Лекция: СИНДРОМ ЖЕЛТУХА скачать бесплатно

Главная страница >> Лекция >> Гастроэнтерология >> СИНДРОМ ЖЕЛТУХА

Лекция: СИНДРОМ ЖЕЛТУХА

Желтуха — это синдром, возникающий вследствие накопления в сыворотке избыточного количества билирубина (БР), что диагностируется по желтому окрашиванию склер, слизистых оболочек и кожи.

Дата добавления на сайт: 26 апреля 2024

Скачать работу 'СИНДРОМ ЖЕЛТУХА':

Раздел I. СИНДРОМ ЖЕЛТУХА
Желтуха — это синдром, возникающий вследствие накопления в сыворотке избыточного количества билирубина (БР), что диагностируется по желтому окрашиванию склер, слизистых оболочек и кожи.
Из представленной ниже схемы обмена БР видно, что он в норме образуется в клетках ретикуло-эндотелиальной системы (в основном в селезенке) при естественном распаде эритроцитов. Образовавшийся БР (неконъюгированный, син. — непрямой, несвязанный, свободный) переносится в печень в комплексе с альбумином.
СХЕМА ОБМЕНА БИЛИРУБИНА В НОРМЕ (пояснения в тексте).

В гепатоците при участиии фермента глюкуранилтрансфе-разы происходит отщепление альбумина и присоединение глю-куроновой кислоты к БР (образуется конъюгированный/син. — связанный, прямой/БР), который выделяется в желчные канальцы и далее, — в составе желчи, — по общему желчному протоку (холедоху) выводится в двенадцатиперстную кишку. В кишечнике из конъюгированного БР образуется уробилиноген, часть которого всасывается и по системе воротной вены вновь попадает в печень (кишечно-печеночная рециркуляция). В печени пигмент полностью расщепляется, однако незначительное количество уробилиногена может попасть в общий круг крово-
обращения и тогда определяется в моче (не более 0,1—4 мг/сутки). Основное количество уробилиногена из тонкого кишечника попадает в толстый и выделяется с калом (стер'кобилиноген) (47—276 мг/сутки).
С клинико-патофизиологической точки зрения наиболее удобно значительное количество нарушений обмена БР разделить на два класса:
I. Желтухи с преимущественным увеличением неконъюги-рованного БР;
II. Желтухи с преимущественным увеличением конъюгиро-ванного БР.
В каждом классе желтух могут быть выделены печеночные и внепеченочные причины. Так, в выраженном внутрисосу-дистом гемолизе ведущим синдромом будет желтуха с неконъю-гированным БР (внепеченочная причина). С другой стороны, не-конъюгированный БР повысится и при наследственной патологии глкжуранилтрансферазы (печеночная причина). В случаях развития желтухи с конъюгированным БР причиной может являться как обтурация желчных протоков (внепеченочная причина), так и цитолиз гепатоцитов (печеночная причина).
У больных с желтухой важно выяснить наличие в анамнезе указаний на прием алкоголя, ряда лекарственных веществ, контакт с гепатотропными ядами, контакт с животными. Кроме того, следует уточнить, не носит ли желтуха наследственный характер.
Оценивая общее состояние, следует выделять астено-веге-тативный, диспептический и болевой синдромы. При осмотре проводится поиск «печеночных стигматов» (свидетельствующих обычно о хроническом поражении печени): телеангиоэктазии, печеночные ладони, гинекомастия, ксантомы, кожный зуд, признаки портальной гипертензии. При проведении физикального обследования большое внимание нужно уделять пальпации края печени и пальпации селезенки.
Для клинического осмысления алгоритма необходимо усвоить ряд клинико-лабораторных понятий.
1. Цитолиз гепатоцитов. Это состояние нарушения целостности мембран гепатоцитов, возникающее при ряде воздействий (инфекции, токсические вещества). При этом внутриклеточные ферменты выходят в общий кровоток, что лабораторно определяется по повышению уровня аспарагиновой и алани-новой трансаминаз (ACT и АЛТ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
2. Гепатодепрессия. Это состояние, характеризуемое нарушением секреторной активности гепатоцитов, что лабораторно определяется по снижению протромбинового индекса, фибриногена, гипоальбуминемии. Встречается в основном при тяжелых поражениях печени.
3. Паренхиматозное воспаление — состояние воспалительного процесса в строме печени. Характеризуется повышением в сыворотке крови осадочных печеночных проб (тимоловой, сулемовой и формоловой), а в некоторых случаях гипергам-маглобулинемией. Отмечается при острых и хронических гепатитах.
4. Холестаз. Состояние, характеризуемое замедлением или прекращением пассажа желчи и холемией. Диагностируется по повышению уровня щелочной фосфатазы в крови, холестерина и бета-липопротеидов. Наблюдается при желчекамен-ной болезни, холангитах и сдавлении желчных путей опухолями панкреато-дуаденальной зоны.
5. Гемолиз — повышенный распад эритроцитов, приводящий к раздражению красного кровяного ростка (появляется рети-кулоцитоз), повышению неконъюгированного БР и появлению уробилиногена в моче вследствие увеличения в кишечнике конъюгированного БР и уробилиногена.
6. Понятие о печеночном шунте. Индикаторами его являются вещества, которые, при наличии патологических венозных шунтов, минуя гепатоциты, попадают в общий кровоток и приводят к развитию портальной энцефалопатии (аммиак и фенолы).
7. Индикатор регенерации и опухолевого роста. Таким индикатором является альфафетопротеин.
Следует помнить также о диагностических возможностях наиболее распространенных инструментальных методов исследования.
1. Ультразвуковое исследование позволяет оценить размеры и структуру печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки.
2. Сцинтиграфия позволяет выявить очаговые изменения печени и увеличение печени и селезенки.
3. Компьютерная томография позволяет уточнить данные ультразвукового исследования в связи с большей разрешающей способностью.
4. Лапароскопия. Позволяет визуально оценить поверхность печени и желчного пузыря, а также взять прицельную биопсию.
5. Биопсия печени. Позволяет морфологически верифицировать диагноз.
Усвоив вышеизложенное, вы можете перейти к работе с алгоритмом диагностического поиска при желтухе, который представлен ниже.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ ЖЕЛТУХЕ
ЖЕЛТУХА
Какая фракция билирубта повышена?
1
1 2
ПОВЫШЕН ПРЕИМУЩЕСТВЕННО НЕКОНЪЮГИРОВАННЫЙ ( НЕПРЯМОЙ ) БИЛИРУБИН
ПОВЫШЕН ПРЕИМУЩЕСТВЕННО КОННГИРОВАННЫЙ ( ПРЯМОЙ ) БИЛИРУБИН

ПОВЫШЕН
ПРЕИМУЩЕСТВЕННО
НЕКОНЪЮГИРОВАННЫЙ
БИЛИРУБИН

Определите уровень ретикумоцитов в периферической крови

1.2
1.1

УРОВЕНЬ РЕТИКУЛОЦИТОВ ПОВЫШЕН
УРОВЕНЬ РЕТИКУЛОЦИТОВ В ПРЕДЕЛАХ НОРМЫ

I
ВЕРОЯТЕН
ДИАГНОЗ
СИНДРОМ ЖИЛЪБЕРА

ВЕРОЯТЕН СИНДРОМ ГЕМОЛИЗА

I
Дяя дифференцировки
синдрома проведите
пробу Кумбса
См. информацию по теме 1.2

1.1.2
1.1.1

ПРОБА ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ
ПРОБА ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ
1.1.1
1.1.2

ПОВШЕН
преимущественно
конъюгированный
бшшрубин
I
Оцените уровень уробилиногена мочи
1.1.1
ПРОБА КУМБСА ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ
1
ВЕРОЯТНА АУТОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

2.1
2.2
УРОБИЛИНОГЕНА В МОЧЕ НЕТ
См. информацию по теме 1.1.1 из данного раздела, а также информацию по теме 1.1.2.2.1 из раздела Т
1.1.2
ПРОБА КУМБСА ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ
1
Оцените форму эритроцитов
1.1.2.2
1.1.2.1

1.1.2.3
!
1
ВЕРОЯТНА МИКРОСФЕРОЦИ-ТАРНАЯ АНЕМИЯ
ОЧЕВИДНА СЕРГОВИДНОКЛЕ-ТОЧНАЯ АНЕМИЯ
1
1
См. информацию по теме 1.1.2.1
См. информацию по теме 1.1.2.3
1.1.2.2.1
1.1.2.2.2 1.1.2.2.3

ИМЕЕТ МЕСТО СИНДРОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
ИМЕЕТ МЕСТО СИНДРОМ ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ ЖЕЛТУХИ
Какова активность трансаминаз ?
ВЕРОЯТНА ЖЕЛЧЕКАМЕН-
ВЕРОЯТЕН ОПУХОЛЕВЫЙ ПРОЦЕСС
ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ
НАЯ БОЛЕЗНЬ
2.;
2.1
2.2.2
1
АКТИВНОСТЬ ТРАНСАМИНАЗ РЕЗКО ПОВЫШЕНА
АКТИВНОСТЬ ТРАНСАМИНАЗ УМЕРЕННО ПОВЫШЕНА или НОРМАЛЬНАЯ
См. информацию по теме 2.1.1
См. информацию по теме 2.1.3
2.;
;.i
См. информацию по теме 2.1.2
2.2.2

См. информацию по теме 1.1.2.2.3
См. информацию по теме 1.1.2.2.2
См. информацию по теме 1.1.2.2.1

11
10

2.2.2
2.2.1

АКТИВНОСТЬ ТРАНСАМИНАЗ
УМЕРЕННО ПОВШЕНА
ИЛИ НОРМАЛЬНАЯ
I
Оцените осадочные пробы печени (тимоловая, сулемовая)
АКТИВНОСТЬ ТРАНСАМИНАЗ РЕЗКО ПОВЫШЕНА
I
ОЧЕВИДЕН СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА ГЕПАТОЦИТОВ
Оцените эпидемиологический анамнез
2.2.2.1
2.2.2.2

ПОВЫШЕНЫ
НОРМАЛЬНЫЕ
\ 2.2.1.1
2.2.1.2

ЭПИДАНАМНЕЗА
НЕТ
ВЕРОЯТЕН ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
ВЕРОЯТЕН ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
ВЕРОЯТНЫ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ГИПЕР-БИЛИРУБИНЕМИИ
ВЕРОЯТЕН ПЕРВИЧНЫЙ РАК ПЕЧЕНИ
1
1
См. информацию по теме 2.2.2.1.1
См. информацию по теме 2.2.2.1.2
См. информацию по теме 2.2.2.2.1
См. информацию по теме 2.2.2.2.2
ВЕРОЯТНЫ ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
ВЕРОЯТНЫ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ГЕПАТИТЫ

2.2.2Л.1 2.2:2.1.2
2.2.2.2.1
2.2.2.2.2
ЭПИДАНАМНЕЭ ЕСТЬ
2.2.1.2
2.2.1.1.1
2.2.1.1.2
ВЕРОЯТНЫ ТОКСИЧЕСКИЕ
ГЕПАТОТРОПНЫЕ
ВОЗДЕЙСТВИЯ

ИНФОРМАЦИЯ ПО ТЕМЕ 1.1.1
АУТОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) чаще всего возникают в результате образования антител к антигенам эритроцитов больного.
/. ДИАГНОСТИКА
Наиболее часто встречаются АИГА, вызываемые тепловыми аутоантителами, относящимися к классу IgG (максимум действия при 37° С). Гемолиз происходит в основном в селезенке, костном мозге и печени. Заболевание развивается без видимых причин (идиопатическая форма), на фоне каких-либо других заболеваний—хронического лимфолейкоза, лимфогранулематоза, системной красной волчанки (симптоматическая форма), а также в связи с применением лекарств (пенициллин, цефало-спорины, метилдофа и др.). Течение острое, подострое или хроническое. Характерные клинические признаки: нормохромная или гиперхромная анемия, ретикулоцитоз, желтуха с неконъюгиро-ванным билирубином, спленомегалия, резко повышенное количество уробилина в моче ( + + + + ). Основной лабораторный тест—прямая проба Кумбса (выявляет антитела на поверхности эритроцитов). Непрямая проба Кумбса выявляет антитела • в сыворотке крови.
АИГА, вызываемые холодовыми аутоантителами, также могут быть идиопатическими и симптоматическими (на фоне инфекционного мононуклеоза, микоплазменной пневмонии, вирусных инфекций, лимфопролиферативных заболеваний). Холодо-вые аутоантитела относятся к IgM (реже — G) и представляют собой агглютинины. Действуют при температуре ниже 32 °С — в мелких сосудах на периферии (пальцы, уши) при их охлаждении. Характерные клинические признаки: плохая переносимость холода, синдром Рейно, аутоагглютинация при взятии крови на анализ. Течение хроническое, обострения зимой. Проба Кумбса положительная.
Особой формой АИГА является пароксизмальная холодовая гемоглобинурия, проявляющаяся характерными приступами после переохлаждения: озноб, рвота, боли в животе, появление мочи черного цвета, желтухи и анемии. В моче появляется гемоси-
аеоин. Гемолиз внутрисосудистый. При тяжелом течении угро-острая почечная недостаточность.
у ЛЕЧЕНИЕ
При всех формах АИГА наиболее эффективным является лечение кортикостероидными препаратами. Назначать их следует в высоких дозах: 1,5 — 2 мг/кг веса тела больного. При улучшении состояния дозы медленно снижают, а затем в течение длительного срока проводят поддерживающее лечение. В тйжелых случаях показано переливание эритроцитарной массы, однако кровь подбирается индивидуально по непрямой пробе Кумбса. В некоторых случаях применяются иммунодепрессанты.
Подробнее об АИГА — см. информацию по теме 1.1.2.2.1 из раздела «Бледность».
ИНФОРМАЦИЯ ПО ТЕМЕ 1.1.2.1
МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ
/. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Это заболевание имеет еще несколько названий: наследственный сфероцитоз, врожденная гемолитическая анемия, хроническая семейная желтуха, болезнь Минковского-Шоффара.

, В основе заболевания лежит дефект белка оболочки эритроцита. Аномалия передается по доминантному типу. Эритро-имтеют не двояковогнутую, а сферическую форму и не могут ее при движении по узким капиллярам, что приводит к Ц&ническому повреждению эритроцитов и их гемолизу. Кроме при этом заболевании меняется осмотическая резистент-эритроцитов, что также способствует их повышенной ^Годности к гемолизу.
\НАГНОСТИКА
^иигшнич'еская картина проявляется с детства периодически Шикающей желтухой и анемией. Селезенка плотная, безбо-
14
15

лезненная, значительно увеличена (ее называют «могилой эритроцитов»). Иногда имеются другие врожденные дефекты (пороки сердца, заячья губа, башенный череп и другие).
Основной диагностический признак — микросфероцитоз, т.е. наличие в крови большого количества мелких круглых эритроцитов (диаметр уменьшен до 5—6 мкм). Число ретикулоцитов в периферической крови увеличено. Осмотическая устойчивость эритроцитов снижена. В крови увеличено содержание неконъю-гированного билирубина. Содержание стеркобилина в кале высокое, моча интенсивно окрашена за счет уробилина.
Вследствие высокой концентрации билирубина в желчи нередко образуются билирубиновые камни в желчном пузыре и протоках.
Протекает заболевание обычно в виде гемолитических кризов, проявляющихся ознобом, болями в мышцах, селезенке, печени, желтухой, потемнением мочи и кала.
3. ЛЕЧЕНИЕ
Единственный эффективный метод лечения — удаление селезенки. Спленэктомию производят в 10—12 лет при тяжелом течении болезни.
Подробнее о микросфероцитозе — см. информацию по теме 1.1.2.2.1 из раздела «Бледность».
Считается, что дефект мембраны является результатом соматической мутации на уровне клетки—предшественницы миело-поэза, т.к. дефект мембраны имеется также у лейкоцитов и тромбоцитов.
Во время гемолиза не весь гемоглобин связывается с гапто-глобином, поэтому выделяется почками. В эпителии почечных канальцев образуется гемосидерин, что приводит к гемосиде-розу почек.
Болеют обычно лица в возрасте 20—40 лет.
Клиническая картина проявляется общими симптомами анемии (слабость, недомогание, бледность), неконъюгированной желтухой, болями в животе и появлением время от времени мочи красно-коричневого или почти черного цвета. Цвет мочи связан с выделением гемоглобинового детрита и гемосидерина. Гемосидеринурия наблюдается почти постоянно. Характерны тромботические проявления.
Гемолитические кризы возникают в течение любых инфекций, при употреблении в пищу некоторых продуктов, приеме лекарств, иногда без видимых причин.
Диагностика основана на достаточно типичной клинической картине: острые гемолитические кризы с болями в животе и черной мочой. В сомнительных случаях применяют лабораторные тесты: кислотный тест Хема—эритроциты больных гемо-лизируются в свежей подкисленной сыворотке (здоровые эритроциты не гемолизируются) и сахарозная проба: при добавлении к сыворотке сахарозы происходит гемолиз эритроцитов.
ИНФОРМАЦИЯ ПО ТЕМЕ 1.1.2.2.1
БОЛЕЗНЬ МАРКИАФАВЫ—МИКЕЛИ
Болезнь Маркиафавы—Микели, или пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ), представляет собой приобретенную гемолитическую анемию.
Патогенез болезни до конца не изучен, однако известно, что в крови больных ПНГ имеются две популяции эритроцитов: одни совершенно нормальные, другие же имеют дефект мембраны (при электронной микроскопии мембрана имеет как бы множество дырочек). Эти эритроциты легко разрушаются комплементом при подкислении сыворотки или добавлении сахарозы.
ЛЕЧЕНИЕ. Патогенетического лечения нет. Удаление селезенки неэффективно, т.к. гемолиз происходит в сосудах. Корти-костероиды не эффективны, т.к. заболевание не является имун-ным. Описано положительное действие андрогенных гормонов (особенно при гипоплазии костного мозга в поздних стадиях болезни) и антиоксидантное действие витамина Е (токоферола). При дефиците железа показаны препараты железа.
Прогноз относительно благоприятный.
16
17

ИНФОРМАЦИЯ ПО ТЕМЕ 1.1.2.2.2
ДЕФИЦИТ ФЕРМЕНТА глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы
(Г-6-ФДГ)
;. патогенез
В результате дефицита активности Г-6-ФДГ нарушается восстановление глутатиона, играющего основную роль в защите гемоглобина и мембраны эритроцитов от окислителей (в том числе ряда лекарственных препаратов). Недостаток активности Г-6-ФДГ связан с генетическим дефектом, расположенным в Х-хромосоме, поэтому наследование дефицита связано с полом (чаще болеют мужчины). На территории СНГ наиболее часто дефицит Г-6-ФДГ встречается в Азербайджане, Молдове, государствах Средней Азии.
2. ДИАГНОСТИКА
Различают хроническую и острую формы течения болезни.
Клиническая картина хронической формы гемолитической анемии, связанной с дефицитом активности Г-6-ФДГ, напоминает наследственную микросфероцитарную анемию (болезнь Минковского—Шоффара). Отмечается неконъюгированная желтуха, симптомы анемии, увеличение селезенки. Раньше это заболевание называли несфероцитарной гемолитической анемией.
Острая гемолитическая анемия, связанная с дефицитом активности Г-6-ФДГ, возникает на фоне приема лекарств: суль-фаниламидов, противотуберкулезных препаратов, противомалярийных препаратов, производных нитрофурана, салициловой кислоты. Кризы могут возникать и при инфекционных заболеваниях. Гемолиз происходит и в сосудах (развивается гемо-глобинурия—бурая или черная моча), и внутриклеточно (увеличение печени и селезенки), развивается тяжелая анемия, сопровождающаяся ретикулоцитозом и появлением в эритроцитах телец Гейнца. Велика вероятность развития в результате острого внутрисосудистого гемолиза острой почечной недостаточности.
Дефицит Г-6-ФДГ может быть заподозрен у больных с гемолитической анемией, принимавших в течение последних 4—5 дней перед развитием криза указанные выше лекарственные
препараты. Достоверным подтверждением является лабораторная, проба, включающая в себя добавление к крови ацетилфе-нилгидразина: в случае дефицита активности Г-6-ФДГ в эритроцитах появляются тельца Гейнца.
3. ЛЕЧЕНИЕ
Лечение заключается в отмене препарата, вызвавшего гемолиз. Некоторый антиоксидантный эффект может оказать витамин Е (токоферол). В тяжелых случаях проводятся гемотран-Сфузии. В случаях острой почечной недостаточности должен обсуждаться вопрос о проведении гемодиализа.
Подробнее об анемии, связанной с дефицитом Г-6-ФДГ, — см. информацию по теме 1.1.2.2.1 из раздела «Бледность».
ИНФОРМАЦИЯ ПО ТЕМЕ 1.1.2.2.3
ВОЗДЕЙСТВИЕ ПРЯМЫХ ГЕМОЛИЗИНОВ
Анемия развивается под действием химических (мышьяковистый водород, свинец, соли меди, бензол и др.), бактериальных (токсины гемолитического стрептококка и т.п.), паразитарных (малярия) и других факторов. Патогенез гемолиза различный: окисление, разрушение мембраны эритроцитов и др.
Клинические проявления: озноб, боли в пояснице, желтуха с неконъюгированным билирубином и анемия, появление гемоглобинурии и гемоглобинемии (следствие внутрисосудистого гемолиза). Моча темная за счет уробилина и гемосидерина.
Лечение состоит в немедленном прекращении контакта с токсическим агентом, применении антидотов; при инфекции необходимо лечение основного заболевания.
19
18

3. ЛЕЧЕНИЕ
ИНФОРМАЦИЯ ПО ТЕМЕ 1.1.2.3
/. СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ
ПАТОГЕНЕЗ
Серповидно-клеточная анемия — это наследственное заболевание, которым страдают дети, унаследовавшие аномальный гемоглобин S (HbS). Название болезни связано с тем, что при определенных условиях эритроциты больных приобретают серповидную форму (дрепаноцитоз). Заболевание широко распространено в тропическом и субтропическом поясах.
Наследование может быть гомозиготным и гетерозиготным. В случаях...

Учебные метериалы

Прочие разделы

Лекция: СИНДРОМ ЖЕЛТУХА

Скачать работу 'СИНДРОМ ЖЕЛТУХА':

Похожие материалы: