История болезни: Инфильтративный туберкулез верхний доли правого легкого в фазе распада. МБТ (+) скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Фтизиатрия >> Инфильтративный туберкулез верхний доли правого легкого в фазе распада. МБТ (+)

История болезни: Инфильтративный туберкулез верхний доли правого легкого в фазе распада. МБТ (+)

Клинический диагноз:
Инфильтративный туберкулез верхний доли правого легкого в фазе распада. МБТ (+).

Дата добавления на сайт: 16 июня 2024

Скачать работу 'Инфильтративный туберкулез верхний доли правого легкого в фазе распада. МБТ (+)':

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕФ.И.О. больного:
Возраст: 23 года
Семейное положение: не женат
Образование: высшие
Место работы: ООО «Крон»
Должность: менеджер
Место жительства: Московская область, г. Серпухов.
Время поступления в клинику: 21.12.09 г.
Жалобы на момент поступления.
На кашель со скудной мокротой слизистого характера, на непостоянные боли в области грудной клетки справа, субфебрильную температуру, одышку при физической нагрузки (подъем на 4 этаж и проходящая в покое), похудение, потливость, слабость, утомляемость.
Жалобы на момент курации.
На сухой кашель по утрам.
Контакт с больным туберкулезом: не установлен.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ANAMNESIS MORBI)
Считает себя больным с июля 2007г, когда перенес пневмонию, которая была выявлена флюрографическим исследованием. Ухудшение состояние отмечает с октября 2009г, когда появилась высокая температура до 39°С и сухой кашель. Был поставлен диагноз бронхит, проводилось амбулаторное в течении 2х - недель, принимал амоксиклав. Был выписан на работу, но через неделю вновь стал отмечать ухудшение состояния: высокая температура, кашель с небольшим отделением мокроты, лечение амоксиклавом без эффекта.
Проведена рентгенография грудной клетки, выявлены изменения в легочной ткани, уставлен диагноз туберкулез легких. Был направлен МОПТД г. Серпухова для лечения в клинику Фтизиопульмонологии.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ(ANAMNESIS VITAE)
Краткие биографические данные: рос и развивался в соответствие с возрастом. Заболевания туберкулезом среди родственников отрицает.
Образование: окончил 11 классов школы, 2 года учился в авиационном институте, не закончил.
Бытовой анамнез: проживает в 3х - комнатной благоустроенной квартире с мамой, условия удовлетворительные.
Трудовой анамнез: в настоящее время работает менеджером в сотовой компании. Условия работы: удовлетворительное.
Питание: 3х-разовае.
Вредные привычки: курит с 17 лет, в настоящее время бросил, алкоголь употребляет по праздникам. Наркотики и токсикоманию отрицает.
Перенесенные заболевания: в детстве болел ветряной оспой. В школьном возрасте болел простудными заболеваниями. Травмы головы и потери сознания не отмечает.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Наследственность: не отягощена.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(STATUS PRAESENS)
Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное. Рост 188 см вес 71 кг ИМТ 23. Астенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые розовые.
Лимфатическая система: лимфоузлы не пальпируются.
Органы дыхания.
Дыхание через нос свободное. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания:18 в мин. Форма грудной клетки: коническая, ассиметрии не отмечается.
Пальпация грудной клетки: безболезненная, грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое. При перкуссии в легких укорочение легочного звука.
Топографическая перкуссия легких:
Нижние границы легких
Топографические линии Справа Слева
Окологрудинная линия V межреберье -
Среднеключичная линия VI ребро -
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
При аускультации, дыхание жесткое, по задней поверхности ослабленное дыхание.
Органы кровообращения.
Жалобы: на учащенное сердцебиение.
Тоны сердца ясные, ритмичные, звучные. Пульс 74 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/70 мм. рт. ст.
Органы пищеварения.
Жалоб нет.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не пальпируются.
Стул регулярный.
Нервная система и психическая сфера.
Ориентирован во времени и пространстве.
Мочеполовая система.
Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Отеков нет.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ1. Общий анализ крови .
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови
4. Исследование мокроты на БК (3 дня подряд).
5. Посев мокроты на БК с исследованием на устойчивость к антибиотикам.
6. Рентгенография органов грудной клетки
7. Бронхоскопия.
8. ЭКГ.
9. ФВД.
10.Консультация специалистов: ЛОР, окулиста.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
11.12.09
Гепатит В (HBs АГ) отрицат.
Гепатит С (анти-HC AT) отрицат.
Сифилис (анти- ТР АТ) отрицат.
Общий анализ крови от 22.12.09
WBC 7.7 *103 /мм3
RBC 5.05*106 /мм3
HGB 14.2 g/dl
HCT 39.5%
MCV 78 L
MCH 28.1 pgMCHC 35.9 g/dl
PLT 352 *103 мм3
Заключение: анализ крови в пределах нормы.
Общий анализ крови от 21.01.10
WBC 6.0 *103 /мм3
RBC 5.53*106 /мм3
HGB 15.9g/dl
HCT 41.7%
MCV 75 L
MCH 28.8 pgMCHC 38.1 g/dl
PLT 275 *103 мм3
Заключение: анализ крови в пределах нормы.
Биохимический анализ крови от 2.02.10
TBLd 6.4 ASTd 32.2 ALTd 48.1
Гемограмма от 22.12.09
лейкоциты базофилы эозинофилы нейтрофилы лимфоциты 1000-5000 4-1 0,5-5 45-70 20-37 0 3-10
7.7 - 1 50 38 - 11
СОЭ 38 мм/ч.
Гемограмма от 21.01.10
лейкоциты базофилы эозинофилы нейтрофилы лимфоциты 1000-5000 4-1 0,5-5 45-70 20-37 0 3-10
6.0 - 2 53 41 - 4
палочкоядер. 1 СОЭ 15 мм/ ч.
Общий анализ мочи от 21.01.10
Соли не найдено
Лейкоциты 9-10 вп/з.
Эритроциты 3-4 вп/з
Цилиндры зернистые. 1вп/з
Слизь ++
Микобактериологическое исследование
Микроскопия: исследование на кислоустойчивые микобактерии от 22.12.09
Метод микроскопии: люминесцентная из осадка.
Результаты исследования.
Массивность бактериовыделения, КУМ.
№ пропорции 1 2 3 Объем диагн. Матер. 2,0 мл
3+ Качество 0000
Микроскопия: исследование на кислоустойчивые микобактерии от 21.01.10
Метод микроскопии: люминесцентная из осадка.
Массивность бактериовыделения, КУМ.
№ пропорции 1 2 3 Объем диагн. матер. 1,0 мл
20 кум Качество скудное
Метод выявление МБТ от 30.01.10
Массивность роста КОЕ 3+
1+; 2+; 3+; «№» - число КОЕ в пробирки.
МБТ – микобактерии комплекса M.tuberculosis.
Фибробронхоскопия №1 от 28.01.10.
Местная анестезия: лидокаин 10% - спрей, лидокаин 2% -6,0 мл.
Обнаружено: Слизистая оболочка трахеи и бронхов обеих легких без воспалительных
изменений. Патологического секрета нет. Устья видимых бронхов раскрыты, не деформированы, шпоры их острые, подвижные.
Взят смыв на МБТ.
Заключение: Патологии в трахеобронхиальном дереве не выявлено.
Рентгенография от 23.12.09
Обзорная рентгенография грудной клетки плюс прямая томограмма верхней доли правого легкого(5-7-9сегм) средней интенсивности, неоднородное, затемнение инфильтративного характера S1 и S2 правого легкого (по боковой рентгенограмме –амбулаторно). С формированием крупной полости распада диаметром около 2,5*4,0*6,0 см с уплотненными, инфильтративными стенками. Плевра утолщена и чуть смещена к верху. Корень правого легкого расширен и утолщен. Диафрагма обычно расположена. С/с тень без особенностей.
Заключение: Рентгеновская картина не противоречит диагнозу: Инфильтративный туберкулез верхний доли правого легкого в фазе распада.
ЭКГ от 24.12.09
Синусовый ритм. Нормосистолия. Вертикальная ЭОС. Нарушение реполяризации миокарда. ЧС 73 уд в минуту.
ЭКГ от 14.01.10
Синусовый ритм. Вертикальная ЭОС. ЧС уд в минуту.
ЭХО кардиография от 14.01.10
Заключение: Структуры сердца, показатели гемодинамики и сократительной способности миокарда в пределах возрастной нормы. Минимальная регургитация Iст.
Консультация ЛОРа от 24.12.2009
Лорингофариногоскопия: хронический тонзиллит вне обострения.
Консультация окулиста от 29.12.09
Visus OU =1.0
Поля зрения в норме.
OU: Передний отрезок, среды, чистое дно.
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхний доли правого легкого в фазе распада. МБТ (+).
Обоснование клинического диагноза:
1.Обоснование туберкулезной этиологии:
Наличие МБТ(+) в анализе мокроты от 30.01.10.
Наличие фактора риска, курение с 17 лет по пачке в день.
На основании рентгенограммы от 23.09.12.09 Заключение: Инфильтративный туберкулез верхний доли правого легкого в фазе распада.
Неэффективность лечения антибиотиками (принимал амоксиклав по, без эффекта).
Положительная динамика противотуберкулезной терапии (изониазид по 0,75 мг с витамином В6 60 мг)
2.Обоснование клинической формы туберкулеза:
23 года, инфильтративная форма характерна для молодого возраста.
Рентгенологический синдром – синдром затемнения легочной ткани.
3. Обоснование локализации:
Из данных физикального обследования: при аускультации, дыхание жесткое, по задней поверхности ослабленное дыхание.
Из данных рентгенографии от 29.12.09: локализация процесса в 1 сегменте.
4. Обоснование фазы процесса:
Из физикального обследования: укоротечение легочного звука при перкуссии. При аускультации, дыхание жесткое, по задней поверхности ослабленное дыхание.
Выраженные клинические синдромы: кашель со скудной мокротой слизистого характера, на непостоянные боли в области грудной клетки справа, субфебрильную температуру, похудение, потливость, слабость, утомляемость.
Увеличение СОЭ до 48 мм/ч, лимфоцитоз до 38 в гемограмме от 28.12.09.
Из рентгенографии от 23.12.09: формирование крупной полости распада диаметром около 2,5*4,0*6,0 см с уплотненными, инфильтративными стенками.
5.Наличие или отсутствие МБТ:
Наличие МБТ в анализе мокроты от 30.01.10.
Микроскопия: исследование на кислоустойчивые микобактерии от 22.12.09
Лечение и его обоснование.
Схема I(впервые выявленный туберкулез с МБТ+ и распространенным процессом).
1.Интенсивная фаза – 2 месяца.
Иониазид 10% - 3,0мл в/м утром, 300 мг внутрь вечером.
Стрептомицин 500 мг/сут.
Рифампицин 600 мг в сут.
Пиразинамид 2,0 мг *1 раз в день.
Витамин В6 60 мг
2. Фаза продолжения - 4 месяца.
Изониазид 300 мг внутрь вечером.
Рифампицин 600 мг/сут.
Механизм действия изониазида основан главным образом на подавлении синтеза микобактериальной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Кроме того, изониазид угнетает синтез фосфолипидов микобактерий туберкулеза и нарушает целостность их стенки. Препарат образует соединения с вне- и внутриклеточным двухвалентными катионами железа, жизненноважными для микобактерий, и блокирует различные окислительные процессы. В высоких концентрациях он оказывает бактерицидное действие.
Механизм действия стрептомицина основан на нарушении белкового синтеза возбудителя туберкулеза. Препарат вступает в соединение с нуклеиновыми кислотами, играющими важную роль в построении ферментов микробной клетки, и нарушает их обмен. Действует стрептомицин в основном бактериостатически, но может оказывать и бактерицидное действие на быстро размножающиеся штаммы микобактерий туберкулеза при прогрессирующем течении заболевания. В кислой среде стрептомицин теряет свою активность.
При внутримышечном введении стрептомицин быстро всасывается, максимальная концентрация в крови достигается через 0,5-1 ч после введения.
Механизм действия рифампицина основан, главным образом, на ингибировании полимеразы рибонуклеиновой кислоты (РНК), зависимой от дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). В результате у микобактерий туберкулеза прекращается передача генетической информации и новые микобактерии не образуются. Рифампицин оказывает бактерицидный эффект на микобактерии туберкулеза, обладает стерилизующими свойствами.
Механизм действия пиразинамида на микобактерии туберкулеза не вполне ясен, однако важнейшим условием его антимикробной активности является превращение в пиразинокарбоновую кислоту. Пиразинамид действует на микобактерии туберкулеза человеческого вида в основном бактериостатически, обладает стерилизующими свойствами.
Дифференциальный диагноз.
Признак Инфильтративный туб. Неспецифическая пневмония Центральный рак
Возраст, пол взрослые, чаще мужчины независимо от возраста и пола чаще мужчины старше 40 лет - курильщики
Периферические л/у не увеличены не изменены увеличены при метастазировании
Начало и течение заболевания постепенное, прогрессирующее, часто с преобладание интоксикационного синдрома острое, с выраженными симптомами поражения легких и интоксикацией. постепенное, прогрессирующее с выраженными си-ми бронхита
Рентгенологические признаки неоднородное, ограниченное, затемнение, чаще в I, II, VI сегм, «дорожка» к корню легкого, бронхогенные очаги гомогенное, ограниченное затемнение в VIII, IX, X сегм., быстрое рассасывание на фоне терапии. затемнение в корне, признаки нарушения бронхиальной проходимости, увеличение л/у.
Бронхоскопия Ограниченный катаральный эндобронхит. диффузный эндобронхит, слизисто-гнойный секрет в просвете бронхов опухоль с эндо- перибронхиальным ростом, нарушение подвижности бронха.
Бак.посев мокроты МБТ+ неспецифическая микрофлора, МБТ- МБТ-
Прогноз для жизни:
Прогноз для жизни – не угрожающее жизни состояние.
Прогноз для работы – возможно полное восстановление работоспособности.
Работа в очаге инфекции на момент поступления в стационар.
II – группа: очаги с меньшим риском заражения. Работа в очаге: обеззараживание объектов – плевательниц (замачивание в растворе хлорамина), посуды, белья, мокроты, предметов уборки помещений. Ежедневная влажная уборка помещений, а также с использованием дезинфицирующих растворов при обработки мест общего использования. Кратность заключительной дезинфекции 1 раз в год.

Учебные метериалы

Прочие разделы