Диссертация: Клинико-морфологические характеристики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рефрактерной к лечению ингибиторами протонной помпы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой одно из самых распространенных заболеваний и по данным последних эпидемиологических исследований клинические и эндоскопические признаки ГЭРБ можно обнаружить у 8-25% населения в зависимости от континента, расы и пола [52]. В Российской Федерации распространенность ГЭРБ достигает 12-18% [14,17]. Заболеваемость ГЭРБ за последние 15 лет значительно возросла и составляет на настоящий момент 5 на 1000 населения в год [52].

Дата добавления на сайт: 06 апреля 2024 | Автор: ЕВСЮТИНА Юлия Викторовна

Скачать работу 'Клинико-морфологические характеристики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рефрактерной к лечению ингибиторами протонной помпы':

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова
Министерства здравоохранения Российской Федерации
На правах рукописи
ЕВСЮТИНА
Юлия Викторовна
Клинико-морфологические характеристики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рефрактерной к лечению ингибиторами протонной помпы
Специальность: 14.01.04 – внутренние болезни
Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Трухманов Александр Сергеевич
Москва – 2015 г.
Оглавление
СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ………………………………………………….4
ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………...5
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………..10
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – «заболевание XXI века»…11
Формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни………………………14
Причины рефрактерного течения ГЭРБ…………………………………...16
Роль 24-часовой рН-импедансометрии пищевода в диагностике20
рефрактерной ГЭРБ……………………………………………………………..
Другие факторы, предопределяющие рефрактерное течение ГЭРБ……..24
Новый взгляд на проблему рефрактерного течения ГЭРБ……………….25 ГЛАВА 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ
ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………….30 ГЛАВА 3 КЛИНИКО-МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ, РЕФРАКТЕРНОЙ К ЛЕЧЕНИЮ
ИНГИБИТОРАМИ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ………………………………….51
Демографические характеристики пациентов……………………………51
Клинические характеристики пациентов…………………………………52
Длительность течения заболевания………………………………………52
Основные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов, основной и контрольной групп……………………………………52 3.2.2.1 Пищеводные жалобы……………………………………………………53
3.2.2.2 Внепищеводные проявления ГЭРБ…………………………………….60
3.2.2.3 Диспепсические жалобы………………………………………………..64
Влияние образа жизни на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ответ на лечение……………………………………………………..67
Сопутствующие заболевания у пациентов с ГЭРБ……………………...
Анализ показателей рН-импедансометрии…………….…………………..
Показатели объемного и химического клиренса пищевода……………
Количественное распределение рефлюксов по уровню кислотности при измерении рН в зоне на 5 см выше НПС………………………………….
Количественное распределение рефлюксов по уровню кислотности при измерении рН в зоне на 15 см выше НПС………………………………...
Количественное распределение рефлюксов по составу в зоне на 5 см выше НПС………………………………………………………………………..
Количественное распределение рефлюксов по составу на 15 см выше НПС………………………………………………………………………………
Общее время экспозиции болюса на уровне 5 и 15 см выше НПС…….
24-часовая экспозиция различных типов болюса……………………….
Индекс симптома и вероятность ассоциации симптома с различными типами рефлюксов………………………………………………………………
Эндоскопические и рентгенологические характеристики пациентов…..
Морфологические изменения слизистой оболочки пищевода у пациентов основной и контрольной групп…………………………………….
Клинические примеры……………………………………………………….
Цитокиновый профиль у пациентов с ГЭРБ………………………………
Уровень циркулирующих цитокинов у пациентов с различными формами ГЭРБ…………………………………………………………………...
Уровень циркулирующих цитокинов у пациентов основной и контрольной групп……………………………………………………………… ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ……………….
ВЫВОДЫ………………………………………………………………………... ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………….. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………
ПРИЛОЖЕНИЯ………………………………………………………………….
69
73
73
77
80
83
87
89
90
96
99
103
110
117
117
125
130
144
146
147
163
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ДГЭР дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс ДЖВП дискинезия желчевыводящих путей ГПОД грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ГЭР гастроэзофагеальный рефлюкс
ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ЖКТ желудочно-кишечный тракт
ИЛ интерлейкин
ИМТ индекс массы тела
ИПП ингибитор протонной помпы КГ контрольная группа
КР кислый рефлюкс
КЭП кардиоэзофагеальный переход
НАЖБП неалкогольная жировая болезнь печени НПС нижний пищеводный сфинктер
НЭРБ неэрозивная рефлюксная болезнь ОГ основная группа
ПБ пищевод Баррета
ПОД пищеводное отверстие диафрагмы СКР слабокислый рефлюкс
СЩР слабощелочной рефлюкс ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ электрокардиография
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой одно из самых распространенных заболеваний и по данным последних эпидемиологических исследований клинические и эндоскопические признаки ГЭРБ можно обнаружить у 8-25% населения в зависимости от континента, расы и пола [52]. В Российской Федерации распространенность ГЭРБ достигает 12-18% [14,17]. Заболеваемость ГЭРБ за последние 15 лет значительно возросла и составляет на настоящий момент 5 на 1000 населения в год [52].
Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения ГЭРБ, остается очень много неразрешенных вопросов, главными из которых являются выявление пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ), встречающейся в 50-60% случаев у больных, которых периодически или постоянно беспокоит изжога, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита и пациенты с рефрактерным течением ГЭРБ. У таких больных проводимая терапия не только не приводит к улучшению клинической и эндоскопической картины, а наоборот, характеризуется прогрессированием болезни и ведет к появлению эрозий, язв пищевода и таких осложнений как пептическая стриктура пищевода, кровотечения и пищевод Баррета, относящийся к предраковым заболеваниям [24].
После установления зависимости заживления эрозивных поражений слизистой оболочки пищевода у больных ГЭРБ от продолжительности повышения внутрипищеводного рН в течение суток (правило Белла) и обнаружения способности ингибиторов протонной помпы (ИПП) поддерживать необходимую длительность повышения рН в пищеводе (>4) при ГЭРБ [30] создалось впечатление, что все проблемы, связанные с лечением вышеупомянутого заболевания, успешно решены. Были определены требуемая продолжительность
леченияидозыИПП,обеспечивающиедостижениеклиническогои эндоскопического эффектов при лечении ГЭРБ [28].
Однако, делать такие оптимистичные выводы оказалось преждевременным, ведь по данным последних публикаций, число больных, не ответивших на стандартную дозу ИПП 1 раз в день в течение 8 недель частично или полностью (рефрактерные пациенты), составляет 40-50% [34, 41].
В течение долгого времени, основными механизмами, которые рассматривались в качестве причин рефрактерного течения ГЭРБ, являлись: недостаточная приверженность больных к лечению (включая, высокую стоимость терапии), наличие «ночных кислотных прорывов» (периоды снижения рН в пищеводе 4) при ГЭРБ [30] создалось впечатление, что все проблемы, связанные с лечением вышеупомянутого заболевания, успешно решены. Были определены требуемая продолжительность лечения и дозы ИПП, обеспечивающие достижение клинического и эндоскопического эффектов при лечении ГЭРБ [28].
Однако, делать такие оптимистичные выводы оказалось преждевременным, ведь по данным последних публикаций, число больных, рефрактерных к терапии ИПП варьирует от 40 до 50% [34, 41].
Так, согласно результатам исследования, проведенного под эгидой Американской Гастроэнтерологической Ассоциации в 2010 году и включающем более 1000 пациентов с ГЭРБ, сохранение симптомов после ИПП-терапии наблюдалось у 38%, причем, половина рефрактерных больных принимала
дополнительно к ИПП другие препараты (47% отдавали предпочтение антацидам) [45].
Определение понятия «рефрактерная ГЭРБ» является предметом жарких дискуссий, продолжающихся на протяжении уже нескольких лет. В настоящее время для лечения ГЭРБ в России применяются пять ингибиторов протонной помпы: омепразол, лансопразол, пантопразол, эзомепразол и рабепразол. Согласно клиническим рекомендациям, терапию начинают со стандартной дозы ИПП (20 мг омепразола, 30 мг лансопразола, 40 мг пантопразола, 40 мг
эзомепразола и 20 мг рабепразола) 1 раз в день [6, 8, 82].
Является ли пациент рефрактерным к терапии ИПП при режиме их применения один раз в сутки? Некоторые специалисты считают, что отсутствие удовлетворительного ответа (уменьшение симптомов) при таком режиме достаточно для констатации рефрактерной ГЭРБ [71], другие придерживаются мнения, что только сохранение (частичное или полное) симптомов на фоне двойной дозы ИПП дает право расценивать пациента, как рефрактерного [111]. Очевидно, что для суждения об этом следует учитывать не только кратность приема ИПП, но и продолжительность лечения [21, 131].
Каковы же временные критерии при определении феномена неэффективности ИПП? Здесь также нет единого мнения. Одни авторы считают, что для заключения о неэффективности ИПП необходимо 4-недельное назначение препарата при однократном режиме его приема. Другие предлагают использовать термин «ГЭРБ, рефрактерная к назначению ИПП» в тех случаях, когда назначение препаратов в течение как минимум 12 недель дважды в сутки не дает желаемого результата [111].
Поэтому мы предлагаем пользоваться рекомендациям Российской Гастроэнтерологической Ассоциации, Американского Колледжа Гастроэнтерологов и Американской Гастроэнтерологической Ассоциации, согласно которым больные с ГЭРБ могут считаться рефрактерными, если у них через 8 недель применения любого ИПП в стандартной дозе 1 раз в день,
частично или полностью сохраняются жалобы на изжогу, отрыжку кислым, боль в грудной клетке и др. [6, 82].
Формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Больных ГЭРБ следует считать весьма неоднородной группой. Это связано с тем, что гастроэзофагеальный рефлюкс может приводить как к развитию тяжелого эрозивного эзофагита у одних, так и к неэрозивной рефлюксной болезни у других. Поэтому, указанные состояния расцениваются как две различные формы ГЭРБ. Несмотря на четкие различия между ними, они характеризуются единой симптоматикой, а органическое поражение пищевода при неэрозивной форме находит свое подтверждение при гистологическом исследовании [12, 15].
На самом деле, еще 30–40 лет назад понятия о неэрозивной ГЭРБ не существовало вовсе, а в главах по заболеваниям пищевода различных учебников и руководств «пептический» эзофагит соседствовал с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Большое...