Диссертация: ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА ПРИ ТРОМБОПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕ АРТОПЛАСТИКИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА скачать бесплатно

Главная страница >> Диссертация >> Гематология >> ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА ПРИ ТРОМБОПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕ АРТОПЛАСТИКИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Диссертация: ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА ПРИ ТРОМБОПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕ АРТОПЛАСТИКИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Актуальность темы. Антикоагулянты входят в число наиболее востребованных лекарственных препаратов в различных областях клинической медицины.

Дата добавления на сайт: 25 апреля 2024 | Автор: Григорьева Елена Владимировна

Не нашли подходящей работы?
Вы можете заказать работу по данной ссылке.

Скачать работу 'ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА ПРИ ТРОМБОПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕ АРТОПЛАСТИКИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА':

На правах рукописи
Григорьева Елена Владимировна
ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА
ПРИ ТРОМБОПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕ АРТОПЛАСТИКИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
14.01.21 – гематология и переливание крови
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Барнаул – 2012
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Момот Андрей Павлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Елыкомов Валерий Анатольевич
доктор медицинских наук, профессор
Хорев Николай Германович

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Москва

Защита состоится 3 октября 2012 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.002.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (656038, г. Барнаул, пр-т Ленина, 40).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).
Автореферат разослан «31» августа 2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета

Е.И. Буевич

Общая характеристика работы
Актуальность темы. Антикоагулянты входят в число наиболее востребованных лекарственных препаратов в различных областях клинической медицины. Они влияют на систему гемостаза и используются для профилактики и терапии артериальных или венозных тромбозов (Bates S. et al. 2008; Geerts W. et al. 2008; Samama С. et al., 2008). Базовые задачи лабораторного контроля при применении антикоагулянтов сводятся к обеспечению безопасности такой терапии путем динамического измерения выраженности гипокоагуляции (при гепаринотерапии), оценке анти-Ха активности (при приеме низкомолекулярных гепаринов – НМГ) или использования расчета международного нормализованного отношения – МНО (при контроле за приемом кумаринов). Эффективность же антикоагулянтной терапии определяется по совершенно другим лабораторным критериям – динамичному снижению уровня маркеров тромбинемии, состоявшегося фибринобразования и фибринолиза (Баркаган З.С., 2005; Вавилова Т.В. и соавт., 2009; Елыкомов В.А., Момот А.П., 1987).
Известные недостатки традиционно используемых антикоагулянтов – узкая терапевтическая широта (кумарины), зависимость от активности антитромбина III (гепарины), тромбоцитопения, остеопороз, ряд других побочных эффектов привели к разработке нового поколения лекарственных средств, обладающих более управляемыми терапевтическими эффектами (Хорев Н.Г. и соавт., 2010). Одно из них – дабигатрана этексилат, после регистрации в РФ (сентябрь 2009 г.) начал широко использоваться в ортопедических клиниках страны. Он обладает способностью при приеме per os прямо и с высокой специфичностью связывать тромбин и, как считается, не требует рутинного лабораторного контроля в отличие от приема варфарина и его аналогов (Russel D. et al., 2009; Савельев В.С. и соавт., 2010; Eriksson B. et al., 2007). Зарегистрированными в РФ показаниями для использования дабигатрана является тромбопрофилактика после замены крупных суставов, а также предупреждение системных тромбоэмболий при фибрилляции предсердий; (Schulman S. et al., 2009). Между тем, отрицание необходимости рутинного лабораторного контроля за приемом этого нового антикоагулянта не означает общее отрицание контроля системы гемостаза при наблюдении за состоянием больных, проходящих тромбопрофилактику (Бернакевич А.И., и соавт., 2009; Момот А.П., и соавт., 2011; Ginsberg J. et al., 2009). Прежде всего, это касается лабораторной оценки эффективности применения дабигатрана, в сравнении с НМГ, что может являться гарантом снижения вероятности тромбоэмболических осложнений в каждом конкретном случае.
Еще одним резервом для уменьшения числа тромботических осложнений у ортопедических больных может быть исследование факторов риска тромбозов, способных привести к венозной окклюзии при эндопротезировании крупных суставов на фоне применения современных и рекомендуемых схем фармакопрофилактики (Anderson F., 2003).
Цель работы. Провести сравнительное изучение гемостатических реакций при лабораторном мониторинге различных антикоагулянтов после артропластики тазобедренного сустава и определить оптимальную схему фармакологической тромбопрофилактики.
Задачи исследования:
Выполнить динамическое обследование пациентов после артропластики тазобедренного сустава, включающее в себя лабораторную оценку системы гемостаза и дуплексное ультразвуковое исследование системы нижней полой вены.
Выявить наиболее информативные методы лабораторного мониторирования антикоагулянтных эффектов дабигатрана в послеоперационном периоде.
Провести сравнительный анализ состояния тромботической готовности у ортопедических больных, получающих различные антикоагулянты.
Определить наиболее значимые факторы тромбогенного риска, способные привести к венозному тромбоэмболизму на фоне современных схем фармакологической тромбопрофилактики.
Создать новый алгоритм тромбопрофилактики на основе полученных данных об эффективности эноксапарина и дабигатрана, а также деления больных на группы высокого и крайне высокого тромбогенного риска.
Научная новизна.
Впервые, на основе комплекса современных методических подходов, изучены нарушения в различных звеньях системы гемостаза у ортопедических больных в период фармакологической тромбопрофилактики (эноксапарином и дабигатраном), а также после ее отмены. Показано, что в группе больных, получающих лечение низкомолекулярным гепарином, имеется сравнительно больший риск тромботических осложнений, проявляющий себя прогрессивным нарастанием в крови уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и концентрации D-димеров. Установлено снижение фибринолитической активности сосудистой стенки в раннем послеоперационном периоде, которое было более значимым при тромбопрофилактике эноксапарином. Впервые определены врожденные и приобретенные факторы тромбогенного риска, оценена их прогностическая значимость для развития венозного тромбоза после артропластики на фоне проведения двух современных схем фармакологической тромбопрофилактики.
Практическая значимость.
Определены лабораторные методы исследования гемостаза, позволяющие мониторировать антикоагулянтные эффекты дабигатрана в период, следующий за острой операционной травмой. Показано, что наиболее информативными из них являются эхитоксовый тест (ЭХТ) и показатель СТ – clotting time (по данным компьютерной тромбоэластографии), результаты которых сравнительно мало чувствительны к влиянию D-димеров, их использование позволяет верифицировать случаи несанкционированного отказа от приема этого орального антикоагулянта и тем самым снизить вероятность развития тромбоза. Создан новый алгоритм медикаментозной тромбопрофилактики после артропластики тазобедренного сустава на основе сравнения эффективности применения антикоагулянтов различного механизма действия и деления больных на группы высокого и крайне высокого тромбогенного риска, позволяющий уменьшить риск венозных тромбоэмболических осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
Оперативное вмешательство по поводу эндопротезирования тазобедренного сустава приводит к состоянию тромботической готовности, маркерами которой служат потребление тромбоцитов и фибриногена, снижение активности антитромбина III, снижение фибринолиз-активирующей активности сосудистой стенки, а также нарастание уровня РФМК и D-димеров в плазме крови. В наибольшей степени все эти маркеры проявлялись у больных, проходящих тромбопрофилактику эноксапарином.
Применение дабигатрана в качестве средства медикаментозной тромбопрофилактики, в сравнении с эноксапарином, позволяет снизить вероятность развития венозного тромбоэмболизма в 2,4 раза за счет более эффективного и длительного противодействия тромбообразованию.
К оптимальным методам лабораторного мониторирования антикоагулянтного действия дабигатрана относятся эхитоксовый тест и показатель CT, определяемый при тромбоэластографии, показатели которых имеют наименьшую чувствительность к влиянию высоких уровней D-димеров.
Учет факторов тромбогенного риска перед операцией и маркеров тромботической готовности через 1-3 месяца после операционной травмы (РФМК, D-димеров, комплекса «тромбин-антитромбин», показателей генерации тромбина) позволяет разделить ортопедических больных на группы высокого и крайне высокого тромбогенного риска и индивидуализировать тромбопрофилактику согласно разработанному алгоритму.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены на XII научно-практической конференции молодых ученых (Барнаул, 2010 г.); Краевой итоговой травматологической конференции в Сибирском клиническом центре ФМБА России (Красноярск, 2011 г.); I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Сибирский медико-биологический конгресс» (Барнаул, 2011 г.); II съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа (Белокуриха, 2011 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Анестезиологическое обеспечение операций на суставах» (Новосибирск, 2011 г.); Пятой всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» с международным участием в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2011 г.); на Дне российской науки в Алтайском государственном медицинском университете (Барнаул, 2012 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 3 в журналах из списка ВАК и 1 – в рецензированной монографии.
Личный вклад автора. Материал, представленный в работе, получен и проанализирован лично автором. Клиническое обследование больных проводилось совместно с врачом анестезиологом-реаниматологом М.Ю. Пановым на базе отделения ортопедии № 1 КГБУЗ «Краевая клиническая больница». Написан аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Проведено обобщение полученных данных, формулировка выводов, практических рекомендаций, написание публикаций, оформлены диссертация и автореферат. Статистическая обработка полученных данных осуществлена с использованием программ Microsoft Offis Exel 2003, Statistica 6.1 и Medcalc 12.2.1. Достоверность различий между средними величинами определяли с помощью критерия значимости Стьюдента (t). Нормальность распределений в группах оценивали по критериям Колмагорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. В том случае, когда распределение отклонялось от нормального, использовался непараметрический критерий Манна-Уитни для двух независимых групп, а также ранговый коэффициент корреляции Спирмена (R). Когда экспериментальные данные были представлены в виде процентов или частот (больше 5), использовали Z-критерий, хи-квадрат. Для частот менее 5 использовался точный критерий Фишера. В качестве меры влияния предикторов рассчитывалось отношение шансов (OR) и логлинейный анализ частот. Для характеристики точности полученных значений определяли 95% доверительный интервал. Статистически значимыми принимались различия P1000 21 17,0 12 10,0 0,133
Аналогичная тенденция наблюдалась и на 10-е сутки наблюдений (табл. 6).
О высокой тромбогенности крови в ходе тромбопрофилактики эноксапарином свидетельствовали также изложенные выше данные по оценке уровня РФМК (рис. 5), значения которого были достоверно выше при приеме НМГ.
Таблица 6
Распределение больных по содержанию D-димеров в крови в зависимости
от вида применяемого антикоагулянта (10-е сутки после операции)
Концентрация D-димеров Эноксапарин, n=123 Дабигатран, n=122 Р
абс. число % абс. число % 0-300 нг/мл 32 26,3 46 38,0 0,050
400-600 45 36,8 46 38,0 0,895
700-900 20 15,8 13 10,1 0,261
>1000 26 21,1 17 13,9 0,179
Еще одним аргументом в пользу более выраженной тромбогенной опасности при профилактическом применении эноксапарина может быть активность АТ III, измеренная в первые дни после операции (рис. 5). Установлено, что в 1-е сутки после операционной травмы падение активности этого наиболее важного физиологического антикоагулянта происходило, по средним данным, более интенсивно (P=0,045) на фоне предоперационного применения эноксапарина. Этот эффект сохранился и на 5-е сутки наблюдений, что отражало мобилизацию АТ III в комплексе «эноксапарин-антитромбин» в ответ на массивную активацию внутрисосудистого свертывания крови. Данные наблюдения свидетельствуют о более существенном нарушении равновесия гемостатических реакций в случае применения эноксапарина в сторону внутрисосудистого тромбообразования, а также о том, что применение дабигатрана, не зависящего от АТ III, более эффективно с позиций эффективности антитромботической защиты.
Более поздние по времени проявления тромбогенности крови также послужили объектом нашего внимания. Найдено, что через 3 месяца после операции, в период после окончания тромбопрофилактики, у большинства больных повторно возникало состояние тромботической готовности (табл. 7). Это иллюстрировалось достоверно выраженным (по средним данным) увеличением способности плазмы крови к генерации тромбина (по показателям ETP, Peak), нарастанием концентрации комплекса «тромбин-антитромбин», а также D-димеров, хотя и в менее значимой степени.
Таблица 7
Сравнительная оценка проявлений тромбогенности крови
при профилактическом применении различных антикоагулянтов
Методы исследования До
операции (1) Спустя 3 месяца после операции (2)
ТАТ, нг/мл 14,86±0,37
30,10±1,11
P1-20,05
Тем не менее, при дополнительном анализе последнего показателя оказалось, что из 43 обратившихся больных спустя 3 месяца после операции у 12 из них (27,9%) уровень D-димеров превышал уровень нормальных колебаний. Причем подавляющее число больных с высоким уровнем тромбинемии относилось к группе, получающей эноксапарин (91,7%). Представленные в таблице 7 данные определяют объективные критерии повышенного риска венозного тромбоэмболизма спустя 3 месяца после артропластики тазобедренного сустава.
В целом же большая интенсивность тромбинемии, процессов фибринообразования и фибринолиза в послеоперационном периоде была присуща группе больных, проходящих тромбопрофилактику эноксапарином, в сравнении с больными, проходящими терапию оральным антикоагулянтом – дабигатраном.
Предикторы венозного тромбоза после артропластики тазобедренного
сустава
В зарубежных и отечественных публикациях отсутствуют данные о том, какие факторы тромбогенного риска имеют значение для возникновения венозного тромбоза в ходе проведения широко апробированных и рекомендованных схем антикоагулянтной профилактики. В связи с этим нами проведено выявление и определение значимости таких факторов на этапе планирования операции (табл. 8).
В числе ведущих факторов риска оказалась варикозная болезнь, вероятность развития ТГВ при которой возрастала в 4,44 раза (P=0,002). Известно, что сущность варикозного расширения вен нижних конечностей состоит в наличии дефектов строения сосудистой стенки (мезенхимальной дисплазии), которые приводят к изменению гемодинамики.
Таблица 8
Анализ значимости различных факторов тромбогенного риска для развития ТГВ после операции, связанной с эндопротезированием тазобедренного сустава
Фактор риска Больные
без ТГВ, % (n=228) Больные
с ТГВ, % (n=17) Одномерный анализ
Отношение
шансов – ОШ
(95 ДИ) P
1. Варикозное расширение вен нижних конечностей 16,6 47,05 4,44 (1,61-2,25) 0,002
2. Уровень D-димеров более 300 нг/мл 13,8 33,3 3,11 (0,71-3,57) 0,136
3. Гиперфибриногенемия
(>5,0 г/л) 5,85 14,28 2,68 (0,54-3,25) 0,220
4. Гипертоническая болезнь, ИБС 63,6 82,3 2,67 (0,75-9,57) 0,118
5. Гипергомоцистеинемия
(>15 мкмоль/л) 45,4 66,6 2,40 (0,20-8,45) 0,593
6. Высокий уровень СРБ
(>5 мг/л) 10,14 20,0 2,21 (0,22-2,68) 0,445
7. Группа крови – не «0» 60,35 76,47 2,13 (0,68-6,75) 0,188
8. Мутация FV Leiden (G/A) 4,57 9,09 2,09 (0,23-8,66) 0,433
9. Возраст старше 60 лет 36,8 52,9 1,93 (0,72-5,19) 0,187
10. Сахарный диабет 2 типа 4,38 5,88 1,36 (0,16-1,32) 0,554
11. Полиглобулия * 40,0 46,6 1,31 (0,46-3,75) 0,610
12. Уровень фактора XIII >140% 43,9 50,0 1,28 (0,17-9,52) 1,000
13. Лейкоцитоз (>8,0×109/л) 17,48 20,0 1,18 (0,32-4,38) 0,733
14. Полиморфизм MTHFR
(C/T, T/T) 8,49 9,09 1,08 (0,13-9,09) 1,000
Продолжение таблицы 8
15. Активное курение 17,9 17,6 0,98 (0,27-3,56) 0,743
16. Тромбоз в анамнезе 7,01 5,88 0,83 (0,10-6,65) 1,000
17. Ожирение (ИМТ > 30 кг/м2) 40,3 35,3 0,81 (0,29-2,26) 0,681
18. Повышение РФМК
(>10 мг/100 мл) 21,0 16,6 0,75 (0,16-3,58) 1,000
19. Гиперагрегация тромбоцитов (>80%) 18,3 14,3 0,74 (0,08-6,71) 1,000
20. Полиморфизм PAI-I
(4G/4G, 4G/5G) 35,9 27,3 0,67 (0,17-2,62) 0,748
21. Мужской пол 45,1 17,6 0,26 (0,07-0,93) 0,039
Примечание: * При наличии у мужчин уровня гемоглобина >160 г/л, числа эритроцитов >5,0×1012/л, у женщин – уровня гемоглобина >140 г/л, количества эритроцитов >4,5×1012/л.
Сопутствующим этому процессу можно учесть и повышенную вязкость крови, к косвенным признакам которой относятся увеличение числа эритроцитов и высокий уровень гемоглобина, найденные в 46,6% случаев у больных с ТГВ. Следующим по убыванию, с точки зрения значимости для развития венозного тромбоза фактором тромбогенного риска явился уровень D-димеров, измеренный накануне операции (ОШ 3,11). Стимуляция фибриногеногенеза (гиперфибриногенемия), наблюдающегося при проявлениях эндотелиоза в случае гипергомоцистеинемии, гипертонической болезни и коронарной болезни сердца, также заслуживает внимания в предоперационной оценке тромбогенного риска. Проявил себя и хорошо известный фактор тромбогенного риска – мутация фактора V к активированному протеину С, встречающийся в популяции жителей Алтайского края в 3,2% случаев (Момот А.П. и соавт., 2011). Далее, в значимые факторы риска попали высокий уровень СРБ (OШ 2,21) и лейкоцитоз (OШ 1,18), отражающие наличие исходной хронической инфекции. Возраст старше 60 лет и сопутствующий ему сахарный диабет 2 типа также показали себя в качестве факторов риска венозного тромбоза, хотя и слабой силы. Анализ влияния сочетания трех основных факторов риска, проведенный логлинейным анализом частот, показал, что возникновению тромбоза способствует наличие варикозной болезни (P=0,043), ее комбинация с высоким уровнем D-димеров (P=0,0014), а также сочетание избыточного количества D-димеров и фибриногена (P=0,0003).
Информативность каждого из факторов тромбогенного риска (ТР) вычислялась нами также в баллах исходя из частоты их встречаемости у больных с реализованным ТГВ, в сравнении с частотой их определения у лиц, не имеющих тромбоза, по формуле:
Наличие фактора ТР у больных с ТГВ
Значимость фактора ТР = ____________________________________________________
Наличие фактора ТР у больных без ТГВ
С учетом присвоения каждому фактору тромбогенного риска количественной величины (в баллах) и их суммации, были получены следующие результаты (табл. 9).
Таблица 9
Сумма факторов ТР (в баллах, М±m) по данным предоперационного скрининга у больных с развитием ТГВ и без него
Факторы тромбогенного риска Группы больных (n=245) Р
c ТГВ (n=17) без ТГВ (n=228) Все изученные факторы тромбогенного риска (n=21) 6,96±0,69 5,03±0,17 5 мг/л), гиперфибриногенемия (>5,0 г/л),
лейкоцитоз (>8,0×109/л) Выявление очага инфекции, хирургическая санация, антибиотико- и противовоспалительная терапия, применение эндотелиопротекторов
3. Уровень D-димеров более
300 нг/мл Терапия низкомолекулярными гепаринами
4. Гипертоническая болезнь
в сочетании с ИБС Стабилизация артериального давления, обеспечение адекватного коронарного кровотока
5. Гипергомоцистеинемия
(>15 мкмоль/л) Прием витаминно-фолатного комплекса
(препарат «Ангиовит»)
6. Сахарный диабет 2 типа Подбор препаратов, нормализующих уровень глюкоземии
7. Полиглобулия Использование препаратов, влияющих на реологию крови (препарат «Трентал»), цитаферез,
гирудотерапия
8. Активность фактора XIII >140% Терапия тиенопиридинами (препарат «Плавикс») (Момот А.П. и соавт., 2003)
Вероятно, лишь после коррекции сопутствующей патологии пациенты должны быть допущены к оперативному вмешательству. В тех же случаях, когда это невозможно (удаленность места проживания, недоступность лечения, низкая комплаентность пациентов), возможен альтернативный подход к тромбопрофилактике в виде выбора в качестве антикоагулянта дабигатрана с последующим переводом на прием варфарина на протяжении 3-6 месяцев с целевым значением международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3,0. Новый, представленный в работе подход к оценке индивидуального риска поможет объективизировать определение вероятности тромбообразования у конкретного больного и определить необходимость и интенсивность профилактического лечения в соответствии с предложенным нами алгоритмом:

Рис. 6. Алгоритм ведения больных при эндопротезировании тазобедренного сустава
Выводы
Динамическое обследование больных в период после артропластики тазобедренного сустава выявило достаточно высокую частоту развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей (6,9%), из них в большинстве случаев (у 13 из 17 больных – 76,5%) он возник в первые 5 суток после операции.
У всех пациентов, перенесших эндопротезирование, в первые 10 дней послеоперационного периода формируется выраженная тромбинемия, проявляющаяся повышением уровня РФМК, нарастанием концентрации D-димеров и усилением генерации тромбина, отражающих в сумме интенсивность процессов тромбинообразования и лизиса стабилизированного фибрина. В последующем, спустя 1-3 месяца, после отмены антикоагулянтов, определяется второй пик тромбогенности в крови, документируемый показателями теста генерации тромбина и увеличением концентрации комплекса «тромбин-антитромбин».
Для лабораторного мониторирования эффектов дабигатрана методами выбора могут использованы эхитоксовый тест и компьютерная тромбоэластография (показатель СT), данные которых в наименьшей степени зависят от высокого уровня D-димеров в раннем послеоперационном периоде.
Большая интенсивность тромбинемии и фибринообразования после операции была характерна для больных, получающих эноксапарин, в сравнении с больными, проходящими профилактическое лечение дабигатраном. Эта разница была достоверна через 3 месяца после артропластики, по данным определения D-димеров, РФМК и концентрации фибриногена.
Профилактическое применение эноксапарина приводит к более глубокому снижению фибринолитической активности сосудистой стенки (индекса АФСЭ), в сравнении с дабигатраном, рассчитываемой по соотношению активностей t-PA и PAI-1, на 5-е и 10-е сутки наблюдений.
Определено 14 факторов тромбогенного риска, встречающихся перед артропластикой, имеющих положительную прогностическую значимость для возникновения венозного тромбоза (OR от 1,08 до 4,44). Наиболее значимым из них оказалась сопутствующая варикозная болезнь вен нижних конечностей (P=0,002).
Учет факторов тромбогенного риска и эпизодов состоявшегося тромбоза позволил разделить больных на группы высокого и крайне высокого тромбогенного риска (с суммой значимости факторов риска более 6,1 баллов), что позволило создать новый алгоритм тромбопрофилактики при протезировании тазобедренного сустава.
Практические рекомендации
Для мониторирования антикоагулянтного действия дабигатрана после артропластики могут применяться эхитоксовый тест и показатель СТ – clotting time (по данным компьютерной тромбоэластографии) результаты которых сравнительно мало чувствительны к влиянию D-димеров.
Для снижения числа венозных тромбоэмболических осложнений у больных, перенесших большие ортопедические операции на нижних конечностях рекомендуется, с учетом данных предоперационного клинического и лабораторного обследования, оценить степень тромбогенного риска (высокий или крайне высокий) по предложенной методике. В случае наличия у пациентов управляемых факторов тромбогенного риска перед операцией по поводу эндопротезирования тазобедренного сустава, необходимо провести их модификацию, с последующим переводом больных в группу более низкого риска при успешном результате.
В группе больных с высоким тромбогенным риском медикаментозная тромбопрофилактика может проводится по схеме: эноксапарин подкожно в дозе 40 мг/сут в течении 10-14 дней, либо дабигатран per os в течение 30 дней по 220 мг/сутки. При определении повышенной тромбогенности крови через 1 месяц после операции (уровень D-димеров > 300 нг/мл) больные переводятся на 3-6 месячный прием варфарина с целевым значением МНО 2,0-3,0. В случае отнесения пациента в группу крайне высокого риска – рекомендуемая схема тромбопрофилактики заключается в приеме дабигатрана per os в течение 30 дней по 220 мг/сутки, с последующим переводом на лечение варфарином на протяжении 3-6 месяцев с целевым значением МНО 2,0-3,0.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Григорьева, Е.В. Тромбопрофилактика эноксапарином и дабигатраном после артропластики тазобедренного сустава / Е.В. Григорьева, М.Ю. Панов // Материалы медицинского раздела XII научно-практической конференции молодых ученых 17-22 ноября 2010 г. – Барнаул, 2010. – С. 128-130.
Григорьева, Е.В. Тромбопрофилактика эноксапарином и дабигатраном после артропластики тазобедренного сустава. / Е.В. Григорьева, М.Ю. Панов, И.В. Меркулов, А.П. Момот // Материалы пятой всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». – М., 3-5 февраля 2011 г. – С. 148-150.
Панов, М.Ю. Тромбопрофилактика эноксапарином и дабигатраном после эндопротезирования тазобедренного сустава. / М.Ю. Панов, Е.В. Григорьева, И.В. Меркулов, А.П. Момот // Материалы научно-практической конференции «Анестезиологическое обеспечение операций на суставах». – Новосибирск, 11-12 марта 2011 г. – С. 86-88.
Панов, М.Ю. Опыт применения дабигатрана при артропластике тазобедренного сустава. / М.Ю. Панов, Е.В. Григорьева, И.В. Меркулов, А.П. Момот // Материалы XIII всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» и I всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии-реаниматологии». – М., 24 марта 2011 г. – С. 147.
Момот, А.П. Тромбопрофилактика эноксапарином и дабигатраном после эндопротезирования тазобедренного сустава. / А.П. Момот, И.В. Меркулов, Е.В. Григорьева, М.Ю. Панов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова. – 2011. – № 2 (апрель-июнь). - С. 67-70.
Момот, А.П. Опыт тромбопрофилактики эноксапарином и дабигатраном в период после артропластики тазобедренного сустава. / А.П. Момот, И.В. Меркулов, Е.В. Григорьева, М.Ю. Панов // Сборник материалов II съезда травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа / под ред. д.м.н., проф. М.А Садового. – Белокуриха, 10-11 июня 2011 г. – С. 144-148.
Современные методы распознавания состояния тромботической готовности / А.П. Момот, Л.П. Цывкина, И.А. Тараненко, А.Н. Мамаев, Г.В. Сердюк, И.И. Шахматов, И.В. Лыдина, Е.В. Григорьева, Д.Е. Белозеров, Д.А. Никитина, Л.А. Строзенко, О.В. Петрекова, О.В. Беспалова, И.С. Ломаев. – Монография / под ред. А.П. Момота. – Барнаул : изд-во Алтайского государственного университета, 2011. – 138 с.
Григорьева, Е.В. Мониторинг эффективности медикаментозной тромбопрофилактики после тотальной артропластики тазобедренного сустава / Е.В. Григорьева, М.Ю. Панов // Материалы I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Сибирский медико-биологический конгресс». – Барнаул, 2011. – С. 20-22.
Григорьева, Е.В. Современные подходы к медикаментозной тромбопрофилактике после артропластики тазобедренного сустава. / Е.В. Григорьева, М.Ю. Панов, И.В. Меркулов, А.П. Момот // Гемостазиология, 2011. – № 1. – С. 60-65.
Момот, А.П. Сравнительная оценка тромбопрофилактики эноксапарином и дабигатраном при эндопротезировании тазобедренного сустава. / А.П. Момот, И.В. Меркулов, Е.В. Григорьева, М.Ю. Панов // Вестник Российского государственного медицинского университета, 2011. – Специальный выпуск № 1. – С. 43-44.
Момот, А.П. Контроль эффективности применения дабигатрана этексилата при профилактике венозных тромбозов в ортопедии / А.П. Момот, Е.В. Григорьева, Л.П. Цывкина, М.Ю. Панов, И.В. Меркулов // Медицина и образование в Сибири [Электронный ресурс]. – Электрон. науч. журн. – 2012. – № 2. – Режим доступа: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=632.
Момот, А.П. Предикторы венозного тромбоза при медикаментозной тромбопрофилактике в ортопедии / А.П. Момот, Е.В. Григорьева, М.Ю. Панов, И.А. Тараненко, И.В. Меркулов, Л.П. Цывкина // Медицина и образование в Сибири [Электронный ресурс]. – Электрон. науч. журн. – 2012. – № 2. – Режим доступа: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=635.

Список основных сокращений
АВС – анцистродоновое время свертывания
АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время
АТ III – антитромбин III
ВТЭО – вторичные тромбоэмболические осложнения
ЕТР – эндогенный тромбиновый потенциал
ИБС – ишемическая болезнь сердца
АФСЭ – индекс активирующей фибринолиз способности эндотелия
ЛВС – лебетоксовое время свертывания
МНО – международное нормализованное отношение
НМГ – низкомолекулярный гепарин
ОШ – отношение шансов
ПВ – протромбиновое время
РФМК – растворимые фибринмономерные комплексы
СРБ – С-реактивный белок
CT – время свертывания
ТАТ – тромбин-антитромбиновый комплекс
ТВ – тромбиновое время
ТГВ – тромбоз глубоких вен
ТГТ – тест генерации тромбина
ТР – тромбогенный риск
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
УДИ – ультразвуковое дуплексное исследование
ЭХВ – эхитоксовое время
PAI-I – ингибитор тканевого активатора плазминогена I типа
t-PA – тканевой активатор плазминогена
_________________________________________________________________________
Подписано в печать 29.08.2012
Формат 60х90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая.
Гарнитура Таймс Нью Роман. Тираж 100 экз. Объем 1,0 п. л. Заказ № 97
Алтайский государственный медицинский университет
г. Барнаул, пр. Ленина, 40

Не нашли подходящей работы?
Вы можете заказать работу по данной ссылке.