История болезни: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ «+» скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Фтизиатрия >> Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ «+»

История болезни: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ «+»

Клинический диагноз:
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ «+».

Дата добавления на сайт: 12 октября 2024

Скачать работу 'Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ «+»':

Московский государственный медико-стоматологический университет
Кафедра фтизиопульмонологии.
Зав. Кафедрой: д.м.н. ,проф. Мишин В.Ю.
Преподаватель: к.м.н., асс. Комиссарова О.Г.
История болезни
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ «+».
Куратор-студент 4 курса
__группы лечебного вечернего факультета
(фамилия имя отчество студента)
2007 год.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:
Ф.И.О.:
Пол: муж.
Возраст: 23 года (
Семейное положение: холост
Образование: неоконченное высшее
Место жительства:
Профессия: студент
Время поступления в клинику: 22.03.07 г.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИЕ
Больной жалуется на боль в грудной клетке по утрам, сухой кашель
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ANAMNESIS MORBI)
Больной считает себя больным с мая 1996 года, когда , при прохождении мед.комиссии была сделана флюрография и выявлены изменения в легких, больной был направлен в туб.диспансер г.Струнино Владимирской обл., больной был госпитализирован с диагнозом :Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Проводилось лечение ( изониазидом).В ноябре 2006года был выписан с хорошим самочувствием. С февраля стал чувствовать себя хуже , обратился в туб.диспансер, где было дано направление в ЦНИИТ.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Краткие биографические данные:. в полной семье, третьим ребенком, рос и развивался в соответствии возрасту.
Отношение к военной службе: не служил
Семейное положение: холост
Трудовой анамнез: студент
Бытовой анамнез: живет в 3х комнатной квартире со всеми удобствами. Количество проживающих в квартире 2 человека. В зонах экологических бедствий не был.
Питание: регулярное, соблюдает диету, средний калорийности.
Вредные привычки: Курит по 1 пачке в день с 19 лет. Алкоголь употребляет по праздникам.
Употребление наркотиков отрицает.
Перенесенные заболевания: детские заболевания- сбор анамнеза затруднен. В 12 лет-аппендэктомия, в 21 год- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Венерические заболевания, гепатит – отрицает.
Аллергологический анамнез: отрицает.
Страховой анамнез: инвалидность не имеет.
Наследственность: Наличие психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма, туберкулеза и сифилиса у родственников отрицает.
Имел контакт с больным туберкулезом.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(STATUS PRAESENS)
Общее состояние больного: удовлетворительное
Состояние сознания: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: правильное
Конституция: астеническая
Осанка: прямая
Походка: быстрая
Рост: 173 смВес: 67 кгТемпература тела: 36,7
ОСМОТР ЛИЦА
выражение лица – спокойное
патологическая маска отсутствует
форма носа – правильная
носогубные складки симметричны
осмотр глаз и век: отечности, темной окраски век, птоза не отмечено, окраска конъюнктивы обоих глаз бледная; окраска склер голубоватая; сосуды склер не расширены; форма зрачков правильная, симметричная, реакция на свет присутствует, пульсации зрачков, колец вокруг зрачка не выявлено
ОСМОТР ГОЛОВЫ И ШЕИ
изменения движения головы (симптом Мюссе) – не обнаружено
изменение размера головы (гидроцефалия, микроцефалия) – не обнаружено
искривления шеи – не обнаружено
деформация шеи в переднем отделе, связанная с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов – не обнаружено
пульсация сонных артерий – не обнаружено
пульсация и набухание яремных вен – не обнаружено
наличие воротника Стокса – не обнаружено
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ
цвет кожных покровов – бледный
влажность кожи – умеренная
тургор кожи – сохранен
пигментация и депигментация (лейкодерма) – отсутствует
сыпь – отсутствует
пятна, лихорадочные высыпания – отсутствуют
сосудистые изменения – отсутствуют
кровоизлияния – отсутствуют
трофические изменения (язвы, пролежни) – отсутствуют
видимые опухоли (ангиомы, атеромы и др.) – отсутствуют.
Снрава в подвздошной области рубец после аппендэктомии длиной 10 см., подвижный , безболезненный , бледно-розового цвета.
ПРИДАТКИ КОЖИ
волосяной покров: оволосение по мужскому типу; состояние волос – неломкие; сухости и истонченности нет; преждевременное выпадение отсутствует.
ногти: форма – правильная; цвет – бледный; исчерченность – продольная; ломкость ногтей – отсутствует.
ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ
цвет – коньюктива бледная
высыпания на слизистых (энантема) – не выявлены
влажность слизистых – умеренная
ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА
развитие – умеренное
толщина кожной складки в см на животе (около пупка) – 1см; на спине (под углом лопатки) – 0,5см
места наибольшего отложения жира – не наблюдается
отеки –не выявлены.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
локализация пальпируемых лимфоузлов : затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы - не пальпируются
болезненность – в области лимфатических узлов отсутствует; состояние кожи над лимфоузлами – без видимой патологии
МЫШЦЫ
степень развития – средняя
тонус – сохранен
сила мышц –достаточная
болезненность и уплотнения при ощупывании –. не выявлены
КОСТИ
форма – правильная; наличие деформаций – не выявлены
болезненность при пальпации и поколачивании – не выявлены
состояние концевых фаланг пальцев рук и ног – без видимой патологии симптом “барабанных палочек” – не выявлены
СУСТАВЫ
конфигурация – правильной формы, не увеличены
припухлости – не выявлены
болезненность при пальпации – не выявлены
гиперемия и местная температура кожи над суставами – не выявлены
движение в суставах: безболезненное, хруста при движении нет, объем движений в суставах неограничен

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОСМОТР
Форма грудной клетки: астеническая; над- и подключичные ямки – умеренно выполнены; ширина межреберных промежутков – узкая;
эпигастральный угол – острый; лопатки и ключицы - выступают ; грудная клетка симметрична; увеличения или уменьшения одной из половин грудной клетки отсутствует, локальные выпячивания или западения не выявлены .
Искривление позвоночника: отсутствует
Окружность грудной клетки: равна 75см, экскурсия грудной клетки на вдохе 77 см; на выдохе 73см, на уровне IV ребра. Экскурсия грудной клетки 4 см.
Дыхание: через нос свободное; тип дыхания – смешанный; дыхательные движения - симметричны, отставания в дыхание одной половины не наблюдается; число дыханий в минуту=18; дыхание глубокое , ритмичное.
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Определение болезненных участков: Болезненные участки – отсутствуют
Определение резистентности: грудная клетка эластичная
Определение голосового дрожания: на симметричных участках голосовое дрожание одинаковое.
ПЕРКУСИЯ ЛЕГКИХ
Сравнительная перкуссия: звук ясный легочный на семмитричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия:
справа Слева
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди 2 см. 2 см.
Высота стояния верхушек сзади 7-го Шейн позв. 7-го Шейн позв.
Ширина полей Кренига5 см. 5 см.
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии 5межреберье -
По срединноключичной линии 6ребро -
По передней подмышечной линии 7ребро 7ребро
По средней подмышечной линии 8ребро 8ребро
По задней подмышечной линии 9ребро 9ребро
По лопаточной линии 10ребро 10ребро
По околопозвоночной линии Остистый отросток 11-го груд позв. Остистый отросток 11 груд позв.
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По средней подмышечной линии вдох 9 ребро 9 ребро
выдох 11 ребро 11 ребро
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Основные дыхательные шумы: дыхание ослабленно
Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры, плеврокардиальный шум – не выявлены
Бронхофония – одинакова с обеих сторон
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА
выпячивание области сердца – не выявлены
верхушечный толчок – визуально не выявлен
сердечный толчок – не определяется
пульсация во II межреберьях около грудины – не обнаружена
пульсация артерий и вен шеи – выраженной пульсации не выявлены
патологическая прекардиальная пульсация – не выявлены
эпигастральная пульсация – не выявлены
расширение вен в области грудины – не выявлены
ПАЛЬПАЦИЯ
Верхушечный толчок: локализован в V межреберье на 1,5 см.кнутри от средне-ключичной линии, умеренно силы, не высокий ,не резистентный
Сердечный толчок: отсутствует
Дрожание в области сердца: дрожание в области сердца отсутствует
ПЕРКУССИЯ
Относительная тупость сердца
Границы относительной тупости сердца:
Правая: правый край грудины в IV межреберье.
Левая : на 1,5 см.кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя: на уровне 3-го межреберья
Ширина сосудистого пучка : 6см
Конфигурация сердца: нормальная.
Абсолютная тупость сердца
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая: левый край грудины в IV межреберье.
Левая: на 1 см внутрь от среднеключичной линии слева в IV межреберья
Верхняя: по верхнему краю IV ребра
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Тоны.ясные,.
Iт. (на верхушке сердца)– 1тон громче II , но не более чем в два раза.
IIт. (во 2 межреберье справа от грудины)–II тон громче 1 , но не более чем в два раза.
IIIт. (во 2 межреберье слева от грудины) – II тон громче 1, но не более чем в два раза.
IV т. (у основания мечевидного отростка) – 1 тон громче II , но не более чем в два раза.
V т. (в 4 межреберье слева от грудины) – 1тон по громкости равен II.
ЧСС: 78 ударов в минуту.
Шумы: не выслушиваются
Шум трения перикарда отсутствует.
.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
Исследование артерий: при осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий стопы пульсация выраженная, артерии эластичны, пульсации аорты в яремной ямке не наблюдается.
Артериальный пульс: на лучевых артериях синхронный.,78 ударов в минуту.
Артериальное давление: на плечевых артериях составляет 100/70 мм.рт.ст.
Исследование вен: при осмотре и пальпации шейных вен видимой патологии не обнаружено (набухания, видимой пульсации, наличие отрицательного и положительного венного пульса – не наблюдается ).
Наличие расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не обнаружено. Уплотнения и болезненность вен – не наблюдается
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
ОСМОТР
Полость рта: язык – не увеличен, влажный обложен белым налетом
Состояние зубов: десны – слизистая бледно-розового цвета, мягкое и твердое небо без особых патологий, полость рта санирована
Живот: форма правильная, не увеличен в размерах, симметричен, пупок - втянут, рисунок подкожных вен – отсутствует, участвует в акте дыхания, грыжевые выпячивания – отсутствуют. Видимой перистальтики нет.
Окружность живота на уровне пупка 70 см.
ПЕРКУСИЯ
Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной или осумкованой жидкости в брюшной полости не обнаружено.
ПАЛЬПАЦИЯ
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, не вздут, болезненный в области эпигастрия. Напряжений мышц брюшной стенки нет. Расхождение прямых мышц живота и грыж белой линии живота не выявлено. Поверхностно расположенных опухолевых образований не выявлено.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка – прощупывается в виде безболезненного, плотного, гладкого цилиндра; под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью в пределах 4 см.
Слепая кишка – пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко-эластичной консистенции, шириной в два пальца, обладает умеренной подвижностью, урчит под рукой.
Поперечно-ободочная кишка – пальпируется в виде идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, шириной 2 см, легко перемещающегося вверх, не урчит, безболезненная.
Большая кривизна желудка – пальпируется в виде мягкого, безболезненного валика, расположенного на 7 см выше пупка.
Привратник – лучше пальпируется в период сокращения, справа от срединной линии. На 3,5см выше уровня пупка. Гладкий, безболезненный цилиндр диаметром 2 см, ограниченно подвижный.
Опухолевые образования – отсутствуют.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника: выслушивается периодическая перистальтика кишечника.
Шум трения брюшины: отсутствует
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
ОСМОТР
Наличие выпячивания в области правого подреберья – отсутствует.
ПЕРКУСИЯ
Границы печени:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной линии: IV ребро
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной линии- край рёберной дуги.
По передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка.
По левой реберной дуге - на уровне VII-VIII ребер.
Размеры печени:
По правой среднеключичной линии: 9 смПо передней срединной линии: 8 смПо левой реберной дуге: 7 смПАЛЬПАЦИЯ
Печень: Нижний край печени гладкий, мягкий, безболезненный, подвижный.
Желчный пузырь: не пальпируется
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Шумов трения брюшины в области правого подреберья не наблюдается
СЕЛЕЗЕНКА
ОСМОТР
Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья– отсутствует
ПЕРКУСИЯ
Продольный размер селезенки составляет – 7см
Поперечный размер селезенки составляет – 5см
ПАЛЬПАЦИЯ
Селезенка не пальпируется.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья – отсутствует.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Поджелудочная железа не пальпируется
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 литра
Ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания отрицает.
ОСМОТР
Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживание контуров поясничной области нет.
Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области нет.
ПЕРКУСИЯ
Симптом Пастернацкого отрицательный.
ПАЛЬПОЦИЯ
Почки и мочевой пузырь не пальпируются
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
ЖАЛОБЫ
Жалоб на головную боль, головокружение не предъявляет.
ОСМОТР
Сознание ясное. Ориентирован в пространстве, времени и ситуации. Интеллект
соответствует уровню развития. Поведение адекватное.
Расстройства глотания, дисфагии нет. Язык при высовывании симметричен.
Менингиальных симптомов не выявлено. В позе Ромберга устойчив, пальце-носовая
проба удовлетворительно. Болезненности по ходу нервных стволов и корешков нет.
Рефлексы сохранены.
Речь внятная, афазии и дизартрии нет.
План обследования:
Общий анализ крови.
Биохимический анализ крови.
Общий анализ мочи.
Анализы крови на HBS-Ag , HCV-Ag , реакцию Вассермана , ВИЧ.
Ренгеноскопия грудной клетки.
УЗИ почек, органов брюшной полости.
Электрокардиограмма.
Консультация окулиста.
Сцинтиграфия легких.
Молекулярно- генетическое исследование мокроты.
Люминесцентная микроскопия мокроты.
Анализ мокроты методом ПЦР.
Бронхоскопия.
Функция внешнего дыхания
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ.
27.03.07г. анализы крови на: HBS-Ag , HCV-Ag , реакцию Вассермана , ВИЧ все ответы отрицательный.
Общий анализ крови
23.03.07г.
(дата взятия биоматериала)
Норма
Единицы СИ Единицы, подлежащие замене
Гемоглобин Ж
М 132
130,0—160,0 120,0—140,0 г/л 13,0-16,0
12,0-14,0 г.%
Эритроциты М
Ж 4,48
4,0—5,0
3,9—4,7 * 1012/л 4,0—5,0
3,9—4,7 млн.
в 1мм3 (мкл)
Цветовой
показатель - 0,85-1,05 0,85—1,05 Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците 29,5 30-35 пг30—35 пгРетикулоциты – 2—10 0/00 2—10 0/00
Тромбоциты 279 l80,0— 320,0 * 109/л 180,0—320,0 тыс. в 1 мм3 (мкл)
Лейкоциты 15,3 4,0—9,0 * 109/л 4,0—9,0 тыс. в 1 мм3 (мкл)
Миелоциты – %*109/л — % в 1 мм3 (мкл)
Метамиелоциты- %*109/л — % в 1 мм3 (мкл)
Палочкоядерные11 1—6
0,040—0,300 %*109/л 1—6
40-300 % в 1 мм3 (мкл)
Сегментоядерные 72 47—72 2,000—5 500 %*109/л 47—72
2000-5500 % в 1 мм3 (мкл)
Эозинофилы 1 0,5—5 0,020—0,300 %*109/л 0,5—5
20—300 % в 1 мм3 (мкл)
Базофилы - 0—1
0—0,065 %*109/л 0—1
0—65 % в 1 мм3 (мкл)
Лимфоциты 9 19—37 1,200—3.000 %*109/л 19—37
1200—3000 % в 1 мм3 (мкл)
Моноциты 7 3-11
0,090—0,600 %*109/л 3-11
90—600 % в 1 мм3 (мкл)
Плазматические клетки – %*109/л % в 1 мм3 (мкл)
Скорость (реакция) оседания эритроцитов М
Ж 12 2—10
2—15 мм/ч 2—10
2-15 мм/час
.
Общий анализ крови
29.03.07г.
(дата взятия биоматериала)
Норма
Единицы СИ Единицы, подлежащие замене
Гемоглобин Ж
М 134 130,0—160,0 120,0—140,0 г/л 13,0-16,0
12,0-14,0 г.%
Эритроциты М
Ж 4,48 4,0—5,0
3,9—4,7 * 1012/л 4,0—5,0
3,9—4,7 млн.
в 1мм3 (мкл)
Цветовой
показатель - 0,85-1,05 0,85—1,05 Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците 29,9 30-35 пг30—35 пгРетикулоциты – 2—10 0/00 2—10 0/00
Тромбоциты 276 l80,0— 320,0 * 109/л 180,0—320,0 тыс. в 1 мм3 (мкл)
Лейкоциты 14,7 4,0—9,0 * 109/л 4,0—9,0 тыс. в 1 мм3 (мкл)
Миелоциты – %*109/л — % в 1 мм3 (мкл)
Метамиелоциты- %*109/л — % в 1 мм3 (мкл)
Палочкоядерные5 1—6
0,040—0,300 %*109/л 1—6
40-300 % в 1 мм3 (мкл)
Сегментоядерные 71 47—72 2,000—5 500 %*109/л 47—72
2000-5500 % в 1 мм3 (мкл)
Эозинофилы 1 0,5—5 0,020—0,300 %*109/л 0,5—5
20—300 % в 1 мм3 (мкл)
Базофилы 1 0—1
0—0,065 %*109/л 0—1
0—65 % в 1 мм3 (мкл)
Лимфоциты 4 19—37 1,200—3.000 %*109/л 19—37
1200—3000 % в 1 мм3 (мкл)
Моноциты 4 3-11
0,090—0,600 %*109/л 3-11
90—600 % в 1 мм3 (мкл)
Плазматические клетки – %*109/л % в 1 мм3 (мкл)
Скорость (реакция) оседания эритроцитов М
Ж 25 2—10
2—15 мм/ч 2—10
2-15 мм/час
Биохимический анализ крови
НОРМА 26.03.07 03.04.07 11.04.07
АЛТ 0-55Ед/л 11 13 -
АСТ 5-34Ед/л 28 32 -
Тимоловая проба 0-4 ед1,1 0,7 -
Креатинин 53-115мкмоль/л 90 - -
Щелочная фосфотазамуж.до117 Е/л
жен.до 104 Е/л 53 - -
ГГТП 4,5-27,9мкмоль/л 20 - -
Гаптоглобин1,02-1,28 г/л - - 1,88
Мочевина 2,5-9,2ммоль/л 6,1 - -
Холестерин 0,00-5,17ммоль/л 3,3 2,4 --
Общй белок 64-83 г/л 71 -
Натрий 136-145 ммоль/л - 137 -
Калий 3,5-5,1ммоль/л - 4,6 -
Билирубин общий 3,4-20,5мкмоль/л - 12 -
а1-протеазный
ингибитор 1,00-1,67мг/мл 2,03 - -
Анализ мочи общий
23.03.07г.
Цвет Светло-желтый
Прозрачность неполная
Относительная плотность 1023
Реакция нейтральная
Глюкоза отсутствует
Общий белок отсутствует
Эпителий плоский Умеренное количество
Лейкоциты 2-3 в поле зрения
Эритроциты -
Цилиндры:
- гиалиновые -
- зернистые 7 в поле зрения
Соли оксалаты

Люминисцентная микроскопия мокроты
26.03.07: КУБ ++
30.03.07: КУБ не найдены.
Анализ мокроты на ДНК МБТ туберкулезного комплекса методом ПЦР от 26.03.07
Результат: ДНК микобактерий туберкулезного комплекса обнаружены.
Молекулярно-...

Учебные метериалы

Прочие разделы