История болезни: Хронический энтерит, период обострения, средняя степень тяжести

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Хронический энтерит, период обострения, средняя степень тяжести.

Фоновые заболевания: Хронический холецистит, период обострения, лёгкая степень тяжести, без дискинезии желчевыводящих путей; метаболическая кардиомиопатия.

Сопутствующие заболевания: Миопия, киста левого почечного синуса.

Дата добавления на сайт: 14 апреля 2024


Скачать работу 'Хронический энтерит, период обострения, средняя степень тяжести':


Официальные данные.
Ф.И.О.: ********************************************
Возраст: 54 года
Семейное положение: женат
Национальность: русский
Профессия: биолог с правом преподавания физики, химии и биологии
Место работы: инвалид 2 группы по зрению
Место рождения: г.Томск
Место жительства: г.Томск,
Дата поступления: 22 сентября 2004
Кем направлен: направлен терапевтом Клинического лечебно-диагностического центра клиник СибГМУ Колиной Ниной Николаевной в плановом порядке.
Диагноз:
основное заболевание: хронический энтерит, период обострения, средняя степень тяжести.
фоновые заболевания: хронический холецистит, период обострения, лёгкая степень тяжести, без дискинезии желчевыводящих путей; метаболическая кардиомиопатия.

сопутствующие заболевания: миопия, киста левого почечного синуса.

Анамнез.
Жалобы, предъявляемые больным при поступлении.
Боли в правом подреберье давящего характера, высокой интенсивности, возникающие после еды, проходят самостоятельно в течение 2-3 часов, иррадиирующие в правую лопатку.
Прогрессирующая общая слабость.
Тугой стул, метеоризм, появляющийся при приёме большого количества углеводов, урчание, ощущение жжения в области языка, ощущение дискомфорта в области желудочно-кишечного тракта, возникающее ночью, проходящее к утру, заставляющее больного просыпаться.
Отвращение к жирной и жареной пище.
Снижение массы тела, больной потерял 6кг в течение 6 месяцев (с 22 марта по 22 сентября).
Давящие боли за грудиной, спонтанно возникающие вечером, длящиеся 10-20 минут, проходящие самостоятельно или купирующиеся нитроглицерином, не иррадиирующие, средней интенсивности, сопровождающиеся сердцебиением.
Инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке (ходьба по ровному месту более 2 часов, подъём на 5 этаж).
Постоянное затруднение и задержка мочеиспускания, не сопровождающиеся болями.
Дополнительные жалобы, выясненные при анамнезе по системам органов.
Дыхательная система.
Периодическая инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке (ходьба по ровному месту более 2 часов, подъём на 5 этаж), кашля и кровохаркания не выявлено.
Сердечно-сосудистая система
Давящие боли за грудиной спонтанно появляющиеся, чаще возникающие вечером, продолжительностью 10-20 минут, проходят самостоятельно или купирующиеся нитроглицерином, не иррадиирующие, средней интенсивности, сопровождающиеся сердцебиением, опросник Роуз отрицателен. Отёков не выявлено.
Пищеварительная система
Отвращение к жирной и жареной пище. Питание регулярное, трёхразовое, недоедание. Затруднений глотания, тошноты, рвоты, болей в области желудка, изжоги, отрыжки не выявлено. Больной жалуется на боли в правом подреберье давящего характера, высокой интенсивности, возникающие после еды, проходят самостоятельно в течение 2-3 часов, не иррадиируют. Также беспокоит отвращение к жирной и жареной пище, снижение массы тела: больной потерял 6кг в течение 6 месяцев (с 22 марта по 22 сентября). Больного беспокоит тугой стул, метеоризм, появляющийся при приёме большого количества углеводов, урчание, ощущение жжения в области языка ощущение дискомфорта в области желудочно-кишечного тракта, возникающее ночью, проходящее к утру, заставляющее больного просыпаться. Выпивает 2,5л жидкости в день. Геморроя и трещин заднего прохода нет.
Мочеполовая система
Мочеиспускание 4-5 раз в день, имеется затруднение мочеиспускания. Болей при мочеиспускании, болей внизу живота, задержки мочеиспускания не наблюдается. Отёков на лице не наблюдается. Моча соломенно-жёлтого цвета, прозрачна.
Опорно-двигательная система
Болей в костях, суставах, мышцах, ночных болей не отмечает. Двигательные функции сохранены в полном объеме. Опухолей, деформаций костей и суставов нет.
Нервная система
Характер уравновешенный, больная охотно идет на контакт. Быстрой утомляемости, снижения памяти и внимания не отмечает. Продолжительность сна 6-7 часов. Обмороков, гиперстезий, анестезий, головных болей, нарушений движений нет.
Анамнез настоящего заболевания.
В 1993 году больной впервые обратился к участковому врачу по поводу давящих болей в правом подреберье, возникающих через 15 минут после приёма любой пищи, проходящих самостоятельно через 2-3 часа, общей слабости, возникающей чаще весной, отвращения к жирной и жареной пище, ощущение жжения в области языка. Проводились общие анализы крови, мочи и ФГДС. Врач поставил диагноз хронического холецистита и посоветовал диету с большим содержанием зелени и ограничением жирной и жареной пищи. Медикаментозной терапии назначено не было. После этого больной к врачу не обращался. Ежегодно в осенне-весенний период больного беспокоила общая слабость, но он не обращал на это внимания. В сентябре 2003 года больной почувствовал появление общей слабости. В феврале 2004 года общая слабость усилилась. В марте 2004 года больной отметил появление давящих болей в правом подреберье, возникающих через 15 минут после приёма любой пищи, проходящих самостоятельно через 2-3 часа, общей слабости, отвращения к жирной и жареной пище, ощущение жжения в области языка. В связи с сохраняющейся общей слабостью больной 22 марта перешёл на раздельное питание и ограничил потребление жидкости менее 0,5л в день. Такой диеты больной придерживался в течение 1,5 месяца, причём кроме сохраняющейся общей слабости и болей отметил появление ощущения дискомфорта в области желудочно-кишечного тракта, возникающего ночью, проходящего к утру, заставляющего больного просыпаться, запоров и метеоризма. С 22 марта по 22 сентября больной потерял 6кг веса. К врачу не обращался. 15 сентября 2003 года больной обратился в Клинический лечебно-диагностический центр клиник СибГМУ с жалобами на прогрессирующую общую слабость, боли в правом подреберье давящего характера, высокой интенсивности, возникающие после еды, проходящие самостоятельно в течение 2-3 часов, не иррадиирующие, тугой стул, метеоризм, появляющийся при приёме большого количества углеводов, урчание, ощущение жжения в области языка, ощущение дискомфорта в области желудочно-кишечного тракта, возникающее ночью, проходящее к утру, заставляющее больного просыпаться, отвращение к жирной и жареной пище, снижение массы тела. Больному было проведено обследование ФГДС, ректороманоскопия, УЗИ внутренних органов, общие анализы мочи и крови, и поставлен предварительный диагноз хронического энтероколита в стадии обострения и хронического энтероколита. 22 сентября 2003 года больной был направлен терапевтом Клинического лечебно-диагностического центра клиник СибГМУ Колиной Ниной Николаевной в плановом порядке в клиники СибГМУ.
Общая симптоматология заболевания.
В период болезни пациент потерял 6кг веса. Отмечает общую слабость, нарушение сна, снижение работоспособности, запоры, ухудшение самочувствия. Головных болей, головокружений не отмечает.
Личный анамнез больного.
Симаковский Владимир Александрович родился 7 мая 1950 года. Роды в срок, кормление грудью. Развивался соответственно возрасту. В детстве перенёс корь, краснуху, ветрянку, паротит, коклюш. В возрасте 3,5 лет перенёс воспаление лёгких. В школу пошёл в 7 лет. Половое созревание произошло в 13 лет. В 1968 году была произведена двухсторонняя тонзиллэктомия по поводу хронического тонзиллита. Травм и других заболеваний не отмечает. Имеет наследственную медленно прогрессирующую миопию (сейчас зрение составляет –12 на правом глазу и –14 на левом), по поводу которой был освобождён от физкультуры. С 16 лет занимается лыжным спортом, в 2003 году прервал занятия спортом. С 1968 года серьёзно занимается лыжным спортом, ходил по 20км 3 раза в неделю, участвовал в соревнованиях инвалидов, занимал призовые места. В 1975 году женился, от брака имеет двое здоровых детей. В 1978 году женился повторно, от второго брака также имеет двоих здоровых детей.
Социально-бытовой анамнез.
Больной проживает в общежитии. Материально обеспечен, питается регулярно. Алкоголь употреблял нерегулярно, «по праздникам», приблизительно раз в 2 недели. Последний раз выпил 2 бутылки пива 0,5л на 400летие Томска. Наркотики не употребляет. Курил с 16 лет нерегулярно, полпачки в месяц, в 2003 году бросил курить.
Профессиональный анамнез.
Основная профессия - биолог с правом преподавания физики, химии и биологии. Работать начал с 17 лет на заводе «Сибкабель» контролёром в лаборатории. Проработал 2 года. Имел 8-часовой рабочий день с 1-часовым перерывом на обед. Профессиональных вредностей не отмечает. Имел регулярное полноценное трехразовое питание, всегда горячую пищу в обед. Сон составлял не менее 7 часов в день. Работал в закрытых помещениях с искусственным освещением, комнатной температурой воздуха, без вредных газов, пыли. Работа дневная, без перенапряжений, возможностей травм или отравлений. Положение тела при работе свободное. Затем обучался в СибГМУ на МБФ. С 1975 по 1976 год работал на кафедре нормальной физиологии в СибГМУ преподавателем. Имел 16 часов работы в неделю. Профессиональных вредностей не отмечает. Имел регулярное полноценное трехразовое питание, всегда горячую пищу в обед. Сон составлял не менее 7 часов в день. Работал в закрытых помещениях с искусственным освещением, комнатной температурой воздуха, без вредных газов, пыли. Работа дневная, без перенапряжений, возможностей травм или отравлений. Положение тела при работе свободное. Зрение резко снизилось. С 1976 по 1977 год работал в «НИИ Курортологии и физиотерапии». Имел 8-часовой рабочий день с 1-часовым перерывом на обед. Профессиональных вредностей не отмечает. Имел регулярное полноценное трехразовое питание, всегда горячую пищу в обед. Сон составлял не менее 7 часов в день. Работал в закрытых помещениях с искусственным освещением, комнатной температурой воздуха, без вредных газов, пыли. Работа дневная, без перенапряжений, возможностей травм или отравлений. Положение тела при работе свободное. С 1977 по 1982 год преподавал в вечерней школе. Имел 8-часовой рабочий день с 1-часовым перерывом на обед. Профессиональных вредностей не отмечает. Имел регулярное полноценное трехразовое питание, всегда горячую пищу в обед. Сон составлял не менее 7 часов в день. Работал в закрытых помещениях с искусственным освещением, комнатной температурой воздуха, без вредных газов, пыли. Работа дневная, без перенапряжений, возможностей травм или отравлений. Положение тела при работе свободное. В 1982 году получил 2 группу инвалидности по зрению, в связи с чем в 1983 году окончил курсы массажа в «НИИ Курортологии и физиотерапии». С 1983 по 1988 год работал массажистом в профилактории строительного института. Имел регулярное полноценное трехразовое питание, всегда горячую пищу в обед. Сон составлял не менее 7 часов в день. Работал в закрытых помещениях с искусственным освещением, комнатной температурой воздуха, без вредных газов, пыли. Работа дневная, связана с перенапряжением, возможностей травм или отравлений. Положение тела при работе вынужденное.
Семейный анамнез.
Мать умерла в 2000 году в возрасте 92 лет от старости. Имела заболевание желудочно-кишечного тракта, какое больной не знает. Отец умер в 1982 году в возрасте 77 лет от заболевания пищеварительной системы, какого больной не знает. Больной наследовал от отца медленно прогрессирующую миопию. Больной является вторым ребёнком в семье, имеет здорового старшего брата. Больной имеет 4 здоровых детей. Других наследственных заболеваний и семейных инфекций не имеет.
Аллергологический анамнез.
Аллергической реакции на продукты питания, медикаменты, парфюмерию, растения, пыль, животных не имеется.
Общие исследования.
Общее состояние больного удовлетворительное.
Вид больного: положение тела активное, выражение лица осмысленное, сознание полное. Поведение спокойное, характер уравновешенный, подвижность хорошая, походка ровная.
Вес: 71,8кг
Рост: 172см
Тип телосложения: нормостеническийРазвитие пропорциональное
Кожа: розового цвета, сухая, эластичная, кожные сосуды не расширены, тургор не снижен
Подкожный жировой слой: нормально выражен, отложения жира равномерные, отёков не выявлено
Видимые слизистые оболочки розовые, желтушности склер не выявлено
Исследование полости рта:
зубы: имеется металлическая коронка на верхнем резце, имеются 4 моста с 5 по 8 зуб с каждой стороны на обеих челюстях; дёсны розовые, чистые, влажные; язык обложен беловатым налётом, желтеющим в области корня языка; нёбо и зёв розовые, чистые, влажные; нёбные миндалины отсутствуют.
Волосы: седые, сухие, не выпадают.
Лимфатические узлы: при общем осмотре увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается. Пальпаторно околоушные, затылочные, поднижнечелюстные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные и подколенные лимфоузлы не увеличены.
Щитовидная железа: не увеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, консистенция эластичная, поверхность ровная, пульсации нет.
Развитие скелета:
Голова: Череп правильной формы, без аномалий развития. Признаков рахита, акромегалии, гидроцефалии нет. Шея правильной формы, не искривлена, не утолщена, региональных набуханий не наблюдается. Пульсации сонных артерий, набухания наружных ярёмных вен не наблюдается.
Грудная клетка: нормостенического типа, обе половины симметричны. Межрёберные промежутки не расширены, ход ребер косой, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол составляет 90 градусов. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Плечевой и тазовый пояс не деформированы.
Позвоночник: не искривлен, безболезненный при поколачивании. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, признаков периостита и экзостоза нет. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижны, безболезненны, движения сохранены в полном объеме.
Ногти: нормальной формы, прозрачны, не ломки, признаков деформации, грибковых поражений нет.
Мышечная система: развита хорошо, симметрично, тонус умеренный, болезненности при прощупывании нет, атрофии отдельных групп мышц нет.
Объективное исследование по органам
Дыхательная система
Осмотр: Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Функции гортани не нарушены. Выдыхаемый воздух без запаха. Грудная клетка гиперстенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер косой, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания смешанный. Одышки не наблюдается. Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту.
Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки над легкими определяется легочной перкуторный звук, одинаковый на симметричных участках. Гамма звучности над передними и задними отделами легких сохранена. Над передними отделами самый ясный перкуторный звук в III межреберье по среднеключичной линии, самый тихий звук в Моренгеймовской ямке. Над задними отделами самый ясный перкуторный звук под лопаткой, самый тихий звук на лопатках.
Окружность грудной клетки:
при спокойном дыхании: 97см
при выдохе: 91 смпри вдохе: 101 см Топографическая перкуссия лёгких.
Справа Слева
Высота верхушек лёгких спереди 2,5 см2,5 смВысота верхушек лёгких сзади 2 см вправо от VI шейного позвонка 2 см влево от VI шейного позвонка
Ширина полей Кренига4,5 см4,5 смНижняя граница лёгких по линиям: Справа на уровне Слева на уровне Подвижность нижней границы лёгких
ОкологрудиннойV межреберья- Сохранена
Среднеключичной VI ребра - Сохранена
Передней подмышечной VII ребра VII ребра Сохранена
Средней подмышечной VIII ребра VIII ребра Сохранена
Задней подмышечной IХ ребра IХ ребра Сохранена
Лопаточной Х ребра Х ребра Сохранена
Околопозвоночной Остистого отростка ХI грудного позвонка Остистого отростка ХI грудного позвонка Сохранена
Аускультация лёгких: над проксимальными и дистальными отделами лёгких выслушивается нормальное везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии над периферическими отделами легких выслушивается неразборчивый звук, что соответстует норме.
Сердечно-сосудистая система
Сердце:
Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет, видимой пульсации сосудов и аорты нет. АД=120\80 мм рт. ст.
Пальпация: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, не разлитой, не усилен, положительного характера, диаметром 2см. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.
Перкуссия:
Границы Относительной тупости сердца Абсолютной тупости сердца
Правая В IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины В V межреберье справа по левому краю грудины
Верхняя На уровне III ребра На уровне IV ребра
Левая В V межреберье на 1,5 см кнутри от срединноключичной линии В V межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии
Поперечник сердца составляет 12 см, что соответствует норме (рост:10 – 4 см больше полученного значения; 170 см:10 -4см =13см).
Длинник сердца составляет 13 см, что соответствует норме (рост:10 -3см больше полученного значения; 170 см:10 -3см =14см).
Ширина сосудистого пучка во II межрберье составляет 4,5 см, что соответствует норме.
Аускультация: ритм синусовый, I тон выслушивается на верхушке сердца и в проекции трёхстворчатого клапана после длительной паузы, совпадает с пульсовой волной, громче, продолжительней и ниже по тональности по сравнению со II тоном; II тон выслушивается в проекции легочного и аортального клапанов после короткой паузы, не совпадает с пульсовой волной, громче, выше по тональности и меньше по продолжительности по сравнению с I тоном, причём над аортальным клапаном он слышен лучше.
Сосуды (лучевые артерии, сонные артерии, югулярные вены): не расширены, пульсация не видна. Аускультативно шумы на крупных сосудах не выслушиваются.
Пульс составляет 78 ударов в минуту, одинаков на обеих руках, ритмичен, не учащен, форма пульсовой волны правильная, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластична.
Артериальное давление составляет 120\80 мм рт. ст.
Пищеварительная система.
Осмотр: слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки розового цвета, чистые, влажные. Небные миндалины отсутствуют. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки умеренно выражены, обложен беловатым налётом, желтеющим в области корня языка. Зубы: имеется металлическая коронка на верхнем резце, имеются 4 моста с 5 по 8 зуб с каждой стороны на обеих челюстях. Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка слабо участвует в акте дыхания, участков пигментации нет. Скопления жидкости и газов не...

Похожие материалы:

История болезни: Хронический бескаменный холецистит, фаза обострения, средняя степень тяжести, гипотоническая дискинезия желчевыводящих путей

История болезни: Хронический катаральный обструктивный бронхит, фаза обострения, средняя степень тяжести

История болезни: Роды первые, срочные, первый период. Хронический пиелонефрит вре обострения. Анемия 1-й степени. Положение плода продольное, задний вид, 2-я позиция, затылочное предлежание

История болезни: Сахарный диабет I типа, инсулинзависимый. Средняя степень тяжести. Стадия декомпенсации

История болезни: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), энтероколитическая форма, средняя степень тяжести