История болезни: Кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ + скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Фтизиатрия >> Кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ +

История болезни: Кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ +

Клинический диагноз:
Основное заболевание: Кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ +.

Дата добавления на сайт: 13 октября 2024

Скачать работу 'Кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ +':

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет
Кафедра фтизиатрии.
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Мишин В.Ю.
Преподаватель: к.м.н., ассистент Григалюнас Альфонс Петрович.
История Болезни
XXX
Клинический диагноз
Основное заболевание: Кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ +
Осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания:

Куратор-студент:
Дата курации: 27 декабря 2005 г.
Паспортные данные
Ф.И.О. больного XXX
Возраст 19 лет (1986г).
Семейное положение не женат
Образование среднее специальное
Профессия слесарь-инструментальщик
Место работы не работает
Место жительства г. Курск
Время поступления в клинику 11 сентября 2005г.
Жалобы при поступлении
На кашель с отхождением густой мокроты в виде плевками, которая особенно беспокоит ночью. На общую слабость, «разбитость». На потерю аппетита.
История настоящего заболевания
(Anamnesis morbi)
Считает себя больным, начиная с июля 2005 года, когда впервые появился кашель, с отделением мокроты. Больной утверждает, что в апреле переехал в комнату новой квартиры, в соседней квартире жила женщина, со слов больного, страдавшая туберкулезом. Когда появился кашель больной обратился в поликлинику по месту жительства, и направлен терапевтом в туберкулезный диспансер по месту жительства, где больному в течение 2-х месяцев проводилось противотуберкулезное лечение. В сентябре 2005 года больной был переведен в ЦНИИТ РАМН для получения более качественного лечения.
История жизни
(Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:
Родился 1986 года в городе Курск. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал, отклонений со стороны здоровья не наблюдалось. В школу пошел с 7 лет, закончила 9 классов, затем поступил в техникум и получил среднее специальное образование по специальности слесарь-инструментальщик. В армии не служил. В местах лишения свободы не прибывал.
Семейно-половой анамнез:
Холост. Детей не имеет.
Трудовой анамнез:
Не работал.
Бытовой анамнез:
Больной проживает в городе Курске, в кирпичном доме на 4 этаже, в комнате двухкомнатной квартиры, со всеми удобствами, в соседней комнате проживает женщина, страдающая туберкулезом (со слов больного). Условиями проживания доволен.
Питание:
Аппетит снижен. Питание нерегулярное, 2х-3х разовое, низкокалорийное.
Вредные привычки:
Прием наркотических препаратов, злоупотребление алкогольными напитками, курение – отрицает.
Перенесённые заболевания:
Со слов больного – «никогда ни чем не болел»
Аллергический анамнез:
Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные средства, вакцины и сыворотки отрицает.
Наследственность:
Со слов больного родители здоровы, хроническими заболеваниями не страдают.
Контакт с больными туберкулезом: Проживал в одной квартире с больной туберкулезом (со слов больного), считает, что именно от неё заразился.
Настоящее состояние больного
(Status praesens)
Общее состояние больного: удовлетворительное
Состояние сознания: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: правильное
Конституция: нормостеническая
Осанка: прямая
Походка: быстрая
Рост: 168 смВес: 65 кгТемпература тела: 36,80С
Осмотр лица:
Выражение лица спокойное, патологические маски отсутствуют, форма носа правильная, носогубные складки симметричны.
Отёчности, птоза, тёмной окраски век нет; глазные щели не сужены, симметричны; экзо- и энофтальма нет; конъюнктива бледно-розовые, склеры белые, не инъецированные; зрачки правильной формы, симметричные, реагируют на свет, пульсация зрачков отсутствует, кольца вокруг радужки нет.

Осмотр головы и шеи:
Изменения формы головы нет, размер пропорционален другим частям тела, движения головы полные. Симптома Мюссе, покачивания головы как при паркинсонизме нет. Искривления и деформации шейного отдела позвоночника отсутствуют. Пульсации сонных артерий и ярёмных вен нет. Набухания шейных вен нет.
Кожные покровы:
Кожные покровы сухие, бледно-розового цвета. Тургор и эластичность кожи сохранена. Пигментация и депигментация кожи, пятна, лихорадочные высыпания, сыпь, кровоизлияния, не выявлены. Видимых опухолей нет.
Придатки кожи:
Оволосение по мужскому типу, волосы – блестящие, мягкие, не сухие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается.
Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная или продольная исчерченность отсутствует. Пульсации ногтевого ложа нет.
Видимые слизистые:
Слизистая оболочка ротовой полости, глотки, нижней поверхности языка и конъюнктивы – бледно-розовые, склеры – белые. Слизистые достаточно влажные, патологических изменений нет, сосудистый рисунок не выражен.
Подкожная клетчатка:
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина подкожно-жировая клетчатка под углом лопатки – 1 см. При осмотре подкожно-жировой клетчатки отеков не обнаружено.
Лимфатические узлы:
Задние и передние шейные, затылочные, надключичные, подключичные, околоушные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, подколенные не пальпируются. Пальпируются паховые лимфоузлы с обеих сторон, мягкие, эластичные, размером до 0,3 см, не спаянные с окружающим тканями и между собой.
Мышцы:
Степень развития удовлетворительная. Тонус сохранён, сила симметричных групп мышц одинакова. Болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.
Кости:
Форма костей правильная. Деформации, узуры и выступы не выявлены. Болезненности при пальпации нет. Конечности симметричны. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений.
Суставы:
Форма симметричных суставов одинаковая, конфигурация их правильная; окраска кожи над суставами соответствует цвету кожи на остальной поверхности тела; температура кожи над суставами и кожи смежных областей одинакова; болезненности и припухлости при пальпации не обнаружено. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объёме.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОСМОТР
Форма грудной клетки:
Форма грудной клетки коническая; тип грудной клетки – нормостенический (эпигастральный угол прямой; ребра расположены косо; лопатки выступают умеренно); обе половины грудной клетки симметричны. Втяжения и выбухания межреберных дуг нет. Отмечено некоторое расширение межреберных промежутков слева.
Искривление позвоночника: отсутствует

Дыхание:
Тип дыхания – брюшное. Дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Число дыхательных движений в минуту – 16. Глубина дыхания – средняя. Дыхание ритмичное, ротовое.
ПАЛЬПАЦИЯ
Определение болезненности участков:
Болезненных участков при пальпации грудной клетки не обнаружено.
Определение резистентности:
Грудная клетка эластичная.
Определение голосового дрожания:
Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое.
ПЕРКУССИЯ
Сравнительная перкуссия.
Над всей поверхностью лёгких выслушивается ясный легочный звук, кроме области по среднеключичной, окологрудинной линиям начиная от ключицы до 3 межреберья, где определяется притупление перкуторного звука.
Топографическая перкуссия.
справа слева
Высота стояния верхушек легкого:
спереди 2 см над ключицей 2 см над ключицей
сзади VII шейный позвонок VII шейный позвонок
Ширина полей Кренига 5 см5 смНижняя граница легких:
по окологрудинной линии Верхний край VI ребра Не определяется
по срединно-ключичной линии VI ребро Не определяется
по передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
по средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
по задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
по лопаточной линии X ребро X ребро
по околопозвоночной линии Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких
по средней подмышечной линии 5 см5 смАУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ
Основные дыхательные шумы:
Над всей поверхностью лёгкого выслушивается жёсткое дыхание, кроме межлопаточного пространства от VII шейного до IV грудного позвонков и правой надключичной области – в этих участках дыхание бронхиальное.
Побочные дыхательные шумы:
Над областью притупления перкуторного звука (по среднеключичной, окологрудинной линиям начиная от ключицы до 3 межреберья) определяются влажные мелко-, среднекалиберные влажные хрипы, не исчезающие/меняющиеся при изменении положения тела и уменьшающиеся после покашливания.

Бронхофония:
Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинаковая над всей поверхностью лёгких.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Осмотр области сердца:
Выпячивание области сердца (Yibbus cordis):
Сердечный горб не выявлен.
Верхушечный толчок:
Верхушечный толчок не виден.
Сердечный толчок:
Сердечный толчок не выявлен.
Патологические пульсации:
Пульсация во II межреберьях около грудины не обнаружена. Пульсация сонных артерий и ярёмных вен, патологическая прекардиальная и эпигастральная пульсация не обнаружена.
ПАЛЬПАЦИЯ СЕРДЦА
Верхушечный толчок:
Верхушечный толчок хорошо пальпируется, расположен в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от срединно-ключичной линии. Характеристика верхушечного толчка: умеренной сильны, средней высоты, нерезистентный, ограниченный (под двумя пальцами).
Сердечный толчок:
При пальпации сердечный толчок не выявлен.
Дрожание в области сердца (fremitus):
Симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен во всех точках аускультации.
ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА
Границы относительной тупости сердца:
Правая – по правому краю грудины на уровне IV межреберья.
Левая – на 1,5-2 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья.
Верхняя – нижний край III ребра.
Поперечник сердца: 12 смШирина сосудистого пучка: 6 смКонфигурация сердца: нормальная
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – по левому краю грудины на уровне IV межреберья.
Левая – на 2,0 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.
Верхняя – нижний край IV ребра.
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА
Тоны звучные, ритмичные.
Аускультация сердца в 1-й точке:
Первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго примерно в 2 раза.
Дополнительные тоны и шумы не выявлены.
Аускультация сердца во 2-й точке:
Второй тон громче первого примерно в 2 раза, не совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен после короткой паузы.
Дополнительные тоны и шумы не выявлены.
Аускультация сердца во 3-й точке:
Второй тон громче первого примерно в 2 раза, не совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен после короткой паузы.
Дополнительные тоны и шумы не выявлены.
Акцент: не выявлены.

Аускультация сердца в 4-й точке:
Первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго примерно в 2 раза.
Дополнительные тоны и шумы не выявлены.
Аускультация сердца в 5-й точке:
I и II тоны по громкости примерно равны друг другу.
Дополнительные тоны и шумы не выявлены.
Шум трения перикарда: не выявлен.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
Осмотр сосудов:
Пульсации сонных артерий и пульсации шейных вен, капиллярного пульса Квинке при осмотре не обнаружено. Видимого рисунка подкожных вен грудной клетки и брюшной стенки не обнаружено.
Пальпация артерий:
При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних берцовых, тыльных артерий стопы – локальных расширений, сужений, извитости, уплотнений не обнаружено. Артериальная стенка эластичная и гладкая.
Исследование вен:
Набухания и пульсации шейных вен нет. «Шум волчка» на ярёмных венах отсутствует. Болезненности вен не обнаружено.
Свойства пульса на лучевой артерии:
Синхронный и одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, умеренного напряжения, умеренного наполнения, высокий, правильной формы, равномерный, частота 96 удара в 1 минуту. Дефицита пульса нет.
Аускультация артерий:
Без надавливания стетоскопом выслушиваются два тона над сонными и подключичными артериями и один тон над бедренными артериями; при надавливании на все эти артерии стетоскопом появляется систолический шум.
При измерении артериального давления на плечевых артериях по методу Короткова получены следующие данные: систолическое артериальное давление 125 мм.рт.ст., диастолическое артериальное давление – 80 мм.рт.ст.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Желудочно-кишечный тракт
ОСМОТР
Полости рта:
Язык розовый, умеренно влажный, сосочковый слой в норме. Нижняя поверхность языка слабо-розового цвета. На языке лёгкий белый налёт. Трещин и язв нет.
Дёсна, мягкое и твёрдое небо розового цвета; налётов, геморрагий, изъязвлений не обнаружено. Полость рта не санирована.
Осмотр живота:
Живот правильной формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается. Венозные коллатерали и стрии отсутствуют. Пупок выпуклый, диаметром 1см. Видимых опухолевидных и грыжевых выпячиваний нет.
ПЕРКУССИЯ
Над всей поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный звук. Наличия свободной газа и жидкости в брюшной полости не выявлено.
ПАЛЬПАЦИЯ
Поверхностная ориентировочная пальпация:
Локальной болезненности живота нет. Мышцы брюшной стенки не напряжены. Расхождения прямых мышц живота не отмечается. Поверхностно расположенных опухолевидных образований, воспалительного инфильтрата, пупочной грыжи и грыжи белой линии не выявлено.
Методическая глубокая скользящая пальпация (по Образцову-Стражеско):
Сигмовидная кишка не пальпируется.
Слепая кишка пальпируется в виде безболезненного, мягкого, гладкого цилиндра диаметром 4-5см, под рукой не урчит.
Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.
Восходящий отдел толстой кишки не пальпируется.
Нисходящий отдел толстой кишки не пальпируется.
Большая кривизна желудка не пальпируется.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Выслушивается периодическая перистальтика кишечника, средней интенсивности. В проекции брюшной части аорты и почечных артерий тоны и шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины отсутствует.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Осмотр:
Выпячивания в области правого подреберья и подложечной области нет, ограничения дыхания в этой области нет.
Перкуссия печени (по Курлову):
Верхняя граница абсолютной тупости:
по правой среднеключичной линии – 6 ребро.
Нижняя граница абсолютной тупости:
по правой срединно-ключичной линии – по краю правой рёберной дуги.
по передней срединной линии – на границе между верхней и средней третью линии проведённой от мечевидного отростка до пупка.
по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии – 9 см.
по передней срединной линии – 8 см.
по левой реберной дуге – 7 см.
Пальпация:
Печень не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Василенко, Ортнера, Лепене, Кера, Мерфи, Мюсси (френикус-симптом) отрицательные.
Аускультация:
Шум трения в области правого подреберья отсутствует.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ
Осмотр:
Выпячивания в области левого подреберья нет. Ограничения дыхания в этой области нет.
Перкуссия:
Длинник – 6 смПоперечник – 4 смПальпация:
Селезенка не пальпируется.
Аускультация:
Шум трения в области левого подреберья не обнаружен.
Исследование поджелудочной железы
Пальпация:
При поверхностной пальпации живота болезненности и напряжения мышц брюшного пресса в месте проекции поджелудочной железы не обнаружено. Поджелудочная железа не пальпируется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Дизурические расстройства:
Затруднения мочеиспускания, наличия непроизвольного мочеиспускания, ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания, учащенного мочеиспускания, ночного мочеиспускания нет.
Осмотр:
Поясничная область:
Выпячивания в поясничной области нет. Половины поясничной области симметричны.
Надлобковая область:
Выбухания над лобковой областью нет.
Перкуссия:
Поясничная область:
Симптом покалачивчания отрицательный с обеих сторон.
Надлобковая область:
Слышится тимпанический перкуторный звук.
Пальпация:
Почки:
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь:
Мочевой пузырь не пальпируется.
Нейропсихическая сфера
Сознание ясное, речь внятная. Больной спокоен, уравновешен, в контакт вступает охотно, проявляет интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реакция на вопросы и ответы на них адекватные, однако, немного заторможенные. Больной ориентирован в месте, времени и собственной личности. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Интеллект нормальный.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови (на 12.09.05):
Результаты Норма
Эритроциты 5,15 * 1012/л 4 - 5 * 1012/л
Лейкоциты 10,4 * 109/л 4 – 9 * 109/л
Метамиелоциты 0% 0 - 1%
Палочкоядерные 2% 1 - 6%
Сегментоядерные 72% 47 - 72%
Эозинофилы 2% 0 - 5%
Базофилы 0% 0 - 1%
Лимфоциты 12% 19 - 37%
Моноциты 12% 3 -11%
СОЭ 12 мм/ч 1 - 10 мм/ч (М)
Общий анализ крови (на 13.10.05):
Результаты Норма
Эритроциты 5,10 * 1012/л 4 - 5 * 1012/л
Лейкоциты 8,6 * 109/л 4 – 9 * 109/л
Метамиелоциты 0% 0 - 1%
Палочкоядерные 6% 1 - 6%
Сегментоядерные 62% 47 - 72%
Эозинофилы 1% 0 - 5%
Базофилы 1% 0 - 1%
Лимфоциты 26% 19 - 37%
Моноциты 4% 3 -11%
СОЭ 5 мм/ч 1 - 10 мм/ч (М)
Общий анализ крови (на 9.12.05):
Результаты Норма
Эритроциты 5,14 * 1012/л 4 - 5 * 1012/л
Лейкоциты 8,5 * 109/л 4 – 9 * 109/л
Метамиелоциты 0% 0 - 1%
Палочкоядерные 2% 1 - 6%
Сегментоядерные 54% 47 - 72%
Эозинофилы 5% 0 - 5%
Базофилы 0% 0 - 1%
Лимфоциты 35% 19 - 37%
Моноциты 4% 3 -11%
СОЭ 4 мм/ч 1 - 10 мм/ч (М)
Биохимический анализ крови (на 12.09.05):
Результаты Норма
Общий белок 77,0 г/л 65 – 85 г/л
Альбумин 45 г/л 35 – 50 г/л
А/Г коэффициент 1,2 – 1,5 1,4
Общий билирубин 13 мкмоль/л 3,4 - 22,2 мкмоль/л
Тимоловая проба 2,0 ЕД 0 – 4 ЕД
СРБ отр. отр.
АЛТ 21 МЕ/л 7 - 53 МЕ/л
АСТ 17 МЕ/л 11 - 47 МЕ/л
Биохимический анализ крови (на 8.12.05):
Результаты Норма
Общий билирубин 8 мкмоль/л 3,4 - 22,2 мкмоль/л
Тимоловая проба 1,0 ЕД 0 – 4 ЕД
АЛТ 40 МЕ/л 7 - 53 МЕ/л
АСТ 62 МЕ/л 11 - 47 МЕ/л
RW – отрицательно
ВИЧ – отрицательно
HBS - отрицательно
HCV - отрицательно
ОбЩий Анализ мочи (на 12.09.05):
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность - не полная
Относительная плотность – 1,022 (норма 1,015 – 1,020)
Реакция – кислая
Белок - нет
Глюкоза - нет
Лейкоциты - нет
Эритроциты, неизмененные – 0-2 в п/з
Эритроциты, измененные – 1-2 в п/з
Эпителий, плоский – небольшое количество
Цилиндры, гиалиновые – нет
Слизь – большое количество
Общий Анализ мочи (на 23.12.05):
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – не полная

Учебные метериалы

Прочие разделы