История болезни: Хронический поверхностный гастродуоденит, локализованный (пилородуоденит), хеликобактерассоциированный, с повышенной кислотностью; стадия обострения

Клинический диагноз
Хронический поверхностный гастродуоденит, локализованный (пилородуоденит), хеликобактерассоциированный, с повышенной кислотностью; стадия обострения.

Дата добавления на сайт: 19 апреля 2024


Скачать работу 'Хронический поверхностный гастродуоденит, локализованный (пилородуоденит), хеликобактерассоциированный, с повышенной кислотностью; стадия обострения':


I. Паспортная часть
Ф.И.О. больной:.
Возраст: 13 лет (03.12.1992г).
Дата поступления в клинику:.
Занятие родителей:
Мать –
Отец – .
Посещает школу №, .
Адрес, телефон: .
Клинический диагноз
Основной: Хронический поверхностный гастродуоденит, локализованный (пилородуоденит), хеликобактерассоциированный, с повышенной кислотностью; стадия обострения.
Сопутствующий: отсутствует.
Осложнения: отсутствуют.
II. Жалобы
Жалобы при поступлении в клинику:
На тупые, ноющие, периодические боли и чувство тяжести в эпигастральной области, возникающие на голодный желудок, по ночам, купирующиеся приемом пищи.
Жалобы на момент курации:
На тупые, ноющие, периодические боли и чувство тяжести в эпигастральной области, возникающие на голодный желудок, по ночам, купирующиеся приемом пищи.
III. Anamnesis vitae.
Антенатальный период.
Беременность у матери протекала без осложнений. Условия жизни и труда соответствовали норме. Питание было хорошее.
Беременность – I, роды I (в 1992 году). Роды велись через естественные родовые пути, без осложнений. I период длился 9 часов, II период – 20 минут. Околоплодные воды отошли за 10 минут до начала II периода родов. Родилась в головном предлежании.
Характеристика новорожденного.
Родилась в срок ( 40 недель), доношенной.
Оценка по шкале АпгарКлинический признак 1 минута 5 минута
Частота сердцебиений 110 ударов в минуту (2 балла) 111 ударов в минуту (2 балла)
Дыхательные движения Хорошие, громкий крик (2 балла) Хорошие, громкий крик (2 балла)
Мышечный тонус Небольшое сгибание конечностей (1 балл) Активные движения (2 балла)
Рефлекторная возбудимость, реакция на носовой катетер, раздражение подошв Кашель, чихание, крик (2 балла) Кашель, чихание, крик (2 балла)
Окраска кожи Тело розовое, конечности синюшные (1 балл) Тело розовое, конечности синюшные
Сумма баллов 8 баллов
9 баллов
Масса тела при рождении – 3400гр., окружность головы –34 см., окружность груди – 32,5 см., длина тела при рождении–53 см. Крик громкий, родилась без признаков асфиксии. Пуповина отпала на 3 день, на 14 день пупочная ранка покрылась эпителием. Сыпи и опрелостей не было. Желтуха новорожденных появилась на 2 день и длилась 7 дней. Первое прикладывание к груди на 3 сутки, сосала активно.
Вскармливание.
Ребёнок находился на естественном вскармливании (грудное молоко), отлучен от груди в 9 месяцев, режим кормления соблюдался. Пищевые добавки: фруктово-ягодный сок с 3 мес., фруктово-ягодное пюре с 3,5 мес., творог с 6 мес., желток с 7 мес.
Прикорм: с 5 месяцев первый прикорм (овощное пюре), второй прикорм с 6 месяцев (рисовая каша), с 7 месяцев - расширение второго прикорма (мясное пюре), с 8 месяцев третий прикорм (кефир).
Профилактика рахита проводилась (профилактический прием витамина D, УФО – прогулки на улице).
Общий стол с 14 месяцев.
В настоящее время аппетит хороший. Стул в норме.
Показатели развития ребёнка.
Физиологическая потеря массы тела наблюдалась на 3 день-6% от массы тела при рождении (потеря 200гр), восстановление массы тела наступило ко 2 недели жизни. Массу удвоила к 5 месяцу, к году масса составляла 10,5кг.
Первые зубы начали прорезываться в 6 месяцев (медиальные резцы). В год – 8 зубов. С 3 месяца держала голову, с 5 месяцев переворачивалась со спины на живот, с 6 месяцев сидела, с 12 месяцев пошла. Улыбалась с 5 недель, гулила с 7 недель, фиксировала глазами яркие предметы с 3 недель, хватала игрушки с 4 месяцев, говорила отдельные слова с 8 месяцев, отдельные фразы - с 12 месяцев.
В старшем возрасте - была всегда лидером в коллективе, в школу пошёл с 7 лет. Училась хорошо (4 и 5).
Перенесённые заболевания.
В период новорожденности не болела. В грудном возрасте – в 14 месяцев ОРВИ. Ранее детство – в 2 года ветрян.оспа, в 2,5 года краснуха. Первое детство – в 6 лет грипп. Второе детство – в 9 лет грипп, в 10 лет ОРВИ, в 12 лет грипп. Подростковый период – в 13 лет ОРВИ, в 15 лет грипп.
Краснуха – типичной формы, легкой степени, длилась 2 недели, осложнений не было.
Ветряная оспа – типичной формы, легкой степени тяжести, длилась 1,5 недели.
Грипп – протекал без осложнений , длился 10 дней.
ОРВИ не ясной этиологии, не осложнённая, длилась 10 дней.
Аллергические реакции: на атропин в виде гипертермии и истерии; на пищевые продукты аллергии не отмечала.
Профилактические прививки:
7 день – БЦЖ с 544
3 месяц – АКДС с 497 + ОПВ с25
4 месяц – АКДС с 506 + ОПВ с 33
5 месяц – АКДС с 455 + ОПВ с 41
14 месяцев – РОР с25
18 месяцев– АКДС с 425 + ОПВ с 21
24 месяца – ОПВ с 29
6 лет – АДС-М 497-8 + ОПВ с 31, ОР с709, БЦЖ 521
7 лет – БЦЖ с552
11лет – АДС-М 478-8
14 лет – БЦЖ с 544
16 лет – АДС-М с 497-8
Реакция Манту: 1999 год – отриц, 2000г – отриц, 2001 – отриц, 2002 – отриц, 2003г – отриц, 2004г – отриц.
Семейный анамнез.
Возраст матери – 37 лет, возраст отца – 37 лет. У отца – язвенная болезнь желудка. У матери и двух родных сестер – хр. гастрит. Дедушка (со стороны мамы) – умер от инсульта в 1999 году. Аллергических, эндокринных заболеваний нет.
Беременность у мамы I, вторая закончилась рождением здоровых девочек-близняшек, которым сейчас 11 лет. Сейчас страдают хроническим поверхностным гастритом.
Бытовые условия и уход.
Материально – бытовые условия удовлетворительные. Семья состоит из пяти человек, из них трое детей. Общий заработок составляет 15.000 рублей.
Живут в трёх комнатной квартире. Квартира светлая, чистая, теплая, проветривание достаточное.
Ребёнок посещает школу. Питание, сон хороший (спит по 10 часов в сутки), уроки физкультуры посещает.
IV. Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными за последние три месяца отрицает.
V. Аллергоанамнез: аллергическая реакция на атропин в виде гипертермии и истерии.
VI. Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.
VII. Anamnesis morbi.
Считает себя больной с февраля 2002 года, когда отмечает боль в эпигастральной области, появляющуюся на голодный желудок, по ночам и проходящую ч\з 10 мин. после еды. Боли носили тупой, ноющий, периодический характер, без иррадиации. К врачу не обращалась. Самостоятельно принимала алмагель, мезим с эффектом. В мае 2002 года снова появилась и усилилась боль в эпигастральной области такого же характера, присоединились отрыжка кислым, неприятный вкус во рту, тошнота. По этому поводу обратилась к гастроэнтерологу, который назначил ЭФГДС (заключение: Хронический поверхностный гастрит, стадия обострения). Больная была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ, где подтвержден диагноз: Хронический поверхностный гастрит, стадия обострения. Назначен курс лечения (алмагель, циметидин, папаверин, пустырник), после проведённого курса лечения состояние улучшилось. После этого, в течение последующих лет больная находится на диспансерном учете у гастроэнтеролога и периодически проходит стационарное лечение в ОДКБ (1 раз в год, весной). В течение этого времени динамика заболевания положительная: характер болевого синдрома не изменился, диспепсический синдром исчез. Настоящее обострение с 06.06.2006, когда снова появились боли в эпигастральной, мезогастральной областях без иррадиации, которые возникали на голодный желудок («голодные»), ночью («ночные») и проходили ч\з 10 мин. после еды. Боли сопровождались отрыжкой кислым, изжогой, неприятным вкусом во рту, тошнотой. По этому поводу обратилась в поликлинику ОДКБ, и после обследования была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с направительным диагнозом – хронический гастродуоденит, обострение.
VIII. Данные объективного исследования на день курации.
Общее состояние: удовлетворительное.
Нервная система: сознание ясное, положение активное. Адекватно воспринимает окружающий мир. Настроение хорошее, общительная. Психическое развитие соответствует возрасту. Со стороны черепно-мозговых нервов изменений не наблюдается.
Нормальные рефлексы (корнеальный, глоточный), кожные и сухожильные (коленный, ахиллов) рефлексы симметричные, умеренно выраженные. Менингиальные симптомы отсутствуют. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные.
Координальные пробы (пальценосовая и пяточно-коленная) выполняет. Речь, чтение, письмо не нарушены. Походка не изменена. В позе Ромберга устойчива.
Внешний осмотр глаз. Глазные щели не изменены. Косоглазие, двоение, нистагм, слезотечение, светобоязнь отсутствуют. Реакция зрачков на свет не изменена. Острота зрения не снижена. Патологического отделяемого, гиперемии конъюктив, боли при движении глазных яблок не отмечается.
Внешний осмотр ушей: отделяемого из ушной раковины нет, надавливание на козелок безболезненно.
Физическое развитие: масса тела = 65 кг., рост = 168 см, окружность груди = 80см, окружность головы = 57 см. Эти показания укладываются в норму. Физическое развитие соответствует возрасту ребёнка.
Кожа: Кожные покровы телесного цвета, нормальной влажности и эластичности. Сыпи, варикозного расширения вен не отмечается.
Волосы, пальцы и ногти: Волосы блестящие. Ногти правильной формы, ломкости не отмечается.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, равномерно распределена по всему телу. Складка на животе 2см, под ключицей 0,8см. Тургор сохранен. Отеков и пастозностей нет.
Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, заднешейные, подмышечные лимфатические узлы.
Подчелюстные: размером с горошину, единичные, мягкой консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью.
Задне-шейные, подмышечные: размером до 4мм, единичные, мягкой консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью.
Мышцы: Мышцы конечностей и туловища развиты умеренно, тонус нормальный, сила сохранена, болезненности нет. Парезов и параличей не обнаружено.
Костная система: Форма головы правильная, размягчения и деформации костей черепа не обнаружены, безболезненная при пальпации. Позвоночник без деформации и без искривления, безболезненный при пальпации.
Грудная клетка правильной формы, без деформации, над – и подключичные ямки выражены умеренно. Эпигастральный угол равен 90 градусам (нормостеническая гр. клетка). Гаррисонова борозда отсутствует.
Система дыхания.
При осмотре: дыхание через нос не затруднено, голос не изменен. Дыхание смешанного типа, ритмичное. ЧДД=18 в минуту. При дыхании движения лопаток, правой и левой половины грудной клетки -симметричны.
При пальпации: грудная клетка эластична, безболезненна, межрёберные промежутки не расширены, косонисходящего направления. Трение плевры не определяется. Голосовое дрожание выражено умеренно, симметричное.
При сравнительной перкуссии: перкуторный звук над легочными полями - легочный, симметричный.
При топографической перкуссии: высота стояния верхушек спереди 2 см и на уровне остистого отростка VII шейного позвонка сзади. Ширина полей Кренига=4,5 см с обеих сторон.
Нижние границы легких:
По линиям
Правого легкого Левого легкого
Парастерналъные Среднеключичные Передние подмышечные Средние подмышечные Задние подмышечные Лопаточные
ПаравертебральныеV РЕБРО
VI РЕБРО
VII РЕБРО
VIII РЕБРО
IX РЕБРО
X РЕБРО
Остистый отросток XI грудного позвонка ------------
------------
VII РЕБРО
VIII РЕБРО
IX РЕБРО
X РЕБРО
Остистый отросток XI грудного позвонка XI
Подвижность нижних границ легких по средней подмышечной линии при форсированном дыхании справа - 5 см, слева - 5 см.
При аускультации: дыхание везикулярное, крепитация, хрипы, шумы не прослушиваются. Бронхофония умеренно выражена.
Система кровообращения.
При осмотре: область сердца без деформаций, сердечный горб отсутствует. Патологическая пульсация в области сердца и сосудов шеи не определяется.
При пальпации: левожелудочковый толчок в V м/p на 1,5 см кнутри от левой средней ключичной линии, положительный, локализованный, умеренной силы. Правожелудочковый толчок, патологическая пульсация, сердечное дрожание, ощущение трения перикарда не определяются.
При перкусии: Границы относительной сердечной тупости: правая – 0,5см вправо от грудины в IV м/р, верхняя - III м/р. по парастернальной линии, левая - 1,5 см кнутри от левой средней ключичной линии в V м/р. Ширина сосудистого пучка - 6 см во II м/р.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая - левый край грудины, верхняя - IV ребро, левая - l см вправо от левой границы относительной сердечной тупости.
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических тонов и шумов не обнаружено.
Пульсация сосудов шеи, височных, артерий конечностей симметричная, наполнение сосудов удовлетворительное. Пульс лучевых артерий одинаковый на обеих руках, ритмичный, 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.
АД на левой руке- 110/70 мм рт. ст., на правой – 110/70 мм pт. ст.
При аускультации сонных, бедренных артерий и вен патологических шумов и тонов не обнаружено.
Система пищеварения.
Губы розового цвета. Изъязвления, трещины, пузыри отсутствуют. Сухости нет. Слизистая ротовой полости розового цвета. Патологических высыпаний и других изменений слизистой ротовой полости не обнаружено.
Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом у корня, сосочки выражены.
Зубы постоянные, числом 28. Есть кариозные зубы. Десны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налетов, изъязвлений, рубцов нет.
Миндалины не выходят за приделы небных дужек.
Слюнные железы не увеличены, при пальпации безболезненны. Изменение кожи в области желёз, боли при жевании не отмечается.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут.
При поверхностной пальпации: живот мягкий, болезненный в эпигастральной и мезогастральной областях, больше справа.
При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени ровный, гладкий, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательные.
При перкуссии:
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см.
При аускультации: перистальтика кишечника тихая, в эпигастрии урчание.
Стул оформленный, регулярный , коричневого цвета.
Селезенка не пальпируется.
Размеры селезенки по Образцову: тупость определяется между IX и XI ребрами; ее размер 4 см (поперечник). Длинник селезенки по X ребру равен 6 см. Передний край не заходит медиальнее linea costoarticularis.
Мочеполовые органы.
Выпячмвание над лобком отсутствует. Область почек без деформаций. Почки в положении больного лежа, стоя не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не определяется.
Мочеиспускание в норме, безболезненно. Цвет мочи: соломенно-желтый.
Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.
IX. Предварительный диагноз и его обоснование.
Хронический гастродуоденит, стадия обострения.
Диагноз выставлен на основании следующих критериев.
1. Жалобы больной при поступлении:
- на периодические, тупые боли в эпигастральной и пилородуоденальной областях, возникающие преимущественно на голодный желудок и по ночам, проходящие через 10 минут после еды;
- изжогу, отрыжку кислым, неприятный привкус во рту, тошноту.
2. Анамнез заболевания: с февраля 2002 года отмечает боль в эпигастральной области, появляющуюся на голодный желудок, по ночам и проходящую ч\з 10 мин. после еды. Боли носили тупой, ноющий, периодический характер, без иррадиации. К врачу не обращалась. Самостоятельно принимала алмагель, мезим с эффектом. В мае 2002 года снова появилась и усилилась боль в эпигастральной области такого же характера, присоединились отрыжка кислым, неприятный вкус во рту, тошнота. По этому поводу обратилась к гастроэнтерологу, который назначил ЭФГДС (заключение: Хронический поверхностный гастрит, стадия обострения). Больная была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ, где подтвержден диагноз: Хронический поверхностный гастрит, стадия обострения. Назначен курс лечения (алмагель, циметидин, папаверин, пустырник), после проведённого курса лечения состояние улучшилось. После этого, в течение последующих лет больная находится на диспансерном учете у гастроэнтеролога и периодически проходит стационарное лечение в ОДКБ (1 раз в год, весной). В течение этого времени динамика заболевания положительная: характер болевого синдрома не изменился, диспепсический синдром исчез. Настоящее обострение с 06.06.2006, когда снова появились боли в эпигастральной, мезогастральной областях без иррадиации, которые возникали на голодный желудок («голодные»), ночью («ночные») и проходили ч\з 10 мин. после еды. Боли сопровождались отрыжкой кислым, изжогой, неприятным вкусом во рту, тошнотой.
3. Объективный осмотр: язык обложен белым налётом, при поверхностной пальпации живота умеренная болезненность в эпигастральной и пилородуоденальной областях, больше справа.
XI. План обследования.
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимия крови (АЛТ, АСТ, прямой и непрямой билирубин, общий белок, амилаза).
Копрограмма.
ЭКГ.
ЭФГДС (посмотреть динамику) с биопсией.
Цитологическое исследование на H.p. инфекцию.
УЗИ органов брюшной полости.
Фракционное зондирование желудка с определением кислотности желудочного сока, дебит – часа соляной кислоты и пепсина.
XII. Результаты лабораторных и инструментальных исследований.
Общий анализ крови от 8.06.06.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного Er 4,0–5,0х 1012 4.7 х 1012 норма
Hb 130-160 г/л 147 г/л норма
ЦП 0,8 - 1,1 0,95 норма
Лейкоциты 4,9 - 9,0 х 109 4,1 х 109 норма
Эозинофилы 0 – 5% 1 % норма
Нейтрофилы: Палочкоядерные 1 – 4% 0% норма
Сегментоядерные 45 – 70% 45% норма
Лимфоциты 18 – 40% 35% норма
Моноциты 6 – 8% 19% норма
СОЭ 2 – 12 мм/ч 3 мм/ч норма
Заключение: показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови 13.06.06.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного Билирубин 1,71–21,34 мкмоль/л 2,0 Норма
AST 0 – 45 ед/л 18,0 Норма
ALT 0 – 68 ед/л 7,6 Норма
Общ. белок 70-90 г\л 82 Норма
Глюкоза 3,88-5,55 ммоль\л 6,13 Норма
Холестерин до 5,2 ммоль\л 2,76 Норма
амилаза 11,9 норма
Заключение: показатели в пределах нормы.
Общий анализ мочи от 8.06.06.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного Количество 100 мл норма
цвет Соломенно-желтый Соломенно-желтый норма
Прозрачность прозрачная прозрачная норма
Белок отр. отр. норма
Удельный вес 1.010 - 1.025 1018 норма
Реакция 4,5-8,8 кислая норма
Эпителий 1 – 2 в п/зр. 0 - 1 - 2 норма
Лейкоциты муж. до 3 в п/зржен. до 5 в п/зр1 - 2 норма
Эритроц. 0 0 норма
Заключение: показатели в пределах...

Похожие материалы:

История болезни: Первичный хронический распространённый гастродуоденит. Эрозивный бульбит, период обострения с повышенной желудочной секрецией

История болезни: Хронический калькулезный холецистит стадия обострения, хронический гастродуоденит, лямблиоз

История болезни: Хронический гастродуоденит, стадия обострения. Дискенезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу. Реактивный панкреатит

История болезни: Хронический гастродуоденит в стадии обострения

История болезни: Хронический гломерулонефрит, стадия обострения, смешанная форма с преобладанием гипертонического синдрома и хронической почечной недостаточностью в консервативной стадии