История болезни: Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит

1. Клинический диагноз:
а) Основное заболевание – Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит
б) Осложнения основного заболевания – Нет
в) Сопутствующие заболевания – Стенокардия напряжения II ф. к.; атеросклероз аорты, венечных артерий; гипертоническая болезнь II ст.; бронхиальная астма, профессиональная, вне обострения; хронический обструктивный бронхит; интерстициальный пневмофиброз; ВН 2 ст. по смешанному типу.

Дата добавления на сайт: 21 марта 2024


Скачать работу 'Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит':


Общие сведения о больном
Фамилия, имя, отчество
Возраст – 69 л.
Образование – среднее
Профессия –
Место работы – пенсионер
Место жительства –.
Дата поступления в стационар – 05.11.2004.
Кем направлен больной – госпитализирована в плановом порядке
Диагноз направившего учреждения – желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит
Диагноз при поступлении - желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит
Клинический диагноз:
Основное заболевание – желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит
Осложнения основного заболевания – нет
Сопутствующие заболевания – стенокардия напряжения II ф. к.; атеросклероз аорты, венечных артерий; гипертоническая болезнь II ст.; бронхиальная астма, профессиональная, вне обострения; хронический обструктивный бронхит; интерстициальный пневмофиброз; ВН 2 ст. по смешанному типу.
Операция – традиционная холецистэктомия. 09.12.2004.
Осложнения операции – нет.
Дата выписки - --
Жалобы больной
Жалобы на тупые боли в правом подреберье, частые, боли имеют опоясывающий характер, с повышением температуры до 37,5 ˚С, на запоры до 2-3-х дней; на вздутие живота; на периодические приступы бронхиальной астмы; снижение массы тела до 10 кг в последние 2 года, на повышение артериального давления до 160 и 90 мм рт. ст.
История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Считает себя больной в течение двух лет, когда впервые после погрешности в диете отмечала опоясывающие боли в животе, повышение температуры до 37,5 ˚С. Госпитализирована в стационар, где проводилась инфузионная терапия. Состояние стало удовлетворительным, выписана. Впоследствии неоднократные приступы болей в правом подреберье, эпигастрии, неоднократно проходила лечение в стационарах, где проводили консервативную терапию. В течение последних 3-4 лет отмечает запоры до 2-3 дней, которые чередуются с жидким стулом. Желтух в анамнезе не было. Госпитализирована в ФХК 05.11.2004 г. для обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
История жизни больной (anamnesis vitae)
Росла и развивалась нормально.
Образование среднее.
Есть профессиональные вредности (токсичная пыль).
Питание регулярное, качественное, в достаточном количестве. Хорошо пережевывает пищу. В последние 2 года не употребляет острых блюд.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, хорошее санитарное состояние.
Семейное положение – замужем. Дочь 1965 г. р., сын 1962 г. р. Здоровы.
Перенесенные заболевания – корь, ангина.
В 1980 г. – надвлагалищная ампутация матки с придатками по поводу фибромы матки. Почечная колика (и нефролитиаз) 26 лет назад. Бронхиальная астма – профессиональное заболевание, работала на литейном заводе.
Наследственность не отягощена.
Аллергоанамнез - димедрол, новокаин.
Вредные привычки – нет.
Гинекологический анамнез – беременностей 6, родов 2, абортов 4. Менопауза с 1980 г.
Настоящее состояние больной (status praesens)
Общее состояние относительно удовлетворительное, положение больной активное, выражение лица без болезненных проявлений, степень упитанности повышенная, температура тела 36,6 ˚С, вес 80 кг, рост 163 см, ИМТ 29,4, конституция гиперстеническая, цвет кожи бледно-розовый, окраска конъюнктивы век разовая, склер – белая, кожа влажная, без высыпаний. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, толщина кожной складки у пупка 4 см.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Подчелюстные и шейные лимфоузлы эластической консистенции.
Костно-мышечная система не изменена, мышечный тонус в норме.
Суставы без деформации, безболезненны, полный объем активных и пассивных движений.
Щитовидная железа выявляется при пальпации. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, безболезненная, молочные железы развиты правильно, выделений из сосков нет, при пальпации узловые образования не выявлены.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалобы: на периодические приступы боли в области сердца, отдающие в руку и лопатку.
Осмотр и пальпация области сердца: Выпячивания в области сердца, видимой пульсации сердца и надчревной области нет. Верхушечный толчок: не пальпируется. Толчок правого желудочка: не определяется. Дрожание в области сердца: не обнаруживается. Пальпация: болезненных точек нет.
Перкуссия.
Границы относительной сердечной тупости:
Левая - в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии
Правая- в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - по левому краю грудиныВерхняя - на уровне 4-го ребраЛевая - на 2,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Конфигурация сердца: нормальная
Тоны сердца ясные, пульс 70 ударов в минуту, ритм правильный, АД 140 и 85 мм рт. ст. Пульсация периферических артерий сохранена. Периферические вены – расширение поверхностных вен на ногах.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Жалобы: на одышку при резкой нагрузке.
Осмотр: дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено в полном объеме. Частота дыхания 19 в минуту, ритмичное, тип дыхания смешанный, форма грудной клетки бочкообразная.
Перкуторно над легкими ясный легочный звук, притупления не отмечается.
Гамма звучности: снижена над нижними отделами легких.
Топографическая перкуссия:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребрапо l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребрапо l. axillaris anterior- 6 ребропо l. axillaris media- 7 ребропо l. Axillaries
Нижние границы правого легкого:posterior- 9 ребропо l. scapuiaris- 9 ребропо l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:по l. parasternalis- -------по l. medioclavicularis- -------по l. axillaris anterior- 7 ребропо l. axillaris media- 9 ребропо l. axillaris posterior- 9 ребропо l. scapuiaris- 9 ребропо l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких: Спереди на 2 см выше ключицы.Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:на вдохе 2,5 смна выдохе 2,5 смАктивная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:на вдохе 2,5 смна выдохе 2,5 смПальпация: голосовое дрожание не изменено.
Аускультативно дыхание с жестким оттенком, хрипов нет, подвижность нижнего легочного края ± 2,5 см.
Сравнительная: Над передними, задними и боковыми отделами лёгких дыхание везикулярное.
Характеристика основного дыхательного шума: Дыхание с жестким оттенком
Дополнительные звуки: не определяются
Побочные дыхательные шумы: Побочных дыхательных шумов нет
Голосовой шум одинаковый с обеих сторон.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Жалобы: нет.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, днем 4-5 раз, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, почки не пальпируются.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Жалобы: нет.
Сознание ясное, сон не нарушен, интеллект соответствует уровню развития, ориентирован в себе, месте, пространстве, сухожильные рефлексы живые, двигательных и чувствительных расстройств не выявлено.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Жалобы на запоры, сменяющиеся жидким стулом; на периодические опоясывающие боли в правом подреберье и эпигастрии.
Осмотр полости рта. Запаха изо рта нет. Цвет губ – розовый. Цвет слизистых оболочек – розовый. Зубы санированы. Язык влажный, розовый.
Аппетит удовлетворительный, стул – склонность к запорам, глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное, язык влажный, не обложен. Живот округлой формы, участвует в дыхании всеми отделами, послеоперационные рубцы внизу живота по средней линии, при пальпации живот мягкий, болезненный по ходу толстой кишки. Селезенка не пальпируется.
Поверхностная пальпация: Желудок безболезненный.
Перкуссия живота. Свободной жидкости в брюшной полости нет, печень перкуторно не увеличена, область проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку безболезненна.
Аускультация. Кишечная перистальтика нормальная.
МЕСТНЫЙ СТАТУС
Живот округлой формы, участвует в дыхании всеми отделами, послеоперационные рубцы внизу живота по средней линии, при пальпации живот мягкий, болезненный по ходу толстой кишки. Свободной жидкости в брюшной полости нет, печень перкуторно не увеличена, область проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку безболезненна.
Предварительный диагноз
Желчнокаменная болезнь. Хронический рецидивирующий калькулезный холецистит.
ИБС: стенокардия напряжения; гипертоническая болезнь II ст.; бронхиальная астма, профессиональная.
План обследования:
Общие анализы крови и мочи.
Биохимические исследования крови (определение уровня белка, калия, натрия, кальция, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ)
Коагулограмма (определение времени свертывания крови и кровотечения, протромбиновый индекс, активированное время рекальцификации, фибринолитической активности, концентрации фибриногена)
Определение группы крови и резус фактора
Исследование серологических реакций ()
Рентгеноскопия органов грудной клетки (флюорография легких)
ЭКГ
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей
Исследование ФВД
УЗИ органов брюшной полости, почек, щитовидной железы, малого таза
ЭХО КГ
Эндоскопическое исследование толстой кишки
Гастроскопия с биопсией
КТ органов грудной полости
Определение ферментов поджелудочной железы в крови
УЗИ поджелудочной железы
Данные лабораторных и дополнительных методов обследования

ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
Осмотрены общие, наружные и внутренние сонные, подключичные артерии с обеих сторон. Диаметр не изменен. Интима не утолщена. Участков гемодинамически значимого стеноза не определяется. Справа на расстоянии 3 см от каротидной бифуркации определяется перегиб внутренней сонной артерии под острым углом. Показатели скорости кровотока симметричны.
Заключение: патологическая извитость внутренних сонных артерий.
ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Заключение: гемодинамически значимых изменений магистральных артерий нижних конечностей не выявлено.
ЭКГ
Заключение: ритм синусовый, ЧСС 69 уд. в мин, изменения миокарда диффузного характера.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Заключение: органы грудной клетки в пределах возрастных изменений. Очаговых инфильтративных теней в легких не выявлено. Сердце – расширение левого желудочка влево. Корни структурные. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободные.
УЗИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Мочевой пузырь - 8x8x7 см, содержит около 450 мл мочи, форма симметричная, контуры четкие, ровные, стенки равномерной толщины, содержимое однородное, внутрипросветных образований не выявлено.
УЗИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Заключение: УЗ признаки объемных образований щитовидной железы, снижения скоростей кровотока в тиреоидных артериях (по типу гипотиреоза?)
В левой доле по дорзальному контуру определяется изоэхогенное неоднородное образование размером 1,0х0,7 см с периферической васкуляризацией.
В правой доле – гипоэхогенное образование без четких границ размером 1,2х0,6х0,6 см с наличием невыраженной периферической васкуляризации.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ RW, МАРКЕРОВ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ, ВКЛЮЧАЯ АНТИТЕЛА К НВs-АНТИГЕНУ
НВs-Ag – отр.
HCV – отр.
RW – отр.
ЭХО КГ
Заключение: атеросклеротические изенения аорты, аортального клапана, фиброзных колец, нарушение диастолической функции левого желудочка.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ
В пределах нормы.
ЭНДОСКОПИЯ
Пищевод свободно проходим, не изменен. В желудке умеренное количество светлой жидкости со слизью. Рельеф не изменен. Слизистая неравномерно окрашена. С явлениями атрофии. Малая кривизна и угол ровные. В антральном отделе множественные эрозивные дефекты, покрытые фибрином с яркой перифокальной гиперемией и вкраплениями соляно-кислого гематина. Привратник округлый. Открывается полностью. По верхнему контуру пилорического канала язвенный дефект 0,3 см с воспалительным валом. Луковица 12п к-ки не деформирована, с очаговой гиперемией слизистой и мелкими эрозиями с фибринозным налетом. Постбульбарный отдел не изменен.
Заключение: Антральный эрозивный гастрит. Эрозивный бульбит.
ИССЛЕДОВАНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Контуры кишки ровные, расположение ее обычное. Гаустрация в левых отделах асимметричная. Объемных образований на фоне пневморельефа не выявлено. После опорожнения в толстой кишке остается значительное количество взвеси бария.
Заключение: Гипомоторная дискинезия толстой кишки.
ИССЛЕДОВАНИЕ ФВД
ЖЕЛ 1660
ОФВ1 1320
ОФВ1/ЖЕЛ 65
Заключение: ЖЕЛ умеренно снижена. Бронхиальная обструкция умеренно выражена. Реакция на сальбутамол положительная. Вентиляционные нарушения рестриктивного типа.
БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ
Креатинин 1,7 мг/дл ↑ 0,7-1,4 (N)
КОАГУЛОГРАММА
АЧТВ 46 сек
ПТИ 98 (85-110%)
Фибриноген 4,50 (1,8-4,0 г/л)
Заключение: повышение уровня фибриногена.
ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ
Ней % 72,10 ↑
СОЭ 26 мм/ч ↑
УЗИ
Печень умеренно увеличена в размерах за счет обеих долей, контуры ровные (правая доля 165 мм, левая 74 мм). Паренхима диффузна, гомогенна, изменена по типу жировой дистрофии. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь неправильной формы, перегиб в областитела, стенки не изменены, в просвете два камня до 10 мм, дающие УЗ тень. Общий желчный проток 5,7 мм.
Воротная вена до 10 мм.
Поджелудочная железа гиперэхогенна, нормальных размеров и структуры. Главный панкреатический проток не расширен.
Селезенка не изменена.
Почки не увеличены, контуры неровные. Паренхима до 16 мм. Синусы не расширены. Камней нет. В правой почке в синусе киста до 17 мм. Почки повышенной подвижности, расположены ниже нормы.
Заключение: Камни желчного пузыря. Умеренная гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени. Киста правой почки. Опущение правой почки.
Клинический диагноз
Основное заболевание – желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит
Осложнения основного заболевания – нет
Сопутствующие заболевания – стенокардия напряжения II ф. к.; атеросклероз аорты, венечных артерий; гипертоническая болезнь II ст.; бронхиальная астма, профессиональная, вне обострения; хронический обструктивный бронхит; интерстициальный пневмофиброз; ВН 2 ст. по смешанному типу.
Обоснование диагноза
Данные анамнеза – Первый приступ болей в эпигастрии после погрешности в диете. Неоднократные приступы болей в правом подреберье, эпигастрии.
Данные инструментальных и лабораторных исследований –
эхография – в просвете пузыря округлые, подвижные, плотные образования, за которыми имеется «акустическая тень»,
гемограмма – СОЭ ↑, лейкоциты ↑.
Дифференциальный диагноз

Хронический холецистит – для этого заболевания, в отличие от желчнокаменной болезни, характерно:
начало заболевания – постепенное,
наследственная предрасположенность,
СОЭ ↑, N,
лейкоциты ↑, N,
эхография – нет камней в желчном пузыре, наличие хлопьев слизи,
панкреатохолангиография - рубцовые стриктуры большого дуоденального соска, недостаточность большого дуоденального соска,
Язва двенадцатиперстной кишки – в отличие от желчнокаменной болезни, характерно:
течение рецидивирующее с сезонными обострениями,
наследственная предрасположенность,
связь заболевания с психоэмоциональными перегрузками,
жалобы - боли в животе до еды, ночные, изжога, отрыжка кислым, эмоциональная лабильность, головные боли,
клинические проявления - при пальпации болезненность в проекции двенадцатиперстной кишки,
эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки - язвенный дефект (I, II стадии) на фоне воспаления и гиперплазии слизистой оболочки, язвенный рубец (III, IV стадии), рубцово-язвенная деформация,
рентгенография - "ниша", рубцово-язвенные деформации,
Хронический панкреатит, в отличие от желчнокаменной болезни, имеет следующие признаки:
начало заболевания чаще постепенное, реже острое,
жалобы - боли в животе монотонные, ноющие или приступообразные, чаще в верхней половине живота,
усиление болей к вечеру,
диспепсический синдром - нарушение аппетита, тошнота, рвота, ощущение тяжести в подложечной области при небольшом объеме съеденной пищи,
гемограмма - токсическая зернистость нейтрофилов,
копрограмма – стеаторея, креаторея,
эхография - диффузное или локальное увеличение железы, кисты поджелудочной железы, обызвествление железы.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Этиология и патогенез

Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках, состоящие из обычных компонентов желчи – билирубина, холестерина, солей кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, содержащие в большей или меньшей пропорции эти компоненты. При значительном преобладании одного из компонентов говорят о холестериновых, пигментных или известковых конкрементах. Их размеры варьируют от 1-2 мм до 3-5 см; форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т.д.
Основным местом образования желчных конкрементов является желчный пузырь, в очень редких случаях – желчные пути. Выделяют три основные причины их образования:
застой желчи в пузыре,
нарушение обмена веществ,
воспалительные изменения в стенке желчного пузыря.
При нарушении обмена веществ имеет значение не столько уровень концентрации холестерина в желчи, сколько изменение соотношения концентрации холестерина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот. Желчь становится литогенной при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот. В пересыщенной холестерином желчи он легко выпадает в виде кристаллов из нарушенного коллоида желчи. Желчнокаменная болезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как диабет, ожирение, гемолитическая анемия.
В связи с длительным, хотя и не резко выраженным, застоем желчи в пузыре, она инфицируется. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию ее эпителия. Возникают первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для аккумуляции выпадающих кристаллов основных составных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии. Далее повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания некоторых компонентов желчи, изменяет их физико-химическое соотношение, что также способствует камнеобразованию. Кроме того, при холестазе в желчи, находящейся в желчном пузыре, может повышаться концентрация холестерина, билирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствует прием богатой холестерином пищи, ожирение, прием оральных контрацептивов.
Особенности этиологии и патогенеза при остром холецистите.
Каменный холецистит возникает примерно у ¼ больных хроническим калькулезным холециститом. Бескаменный холецистит встречается...

Похожие материалы:

История болезни: Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, обострение

История болезни: Желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит

История болезни: Хронический колит, обострение. Хронический гастродуоденит в начале ремиссии. Желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит вне обострения. Хронический геморрой вне обострения

История болезни: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит

История болезни: Хронический калькулезный холецистит стадия обострения, хронический гастродуоденит, лямблиоз