История болезни: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ «+»
Клинический диагноз:
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ «+».
Дата добавления на сайт: 12 октября 2024
Московский государственный медико-стоматологический университет
Кафедра фтизиопульмонологии.
Зав. Кафедрой: д.м.н. ,проф. Мишин В.Ю.
Преподаватель: к.м.н., асс. Комиссарова О.Г.
История болезни
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ «+».
Куратор-студент 4 курса
__группы лечебного вечернего факультета
(фамилия имя отчество студента)
2007 год.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:
Ф.И.О.:
Пол: муж.
Возраст: 23 года (
Семейное положение: холост
Образование: неоконченное высшее
Место жительства:
Профессия: студент
Время поступления в клинику: 22.03.07 г.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИЕ
Больной жалуется на боль в грудной клетке по утрам, сухой кашель
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ANAMNESIS MORBI)
Больной считает себя больным с мая 1996 года, когда , при прохождении мед.комиссии была сделана флюрография и выявлены изменения в легких, больной был направлен в туб.диспансер г.Струнино Владимирской обл., больной был госпитализирован с диагнозом :Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Проводилось лечение ( изониазидом).В ноябре 2006года был выписан с хорошим самочувствием. С февраля стал чувствовать себя хуже , обратился в туб.диспансер, где было дано направление в ЦНИИТ.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Краткие биографические данные:. в полной семье, третьим ребенком, рос и развивался в соответствии возрасту.
Отношение к военной службе: не служил
Семейное положение: холост
Трудовой анамнез: студент
Бытовой анамнез: живет в 3х комнатной квартире со всеми удобствами. Количество проживающих в квартире 2 человека. В зонах экологических бедствий не был.
Питание: регулярное, соблюдает диету, средний калорийности.
Вредные привычки: Курит по 1 пачке в день с 19 лет. Алкоголь употребляет по праздникам.
Употребление наркотиков отрицает.
Перенесенные заболевания: детские заболевания- сбор анамнеза затруднен. В 12 лет-аппендэктомия, в 21 год- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Венерические заболевания, гепатит – отрицает.
Аллергологический анамнез: отрицает.
Страховой анамнез: инвалидность не имеет.
Наследственность: Наличие психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма, туберкулеза и сифилиса у родственников отрицает.
Имел контакт с больным туберкулезом.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(STATUS PRAESENS)
Общее состояние больного: удовлетворительное
Состояние сознания: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: правильное
Конституция: астеническая
Осанка: прямая
Походка: быстрая
Рост: 173 см
Вес: 67 кг
Температура тела: 36,7
ОСМОТР ЛИЦА
выражение лица – спокойное
патологическая маска отсутствует
форма носа – правильная
носогубные складки симметричны
осмотр глаз и век: отечности, темной окраски век, птоза не отмечено, окраска конъюнктивы обоих глаз бледная; окраска склер голубоватая; сосуды склер не расширены; форма зрачков правильная, симметричная, реакция на свет присутствует, пульсации зрачков, колец вокруг зрачка не выявлено
ОСМОТР ГОЛОВЫ И ШЕИ
изменения движения головы (симптом Мюссе) – не обнаружено
изменение размера головы (гидроцефалия, микроцефалия) – не обнаружено
искривления шеи – не обнаружено
деформация шеи в переднем отделе, связанная с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов – не обнаружено
пульсация сонных артерий – не обнаружено
пульсация и набухание яремных вен – не обнаружено
наличие воротника Стокса – не обнаружено
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ
цвет кожных покровов – бледный
влажность кожи – умеренная
тургор кожи – сохранен
пигментация и депигментация (лейкодерма) – отсутствует
сыпь – отсутствует
пятна, лихорадочные высыпания – отсутствуют
сосудистые изменения – отсутствуют
кровоизлияния – отсутствуют
трофические изменения (язвы, пролежни) – отсутствуют
видимые опухоли (ангиомы, атеромы и др.) – отсутствуют.
Снрава в подвздошной области рубец после аппендэктомии длиной 10 см., подвижный , безболезненный , бледно-розового цвета.
ПРИДАТКИ КОЖИ
волосяной покров: оволосение по мужскому типу; состояние волос – неломкие; сухости и истонченности нет; преждевременное выпадение отсутствует.
ногти: форма – правильная; цвет – бледный; исчерченность – продольная; ломкость ногтей – отсутствует.
ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ
цвет – коньюктива бледная
высыпания на слизистых (энантема) – не выявлены
влажность слизистых – умеренная
ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА
развитие – умеренное
толщина кожной складки в см на животе (около пупка) – 1см; на спине (под углом лопатки) – 0,5см
места наибольшего отложения жира – не наблюдается
отеки –не выявлены.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
локализация пальпируемых лимфоузлов : затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы - не пальпируются
болезненность – в области лимфатических узлов отсутствует; состояние кожи над лимфоузлами – без видимой патологии
МЫШЦЫ
степень развития – средняя
тонус – сохранен
сила мышц –достаточная
болезненность и уплотнения при ощупывании –. не выявлены
КОСТИ
форма – правильная; наличие деформаций – не выявлены
болезненность при пальпации и поколачивании – не выявлены
состояние концевых фаланг пальцев рук и ног – без видимой патологии симптом “барабанных палочек” – не выявлены
СУСТАВЫ
конфигурация – правильной формы, не увеличены
припухлости – не выявлены
болезненность при пальпации – не выявлены
гиперемия и местная температура кожи над суставами – не выявлены
движение в суставах: безболезненное, хруста при движении нет, объем движений в суставах неограничен
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОСМОТР
Форма грудной клетки: астеническая; над- и подключичные ямки – умеренно выполнены; ширина межреберных промежутков – узкая;
эпигастральный угол – острый; лопатки и ключицы - выступают ; грудная клетка симметрична; увеличения или уменьшения одной из половин грудной клетки отсутствует, локальные выпячивания или западения не выявлены .
Искривление позвоночника: отсутствует
Окружность грудной клетки: равна 75см, экскурсия грудной клетки на вдохе 77 см; на выдохе 73см, на уровне IV ребра. Экскурсия грудной клетки 4 см.
Дыхание: через нос свободное; тип дыхания – смешанный; дыхательные движения - симметричны, отставания в дыхание одной половины не наблюдается; число дыханий в минуту=18; дыхание глубокое , ритмичное.
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Определение болезненных участков: Болезненные участки – отсутствуют
Определение резистентности: грудная клетка эластичная
Определение голосового дрожания: на симметричных участках голосовое дрожание одинаковое.
ПЕРКУСИЯ ЛЕГКИХ
Сравнительная перкуссия: звук ясный легочный на семмитричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия:
| справа | Слева | |
| Верхняя граница легких | ||
| Высота стояния верхушек спереди | 2 см. | 2 см. |
| Высота стояния верхушек сзади | 7-го Шейн позв. | 7-го Шейн позв. |
| Ширина полей Кренига | 5 см. | 5 см. |
| Нижняя граница легких | ||
| По окологрудинной линии | 5межреберье | - |
| По срединноключичной линии | 6ребро | - |
| По передней подмышечной линии | 7ребро | 7ребро |
| По средней подмышечной линии | 8ребро | 8ребро |
| По задней подмышечной линии | 9ребро | 9ребро |
| По лопаточной линии | 10ребро | 10ребро |
| По околопозвоночной линии | Остистый отросток 11-го груд позв. | Остистый отросток 11 груд позв. |
| Дыхательная экскурсия нижнего края легких | ||
| По средней подмышечной линии | ||
| вдох | 9 ребро | 9 ребро |
| выдох | 11 ребро | 11 ребро |
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Основные дыхательные шумы: дыхание ослабленно
Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры, плеврокардиальный шум – не выявлены
Бронхофония – одинакова с обеих сторон
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА
выпячивание области сердца – не выявлены
верхушечный толчок – визуально не выявлен
сердечный толчок – не определяется
пульсация во II межреберьях около грудины – не обнаружена
пульсация артерий и вен шеи – выраженной пульсации не выявлены
патологическая прекардиальная пульсация – не выявлены
эпигастральная пульсация – не выявлены
расширение вен в области грудины – не выявлены
ПАЛЬПАЦИЯ
Верхушечный толчок: локализован в V межреберье на 1,5 см.кнутри от средне-ключичной линии, умеренно силы, не высокий ,не резистентный
Сердечный толчок: отсутствует
Дрожание в области сердца: дрожание в области сердца отсутствует
ПЕРКУССИЯ
Относительная тупость сердца
Границы относительной тупости сердца:
Правая: правый край грудины в IV межреберье.
Левая : на 1,5 см.кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя: на уровне 3-го межреберья
Ширина сосудистого пучка : 6см
Конфигурация сердца: нормальная.
Абсолютная тупость сердца
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая: левый край грудины в IV межреберье.
Левая: на 1 см внутрь от среднеключичной линии слева в IV межреберья
Верхняя: по верхнему краю IV ребра
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Тоны.ясные,.
Iт. (на верхушке сердца)– 1тон громче II , но не более чем в два раза.
IIт. (во 2 межреберье справа от грудины)–II тон громче 1 , но не более чем в два раза.
IIIт. (во 2 межреберье слева от грудины) – II тон громче 1, но не более чем в два раза.
IV т. (у основания мечевидного отростка) – 1 тон громче II , но не более чем в два раза.
V т. (в 4 межреберье слева от грудины) – 1тон по громкости равен II.
ЧСС: 78 ударов в минуту.
Шумы: не выслушиваются
Шум трения перикарда отсутствует.
.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
Исследование артерий: при осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий стопы пульсация выраженная, артерии эластичны, пульсации аорты в яремной ямке не наблюдается.
Артериальный пульс: на лучевых артериях синхронный.,78 ударов в минуту.
Артериальное давление: на плечевых артериях составляет 100/70 мм.рт.ст.
Исследование вен: при осмотре и пальпации шейных вен видимой патологии не обнаружено (набухания, видимой пульсации, наличие отрицательного и положительного венного пульса – не наблюдается ).
Наличие расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не обнаружено. Уплотнения и болезненность вен – не наблюдается
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
ОСМОТР
Полость рта: язык – не увеличен, влажный обложен белым налетом
Состояние зубов: десны – слизистая бледно-розового цвета, мягкое и твердое небо без особых патологий, полость рта санирована
Живот: форма правильная, не увеличен в размерах, симметричен, пупок - втянут, рисунок подкожных вен – отсутствует, участвует в акте дыхания, грыжевые выпячивания – отсутствуют. Видимой перистальтики нет.
Окружность живота на уровне пупка 70 см.
ПЕРКУСИЯ
Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной или осумкованой жидкости в брюшной полости не обнаружено.
ПАЛЬПАЦИЯ
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, не вздут, болезненный в области эпигастрия. Напряжений мышц брюшной стенки нет. Расхождение прямых мышц живота и грыж белой линии живота не выявлено. Поверхностно расположенных опухолевых образований не выявлено.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка – прощупывается в виде безболезненного, плотного, гладкого цилиндра; под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью в пределах 4 см.
Слепая кишка – пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко-эластичной консистенции, шириной в два пальца, обладает умеренной подвижностью, урчит под рукой.
Поперечно-ободочная кишка – пальпируется в виде идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, шириной 2 см, легко перемещающегося вверх, не урчит, безболезненная.
Большая кривизна желудка – пальпируется в виде мягкого, безболезненного валика, расположенного на 7 см выше пупка.
Привратник – лучше пальпируется в период сокращения, справа от срединной линии. На 3,5см выше уровня пупка. Гладкий, безболезненный цилиндр диаметром 2 см, ограниченно подвижный.
Опухолевые образования – отсутствуют.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника: выслушивается периодическая перистальтика кишечника.
Шум трения брюшины: отсутствует
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
ОСМОТР
Наличие выпячивания в области правого подреберья – отсутствует.
ПЕРКУСИЯ
Границы печени:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной линии: IV ребро
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной линии- край рёберной дуги.
По передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка.
По левой реберной дуге - на уровне VII-VIII ребер.
Размеры печени:
По правой среднеключичной линии: 9 см
По передней срединной линии: 8 см
По левой реберной дуге: 7 см
ПАЛЬПАЦИЯ
Печень: Нижний край печени гладкий, мягкий, безболезненный, подвижный.
Желчный пузырь: не пальпируется
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Шумов трения брюшины в области правого подреберья не наблюдается
СЕЛЕЗЕНКА
ОСМОТР
Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья– отсутствует
ПЕРКУСИЯ
Продольный размер селезенки составляет – 7см
Поперечный размер селезенки составляет – 5см
ПАЛЬПАЦИЯ
Селезенка не пальпируется.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья – отсутствует.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Поджелудочная железа не пальпируется
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 литра
Ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания отрицает.
ОСМОТР
Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживание контуров поясничной области нет.
Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области нет.
ПЕРКУСИЯ
Симптом Пастернацкого отрицательный.
ПАЛЬПОЦИЯ
Почки и мочевой пузырь не пальпируются
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
ЖАЛОБЫ
Жалоб на головную боль, головокружение не предъявляет.
ОСМОТР
Сознание ясное. Ориентирован в пространстве, времени и ситуации. Интеллект
соответствует уровню развития. Поведение адекватное.
Расстройства глотания, дисфагии нет. Язык при высовывании симметричен.
Менингиальных симптомов не выявлено. В позе Ромберга устойчив, пальце-носовая
проба удовлетворительно. Болезненности по ходу нервных стволов и корешков нет.
Рефлексы сохранены.
Речь внятная, афазии и дизартрии нет.
План обследования:
Общий анализ крови.
Биохимический анализ крови.
Общий анализ мочи.
Анализы крови на HBS-Ag , HCV-Ag , реакцию Вассермана , ВИЧ.
Ренгеноскопия грудной клетки.
УЗИ почек, органов брюшной полости.
Электрокардиограмма.
Консультация окулиста.
Сцинтиграфия легких.
Молекулярно- генетическое исследование мокроты.
Люминесцентная микроскопия мокроты.
Анализ мокроты методом ПЦР.
Бронхоскопия.
Функция внешнего дыхания
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ.
27.03.07г. анализы крови на: HBS-Ag , HCV-Ag , реакцию Вассермана , ВИЧ все ответы отрицательный.
Общий анализ крови
23.03.07г.
(дата взятия биоматериала)
| Норма | ||||||
| Единицы СИ | Единицы, подлежащие замене | |||||
| Гемоглобин | Ж М | 132 | 130,0—160,0 120,0—140,0 | г/л | 13,0-16,0 12,0-14,0 | г.% |
| Эритроциты | М Ж | 4,48 | 4,0—5,0 3,9—4,7 | * 1012/л | 4,0—5,0 3,9—4,7 | млн. в 1мм3 (мкл) |
| Цветовой показатель | - | 0,85-1,05 | 0,85—1,05 | |||
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците | 29,5 | 30-35 | пг | 30—35 | пг | |
| Ретикулоциты | – | 2—10 | 0/00 | 2—10 | 0/00 | |
| Тромбоциты | 279 | l80,0— 320,0 | * 109/л | 180,0—320,0 | тыс. в 1 мм3 (мкл) | |
| Лейкоциты | 15,3 | 4,0—9,0 | * 109/л | 4,0—9,0 | тыс. в 1 мм3 (мкл) | |
| Миелоциты | – | %*109/л | — | % в 1 мм3 (мкл) | ||
| Метамиелоциты | - | %*109/л | — | % в 1 мм3 (мкл) | ||
| Палочкоядерные | 11 | 1—6 0,040—0,300 | %*109/л | 1—6 40-300 | % в 1 мм3 (мкл) | |
| Сегментоядерные | 72 | 47—72 2,000—5 500 | %*109/л | 47—72 2000-5500 | % в 1 мм3 (мкл) | |
| Эозинофилы | 1 | 0,5—5 0,020—0,300 | %*109/л | 0,5—5 20—300 | % в 1 мм3 (мкл) | |
| Базофилы | - | 0—1 0—0,065 | %*109/л | 0—1 0—65 | % в 1 мм3 (мкл) | |
| Лимфоциты | 9 | 19—37 1,200—3.000 | %*109/л | 19—37 1200—3000 | % в 1 мм3 (мкл) | |
| Моноциты | 7 | 3-11 0,090—0,600 | %*109/л | 3-11 90—600 | % в 1 мм3 (мкл) | |
| Плазматические клетки | – | %*109/л | % в 1 мм3 (мкл) | |||
| Скорость (реакция) оседания эритроцитов | М Ж | 12 | 2—10 2—15 | мм/ч | 2—10 2-15 | мм/час |
.
Общий анализ крови
29.03.07г.
(дата взятия биоматериала)
| Норма | ||||||
| Единицы СИ | Единицы, подлежащие замене | |||||
| Гемоглобин | Ж М | 134 | 130,0—160,0 120,0—140,0 | г/л | 13,0-16,0 12,0-14,0 | г.% |
| Эритроциты | М Ж | 4,48 | 4,0—5,0 3,9—4,7 | * 1012/л | 4,0—5,0 3,9—4,7 | млн. в 1мм3 (мкл) |
| Цветовой показатель | - | 0,85-1,05 | 0,85—1,05 | |||
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците | 29,9 | 30-35 | пг | 30—35 | пг | |
| Ретикулоциты | – | 2—10 | 0/00 | 2—10 | 0/00 | |
| Тромбоциты | 276 | l80,0— 320,0 | * 109/л | 180,0—320,0 | тыс. в 1 мм3 (мкл) | |
| Лейкоциты | 14,7 | 4,0—9,0 | * 109/л | 4,0—9,0 | тыс. в 1 мм3 (мкл) | |
| Миелоциты | – | %*109/л | — | % в 1 мм3 (мкл) | ||
| Метамиелоциты | - | %*109/л | — | % в 1 мм3 (мкл) | ||
| Палочкоядерные | 5 | 1—6 0,040—0,300 | %*109/л | 1—6 40-300 | % в 1 мм3 (мкл) | |
| Сегментоядерные | 71 | 47—72 2,000—5 500 | %*109/л | 47—72 2000-5500 | % в 1 мм3 (мкл) | |
| Эозинофилы | 1 | 0,5—5 0,020—0,300 | %*109/л | 0,5—5 20—300 | % в 1 мм3 (мкл) | |
| Базофилы | 1 | 0—1 0—0,065 | %*109/л | 0—1 0—65 | % в 1 мм3 (мкл) | |
| Лимфоциты | 4 | 19—37 1,200—3.000 | %*109/л | 19—37 1200—3000 | % в 1 мм3 (мкл) | |
| Моноциты | 4 | 3-11 0,090—0,600 | %*109/л | 3-11 90—600 | % в 1 мм3 (мкл) | |
| Плазматические клетки | – | %*109/л | % в 1 мм3 (мкл) | |||
| Скорость (реакция) оседания эритроцитов | М Ж | 25 | 2—10 2—15 | мм/ч | 2—10 2-15 | мм/час |
Биохимический анализ крови
| НОРМА | 26.03.07 | 03.04.07 | 11.04.07 | |
| АЛТ | 0-55Ед/л | 11 | 13 | - |
| АСТ | 5-34Ед/л | 28 | 32 | - |
| Тимоловая проба | 0-4 ед | 1,1 | 0,7 | - |
| Креатинин | 53-115мкмоль/л | 90 | - | - |
| Щелочная фосфотаза | муж.до117 Е/л жен.до 104 Е/л | 53 | - | - |
| ГГТП | 4,5-27,9мкмоль/л | 20 | - | - |
| Гаптоглобин | 1,02-1,28 г/л | - | - | 1,88 |
| Мочевина | 2,5-9,2ммоль/л | 6,1 | - | - |
| Холестерин | 0,00-5,17ммоль/л | 3,3 | 2,4 | -- |
| Общй белок | 64-83 г/л | 71 | - | |
| Натрий | 136-145 ммоль/л | - | 137 | - |
| Калий | 3,5-5,1ммоль/л | - | 4,6 | - |
| Билирубин общий | 3,4-20,5мкмоль/л | - | 12 | - |
| а1-протеазный ингибитор | 1,00-1,67мг/мл | 2,03 | - | - |
Анализ мочи общий
| 23.03.07г. | |
| Цвет | Светло-желтый |
| Прозрачность | неполная |
| Относительная плотность | 1023 |
| Реакция | нейтральная |
| Глюкоза | отсутствует |
| Общий белок | отсутствует |
| Эпителий плоский | Умеренное количество |
| Лейкоциты | 2-3 в поле зрения |
| Эритроциты | - |
| Цилиндры: - гиалиновые | - |
| - зернистые | 7 в поле зрения |
| Соли | оксалаты |
Люминисцентная микроскопия мокроты
26.03.07: КУБ ++
30.03.07: КУБ не найдены.
Анализ мокроты на ДНК МБТ туберкулезного комплекса методом ПЦР от 26.03.07
Результат: ДНК микобактерий туберкулезного комплекса обнаружены.
Молекулярно- генетическое исследование мокроты от 03.04.07г.
Заключение: в образце преобладают МБТ чувствительные к рифампицину, устойчивые к изониазиду.
Рентгеноскопия грудной клетки 14.03.07г
На обзорной рентгенограмме в прямой проекции, при неполном обхвате органа ( отсутствует боковая часть левого легкого ), при правильном положении больного , выполненного мягкими лучами , видны множественные симметрично расположенные очаги средней интенсивности, округлой формы. В правом легком преимущественно в верхней доли определяется инфильтрат, низкой интенсивности, на этом фоне, на уровне 1-2 ребер определяется много кольцевидных теней правильной формы, с тонкими стенками, нечеткими наружными контурами , размером в среднем 2*2 см.
Легочный рисунок усилен. Симметрично определяются линейные тени отходящие от корней легких к нижним долям в виде тяжей.
Заключение: картина кавернозного туберкулеза верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения.
УЗИ брюшной полости, почек от 06.03.07г.
.Заключение: УЗ- картина диффузно измененной поджелудочной железы, кальцинатов правой почки.
Электрокардиограмма от 26.03.07г.
Ритм синусовый. ЧСС 75 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Рисунок ЭКГ в пределах нормы
Бронхологическое исследование от 11.04.07г.
Обнаружено: трахея- свободная. Картина- острая. В трахее и главных бронхах отделяемого нет. Устья всех видимых бронхов I-V порядка справа и слева открытые, не деформированы, шпоры открытые, подвижные при кашле и дыхании. Слизистая бронхов справа и слева бледно-розовая с нежным сосудистым рисунком.
Заключение: видимой патологии в крупных бронхах не выявлено. Противопоказаний к наложению пневмоторакса не выявлено.
Сцинтиграфия легких от 03.04.07г.
Заключение: на сцинтиграмме с мААТс – 99м перфузионно, распределение HAG по легочным полям неравномерно.
Справа в верхушке легкого наблюдается незначительное снижение кровотока, в остальных отделах кровоток значительно увеличен.
Слева в проекции верхней доли отмечается выраженное снижение регионарного кровотока диффузного характера , в остальных отделах кровоток в пределах нормы.
Функция внешнего дыхания от 26.03.07г.
Заключение: вентиляционная способность легких в норме.
Газовый состав крови от 26.03.07г.
рН (Т)- 7,402
рСО2(Т)-41,2 mmHg
рО2( Т)- 83 mmHg
Заключение: насыщение крови кислородом в норме.
Диагноз И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
Диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ «+» поставлен на основании жалоб больного(больной жалуется на боль в грудной клетке по утрам, сухой кашель), истории настоящего заболевания (
Больной считает себя больным с мая 1996 года, когда , при прохождении мед.комиссии была сделана флюрография и выявлены изменения в легких, больной был направлен в туб.диспансер г.Струнино Владимирской обл., больной был госпитализирован с диагнозом :Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Проводилось лечение ( изониазидом).В ноябре 2006года был выписан с хорошим самочувствием. С февраля стал чувствовать себя хуже , обратился в туб.диспансер, где было дано направление в ЦНИИТ.), истории жизни (имел контакт с больным туберкулезом.), аускультации легких ( ослабленное дыхание) , данных лабороторных методов исследования (общ.ан.кр: палочкояд.нейтр.11*109/л, лимф.- 9*109/л, лейкоц.- 12,5*109/л, СОЭ – 25 мм/ч; б/х крови: Тимоловая проба – 1,1ед., Гаптоглобин – 1,88 г/л, а1-протеазный
ингибитор– 2,03 мг/мл; исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии: 26.03.07: КУБ ( кислотоустойчивые бактерии) ++,; Анализ мокроты на ДНК МБТ туберкулезногокомплекса методом ПЦР :ДНК микобактерий туберкулезного комплексаобнаружены.;Молекулярно- генетическое исследование мокроты :
в образце преобладают МБТ чувствительные к рифампицину, устойчивые к изониазиду.), данных инструментальных методов исследования (Рентгеноскопия грудной клетки :
На обзорной рентгенограмме в прямой проекции, при неполном обхвате органа ( отсутствует боковая часть левого легкого ), при правильном положении больного , выполненного мягкими лучами , видны множественные симметрично расположенные очаги средней интенсивности, округлой формы. В правом легком преимущественно в верхней доли определяется фокусная тень низкой интенсивности, на этом фоне, на уровне 1-2 ребер определяется много кольцевидных теней правильной формы, с тонкими стенками, нечеткими наружными контурами , размером в среднем 2*2 см.
Легочный рисунок усилен. Симметрично определяются линейные тени отходящие от корней легких к нижним долям в виде тяжей.
Заключение: картина инфильтративный туберкулеза верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения.;
Сцинтиграфия легких
Заключение: на сцинтиграмме с мААТс – 99м перфузионно, распределение HAG по легочным полям неравномерно.
Справа в верхушке легкого наблюдается незначительное снижение кровотока, в остальных отделах кровоток значительно увеличен.
Слева в проекции верхней доли отмечается выраженное снижение регионарного кровотока диффузного характера , в остальных отделах кровоток в пределах нормы.)
ЛЕЧЕНИЕ:
Режим – постельный
Диета - №1 ( язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии)
Противотуберкулезные препараты:
- Пиразинамид 0,5*3 р/день
- Протианамид 0,25*3 р/день
- Амикацин 1,0 в/м
- Офлоксацин 0,4 *2 р/день
- ПАСК 4,0 * 3 р/день
- Рифампицин 0,45 утро
4. Витаминотерапия:
- В12,0 в/м
- В6 2,0 в/м
5.Корсил 1т.*3 р/день ( для поддержания нормальной функции печени т. к.противотуберкулезные препараты обладают гепатотоксическими свойствами)
5.Коллапсотерапия ( искусственный пневмоперитонеум ).
ПРОГНОЗ:
Прогноз для данного больного сомнительный т.к. больной уже ранее лечился от туберкулеза с мая по ноябрь 2006года без улудшения в динамики, течение туберкулеза прогрессирует, выявлены деструктивные прцессы в легких – множественные каверны в верхней доле правого легкого, при прогрессирование туберкулеза возможно распространение инфекции из каверн в окружающую ткань и образование новых каверн, формирующийся фиброз в стенках каверн и окружающей ткани ведет к нарастанию необратимых структурных и функциональных изменений, препятствующих эффективному действию противотуберкулезных препаратов и репаративных процессов.. Развилась устойчивость МБТ к изониазиду , вследствии чего снижаются возможности химиотерапии. Больной из социально благополучной группы, контактен с мед.персоналом, но имеет вредные привычки – курит по 1 пачки в день и не планирует бросить , имеет хронические заболевания – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ( фактор снижения резистентности организма ), является студентом , что подразумевает стрессовые ситуации.