Клинический диагноз: Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения.

Дата добавления на сайт: 12 марта 2024

Скачать работу 'Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения':

1. Паспортные данные.
Ф.И.О.:
74 года
Место жительства:
Пенсионер
Дата поступления: 06.10.06
2. Жалобы.
На момент поступления больного беспокоили одышка постоянного ха-
рактера, резко усиливающаяся при минимальной физической нагрузке, ощу-
щение нехватки воздуха из-за недостаточности выдоха, непродуктивный приступообразный кашель, ухудшающий самочувствие и вызывающий боль за грудиной. На момент осмотра больной предъявляет жалобы на приступы удушья, одышку эксспираторного характера при незначительной физической
нагрузке (ходьбе по коридору, лечебной гимнастике), кашель по утрам с
отделением слизистой мокроты без запаха.
А) Система органов дыхания.
Больной жалуется на затрудненное дыхание, малопродуктивный кашель, одышку инспираторного характера при незначительной физической нагрузке.
Б) Система органов кровообращения.
боли в прекардиальной области – давящие боли за грудиной при физической и эмоциональной нагрузке, купируются нитроглицерином;
ощущение пульсации – нет;
одышка – при физической и эмоциональной нагрузке;
приступы удушья – нет;
сердцебиение – нет;
перебои в сердце – нет;
отеки – нет;
головокружения – частые;
головные боли – частые.
В) Система органов пищеварения.
аппетит – пониженный, насыщаемость быстрая;
вкус во рту – отсутствует;
сухость во рту, слюнотечение – нет;
жажда – нет;
пережевывание пищи – хорошее;
глотание – свободное;
прохождение пищи по пищеводу – свободное;
отрыжка – воздухом, часто;
изжога – периодически;
тошнота – чаще по утрам, натощак;
рвота – иногда, чаще натощак;
кровотечения – нет;
боли в животе –нет;
вздутие живота –нет;
урчание в животе – часто;
стул – склонен к запорам, через 2-3 дня, иногда со слабительным;
кал – небольшое количество, твердый, в виде «овечьего», цвет коричневый, примесей нет;
боли в правом подреберье – нет;
боли в левом подреберье –нет;
боли в верхней половине живота – тупые, ноющие, почти постоянные, больше по ночам, усиливаются после приема жирной пищи, купируются спазмолитиками.
Г) Мочеполовая система.
Боли при мочеиспускании нет. Диурез в норме. Частота 4-6 раз в сутки. Цвет жёлтый. Отёков нет. Болей в паху, пояснице нет.

Anamnesis morbi.
Больным себя считает с 1989 г., после перенесённого туберкулёза лёгких, после чего: нарастание одышки, снижение толерантности к физической нагрузке в течение последних трёх лет.
В 2005 г. лечился в МСЧ №5 по поводу хронического обструктивного бронхита. В хирургическом отделении ГБ № 4 обследовался по поводу панкреатита.
4.Anamnesis vitae.
Больной родился 1932 г. в деревне Берково. Рос и развивался нормально. окончил 2 класса образования. Служил во внутренних войсках . После армии работал строителем, условия труда оценивает как неудовлетворительные (частые переохлаждения). больной не курит, 2,5 не употребляет алкоголь.
5.Status praesens
Объективно – состояние удовлетворительное.
Внешний вид соответствует возрасту.
Сознание ясное. Речь внятная. . Менингиальных знаков нет. Парезов, параличей нет.
Положение активное, при приступах удушья – вынужденное (сидя или стоя, с наклоном верхней половины туловища вперед, опираясь локтями на спинку стула или колени).
Выражение лица спокойное.
Рост 165 см, вес 100кг. Нормостеническое телосложение, осанка сутуловатая, походка медленная.
Кожные покровы цианотичные; высыпаний, кровоизлияний, изъязвлений, шелушений, расчесов, пигментаций и депигментаций нет. Кожные рубцы отсутствуют, кожа сухая, дряблая, морщинистая, тургор снижен. Ногти нормальные, грибковых поражений нет.
Подкожная жировая клетчатка развита нормально, наибольшие отложения жира – на бедрах и животе, кожная складка – 2 см. Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы не увеличены, размером с горошину, подвижны, не спаяны с кожей и другими тканями, окраска кожи над ними не изменена, мягкие, эластичные, б/б.
КМС без видимой патологии. Мускулатура развита слабо, симметрично; тонус мышц несколько снижен; дрожание, судороги – отсутствуют; мышцы безболезненны. Деформаций костей, искривлений нет. Суставы нормальной формы и величины, симметричны, изменений кожи над ними Нет, температура на ощупь нормальная, болезненности при пальпации нет, движения активные, не ограничены, болезненности при движениях нет. Движения в позвоночнике в полном объеме, искривление позвоночника - сколиоз, осанка сутуловатая, походка медленная.
Щитовидная железа не увеличена, б/б.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень не пальпируется, б/б.
Стул в норме.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии Нет.
Температура 36,9.
Дыхательная система.
Грудная клетка нормостеническая (коническая) – переднезадний размер грудной клетки меньше бокового, угол соединения тела и рукоятки грудины отчетливо выражен, над- и подключичные ямки выражены незначительно, межреберные промежутки нормальные, направление ребер в боковых отделах грудной клетки умеренно косое, ширина эпигастрального угла приближается к 90 градусам. Лопатки и ключицы плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. ЧД 18. Пальпаторно – эластичность грудной клетки в норме, голосовое дрожание и бронхофония в норме. Перкуторно – ясный легочный звук.
Результаты топографической перкуссии легких:
Этапы исследования Слева Справа
Больной Норма Больной Норма
Выстояние верхушек
Ширина перешейков полей Кренига
Нижняя граница легких Спереди
4 см над ключицей
Сзади
С7
8 см3-4 см над ключицей
С7
6-8 см4 см над ключицей
С7
8 см3-4 см над ключицей
С7
6-8 смТопографические линии Слева Справа
Больной Норма Больной Норма
a) linea Parasternalis
b) linea Mediaclavicularis
c) linea axillaris ant.
d) linea axillaris med.
e) linea axillaris post.
f) linea Scapularis
g) linea Paravertebralis -
-
VII
VIII
IX
X
Остистый отросток ТXI -
-
VII
VIII
IX
X
Остистый отросток ТXI V межреберье
VI межреберье
VII
VIII
IX
X
Остистый отросток ТXI V межреберье
VI
VII
VIII
IX
X
Остистый отросток ТXI
Результаты сравнительной перкуссии грудной клетки:
Топографические линии Место перкуссии Перкуторный звук
Слева Справа
1.linea mediaclavicularis
2.linea mediaclavicularis
3.linea mediaclavicularis
4.linea mediaclavicularis
5.linea mediaclavicularis
6.linea axillaris media
7.linea axillaris media
8.linea scapularis
9.linea paravertebralis
10.linea paravertebralis
11.linea scapularis Надключичные ямки
Ключицы
Подключичные области (1 м/р)
2 межреберье
3 межреберье
4 межреберье
6 межреберье
надлопаточная область
межлопаточная область вверху
межлопаточная область внизу
подлопаточная область Ясный легочный
Ясный легочный
Ясный легочный
Ясный легочный
Ясный легочный
Ясный легочный
Ясный легочный
Ясный легочный
Ясный легочный
Ясный легочный
Ясный легочный
Ясный легочный
Ясный легочный
Ясный легочный
Ясный легочный
Ясный легочный
Ясный легочный
Ясный легочный
Ясный легочный
Ясный легочный
Ясный легочный
Ясный легочный
Результаты аускультации легких:
Места выслушивания Справа Слева
Основной дых. шум Побочный дых. шум Основной дых. шум Побочный дых. шум
1.Надключич. области
2.Подключич. области (1 межреберье)
3.Срединно-ключичная линия, 2 межреберье
4.Срединно-ключичная линия, 3 межреберье
5.Средняя подмышечная линия, 4 межреберье
6.Средняя подмышечная линия, 6 м/р
7.Надлопаточ. области
8.Межлопаточная область вверху
9.Межлопаточная область внизу
10.Подлопаточные области по
лопаточной линии Жесткое дыхание
Жесткое дыхание
Жесткое дыхание
Жесткое дыхание
Жесткое дыхание
Жесткое дыхание
Жесткое дыхание
Жесткое дыхание
Жесткое дыхание
Жесткое дыхание
Жесткое дыхание
Жесткое дыхание
Жесткое дыхание
Сухие хрипы
Сухие хрипы
Сухие хрипы
Сухие хрипы
Сухие хрипы
Сухие хрипы
Сухие хрипы
Сухие хрипы
Сухие хрипы
Сухие хрипы
Жесткое дыхание
Жесткое дыхание
Жесткое дыхание
Жесткое дыхание
Жесткое дыхание
Жесткое дыхание
Жесткое дыхание
Жесткое дыхание
Жесткое дыхание
Жесткое дыхание
Жесткое дыхание
Жесткое дыхание
Жесткое дыхание
Сухие хрипы
Сухие хрипы
Сухие хрипы
Сухие хрипы
Сухие хрипы
Сухие хрипы
Сухие хрипы
Сухие хрипы
Сухие хрипы
Сухие хрипы

Результаты определения бронхофонии и голосового дрожания:
Места определения Справа Слева
Верхушки легких (надлопаточные, надключич. и подключич. области)
Межлопаточные области
Подлопаточные и боковые области В норме
В норме
В норме В норме
В норме
В норме
Подвижность нижних краев легких:
Топографические
линии Подвижность нижнего края легкого, см
правого левого
на вдохе на выдохе сумм. на вдохе на выдохе сумм.
Среднеключичная
Средняя подмышечная
Лопаточная 2
3
2
2
3
2 4
6
4 -
3
2 -
3
2 -
6
4
Система кровообращения.
Осмотр:
Сердечный горб отсутствует, положительный верхушечный толчок (локализуется в V межреберье на уровне левой срединно-ключичной линии), сердечный толчок отсутствует, эпигастральной пульсации нет, атипичной пульсации в области сердца Нет;
Пальпация:
Положительный верхушечный толчок, локализуется в V межреберье на уровне левой срединно-ключичной линии, разлитой, приподнимающийся, усиленный;
Сердечный толчок – нет;
Локальная эктопическая пульсация в прекардиальной области – не определяется;
Дрожание в прекардиальной области – нет;
Местная болезненность – нет;
Пульсация в эпигастрии – не определяется;
Пульсация печени – не определяется;
Феномен качелей – нет.
Перкуссия:
Относительная тупость сердца:
Границы относительной тупости сердца
Правая На 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
Левая 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье
Верхняя На уровне III ребра
Поперечник относительной тупости сердца – 12 см;
Ширина сосудистого пучка – 5 см;
Конфигурация относительной сердечной тупости –нормальная.
Абсолютная тупость сердца:
Границы абсолютной тупости сердца
Правая По левому краю грудины в IV межреберье
Левая На 1,5см кнутри от границы относительной тупости сердца
Верхняя На IV ребре
Ширина абсолютной тупости сердца – 4 см.
Аускультация:
ЧСС 62 удара в минуту, ритм сердца правильный;
Дополнительные тоны не выслушиваются; расщепления тонов Нет, раздвоения тонов Нет;
Шумы сердца не выслушиваются; шум трения перикарда – Нет.
Исследование сосудов:
Артериальный пульс на лучевых артериях твердый, напряженный, усиленное наполнение;
АД на плечевых артериях (на правой и левой руке) 130/90мм. рт. ст.
Пищеварительная система.
Осмотр:
Запах изо рта – обычный;
Десны обычного цвета, без изменений;
Слизистая твердого и мягкого неба обычной окраски, без изменений;
Язык влажный, чистый;
Глотка – окраска слизистой нормальная, сухости нет, поверхность гладкая;
Миндалины нормальных размеров, нормальной окраски, без налета;
Живот - при исследовании лежа и в положении стоя: средней величины, симметричен, нормальной конфигурации, умеренное отложение жира, равномерно участвует в акте дыхания, венозная сеть не выражена, видимая перистальтика желудка и кишечника не наблюдается, пигментации и рубцы отсутствуют, расхождения прямых мышц живота нет, пупок нормальный.
Пальпация:
При поверхностной ориентировочной пальпаци – живот безболезненный, мышцы брюшной стенки не напряжены, грыж и расхождения прямых мышц живота не обнаружено, симптом Менделя отрицательный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный;
Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:
сигмовидная кишка – определяется в левой подвздошной области, размером около 22 см, в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 2-3 см, смещаемого на 3-5 см, не урчащий, редко перистальтирующий;
слепая кишка – пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей правой линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью, в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу, диаметром 3 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2-3 см, урчащего при пальпации;
подвздошная кишка – конечный отрезок прощупывается на протяжении около 10 см, в виде мягкого тонкостенного цилиндра диаметром около 1 см, безболезненного, активно перистальтирующего и урчащего при пальпации;
поперечная ободочная кишка – пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра умеренно плотной консистенции диаметром 3-4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего;
большая кривизна желудка (нижняя граница желудка) – определяется по обе стороны от средней линии тела на 2 см выше пупка, пальпируется в виде валика на протяжении 10-12 см (также нижняя граница желудка определяется методом перкуссии, определением шума плеска);
привратник – определяется в треугольнике, образованном нижним краем печени справа от средней линии, средней линией тела и горизонтальной линией, проведенной на 3 см выше пупка (под правой прямой мышцей живота). Пальпируется в виде небольшого короткого цилиндра диаметром 1-1,5 см, то появляющегося, то исчезающего, урчащего при пальпации.
Опухолей желудка и кишечника не обнаружено, свободной жидкости в брюшной полости нет (методом флюктуации не определяется);
При осмотре заднепроходного отверстия геморроидальных узлов и других изменений не выявлено.
Перкуссия:
При перкуссии желудка и кишечника – тимпанический звук (желудочный тимпанит более низкий, чем кишечный); жидкость в брюшной полости (свободная и осумкованная) не определяется (нет притупления перкуторного звука).
Аускультация:
Перистальтика кишечника в норме; шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
Печень и желчный пузырь.
Осмотр:
Выпячивания в области правого подреберья и ограничения этой области в дыхании нет.
Перкуссия:
Границы печени по Курлову:
-Верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединно-ключичной линии – на VI ребре;
по передней срединной линии (условная граница) – на уровне прикрепления верхнего края VI ребра;
по правой окологрудинной линии – у верхнего края VI ребра;
-Нижняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединно-ключичной линии – по нижнему краю правой реберной дуги;
по передней срединной линии – на 4 см от нижнего края мечевидного отростка (на границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка);
по левой окологрудинной линии – по краю левой реберной дуги;
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии (от верхней до нижней границы абсолютной тупости печени) – 10 см;
по передней срединной линии (от верхней условной границы печени до нижней) – 8 см;
по левой косой линии – 7 см;
Границы абсолютной тупости печени по Образцову:
-Верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединно-ключичной линии – на VI ребре;
по правой окологрудинной линии – у верхнего края VI ребра;
по правой передней подмышечной линии – на VII ребре;
-Нижняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединно-ключичной линии – по нижнему краю правой реберной дуги;
по правой передней подмышечной линии – на X ребре;
по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги;
по передней срединной линии – на 4 см от нижнего края мечевидного отростка (на границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка);
по левой окологрудинной линии – по краю левой реберной дуги;
Размеры печени по Образцову:
по правой передней подмышечной линии – 11 см;
по правой срединно-ключичной линии – 10 см;
по правой окологрудинной линии – 9 см;
Симптомы поколачивания по реберной дуге (симптом Ортнера, Калька, Кера) - отрицат.
Пальпация:
Нижний край печени прощупывается на 1 см ниже правой реберной дуги, острый, ровный, безболезненный, нормальной плотности, поверхность гладкая.
Желчный пузырь не прощупывается. Пузырные симптомы (Курвуазье-Терье, Мюсси-Георгиевского, Захарьина, Василенко, Образцова-Мерфи) отрицат.
Аускультация:
Шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.
Селезенка.
Осмотр:
Ограниченного выпячивания в области левого подреберья не обнаружено, ограничения этой области в дыхании нет.
Перкуссия:
Продольный размер селезенки 7 см, поперечный размер – 5 см.
Верхний край селезенки – на IX ребре, нижний край – на XI ребре.
Пальпация:
Селезенка не прощупывается (норма).
Система мочеотделения.
Осмотр:
Поясничная область: покраснение кожи – нет, припухлость – нет, отечность – нет; сглаживание контуров поясничной области – нет;
Надлобковая область: ограниченного выбухания не наблюдается.
Перкуссия:
Поясничная область: симптом поколачивания справа и слева отрицательные;
Надлобковая область: притупление перкуторного звука над лобком при наполнении мочевого пузыря.
Пальпация:
Почки: не пальпируются;
Мочевой пузырь: наполненный мочевой пузырь прощупывается над лобком в виде эластичного флюктуирующего образования, безболезненного;
Болевые точки: при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) болезненности не выявлено;
Верхняя граница мочевого пузыря при его наполнении определяется на 2 см ниже пупка.
6. Предварительный диагноз и его обоснование. Ожидаемые результаты.
На основании жалоб на одышку при физической нагрузке, нехватку воздуха, малопродуктивный кашель; из анамнеза: частые переохлаждения, курение, лечение по поводу хронического обструктивного бронхита; объективно: жесткое дыхание, сухие хрипы, целесообразно поставить диагноз основного заболевания:
хронический обструктивный бронхит, стадия обострения.
7.План обследования.
1. Общий анализ крови: в норме
2. Общий анализ мочи: в норме
3. Биохимический анализ крови: в норме
4. Исследование функции внешнего дыхания: снижение индекса Тиффно.
5. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: усиление легочного рисунка.
6. Бронхография: исключение бронхоэктатической болезни.
8. Данные лабораторных и инструментальных исследований.
1. Общий анализ крови:
Hb -120 г/л
Эритроциты - 3.86*10 512 0 г/л
Цветной показатель - 0.98
Лейкоциты - 6.3*10 59 0 г/л
Палочки - 3%
Сегменты - 70%
Эозинофилы - 1%
Лимфоциты - 18%
Моноциты - 8%
СОЭ - 18 мм/ч
2. Общий анализ мочи:
Количество - 100 мл
Цвет - светло-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1012
Белок - 0.033
Сахар - нет
эритроциты - 0-1 в поле зрения
Лейцоциты - 1-2 в поле зрения
Цилиндры - нет
3....

Учебные метериалы

Прочие разделы