Лекция: СИНДРОМ ЖЕЛТУХА
Желтуха — это синдром, возникающий вследствие накопления в сыворотке избыточного количества билирубина (БР), что диагностируется по желтому окрашиванию склер, слизистых оболочек и кожи.
Дата добавления на сайт: 26 апреля 2024
Скачать работу 'СИНДРОМ ЖЕЛТУХА':
Раздел I. СИНДРОМ ЖЕЛТУХА
Желтуха — это синдром, возникающий вследствие накопления в сыворотке избыточного количества билирубина (БР), что диагностируется по желтому окрашиванию склер, слизистых оболочек и кожи.
Из представленной ниже схемы обмена БР видно, что он в норме образуется в клетках ретикуло-эндотелиальной системы (в основном в селезенке) при естественном распаде эритроцитов. Образовавшийся БР (неконъюгированный, син. — непрямой, несвязанный, свободный) переносится в печень в комплексе с альбумином.
СХЕМА ОБМЕНА БИЛИРУБИНА В НОРМЕ (пояснения в тексте).
В гепатоците при участиии фермента глюкуранилтрансфе-разы происходит отщепление альбумина и присоединение глю-куроновой кислоты к БР (образуется конъюгированный/син. — связанный, прямой/БР), который выделяется в желчные канальцы и далее, — в составе желчи, — по общему желчному протоку (холедоху) выводится в двенадцатиперстную кишку. В кишечнике из конъюгированного БР образуется уробилиноген, часть которого всасывается и по системе воротной вены вновь попадает в печень (кишечно-печеночная рециркуляция). В печени пигмент полностью расщепляется, однако незначительное количество уробилиногена может попасть в общий круг крово-
обращения и тогда определяется в моче (не более 0,1—4 мг/сутки). Основное количество уробилиногена из тонкого кишечника попадает в толстый и выделяется с калом (стер\'кобилиноген) (47—276 мг/сутки).
С клинико-патофизиологической точки зрения наиболее удобно значительное количество нарушений обмена БР разделить на два класса:
I. Желтухи с преимущественным увеличением неконъюги-рованного БР;
II. Желтухи с преимущественным увеличением конъюгиро-ванного БР.
В каждом классе желтух могут быть выделены печеночные и внепеченочные причины. Так, в выраженном внутрисосу-дистом гемолизе ведущим синдромом будет желтуха с неконъю-гированным БР (внепеченочная причина). С другой стороны, не-конъюгированный БР повысится и при наследственной патологии глкжуранилтрансферазы (печеночная причина). В случаях развития желтухи с конъюгированным БР причиной может являться как обтурация желчных протоков (внепеченочная причина), так и цитолиз гепатоцитов (печеночная причина).
У больных с желтухой важно выяснить наличие в анамнезе указаний на прием алкоголя, ряда лекарственных веществ, контакт с гепатотропными ядами, контакт с животными. Кроме того, следует уточнить, не носит ли желтуха наследственный характер.
Оценивая общее состояние, следует выделять астено-веге-тативный, диспептический и болевой синдромы. При осмотре проводится поиск «печеночных стигматов» (свидетельствующих обычно о хроническом поражении печени): телеангиоэктазии, печеночные ладони, гинекомастия, ксантомы, кожный зуд, признаки портальной гипертензии. При проведении физикального обследования большое внимание нужно уделять пальпации края печени и пальпации селезенки.
Для клинического осмысления алгоритма необходимо усвоить ряд клинико-лабораторных понятий.
1. Цитолиз гепатоцитов. Это состояние нарушения целостности мембран гепатоцитов, возникающее при ряде воздействий (инфекции, токсические вещества). При этом внутриклеточные ферменты выходят в общий кровоток, что лабораторно определяется по повышению уровня аспарагиновой и алани-новой трансаминаз (ACT и АЛТ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
2. Гепатодепрессия. Это состояние, характеризуемое нарушением секреторной активности гепатоцитов, что лабораторно определяется по снижению протромбинового индекса, фибриногена, гипоальбуминемии. Встречается в основном при тяжелых поражениях печени.
3. Паренхиматозное воспаление — состояние воспалительного процесса в строме печени. Характеризуется повышением в сыворотке крови осадочных печеночных проб (тимоловой, сулемовой и формоловой), а в некоторых случаях гипергам-маглобулинемией. Отмечается при острых и хронических гепатитах.
4. Холестаз. Состояние, характеризуемое замедлением или прекращением пассажа желчи и холемией. Диагностируется по повышению уровня щелочной фосфатазы в крови, холестерина и бета-липопротеидов. Наблюдается при желчекамен-ной болезни, холангитах и сдавлении желчных путей опухолями панкреато-дуаденальной зоны.
5. Гемолиз — повышенный распад эритроцитов, приводящий к раздражению красного кровяного ростка (появляется рети-кулоцитоз), повышению неконъюгированного БР и появлению уробилиногена в моче вследствие увеличения в кишечнике конъюгированного БР и уробилиногена.
6. Понятие о печеночном шунте. Индикаторами его являются вещества, которые, при наличии патологических венозных шунтов, минуя гепатоциты, попадают в общий кровоток и приводят к развитию портальной энцефалопатии (аммиак и фенолы).
7. Индикатор регенерации и опухолевого роста. Таким индикатором является альфафетопротеин.
Следует помнить также о диагностических возможностях наиболее распространенных инструментальных методов исследования.
1. Ультразвуковое исследование позволяет оценить размеры и структуру печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки.
2. Сцинтиграфия позволяет выявить очаговые изменения печени и увеличение печени и селезенки.
3. Компьютерная томография позволяет уточнить данные ультразвукового исследования в связи с большей разрешающей способностью.
4. Лапароскопия. Позволяет визуально оценить поверхность печени и желчного пузыря, а также взять прицельную биопсию.
5. Биопсия печени. Позволяет морфологически верифицировать диагноз.
Усвоив вышеизложенное, вы можете перейти к работе с алгоритмом диагностического поиска при желтухе, который представлен ниже.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ ЖЕЛТУХЕ
ЖЕЛТУХА
Какая фракция билирубта повышена?
1
1 2
ПОВЫШЕН ПРЕИМУЩЕСТВЕННО НЕКОНЪЮГИРОВАННЫЙ ( НЕПРЯМОЙ ) БИЛИРУБИН
ПОВЫШЕН ПРЕИМУЩЕСТВЕННО КОННГИРОВАННЫЙ ( ПРЯМОЙ ) БИЛИРУБИН
ПОВЫШЕН
ПРЕИМУЩЕСТВЕННО
НЕКОНЪЮГИРОВАННЫЙ
БИЛИРУБИН
Определите уровень ретикумоцитов в периферической крови
1.2
1.1
УРОВЕНЬ РЕТИКУЛОЦИТОВ ПОВЫШЕН
УРОВЕНЬ РЕТИКУЛОЦИТОВ В ПРЕДЕЛАХ НОРМЫ
I
ВЕРОЯТЕН
ДИАГНОЗ
СИНДРОМ ЖИЛЪБЕРА
ВЕРОЯТЕН СИНДРОМ ГЕМОЛИЗА
I
Дяя дифференцировки
синдрома проведите
пробу Кумбса
См. информацию по теме 1.2
1.1.2
1.1.1
ПРОБА ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ
ПРОБА ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ
1.1.1
1.1.2
ПОВШЕН
преимущественно
конъюгированный
бшшрубин
I
Оцените уровень уробилиногена мочи
1.1.1
ПРОБА КУМБСА ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ
1
ВЕРОЯТНА АУТОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
2.1
2.2
УРОБИЛИНОГЕНА В МОЧЕ НЕТ
См. информацию по теме 1.1.1 из данного раздела, а также информацию по теме 1.1.2.2.1 из раздела Т
1.1.2
ПРОБА КУМБСА ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ
1
Оцените форму эритроцитов
1.1.2.2
1.1.2.1
1.1.2.3
!
1
ВЕРОЯТНА МИКРОСФЕРОЦИ-ТАРНАЯ АНЕМИЯ
ОЧЕВИДНА СЕРГОВИДНОКЛЕ-ТОЧНАЯ АНЕМИЯ
1
1
См. информацию по теме 1.1.2.1
См. информацию по теме 1.1.2.3
1.1.2.2.1
1.1.2.2.2 1.1.2.2.3
ИМЕЕТ МЕСТО СИНДРОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
ИМЕЕТ МЕСТО СИНДРОМ ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ ЖЕЛТУХИ
Какова активность трансаминаз ?
ВЕРОЯТНА ЖЕЛЧЕКАМЕН-
ВЕРОЯТЕН ОПУХОЛЕВЫЙ ПРОЦЕСС
ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ
НАЯ БОЛЕЗНЬ
2.;
2.1
2.2.2
1
АКТИВНОСТЬ ТРАНСАМИНАЗ РЕЗКО ПОВЫШЕНА
АКТИВНОСТЬ ТРАНСАМИНАЗ УМЕРЕННО ПОВЫШЕНА или НОРМАЛЬНАЯ
См. информацию по теме 2.1.1
См. информацию по теме 2.1.3
2.;
;.i
См. информацию по теме 2.1.2
2.2.2
См. информацию по теме 1.1.2.2.3
См. информацию по теме 1.1.2.2.2
См. информацию по теме 1.1.2.2.1
11
10
2.2.2
2.2.1
АКТИВНОСТЬ ТРАНСАМИНАЗ
УМЕРЕННО ПОВШЕНА
ИЛИ НОРМАЛЬНАЯ
I
Оцените осадочные пробы печени (тимоловая, сулемовая)
АКТИВНОСТЬ ТРАНСАМИНАЗ РЕЗКО ПОВЫШЕНА
I
ОЧЕВИДЕН СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА ГЕПАТОЦИТОВ
Оцените эпидемиологический анамнез
2.2.2.1
2.2.2.2
ПОВЫШЕНЫ
НОРМАЛЬНЫЕ
\\ 2.2.1.1
2.2.1.2
ЭПИДАНАМНЕЗА
НЕТ
ВЕРОЯТЕН ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
ВЕРОЯТЕН ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
ВЕРОЯТНЫ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ГИПЕР-БИЛИРУБИНЕМИИ
ВЕРОЯТЕН ПЕРВИЧНЫЙ РАК ПЕЧЕНИ
1
1
См. информацию по теме 2.2.2.1.1
См. информацию по теме 2.2.2.1.2
См. информацию по теме 2.2.2.2.1
См. информацию по теме 2.2.2.2.2
ВЕРОЯТНЫ ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
ВЕРОЯТНЫ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ГЕПАТИТЫ
2.2.2Л.1 2.2:2.1.2
2.2.2.2.1
2.2.2.2.2
ЭПИДАНАМНЕЭ ЕСТЬ
2.2.1.2
2.2.1.1.1
2.2.1.1.2
ВЕРОЯТНЫ ТОКСИЧЕСКИЕ
ГЕПАТОТРОПНЫЕ
ВОЗДЕЙСТВИЯ
ИНФОРМАЦИЯ ПО ТЕМЕ 1.1.1
АУТОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) чаще всего возникают в результате образования антител к антигенам эритроцитов больного.
/. ДИАГНОСТИКА
Наиболее часто встречаются АИГА, вызываемые тепловыми аутоантителами, относящимися к классу IgG (максимум действия при 37° С). Гемолиз происходит в основном в селезенке, костном мозге и печени. Заболевание развивается без видимых причин (идиопатическая форма), на фоне каких-либо других заболеваний—хронического лимфолейкоза, лимфогранулематоза, системной красной волчанки (симптоматическая форма), а также в связи с применением лекарств (пенициллин, цефало-спорины, метилдофа и др.). Течение острое, подострое или хроническое. Характерные клинические признаки: нормохромная или гиперхромная анемия, ретикулоцитоз, желтуха с неконъюгиро-ванным билирубином, спленомегалия, резко повышенное количество уробилина в моче ( + + + + ). Основной лабораторный тест—прямая проба Кумбса (выявляет антитела на поверхности эритроцитов). Непрямая проба Кумбса выявляет антитела • в сыворотке крови.
АИГА, вызываемые холодовыми аутоантителами, также могут быть идиопатическими и симптоматическими (на фоне инфекционного мононуклеоза, микоплазменной пневмонии, вирусных инфекций, лимфопролиферативных заболеваний). Холодо-вые аутоантитела относятся к IgM (реже — G) и представляют собой агглютинины. Действуют при температуре ниже 32 °С — в мелких сосудах на периферии (пальцы, уши) при их охлаждении. Характерные клинические признаки: плохая переносимость холода, синдром Рейно, аутоагглютинация при взятии крови на анализ. Течение хроническое, обострения зимой. Проба Кумбса положительная.
Особой формой АИГА является пароксизмальная холодовая гемоглобинурия, проявляющаяся характерными приступами после переохлаждения: озноб, рвота, боли в животе, появление мочи черного цвета, желтухи и анемии. В моче появляется гемоси-
аеоин. Гемолиз внутрисосудистый. При тяжелом течении угро-острая почечная недостаточность.
у ЛЕЧЕНИЕ
При всех формах АИГА наиболее эффективным является лечение кортикостероидными препаратами. Назначать их следует в высоких дозах: 1,5 — 2 мг/кг веса тела больного. При улучшении состояния дозы медленно снижают, а затем в течение длительного срока проводят поддерживающее лечение. В тйжелых случаях показано переливание эритроцитарной массы, однако кровь подбирается индивидуально по непрямой пробе Кумбса. В некоторых случаях применяются иммунодепрессанты.
Подробнее об АИГА — см. информацию по теме 1.1.2.2.1 из раздела «Бледность».
ИНФОРМАЦИЯ ПО ТЕМЕ 1.1.2.1
МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ
/. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Это заболевание имеет еще несколько названий: наследственный сфероцитоз, врожденная гемолитическая анемия, хроническая семейная желтуха, болезнь Минковского-Шоффара.
, В основе заболевания лежит дефект белка оболочки эритроцита. Аномалия передается по доминантному типу. Эритро-имтеют не двояковогнутую, а сферическую форму и не могут ее при движении по узким капиллярам, что приводит к Ц&ническому повреждению эритроцитов и их гемолизу. Кроме при этом заболевании меняется осмотическая резистент-эритроцитов, что также способствует их повышенной ^Годности к гемолизу.
\\НАГНОСТИКА
^иигшнич\'еская картина проявляется с детства периодически Шикающей желтухой и анемией. Селезенка плотная, безбо-
14
15
лезненная, значительно увеличена (ее называют «могилой эритроцитов»). Иногда имеются другие врожденные дефекты (пороки сердца, заячья губа, башенный череп и другие).
Основной диагностический признак — микросфероцитоз, т.е. наличие в крови большого количества мелких круглых эритроцитов (диаметр уменьшен до 5—6 мкм). Число ретикулоцитов в периферической крови увеличено. Осмотическая устойчивость эритроцитов снижена. В крови увеличено содержание неконъю-гированного билирубина. Содержание стеркобилина в кале высокое, моча интенсивно окрашена за счет уробилина.
Вследствие высокой концентрации билирубина в желчи нередко образуются билирубиновые камни в желчном пузыре и протоках.
Протекает заболевание обычно в виде гемолитических кризов, проявляющихся ознобом, болями в мышцах, селезенке, печени, желтухой, потемнением мочи и кала.
3. ЛЕЧЕНИЕ
Единственный эффективный метод лечения — удаление селезенки. Спленэктомию производят в 10—12 лет при тяжелом течении болезни.
Подробнее о микросфероцитозе — см. информацию по теме 1.1.2.2.1 из раздела «Бледность».
Считается, что дефект мембраны является результатом соматической мутации на уровне клетки—предшественницы миело-поэза, т.к. дефект мембраны имеется также у лейкоцитов и тромбоцитов.
Во время гемолиза не весь гемоглобин связывается с гапто-глобином, поэтому выделяется почками. В эпителии почечных канальцев образуется гемосидерин, что приводит к гемосиде-розу почек.
Болеют обычно лица в возрасте 20—40 лет.
Клиническая картина проявляется общими симптомами анемии (слабость, недомогание, бледность), неконъюгированной желтухой, болями в животе и появлением время от времени мочи красно-коричневого или почти черного цвета. Цвет мочи связан с выделением гемоглобинового детрита и гемосидерина. Гемосидеринурия наблюдается почти постоянно. Характерны тромботические проявления.
Гемолитические кризы возникают в течение любых инфекций, при употреблении в пищу некоторых продуктов, приеме лекарств, иногда без видимых причин.
Диагностика основана на достаточно типичной клинической картине: острые гемолитические кризы с болями в животе и черной мочой. В сомнительных случаях применяют лабораторные тесты: кислотный тест Хема—эритроциты больных гемо-лизируются в свежей подкисленной сыворотке (здоровые эритроциты не гемолизируются) и сахарозная проба: при добавлении к сыворотке сахарозы происходит гемолиз эритроцитов.
ИНФОРМАЦИЯ ПО ТЕМЕ 1.1.2.2.1
БОЛЕЗНЬ МАРКИАФАВЫ—МИКЕЛИ
Болезнь Маркиафавы—Микели, или пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ), представляет собой приобретенную гемолитическую анемию.
Патогенез болезни до конца не изучен, однако известно, что в крови больных ПНГ имеются две популяции эритроцитов: одни совершенно нормальные, другие же имеют дефект мембраны (при электронной микроскопии мембрана имеет как бы множество дырочек). Эти эритроциты легко разрушаются комплементом при подкислении сыворотки или добавлении сахарозы.
ЛЕЧЕНИЕ. Патогенетического лечения нет. Удаление селезенки неэффективно, т.к. гемолиз происходит в сосудах. Корти-костероиды не эффективны, т.к. заболевание не является имун-ным. Описано положительное действие андрогенных гормонов (особенно при гипоплазии костного мозга в поздних стадиях болезни) и антиоксидантное действие витамина Е (токоферола). При дефиците железа показаны препараты железа.
Прогноз относительно благоприятный.
16
17
ИНФОРМАЦИЯ ПО ТЕМЕ 1.1.2.2.2
ДЕФИЦИТ ФЕРМЕНТА глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы
(Г-6-ФДГ)
;. патогенез
В результате дефицита активности Г-6-ФДГ нарушается восстановление глутатиона, играющего основную роль в защите гемоглобина и мембраны эритроцитов от окислителей (в том числе ряда лекарственных препаратов). Недостаток активности Г-6-ФДГ связан с генетическим дефектом, расположенным в Х-хромосоме, поэтому наследование дефицита связано с полом (чаще болеют мужчины). На территории СНГ наиболее часто дефицит Г-6-ФДГ встречается в Азербайджане, Молдове, государствах Средней Азии.
2. ДИАГНОСТИКА
Различают хроническую и острую формы течения болезни.
Клиническая картина хронической формы гемолитической анемии, связанной с дефицитом активности Г-6-ФДГ, напоминает наследственную микросфероцитарную анемию (болезнь Минковского—Шоффара). Отмечается неконъюгированная желтуха, симптомы анемии, увеличение селезенки. Раньше это заболевание называли несфероцитарной гемолитической анемией.
Острая гемолитическая анемия, связанная с дефицитом активности Г-6-ФДГ, возникает на фоне приема лекарств: суль-фаниламидов, противотуберкулезных препаратов, противомалярийных препаратов, производных нитрофурана, салициловой кислоты. Кризы могут возникать и при инфекционных заболеваниях. Гемолиз происходит и в сосудах (развивается гемо-глобинурия—бурая или черная моча), и внутриклеточно (увеличение печени и селезенки), развивается тяжелая анемия, сопровождающаяся ретикулоцитозом и появлением в эритроцитах телец Гейнца. Велика вероятность развития в результате острого внутрисосудистого гемолиза острой почечной недостаточности.
Дефицит Г-6-ФДГ может быть заподозрен у больных с гемолитической анемией, принимавших в течение последних 4—5 дней перед развитием криза указанные выше лекарственные
препараты. Достоверным подтверждением является лабораторная, проба, включающая в себя добавление к крови ацетилфе-нилгидразина: в случае дефицита активности Г-6-ФДГ в эритроцитах появляются тельца Гейнца.
3. ЛЕЧЕНИЕ
Лечение заключается в отмене препарата, вызвавшего гемолиз. Некоторый антиоксидантный эффект может оказать витамин Е (токоферол). В тяжелых случаях проводятся гемотран-Сфузии. В случаях острой почечной недостаточности должен обсуждаться вопрос о проведении гемодиализа.
Подробнее об анемии, связанной с дефицитом Г-6-ФДГ, — см. информацию по теме 1.1.2.2.1 из раздела «Бледность».
ИНФОРМАЦИЯ ПО ТЕМЕ 1.1.2.2.3
ВОЗДЕЙСТВИЕ ПРЯМЫХ ГЕМОЛИЗИНОВ
Анемия развивается под действием химических (мышьяковистый водород, свинец, соли меди, бензол и др.), бактериальных (токсины гемолитического стрептококка и т.п.), паразитарных (малярия) и других факторов. Патогенез гемолиза различный: окисление, разрушение мембраны эритроцитов и др.
Клинические проявления: озноб, боли в пояснице, желтуха с неконъюгированным билирубином и анемия, появление гемоглобинурии и гемоглобинемии (следствие внутрисосудистого гемолиза). Моча темная за счет уробилина и гемосидерина.
Лечение состоит в немедленном прекращении контакта с токсическим агентом, применении антидотов; при инфекции необходимо лечение основного заболевания.
19
18
3. ЛЕЧЕНИЕ
ИНФОРМАЦИЯ ПО ТЕМЕ 1.1.2.3
/. СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ
ПАТОГЕНЕЗ
Серповидно-клеточная анемия — это наследственное заболевание, которым страдают дети, унаследовавшие аномальный гемоглобин S (HbS). Название болезни связано с тем, что при определенных условиях эритроциты больных приобретают серповидную форму (дрепаноцитоз). Заболевание широко распространено в тропическом и субтропическом поясах.
Наследование может быть гомозиготным и гетерозиготным. В случаях гетерозиготного наследования патологический гемоглобин составляет 20—45%, поэтому степень клинических проявлений менее тяжела, чем при гомозиготном наследовании (серповидно-клеточная аномалия).
Серповидные эритроциты (дрепаноциты) образуются при падении парциального давления кислорода (ацидоз и гипоксия любого происхождения, неправильное ведение наркоза, пребывание в условиях высокогорья и др.) в результате кристаллизации HbS. Дрепаноциты создают стаз крови в капиллярах, гемолизируются и вызывают гемолиз нормальных эритроцитов, повреждая их мембрану острыми концами. Возникает анемия и неконъюгированная желтуха.
2. ДИАГНОСТИКА
Протекает заболевание с гемолитическими кризами. Часты тромбозы мелких сосудов и связанные с этим инфаркты внутренних органов (особенно почек и селезенки). Селезенка обычно не увеличена (или даже уменьшена из-за рубцовых постинфарктных изменений). Печень обычно увеличена, в желчных путях в результате избытка билирубина образуются камни. Часты изменения в костях, связанные с тромбозами сосудов.
Диагноз серповидно-клеточной анемии подтверждается наличием серповидных форм эритроцитов в мазке (иногда для обнаружения их необходимо проводить пробы со жгутом), и фактом обнаружения HbS при электрофорезе.
Лечение серповидно-клеточной анемии только симптоматическое: переливания крови, антикоагулянты, антибиотики. Некоторую задержку образования дрепаноцитов дают препараты аце-тилсалициловой кислоты и фенотиазинового ряда.
Профилактика состоит в предупреждении гипоксемических состояний.
Подробнее о серповидно-клеточной анемии — см. информацию по теме 1.1.2.2.1 из раздела «Бледность».
ИНФОРМАЦИЯ ПО ТЕМЕ 1.2
СИНДРОМ ЖИЛЬБЕРА (СЖ)
/. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ
СЖ — это наследственная негемолитическая желтуха, развивающаяся вследствие нарушения захвата билирубина на сосудистом полюсе гепатоцита и нарушения его транспорта к микросомам эндоплазматического ретикулюма гепатоцита. Иногда может наблюдаться умеренный дефицит глюкуронилтрансферазы (что значительно утяжеляет болезнь). Передается заболевание по аутосомно-доминантному типу, поэтому расспрос больного о желтухах у родственников может оказать значительную помощь в диагностике. Встречается также приобретенная (постгепатит-ная) форма СЖ.
2. ДИАГНОСТИКА
Клинически болезнь проявляется симптомами физической И психической астении (слабость, утомляемость, снижение пере-восимости физических и психических нагрузок, сонливость). Инфекции, тяжелая физическая или умственная нагрузка сопровождаются усилением желтухи. Во время обострения усиливается выраженность астенического синдрома. Размеры печени и селезенки обычно нормальные.
20
21
Уровень неконъюгированного билирубина не превышает 70 мкмоль/л, конъюгированный билирубин в пределах нормы.
Другие лабораторные и инструментальные методы исследования не выявляют отклонения от нормы.
3. ЛЕЧЕНИЕ
Особое лечение не требуется. В некоторых случаях показано применение препаратов, стимулирующих функцию глюкуронил-трансферазы (фенобарбитал и др.). Необходима профилактика переутомления и инфекционных заболеваний.
К неконъюгированным печеночным желтухам относится также семейная негемолитическая желтуха новорожденных (синдром Криглера—Найяра), связанная с отсутствием или резким снижением глюкуронилтрансферазы. Передается как рецессивный признак. Дети обычно умирают в возрасте до одного года при симптомах нарастающей «ядерной» желтухи. В терапевтической практике не встречается. Лечение — .фенобарбитал неэффективен в 55% случаев.
ИНФОРМАЦИЯ ПО ТЕМЕ 2.1.1
ночная колика сопровождается лихорадкой с ознобом (за счет воспалительного процесса в желчных путях).
Кроме того в результате прекращения пассажа желчи в кишечник кал становится ахоличным (бесцветным) вследствие отсутствия стеркобилина, а моча темной (цвета пива) из-за билирубинурии (конъюгированный билирубин). Характерен кожный зуд за счет холемии (выход желчных кислот в системный кровоток). Появление лейкоцитоза и увеличение СОЭ свидетельствуют о присоединении холангита. Желчный пузырь обычно не пальпируется, а печень — слегка увеличена и чувствительна при пальпации. Селезенка нормальных размеров.
Диагноз подтверждается на основании определения в сыворотке крови конъюгированного билирубина, повышения уровня щелочной фосфатазы (маркер холестаза), наличия в моче билирубина, отсутствия уробилиногена и стеркобилиногена. Осадочные пробы (маркеры паренхиматозного воспаления) и транс-аминазы (маркеры цитолиза) в пределах нормы.
Необходимым в диагностике является ультразвуковое исследование, выявляющее наличие конкрементов в желчном пузыре.
В сомнительных случаях проводится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
ЛЕЧЕНИЕ. Голодание, холод на область желчного пузыря, спазмолитики, анальгетики, дезинтоксикационная терапия, при необходимости оперативное лечение.
ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Наиболее частой причиной развития желтухи при желче-каменной болезни является закупорка общего желчного протока камнем, попавшим в него из пузырного или печеночного протока.
В клинической картине наиболее характерен сопутствующий интенсивный болевой синдром (печеночная колика), который развивается незадолго до появления желтухи. Боль возникает внезапно и, быстро усиливаясь, становится нестерпимой. Часто болевой синдром сопровождается рвотой, не приносящей облегчения. Максимум боли локализуется в области желчного пузыря и в эпигастрии, в области правой лопатки и правого плеча. Нередко отмечаются и боли за грудиной. Появление боли слева или опоясывающий характер боли говорят о вовлечении в процесс поджелудочной железы. Как правило, пече-
ИНФОРМАЦИЯ ПО ТЕМЕ 2.1.2
ОПУХОЛЕВЫЙ ПРОЦЕСС
Речь идет об опухолевых процессах панкреатодуоденальной зоны, приводящих к механическому сдавлению желчных путей, что проявляется механической желтухой. К этому чаще всего приводят рак головки поджелудочной железы, рак фатерова соска. Реже встречаются рак желчного пузыря и холедоха, а также — метастатическое поражение лимфоузлов в области ворот печени.
23
/. ДИАГНОСТИКА
При опухолях желтуха развивается постепенно, болевой синдром на ранних стадиях обычно отсутствует или нерезко выражен (однако при прорастании опухоли в соседние органы болевой синдром резко усиливается и носит изнурительный постоянный характер). Характерно неуклонное нарастание желтухи, сопровождающееся потемнением мочи и обесцвечиванием кала, нарастанием кожного зуда, похуданием. Появляется зеленоватый оттенок кожных покровов. Отмечается увеличение печени и нередко — желчного пузыря (пальпируется безболезненный желчный пузырь: симптом Курвуазье). Размеры селезенки обычно не изменяются.
Диагностика основывается, кроме того, на характерных лабораторных признаках: повышение в крови преимущественно конъюгированного билирубина, щелочной фосфатазы (маркер холестаза), наличие билирубинурии, отсутствие уробилиногена в моче и стеркобилиногена в кале. Трансаминазы (маркер цитолиза) и печеночные пробы (маркер паренхиматозного воспаления) обычно в пределах нормы.
При подозрении на опухолевую природу желтухи необходима следующая инструментальная диагностика:
а) ультразвуковое исследование (УЗИ) — позволяет исключить желчекаменную болезнь, оценить структуру печени (иногда выявляются расширенные желчные протоки, метастазы) и поджелудочной железы (можно выявить изменения головки поджелудочной железы);
б) эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатогра-фия (ЭРХПГ) — позволяет выявить типичные признаки опухолевой обтурации протоков и степень их расширения (прокси-мальнее сужения);
в) с целью уточнения локализации и объема процесса проводится компьютерная томография брюшной полости;
г) сцинтиграфия печени с I-131-бенгальским розовым позволяет подтвердить механический характер желтухи и оценить степень обтурации желчных протоков (отмечается замедление или прекращение эвакуации РФП в кишечник);
д) для верификации диагноза и оценки возможности оперативного лечения производится лапароскопия с биопсией, а в некоторых случаях диагностическая лапаротомия с биопсией.
2. ЛЕЧЕНИЕ
Оперативное — в случае операбельности опухоли (иногда проводятся паллиативные вмешательства для ликвидации гипер-тензии в желчных протоках). В противном случае проводится симптоматическое лечение.
ИНФОРМАЦИЯ ПО ТЕМЕ 2.1.3
ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
Помимо желчекаменной болезни и опухолевого процесса механическая желтуха может наблюдаться при холангитах, сдавлении желчных путей рубцовой тканью, острых и хронических панкреатитах, паразитарных заболеваниях и протозоозах.
Холангит — воспаление желчных протоков является частой причиной желтухи (особенно у женщин). Обычно холан-гит сопутствует другим заболеваниям печени и желудочно-кишечного тракта. Возбудителем чаще всего бывает кишечная палочка. Желтуха при холангитах наблюдается в 1/3 случаев и обусловлена не поражением гепатоцитов, а блокадой оттока желчи (механический характер желтухи). Отмечается лихорадка, повторные ознобы с обильными потами. Боли умеренно выражены, постоянны, локализуются в области печени (однако иногда бывают приступы острых болей).
Диагноз холангита подтверждается характерными лабораторными признаками: повышение щелочной фосфатазы (маркер холестаза), воспалительные изменения периферической крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ).
При подозрении на холангит необходимо дуоденальное зондирование с исследованием желчи: при этом отмечается изменение порции С — большое количество лейкоцитов, клеток желчного эпителия. В посевах желчи отмечается рост флоры.
Окончательный диагноз стенозирующего холангита может быть поставлен только по данным холангиографии: выявляется расширение желчных протоков выше места стеноза.
Лечение холангита. Голод, антибактериальная терапия, де-зинтоксикация, спазмолитики, желчегонные препараты.
24
25
Механическая желтуха может возникать при наличии эхинококковой кисты на нижней поверхности печени или в малом сальнике, сдавливающей холедох (частично или полностью).
Истинная причина желтухи может быть заподозрена по косвенным признакам эхинококкоза (эозинофилия, крапивница) и отсутствии признаков другого, более частого, заболевания, сопровождающегося механической желтухой.
Диагноз эхинококкоза подтверждается наличием обызвест-вленной кисты печени, выявляемой при УЗИ, копьютерной томографии и при рентгеновском исследовании. Специфическими лабораторными тестами являются кожная проба Кацони и реакция гемагглютинации.
Лечение эхинококкоза хирургическое.
Симптомы механической желтухи могут наблюдаться также при таких паразитарных заболеваниях, как описторхоз (вызывается кошачьей двуусткой — Opisthorchis falineus); фасцно-лез (вызывается печеночной двуусткой — Fasciola hepatica); дикроцелиоз (вызывается ланцетовидной двуусткой); аскаридоз. Причиной желтухи во всех случаях является поражение желчных протоков паразитами с развитием явлений холангита и холестаза. Гельминтоз может быть заподозрен при наличии признаков механической желтухи в сочетании с эозинофилией. Основным диагностическим критерием служит выявление яиц гельминтов в дуоденальном содержимом и кале.
Лечение гельминтозов. Резохвн, хлоксил. При явлениях холангита — терапия холангита. При аскаридозе — хирургическое лечение.
Редко встречается механическая желтуха, вызванная сдав-лением желчных путей рубцовой тканью (стриктуры), возникающим вследствие операций на брюшной полости (например, хо-лецистэктомия). В пользу данной патологии говорят соответствующий анамнез, стойкий характер желтухи, отсутствие признаков опухолевого процесса, желчекаменной болезни. Диагноз подтверждается данными инструментального обследования (хо-лангиография, лапароскопия, диагностическая ланаротомия).
Лечение стриктур хирургическое.
ИНФОРМАЦИЯ ПО ТЕМЕ 2.2.1.1.1
ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Острый вирусный гепатит — это острый некроз и воспа-|ение печени, вызванные вирусом гепатита А или В. Выделятся также третья форма — гепатит «ни А, ни В» или гепатит С. Зстречаются поражения печени и другими вирусами (цитоме-
алии, герпеса, Эпштейна—Барр, инфекционного мононуклеоза,
рбовируса группы В).
. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
I. Гепатит А (сии. — инфекционный гепатит, гепатит с короткой инкубацией)
Инкубационный период длится от 2 до 4 недель. Пере-ается чаще всего орально-фекальным и воздушно-капельным утем, в анамнезе часто удается выявить контакты с желтуш-ыми больными.
Продромальный период имеет, как правило, гриппоподобное ечение с острым началом. Отмечаются диспептический и асте-овегетативный. Пальпируется увеличенная чувствительная пе-ень. К концу продромального периода появляются иктеричность клер, темная моча и светлый кал, т.е. начинается желтуш-ый период. Длительность продромального периода 5—7 дней.
Желтушный период при гепатите А длится обычно 1—2 несли. С появлением желтухи явления продромального периода счезают или заместно ослабевают. Печень гладкая, плотная, олезненная при пальпации, селезенка увеличена. Гипербилиру-инемия при гепатите А, как правило, умеренная, преобладает онъюгированная фракция билирубина. Значительно повышена ктивность трансаминаз (АЛТ и ACT), что является признаком нтолиза, и тимоловой пробы (признак паренхиматозного вос-аления). В моче обнаруживаются билирубин и повышенный робилиноген (т.к. при кишечно-печеночной рециркуляции он е расщепляется и попадает в системный кровоток).
Период реконвалесценции при гепатите А характеризуется ыстрым исчезновением клинических и биохимических призна-ов гепатита (дольше всего снижаются показатели тимоловой робы).
26
27
II. Гепатит В (син. — сывороточный гепатит, гепатит с длительной инкубацией)
Инкубационный период длится от 2 до 4 месяцев (максимум 6 месяцев). Заболевание развивается, как правило, в результате контакта с кровью вирусоносителя (манипуляции с кровью без резиновых перчаток, оперативные вмешательства нестерильными инструментами, гемотрансфузии и т.п.). С учетом длительности инкубационного периода необходимо при сборе анамнеза уточнить, не было ли контакта с кровью в течение последних 6 месяцев.
Продромальный период при гепатите В характеризуется постепенным началом, преобладанием диспептических явлений, выраженными астеновегетативными реакциями, иногда артрал-гиями. Отмечается увеличение печени. У части больных повышается температура. Продромальный период длится от одного дня до нескольких недель. Чем длительнее продромальный период, тем тяжелее течение гепатита.
Желтушный период при гепатите В протекает значительно тяжелее, чем при гепатите А. Сохраняются диспептические нарушения, часто усиливается болевой синдром, связанный с дис-кинезией желчных путей и протоков поджелудочной железы, а также растяжением капсулы печени при ее увеличении. Нередки геморрагические явления (кровотечения из десен, носа, менораггии). Может сохраняться температура. В течение 10—15 дней продолжается увеличение печени (небольшое увеличение печени, а особенно ее уменьшение на фоне прогрессирования заболевания — неблагоприятный прогностический признак, указывающий на вероятность коматозного состояния). У части больных увеличивается селезенка. В тяжелых случаях отмечаются расстройства нервно-психической сферы вплоть до коматозного состояния.
Наблюдается резко повышенная активность трансаминаз (АЛТ и ACT), что является признаком массивного цитолиза. Практически во всех случаях отмечаются признаки гепатодеп-рессии (гипопротеинемия, снижение уровня протромбина, холестерина) . Тимоловая проба обычно остается нормальной. Гипергам-маглобулинемия не характерна, что связано с угнетением иммунитета. В моче обнаруживаются билирубин и повышенный уробилиноген.
Период реконвалесценции при гепатите В более длителен, чем при гепатите А, и начинается с 3—4-й недели заболевания.
III. Гепатит ни А, ни В
Клинически напоминает гепатит А, характеризуется значительным повышением активности.трансаминаз (особенно АЛТ).
Помимо описанных типичных форм в клинической практике встречаются безжелтушная, стертая, латентная и холестатичес-кая формы острого вирусного гепатита.
Вирусные гепатиты также подразделяются по активности и длительности процесса. Выделяют острое циклическое течение (описанное выше) — длительность болезни до 2 месяцев; затяжное течение — длительность от 3 до 12 месяцев; рецидивирующее или хроническое течение (описываются в разделе «хронический гепатит»).
2. ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗА
Достоверным диагностическим критерием гепатита А служит выявление в сыворотке крови антител к вирусу гепатита А, относящихся к классу IgM, которые повышаются, начиная со 2-й недели, и сохраняются до 6-го месяца. Антитела класса IgG (anti HAV IgG) имеют другую динамику: повышаются позже и нормализуются к концу 11-й недели.
Достоверным диагностическим критерием гепатита В считается обнаружение в сыворотке крови HBsAg («австралийского антигена»), однако отрицательный результат не исключает наличие гепатита В. Высокие титры HBsAg регистрируются до 6-й недели болезни. Уменьшение титров до 50% от максимального значения говорит о завершении процесса инфицирования. Существенно более высоким диагностическим значением обладают aнти-HBcAg-aнтитeлa к ядерному антигену вируса гепатита В. В последние годы клиническая тактика гепатолога определяется уровнем HBeAg, который является критерием начала антивирусной терапии и критерием отмены кортикостерои-дов. Абсолютным маркером (однако и очень дорогим) является HBV-DNA (обнаружение ДНК вируса гепатита В), что в 100% случаев верифицирует болезнь.
Гепатит ни А, ни В диагностируется на основании высокой активности трансаминаз при исключении других факторов поражения печени (гепатиты А и В, Эпштейна—Бара, цитоме-галии, алкоголизма, лекарственных воздействий).
В сомнительных случаях вирусного гепатита применяется пункционная биопсия печени (при гепатите отмечается наруше-
28
ние балочной структуры и паренхима имеет вид «булыжной мостовой»).
При холестатическом варианте вирусного гепатита необходимо исключить наличие механической желтухи, применяя инструментальную диагностику (УЗИ, ЭРХПГ, чрескожную холан-гиографию).
3. ЛЕЧЕНИЕ
Постельный режим, диета № 5; обильное питье (боржом, ессентуки № 4, 17), инфузионная терапия (10% раствор глюкозы до 1,5 л/сутки); препараты для улучшения обмена печеночных клеток: витамины Bl, B6, В12, С, кокарбоксилаза, ли-поевая кислота, препараты глюкуроновой кислоты (гуронсан); при выраженных признаках гепатодепрессии (гипопротеинемия, геморрагический диатез) показано введение альбумина, плазмы, сыворотки или цельной крови. При тяжелом и затяжном течении гепатита, особенно при холестатическом и отечноасцитичес-ком вариантах, развитии дистрофии печени показаны кортико-стероидные гормоны: начиная с 40 мг/сутки в течение 3—4 недель со снижением дозы каждые 4—5 дней на 5 мг/сутки. При исходе острого гепатита в хронический преднизолон назначают на более длительные сроки, используя дозы 15—25 мг/сутки с более медленным снижением дозы. При печеночной коме преднизолон вводится внутривенно по 360—400 мг/сутки.
IV. Вирусные гепатиты другой этиологии
Гепатиты, вызываемые вирусами цитомегалии, герпеса, инфекционного мононуклеоза встречаются в педиатрической практике.
Арбовирус группы В вызывает тропическое заболевание — желтую лихорадку. Резервуаром инфекции являются обезьяны и другие животные. Переносчики — комары. Клиническая картина определяется резкой интоксикацией, геморрагическими осложнениями, поражением печени и почек. При лабораторном исследовании преобладают признаки гепатодепрессии (гипоаль-буминемия, снижение протромбинового индекса и холестерина) и поражения почек (протеинурия, цилиндрурия, гематурия).
Диагностическим критерием служит выделение вируса из крови больных при интрацеребральном заражении мышей.
Лечение в целом мало отличается от лечения острых вирусных гепатитов.
ИНФОРМАЦИЯ ПО ТЕМЕ 2.2.1.1.2
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Желтуха может развиваться при различных инфекционных заболеваниях, являясь признаком гепатита, однако не всегда определяет клинику и прогноз заболевания. Так, при лептоспи-розе гепатит является ведущим в клинической картине, а при таких инфекционных заболеваниях, как бруцеллез, малярия, тифо-паратифозная инфекция, пневмония, туберкулез, сифилис — представляет собой один из синдромов общего заболевания.
I. Лептоспироз — острое инфекционное заболевание, возбудителем которого являются патогенные лептоспиры. Лептоспироз относится к зоонозам с природной очаговостью. Основнымиисточниками инфекции являются грызуны, крупный рогатый,свиньи, собаки. Лептоспиры размножаются в почках животныхи выделяются с мочой во внешнюю среду. В организм человека лептоспиры попадают через повреждения кожи, конъюнктиву. Водные вспышки заболевания наблюдаются у сельского. населения во время массовых уборочных работ.;Инкубационный период 7—14 дней. Лептоспиры размножа-\' ются во многих органах и тканях, особенно в печени, селезенке, надпочечниках. На 4—5-й день лептоспиры начинают разрушаться антителами, а продукты распада сенсибилизируюторганизм и вызывают гиперергические реакции. На 7—8-й деньнаступает токсическая фаза болезни, сопровождающаяся исчезновением лептоспир из крови и концентрацией их в извитыхканальцах почек.
Начало болезни острое, внезапное, с высокой температурой, интоксикацией, гепатолиенальным синдромом, миалгией,, геморрагическим синдромом. Желтуха появляется на 4—6-й деньi: болезни, нарастает к 9—10-му дню и медленно спадает к 20—j 30-му дню. Заболевание может осложняться пневмонией, паро-| титом, увеитом, судорогами, уремией, комой.|.При биохимическом исследовании крови выявляется ги-| пербилирубинемия с преобладанием конъюгированной фракции,I высокая активность трансаминаз (маркер цитолиза) и положи-I тельные осадочные пробы (маркер паренхиматозного воспале-> ния). В общем анализе крови нередко выявляются анемия,: тромбоцитопения и выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево.
31
30
В моче обнаруживаются билирубин и повышенный уробилино-ген (т.к. при кишечно-печеночной рециркуляции он не расщепляется и попадает в системный кровоток). Диагностическим критерием служит обнаружение лептоспир при микроскопии мочи, цитратной крови и спинномозговой жидкости в мазках, окрашенных по методу Романовского—Гимзы в темном поле, а также с помощью реакции иммунофлюоресценции. Высокоинформативна реакция агглютинации и лизиса лептоспир, выявляющая антитела в сыворотке больного.
Лечение. Строгий постельный режим; полноценное питание; антибиотики тетрациклинового ряда, пенициллин, стрептомицин; противолептоспирозный гаммаглобулин.
II. Бактериальные гепатиты, вызываемые грамположитель-ными кокками — возникают иногда на 5—6-й день крупозной пневмонии или во время сепсиса, вызванного гемолитическим стрептококком. Клинически это проявляется болями в области печени, гепатомегалией, редко — желтухой, гипербилирубине-мией, повышением активности трансаминаз и осадочных проб печени. Лечение направлено на купирование основного заболевания.
III. Бактериальные гепатиты, вызываемые грамотрицатель-ными бактериями — возникают при бруцеллезе, туляремии, брюшном тифе и паратифах, сальмонеллезе, бактериальной дизентерии. При вышеперечисленных заболеваниях гепатит выявляется лишь как один (и далеко не ведущий) синдром, характеризуется типичными клинико-лабораторными признаками гепатита (см. выше) и чаще всего не требует отдельного лечения. Описание диагностики и лечения перечисленных заболеваний не входит в задачу данного пособия (см. литературу по Инфекционным болезням).
IV. Малярийный гепатит — может проявиться в любой стадии заболевания, однако чаще всего протекает латентно. При обследовании выявляются нерезко выраженные клинико-лабора-торные признаки гепатита (см. выше). Выраженная желтуха чаще бывает связана не столько с гепатитом, сколько с гемолизом пораженных плазмодием эритроцитов. Лечение — подразумевает лечение основного заболевания.
ИНФОРМАЦИЯ ПО ТЕМЕ 2.2.1.2
ТОКСИЧЕСКИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ
Принято делить токсические поражения печени на токсические (химические) и медикаментозные.
I. Токсические гепатиты представляют собой поражения печени, вызванные химическими агентами: хлорированными углеводородами (хлороформ, дихлорэтан, тетрахлорэтан, ДДТ и др.); хлорированными нафталинами и дифенилами; бензолом и его производными (нитробензол, толуол, тринитротолуол, анилин и др.); тяжелыми металлами (свинец, ртуть, золото, марганец), мышьяком, фосфором, марганцем; природными ядами — фаллои-дином и фаллоином (содержатся в строчках), аманитином (содержатся в бледной поганке).
При воздействии большинства гепатотропных ядов происходит непосредственное повреждение паренхимы печени и нарушение ферментативных процессов. Возникают некрозы паренхимы печени, балонная и жировая дистрофия.
/. ДИАГНОСТИКА
Токсическую природу поражения печени, прежде всего, следует заподозрить на основании данных анамнеза. В клинической картине доминируют диспептические расстройства, желту ха, признаки печеночной недостаточности. Кроме того имеютс специфические для различных ядов поражения других органе? отравление тринитротолуолом сопровождается апластичеа анемией, катарактой, поражением ЦНС; отравление хлорирог ными углеводородами сопровождается полирадикулоневрит/ поражением миокарда, почек, системы кроветворения; отр ние металлами сопровождается поражением почек, ЦНС
При лабораторном исследовании выявляется гиперб/ / бинемия с преобладанием конъюгированного билирубина/ кая активность трансаминаз (маркер цитолиза), снижеу тромбинового индекса и альбуминов (маркеры гепатодег/ / В моче определяются билирубин и уробилинурия.
32
2. ЛЕЧЕНИЕ
ИНФОРМАЦИЯ ПО ТЕМЕ 2.2.2.1.1
ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ
Прекращение поступления яда в организм, антидотная терапия: применяют унитиол 50 мг/10 кг в/м и тиосульфат натрия в/в. В тяжелых случаях применяются кортикостероиды.
II. Лекарственные гепатиты. Гепатотоксический эффект наблюдается при применении следующих групп препаратов: а) противотуберкулезные препараты; б) психотропные средства; в) сульфаниламиды; г) антибиотики пенициллинового ряда, эритромицин, тетрациклины, левомицетин; д) нестероидные противовоспалительные препараты; е) эстрогены и андрогены; ж) средства наркоза — фторотан и гексенал; з) барбитураты; и) цитостатики и другие.
1. диагностика
Диагностика лекарственного поражения печени основывается прежде всего на анамнестических данных. Дифференциальную диагностику приходится обычно проводить с острым вирусным гепатитом (на основании анамнеза и наблюдения) и механической желтухой, т.к. для ряда препаратов (андрогены, психотропные средства и др.) характерно преобладание холес-татического синдрома: повышение активности щелочной фосфа-тазы, кожный зуд, обесцвечивание кала, отсутствие уробилино-генурии (помогает сбор анамнеза, УЗИ брюшной полости, ЭРХПГ, лапароскопия, компьютерная томография).
2. ЛЕЧЕНИЕ
Немедленная отмена препарата. Гепатопротекторы (липое-вая кислота, метионин, эссенциале). При выраженном цитоли-тическом синдроме (высокие трансаминазы) показаны глкжокор-тикоидные гормоны. Дезинтоксикационная терапия.
Хронический гепатит — это длительное воспалительное заболевание печени, потенциально способное перейти в цирроз печени.
Существует большое количество классификаций хронического гепатита, однако для удобства клиники можно выделять: а) собственно хронический активный гепатит (ХАГ) с клинико-лабораторно-гистологическими признаками неуклонного прог-рессирования поражения печени; б) хронический активный гепатит с большим числом аутоиммунных и полисистемных поражений (люпоидный гепатит); в) хронический персистирую-щий гепатит (ХПГ) с вялотекущим и обычно крайне медленным прогрессированием процесса поражения печени; г) холеста-тический вариант (выделяется не всеми авторами, характеризуется преобладанием в клинике синдрома холестаза).
/. ДИАГНОСТИКА
I. ХАГ в международной классификации ВОЗ определяется как длительное воспалительное поражение печени, потенциально способное переходить в цирроз печени. Под влиянием лечения или спонтанно ХАГ может стабилизироваться, а также (крайне редко) подвергаться обратному развитию, однако чаще всего частые обострения процесса приводят к быстрому развитию цирроза печени.
ХАГ чаще всего развивается после острых вирусных гепатитов, вызванных вирусами гепатита В или ни А ни В, и (редко) — после гепатита А.
Клиническая картина при собственно ХАГ в период обострения проявляется умеренно выраженной желтухой с преимущественно конъюгированным билирубином, увеличением печени, рядом неспецифических синдромов: астеновегетативным, дис-пептическим, болевым, синдромом «малой» печеночной недостаточности, синдромом холестаза. В период обострения могут быть внепеченочные проявления: артралгии, миалгии, лихорадка, ги-некомастия и др. Часто отмечаются печеночные знаки: сосудистые звездочки, печеночные ладони и др.
35
34
В лабораторной диагностике отмечаются характерные признаки: гипербилирубинемия с преимущественно конъюгированным билирубином, уробилиногенурия, гипергаммаглобулинемия, ги-поальбуминемия, повышение функциональных печеночных проб, умеренное повышение ACT и АЛТ.
Гистологически для ХАГ характерны массивные некробио-тические изменения гепатоцитов с проникновением круглокле-точных инфильтратов из перипортальных полей внутрь печеночной дольки с разрушением пограничной пластинки в виде ступенчатых некрозов (piecemeal necrosis) и мостовидными некрозами, соединяющие портальные поля с печеночными венами. Кроме того наблюдаются мультилобулярные некрозы, захватывающие несколько прилегающих друг к другу долек с развитием коллапсов.
Течение — волнообразное, неуклонно прогрессирующее; периоды ремиссий короткие (не более 10—12 мес); быстро развивается цирроз печени.
II. Люпоидный гепатит является вариантом ХАГ, сопровождающийся значительными иммунными нарушениями. Имеет ряд синонимов: активный ювенильный цирроз, подострый гепатит, аутоиммунный гепатит, плазмоклеточный гепатит, прогрессирующий гипергаммаглобулинемический гепатит, подострый печеночный некроз.
Для люпоидного гепатита характерно начало в молодом возрасте (10—30 лет), напоминающее острый вирусный гепатит. Желтуха обычно умеренно выражена, преобладает конъюгиро-ванный билирубин. Отмечается гепатомегалия и, часто, сплено-мегалия. Характерны выраженные системные проявления: плеврит, миокардит, поражение кожи (в виде геморрагического вас-кулита, а также — различных экзантем), лимфоаднопатия, ге-молитическая анемия и др.
В лабораторной диагностике характерны признаки выраженной гепатодепрессии: диспротеинемия, геморрагический синдром (снижение протромбинового комплекса и фибриногена), гипербилирубинемия с конъюгированным билирубином, уробилиногенурия, повышение активности ACT и АЛТ, повышение функциональных печеночных проб, лейкопения, резкое увеличение СОЭ. В целом все лабораторные признаки выражены сильнее, чем при ХАГ.
Гистологически для люпоидного гепатита характерны те же признаки, что и для ХАГ, однако в ранней стадии этого варианта хронического гепатита в перипортальных полях обна-
руживается много плазматических клеток. Кроме того более выражены ступенчатые некрозы и разрушение пограничной пластинки.
III. ХПГ имеет неярко выраженную клиническую картину, развивается после перенесенных вирусных гепатитов, редко сопровождается желтухой (в моменты обострений). Отмечаются боли в правом подреберье, диспепсические явления, астенове-гетативный синдром, гепатомегалия, умеренно выраженные лабораторные признаки (см. ХАГ). Желтуха определяется лишь у 9% больных, иктеричность склер — у 21%. Течение — волнообразное, без заметного прогрессирования; периоды ремиссий — длительные (годы).
По современным представлениям, ХПГ можно рассматривать как форму гепатита, протекающего длительно, клинически доброкачественно и без выраженной желтухи. В Международной классификации болезней печени ХПГ определяется как неспецифическое морфологическое поражение печени, нечасто переходящее в хронический активный гепатит. ХПГ может представлять собой неактивную фазу других (более агрессивных) заболеваний печени.
Гистологически ХПГ характеризуется наличием слабой или умеренной круглоклеточной воспалительной инфильтрации перипортальных трактов с минимальным количеством ступенчатых некрозов в пограничной пластинке или их полным отсутствием.
2. ЛЕЧЕНИЕ
Охранительный режим. Диета No5. Гепатопротекторы (эс-сенциале, легален, витамины группы В, витамин С, кокарбок-силаза, липоевая кислота, гидролизаты белков и аминокислоты). В тяжелых случаях высокой активности процесса (в основном — при ХАГ и люпоидном гепатите) применяются противовоспалительные стероидные и иммунодепрессивные средства (преднизо-лон, делагил, азатиоприн). D-пеницилламин может задержать прогрессирование фиброза в печени.
36
37
ИНФОРМАЦИЯ ПО ТЕМЕ 2.2.2.1.2
ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
/. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Цирроз печени (по определению ВОЗ) — есть диффузный патологический процесс с фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящий к образованию структурно аномальных узлов. Наиболее частыми причинами развития цирроза (около 75%) являются гепатит В и алкоголизм.
В настоящее время принята классификация (Акапулько, 1974 г.), выделяющая мелкоузловой цирроз печени (диаметр узлов менее 3 мм), крупноузловой цирроз печени (диаметр узла более 3 мм) и смешанный цирроз печени. Приведенная классификация весьма сложна в повседневной клинической практике. Проще выделять два состояния: компенсированный и декомпен-сированный цирроз или активный и неактивный цирроз. Под активностью цирроза следует понимать прогрессирующее ухудшение состояния больного, снижение работоспособности, нарастание желтухи, развитие полисерозита, аденопатии, лихорадки и нарастание СОЭ. В лабораторных исследованиях регистрируется умеренно выраженный синдром цитолиза (увеличение АЛТ в 2—2,5 раза), присутствие мезенхимально-воспалитель-ного синдрома (увеличена только тимоловая проба), билиру-бинемия за счет • конъюгированного билирубина, обязательным является наличие гепатодепрессии.
В данном пособии рассматриваются различные по своему ТЕЧЕНИЮ циррозы, многие из которых могут вызываться одними и теми же этиологическими факторами, однако имеют различную динамику, прогноз и подходы к лечению.
2. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
\\. Подострый цирроз—гепатит
Эта форма регистрируется у 5—6% больных циррозом печени. В клиническом аспекте эта форма занимает промежуточное положение между желтушной формой гепатита В и активной формой хронического активного гепатита (ХАГ). В клинической картине характерны: прогрессирующая слабость, мучи-
тельный зуд кожи, анорексия, желтуха, лихорадка. Печень, как правило, умеренно увеличена, плотная. Селезенка увеличена. Печеночные знаки выражены умеренно. Ведущим симптомом является гипербилирубинемия, выраженное шунтирование, приводящее к интоксикации, и прогрессирующая гепатодепрессия.
Диагноз уточняется биопсией при лапароскопии. Характерен цвет печени: серый с красным крапом. Микроскопически отмечается значительное количество зон некроза, окруженных клеточной инфильтрацией. Отличительной особенностью является значительное количество узлов регенерации и формирующихся псевдодолек. При УЗИ печени выявляется перестройка а\'рхитектоники, проявляющаяся в наличии диффузных эхонеод-нородных зон. На сцинтиграфии накопление РФП диффузно неравномерное, характерно значительное накопление РФП селезенкой и красным костным мозгом.
Течение болезни тяжелое, быстро прогрессирует портальная гипертензия. Летальный исход через 4—12 месяцев от начала болезни.
Лечение. Дезинтоксикация, массивная кортикостероидная терапия. Обсуждается вопрос о цитостатиках.
II. Быстропрогрессирующий цирроз
Этой формой страдают около 10% больных циррозами печени. Самой частой причиной развития болезни является гепатит В.
Клиническая картина слагается из умеренно выраженной желтухи, лихорадки без ознобов, полисерозита, лимфоаденопа-тии и артралгии. У 1/3 больных может развиваться выраженная миалгия. Печень плотная, бугристая, увеличена в размерах. Селезенка увеличена.
По данным лабораторных исследований, преобладают признаки шунтирования печени (повышение аммиака и фенола в крови). Кроме того клинически значимы проявления гепатодепрессии. В течение всего периода болезни характерно превалирование гаммаглобулинов над альбуминами.
При УЗИ печени выраженные диффузные изменения. На сцинтиграмме неравномерность накопления РФП, характерно значительное накопление РФП селезенкой и красным костным мозгом.
Верификация данной формы цирроза проводится по данным биопсии печени. При этом характерны наличие ступенчатого некроза и массивные инфильтраты.
38
39
Прогноз тяжелый. В течение 1-го года появляется портальная гипертензия и геморрагический синдром. Максимальная продолжительность жизни 5 лет.
Лечение: кортикостероиды, гепатопротекторы, дезинтоксика-ция, обсуждается вопрос о цитостатиках.
III. Медленно прогрессирующий цирроз
Эта форма отмечается у 30% больных циррозами печени. Ведущей причиной развития является алкоголь.
Клинические признаки, характерные для первых двух форм, слабо выражены. Печень увеличена, край ровный. Как правило пальпируется полюс селезенки. Преобладают периодические редкие обострения, проявляемые лабораторно активизацией ме-зенхимального воспаления, гипербилирубинемией. Ремиссии длительные. В период ремиссий может сохраняться гипергаммагло-булинемия.
На УЗИ печени умеренно выраженные диффузные изменения. Характерно умеренно выраженное увеличение диаметра сосудов.
Сцинтиграфические исследования не всегда информативны.
Диагноз, как правило, может быть поставлен по клинической картине. Верификацией служит биопсия печени, на которой характерны слабовыраженные хаотические лимфоклеточные инфильтраты.
Прогноз. В течение 10—15 лет сохраняется активная работоспособность.
Лечение. Специального лечения нет, в период декомпенсации симптоматическая терапия. Обсуждается вопрос о гормональных препаратах.
IV. Вялотекущий цирроз
Наблюдается в 40% случаев заболевания циррозом печени. В этиологии преобладает алкоголизм, иногда гепатит В.
В клинической картине признаков гепатодепрессии, внепече-ночных проявлений болезни нет. Печень незначительно увеличена, селезенка не пальпируется. Характерны редкие обострения, проявляемые активизацией мезенхимального воспаления, умеренно выраженной гипербилирубинемией.
Диагноз ставится на основании клинической картины и ультразвукового исследования (характерны умеренно выраженные диффузные изменения структуры печени). Сцинтиграфичес-
кое исследование выявляет лишь незначительно увеличенную печень, в период обострения отмечается повышенное накопление РФП в селезенке.
Верификация диагноза только по данным биопсии печени: очагов некроза обычно нет, инфильтрация выражена слабо, характерна «застывшая» цирротическая трансформация.
Прогноз благоприятный. Работоспособность сохраняется многие годы.
Лечение. Соблюдение диеты. При обострениях симптоматическое лечение. Кортикостероиды не применяются.
V. Латентный цирроз печени
Отмечается у 15% больных циррозами печени. Желтуха не характерна. Как правило, выявляется при случайном УЗИ печени (данные соответствуют вялотекущему циррозу).
VI. Другие формы цирроза
а) Первичный билиарный цирроз отмечается у женщин в период климакса. Преобладает холестатический синдром без об-турации внепеченочных протоков. В основе лежит холангит с поражением септальных желчных протоков.
В клинической картине на первый план выходит мучительный кожный зуд, слабость, боли в костях, умеренно прогрессирующее похудание. Характерны ксантелазмы. Печень увеличена, край плотный. Портальная гипертензия не характерна.
Желтуха развивается за счет повышения конъюгированного билирубина, повышена щелочная фосфатаза, холестерин, бета-липопротеиды. В финале болезни повышается уровень маркеров шунтирования и уровень иммуноглобулина М.
При УЗИ характерны следующие особенности: на фоне диффузного изменения структуры печени отсутствует расширение протоков печени. Сцинтиграфия печени верифицирует увеличенный размер печени.
Верификация диагноза проводится на основании данных биопсии печени: характерно утолщение стенок септальных протоков с выраженной их инфильтрацией и перисептальными участками фиброза.
Лечение. Витаминотерапия, D-пеницилламин, холестерамин.
41
40
б) Вторичный билиарный цирроз развивается у больных с окклюзионными поражениями внепеченочных желчных протоков. На данный диагноз выход был осуществлен в ветви желчека-менной болезни.
в) Мускатный цирроз печени. Желтуха при этом циррозе не является ведущим клиническим синдромом. Как правило, желтуха появляется при выраженных проявлениях декомпенсации кровообращения. Диагноз не вызывает сложностей. Лечение основного заболевания.
г) Веноокклюзионный цирроз. Различают, две формы этого цирроза.
1. Развивается при синдроме Банти.
Встречается у молодых мужчин. В клинической картине преобладают повторные желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные быстропрогрессирующей портальной гипертензией. В основе развития двух других симптомов лежит гиперспленизм: больные склонны к упорным длительным инфекциям из-за панцитопении и страдают упорными интенсивными болями в левом подреберье, обусловленными периспленитом. Селезенка пальпируется всегда, значительно увеличена. Развивается асцит. Гипербилиру-бинемия выражена слабо. Лечение симптоматическое.
2. Синдром Балда—Киари (тромбоз печеночных вен). Последнее время участились случаи этого заболевания из-за приема пероральных контрацептивов, сопровождает практически все случаи панцитопении. В клинической картине превалирует значительное увеличение печени, край печени плотный, всегда развивается асцит, его течение упорное. Билирубин повышен, особенно характерен высокий уровень уробилиногена мочи. Выраженная клиническая картина развивается через 1,5—2 года от начала болезни и определяется картиной портальной гипертен-зии. Течение болезни быстро прогрессирующее, летальный исход через 3—4 года. Диагноз ставится на основании УЗИ: характерно значительное увеличение диаметра сосудов. Лечение — симптоматическое.
ИНФОРМАЦИЯ ПО ТЕМЕ 2.2.2.2.1
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЕЙПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ
Доброкачественная гипербилирубинемия (пигментный гепа-тоз) — это заболевание, связанное с нарушением обмена били-рубина, проявляющееся хронической или перемежающейся желтухой без выраженного изменения структуры и функции печени и явных признаков повышенного гемолиза и холестаза.
В данном разделе рассматриваются только те доброкачественные гипербилирубинемии, которые протекают с повышением содержания конъюгированного билирубина (информацию о синдроме Жильбера, протекающем с неконъюгированной гипер-билирубинемией, — см. специальный раздел /1.2.1/).
К доброкачественным гипербилирубинемиям с конъюгиро-ванным билирубином относят синдромы Ротора и Дабина— Джонсона, имеющие семейный характер наследования.
/. ДИАГНОСТИКА
1. При синдроме Дабина—Джонсона нарушается транспорт конъюгированного билирубина на участке от лизосом гепато-цитов до желчных канальцев.
В клинической картине преобладает желтуха с конъюги-рованным билирубином, общая слабость, диспепсические расстройства, боли в правом подреберье. Печень обычно увеличена, плотноватой консистенции, у половины больных пальпируется селезенка.
Лабораторные признаки цитолиза, воспаления и гепатодеп-рессии отсутствуют (что позволяет отличать это заболевание от гепатитов и других состояний, сопровождающихся желтухой с конъюгированным билирубином).
Инструментальная диагностика включает в себя холецисто-графию, при которой отмечается замедление выведения контрастного вещества и, как следствие, уменьшение (или отсутствие) контрастирования желчного пузыря. Аналогичные изменения подтверждаются при радиоизотопном исследовании пече-ри: нормальный захват РФП гепатоцитами (бромсульфталеин, ^бенгальский розовый) и замедление его выведения: задержка % печени до 10 часов и более. Верификация диагноза проводится на основании лапароскопии и биопсии печени: выявля-
42
43
ется гомогенная темно-зеленая или черная печень; при гистологическом исследовании дольковая структура не нарушена, в гепатоцитах выявляется зеленовато-коричневый пигмент. Прогноз благоприятный.
2. При синдроме Ротора также нарушается выведение конъю-гированного билирубина, однако замедления выведения его ГЕ-ПАТОЦИТАМИ нет.
Клиническая картина, сходная с синдромом Дабина—Джонсона. Отличие от синдрома Дабина—Джонсона состоит в отсутствии замедления выведения желчи по данным холецисто-графии и отсутствии накопления пигмента в клетках печени; при радиоизстопном исследовании определяются замедленный захват РФП и нормальная скорость его выведения. При гистологическом исследовании темный пигмент не обнаруживается.
Прогноз благоприятный.
2. ЛЕЧЕНИЕ
При описанных синдромах показано соблюдение диеты (особенно в период обострения) с ограничением жира и консервированной пищи; витаминотерапия; при наличии холецистита желчегонные препараты, лечебное дуоденальное зондирование; отмечается положительный эффект фенобарбитала (индуцирует синтез микросомальных ферментов).
ИНФОРМАЦИЯ ПО ТЕМЕ 2.2.2.2.2
ПЕРВИЧНЫЙ РАК ПЕЧЕНИ
Первичным раком печени называеют опухоли печени, исходящие из ее ткани (в отличие от метастатического рака печени, являющегося следствием метастазирования опухолей других локализаций). В подавляющем большинстве случаев первичным раком печени является гепатома (опухоль, морфологи ческим субстратом которой являются гепатоциты).
/. ДИАГНОСТИКА
Типичная клиническая картина рака печени включает в себя прогрессирующую слабость, кахексию и адинамию, лихорадку, боли в области печени. В начальной (доклиничеекой стадии заболевания) больные отмечают чувство тяжести в правом подреберье, которое переходит в интенсивные длительные боли в правом подреберье, обусловленные растяжением глиссоновой капсулы и прорастанием опухолью серозного покрова. Печень в короткие сроки становится большой, пальпируется на уровне пупка, край неровный, плотный. При перкуссии печени часто отмечается смещение не только нижней, но и верхней границы печени.
Выраженная желтуха, причиной которой становится прорастание опухоли в ворота печени, появляется на поздних стадиях болезни. На поздних стадиях появляется портальная ги-пертензия.
Диагностика рака печени основана на лабораторных и инструментальных методах исследования. В лабораторных исследованиях характерны гипербилирубинемия с конъюгированным билирубином, гиперхолестеринемия, высокий уровень кальция, гипогликемия и эритроцитоз. Признаков цитолиза и мезенхи-мального воспаления обычно нет. Признаки гепатодепрессии выражены на поздних стадиях. Из специфических методов исследования отмечается альфафетопротеин: для рака печени характерен его уровень более 1000 мкг/л.
Важнейшим инструментальным методом диагностики рака печени является УЗИ: характерным является диффузная неоднородность ткани, возможно наличие очагов повышенной плотности, диаметр сосудов увеличивается, однако степень увеличения меньшая, чем при циррозах печени. При сцинтиграфии печени выявляется дефект накопления РФП. При компьютерной томографии в печени определяются очаги различной плотности.
В сложных случаях проводится лапароскопия с прицельной биопсией печени. При биопсии верифицируются две формы рака печени: гепатоцеллюлярный и холангиоцеллюлярный.
2. ЛЕЧЕНИЕ
Лечение — хирургическое; в поздних стадиях — симптоматическое.
45
44
Нередко в клинике наблюдается цирроз-рак печени, т.е. развитие рака на фоне цирроза печени. Проявляется резким изменением ранее спокойной клинической картины цирроза в сторону активизации процесса.
Часто сходные симптомы наблюдаются при метастазах рака других органов в печень. Чаще всего метастазируют опухоли желудка, толстого кишечника, гениталий. Диагноз ставится на основе комплексного обследования больного и выявления первичной опухоли.
Раздел II. СИНДРОМ БЛЕДНОСТЬ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ
Бледность кожных покровов — это синдром, за которым могут скрываться совершенно различные по характеру патологического процесса заболевания.
Причины и патогенез развития бледности следующие:
1) снижение количества эритроцитов и гемоглобина в периферической крови при анемиях различного генеза;
2) спазм\" капилляров большого круга кровообращения вследствие снижения объема циркулирующей крови (например, при острой кровопотере) или нарушений центральной гемодинамики (падение сердечного выброса при остром инфаркте миокарда, тяжелых аритмиях);
3) спазм сосудов микроциркуляторного русла при ряде заболеваний, сопровождающихся вазоспастическими реакциями и повышением АД (почечная патология, хронический лимфолейкоз, нейроциркуляторная астения);
4) нарушение диастолического наполнения сосудистого русла (при аортальных пороках сердца);
5) механическое сдавление капилляров кожи при массивных отеках кожи и подкожной клетчатки (при почечной патологии, гипотиреозе);
6) врожденные анатомические особенности расположения капилляров кожи (конституциональная бледность).
Из клинической практики известно, что наиболее распространенными группами заболеваний, проявляющимися бледностью, являются различные виды анемий, аортальные пороки сердца и почечная патология.
47
46