История болезни: Цирроз печени 2
Клинический диагноз:
Цирроз печени.
Дата добавления на сайт: 06 апреля 2024
Паспортная часть
ФИО:
Возраст: 68 лет
Пол: женский
Профессия и место работы: медсестра, пенсионерка, инвалид II группы
Место проживания:
Семейное положение: есть сестра и сын
Дата поступления в стационар: 25.09.2003
Предварительный диагноз: Цирроз печени
Осложнения: расширение вен пищевода
Сопутствующие заболевания: ИБС, синусовая тахикардия, приступы пароксизмальной тахикардии
Жалобы
Жалобы на повышенную температуру (38°С). Отмечает также проблемы с кишечником (диарея). Жалобы на слабость в ногах (особенно про ходьбе), быструю утомляемость, вялость, снижение работоспособности. Наличие кашля (сухой, редкий, преимущественно в дневное время суток). Жалобы на опоясывающие боль в груди (возникают преимущественно ночью), ощущения сильного сердцебиения. Жалобы на появление одышки (связывает с назначением нового лекарства). Одышка смешанная, возникает при ходьбе. Уменьшение массы тела.
Нет жалоб на боли в правом подреберье. Нет жалоб на непереносимость пищи.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной с 1992 г., когда на приёме у уролога узнала, что увеличена печень. В 1994 г. впервые отметила умеьшение массы тела (постепенное). С 1996 г. обратила внимание на постоянную слабость, быструю утомляемость. В 1997 г. отмечает впервые увеличение живота (асцит). В 2002 г. заметила желтый цвет склер глаз. В сентябре 2003 г. – сильное кровотечение из вен пищевода. 08.09.2003 г. была проведена операция - гастротомия с прошиванием вен пищевода. Кровотечение больше не повторялось. После операции чувствовала сильную слабость, появился кашель. С середины сентября 2003 г. – диарея (не постоянная). С октября 2003 г. наблюдаются приступы сердцебиения, не связанные с нагрузкой. В конце октября 2003 г. – появление одышки.
Anamnesis vitae
1. Профессиональный анамнез. С 17 до 50 лет являлась донором крови. Работала медицинской сестрой на заводе. При аварийных ситуациях подвергалась действию токсичных газов (аммиак, хлор).
2. Влияние внешней среды. Живёт в городе (т.е. в экологически неблагоприятном районе: выхлопные газы, выбросы фабрик и заводов, летом – испарения от асфальта.
3. Семейный анамнез. Есть сын 1957 г. р. Сестра (родная по одному из родителей).
4. В 1989 г. в диагностическом центре выявили сморщенную левую почку. Несколько лет – бронхит, в связи с чем принимает атровент. В 1997 г. – поставлен диагноз ИБС (стенокардия). II группа инвалидности. Левая почка опущена. Аллергии на лекарства и пищевые продукты нет. Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.5. Наследственность. Мать – рак пищевода. Дед – рак гортани. Ни у кого из родственников не отмечалось диабета, атеросклероза, бронхиальной астмы, туберкулёза, артериальной гипертензии, психических расстройств, злоупотребления алкоголем. У бабушки была предрасположенность к полноте.
Рост и развитие в детском возрасте. В детстве переболела корью, скарлатиной, краснухой, ветряной оспой; без осложнений. Часто болела воспалением лёгких. Физическое и умственное развитие шло нормально, в школу пошла вовремя. Сына родила самостоятельно, без осложнений. Никогда не ставили диагнозов диабет и туберкулёз.
6. Вредные привычки. Не курит, не употребляет алкоголь и наркотические вещества. Курила 30 лет назад (на протяжении нескольких лет, немного – несколько сигарет в день), бросила.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Положение: активное
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Температура: 36,6
Пульс: 86 ударов в минуту
А\\Д: 140\\90
ЧДД: 18
Рост:
Вес: кг.
Телосложение: гиперстеническое
Кожа: бледно-жёлтая, сухая, тургор снижен
Слизистые: Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Наблюдается небольшая субэктеричность склер.
Подкожная клетчатка: Черезмерно выражена, распределена равномерно, видимых отёков нет.
Лимфатическая система:
Подчелюстные - пальпируются единичные, мягкие, эластические, подвижные, безболезненные.
Шейные – не пальпируются
Подключичные – не пальпируются
Подмышечные – не пальпируются
Локтевые – не пальпируются
Паховые – не пальпируются
Мышечная система: Мышечный слой хорошо развит, тонус мышц удовл., при пальпации безболезненны.
Костная система: Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет.
Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над лицевым, пальпаторно безболезненна.
Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены.
Шея: Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.
Тип дыхания: грудной
Частота дыхательных движений: 18
Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются
Окружность: 85 см
Соотношение вдоха\\выдоха: одинаковое
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не участвуют
Осмотр кистей рук: Полиартрита, часовых стекол, контрактуры Дюпюитрена, пальмарной эритемы и барабанных пальцев нет.
Пальпация
Болевые точки: болевых точек нет
Эластичность грудной клетки: Эластичность сохранена
Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинаковое.
Перкуссия
Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной.
Гамма звучности: сохранена над всеми отделами легких.
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребрапо l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребрапо l. axillaris anterior- 6 ребропо l. axillaris media- 7 ребропо l. axillaris Нижние границы правого легкого:posterior- 9 ребропо l. scapuiaris- 10 ребропо l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:по l. parasternalis- -------по l. medioclavicularis- -------по l. axillaris anterior- 7 ребропо l. axillaris media- 9 ребропо l. axillaris posterior- 9 ребропо l. scapuiaris- 10 ребропо l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких: Спереди на 2 см выше ключицы.Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:на вдохе 4 смна выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:на вдохе 4 смна выдохе 4 см
Аускультация
Сравнительная: Над передними, задними и боковыми отделами лёгких дыхание везикулярное.
Характеристика основного дыхательного шума: Дыхание везикулярное
Дополнительные звуки: не определяются
Побочные дыхательные шумы: Побочных дыхательных шумов нет
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр и пальпация области сердца
Выпячивания в области сердца: Выпячивания в области сердца, видимой пульсации сердца и надчревной области нет.
Верхушечный толчок: не пальпируется
Толчок правого желудочка: не определяется
Дрожание в области сердца: не обнаруживается
Пальпация: болезненных точек нет
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости:
Левая - в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии
Правая- в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - по левому краю грудиныВерхняя - на уровне 4-го ребраЛевая - на 2,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Конфигурация сердца: нормальная
Аускультация Сердца
1. Общая характеристика тонов:
Ясные, ритмичные.
I тон на верхушке совпадает с пульсом на лучевой и сонной артериях, выслушивается после длительной паузы, громче, продолжительнее и ниже чем II тон.
II тон на усилен над легочной артерией, выше I тона п тональности, выслушивается после паузы.
1. Расщепление: не выслушивается
2. Щелчок открытия митрального клапана: не выслушивается
3. Ритм галопа: отсутствует
4. Тахикардия 116 уд/мин
Артериальный пульс на лучевых артериях
на обеих руках: симметричный
ритм: правильный
частота: 116
наличие дефицита: не определяется
напряжение: нормальное
наполнение: удовлетворительное
форма: обычная
состояние сосудистой стенки: эластичная
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Осмотр
ЖИВОТ
Немного увеличен в размере, участвует в акте дыхания, пупок не втянут. Отсутствуют признаки расширения сосудов по типу «Голова медузы», не просвечивают полнокровные вены.
Пальпация живота
Поверхностная: Желудок безболезненный. Определяется сильная болезненность справа в области селезёнки, слева по краю рёберный дуги, наличие свободной жидкости в брюшной полости.
СЕЛЕЗЕНКА
Пальпация
Пальпируется, безболезненна.
ПЕЧЕНЬ
Пальпация
Печень выступает за пределы рёберной дуги на 3см.. Край печени закруглён, плотной консистенции.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание не нарушено.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.
Обоснование Диагноза
В результате сбора анамнеза, осмотра, объективного исследование, а так же лабораторных и параклинических иследваний были выявлены следущие синдромы:
Диспепсический синдром
Синдром гепатомегалии
Синдром портальной гипертензии
Гемморагический синдром
Астено-вегетативный синдром.
Анемический синдром
На основании жалоб больного (на быструю утомляемость, общую слабость, заторможеннсть, снижение мышечной силы), это связано с нарушением детоксицинной функции печени и накопление катаболических продуктов в крови, эти вещества угнетающе действуют на ЦНС.
Диспепсический синдром
На основании жалоб больного: Чувство тяжести в животе после приёма пищи, склонность к диарее, метеоризм. Эти явления возникают вследствии неспособности печени в должной степени учавствовать в пищеварении, эмульгировать жиры, способствовать их всасыванию. Увеличенная печень и селезёнка, а так же асцит – затрудняют нормальную перистальтику, всасывание и эвакуацию пищи.
Анемический синдром
На основании лабораторных данных (Повышен общий билирубин засчет непрямого, снижены гемоглобин и количество эритроцитов, цветной показатель в нижней границе нормы). Причинами этого является нарушение антитоксической функции печени - гепатоцеллюлярная недостаточность, нарушается инактивация, связывание, обезжиривание, выведение химических соединений, снижение синтетической функции печени и депонирующей (депонирование железа). Всё это ведёт к гемолизу эритроцитов, появлению в крови непрямго билирубина, а нарушение депонирвания ведёт к появлению гиперхромных эритроцитов.
Синдром гепатомегалии
На основании объективного исследования ( Край печени выступает за пределы рёберной дуги на 3см.,болезненный, при перкусии выявлено значительное увеличение размеров печени). Механизм этого процесса связан с тем, что цирроз печени – это хроническое заболевание с дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, с развитием усиленной регенерации с диффузным преобладанием стромы, прогрессирующим развитием соединительной ткани, полной перестройкой дольковой структуры, образованием псевдодолек, с нарушением микроциркуляции и постепенным развитием портальной гипертензии. По мере гибели печеночных клеток начинается их ускоренная регенерация. Особенность ложных долек в том, что в них нет нормальных триад - нет центральных вен. В соединительно-тканных тяжах развиваются сосуды - портальные шунты. Частично сдавливаются и разрушаются выносящие вены, постепенно нарушается микроцоркуляция. Нарушается кровоток и в печеночной артерии. Происходит забрасывание крови в портальную вену - усиливается портальная гипертензия. Прогрессирует гибель печеночных клеток. В результате описанных процессов поверхность печени становится шероховатой и бугристой, увеличевается в размерах в начальной стадии.
Синдром портальной гипертензии
На данных анамнеза (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода), осмотра (голова медузы – расширенные околпупочные вены, расходящиеся в разные стороны от пупка) пальпации (асцит – жидкость в брюшной полости). Механизм: идет запустение вен, новообразование сосудов, возникают артерио-венозные шунты. Все это приводит к нарушению кровообращения. В течение 1мин 1,5 л крови под большим давлением переходят в воротную вену, происходит повышение давления в системе воротной вены - расширяются сосуды (геморроидальные вены, вены пищевода, желудка, кишечника, селезеночная артерия и вена). Расширенные вены желудка и нижней трети пищевода могут давать желудочно-кишечные кровотечения. Геморроидальные вены при пальцевом исследовании обнаруживаются в виде узлов, могут выпадать и ущемляться, давать геморроидальные кровотечения. Расширяются подкожные околопупочные вены - \"голова медузы\".
Механизм образования асцита:
а) пропотевание жидкости в брюшную полость вследствие повышения давления в
воротной вене
б) способствует также гипоальбуминемия, из-за которой резко снижается
онкотическое давление плазмы крови
в) нарушается лимфообразование - лимфа начинает пропотевать сразу в брюшную
полость.
Другие признаки портальной гипертензии: расстройства ЖКТ, метеоризм, похудание, задержка мочеотделения, гепатолиенальный синдром: спленомегалия, часто с явлениями гиперспленнизма (лейкопения, тромбоцитопения, анемия).
Гемморагический синдром
Основываясь на данных анамнеза (кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода, носовые кровотечения, петехиальные высыпания). Это связано с нарушением синтетической функции печени, нехваткой факторов свертывающей системы из-за гибели и функциональной недостаточности гепатоцитов.
На основании жалоб (Жалобы на ощущение скованности в ногах. Последние несколько месяцев отмечает общую слабость), анамнеза (кровотечение из вен пищевода), осмотра , объективных данных (гепатомегалия, асцит), выявленных синдромов можно поставить диагноз : Цирроз печени.