История болезни: Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, острое течение, период криза. Правосторонняя нижнедолевая пневмония

Клинический диагноз:
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, острое течение, период криза. Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Дата добавления на сайт: 23 апреля 2024


Скачать работу 'Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, острое течение, период криза. Правосторонняя нижнедолевая пневмония':


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.:
Возраст: 4 года (09.04.1999 г.)
Дата поступления в клинику: 04.11.2003
Мать:,
Отец:,
Посещает детский сад
Адрес:
Клинический диагноз: Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, острое течение, период криза. Правосторонняя нижнедолевая пневмония.
ЖАЛОБЫ
Жалобы при поступлении в клинику: на кашель, высыпания на коже в виде множества подкожных кровоизлияний (синяков) разных размеров и формы.
Жалобы на день курации: на кашель, единичные подкожные кровоизлияния преимущественно на нижних конечностях.
АНАМНЕЗ
1. Антенатальный период.
Родился 09.04.1999 года от I беременности, I родов на сроке 39 – 40 недель. Во время беременности у матери была выявлена анемия (со слов матери), уровень гемоглобина на тот период времени назвать затрудняется. Условия жизни и питания беременной были удовлетворительными. В течение беременности не работала. Роды через естественные родовые пути в головном предлежании без осложнений. Послеродовый период без особенностей.
2. Характеристика новорожденного.
Родился доношенным (на 39 - 40 неделе беременности). Оценка по шкале Апгар 7 -8 баллов. Масса тела при рождении 3990 г., рост 52 см, окружность головы 36 см, окружность груди 34 см. Закричал сразу, крик громкий. Сыпи, опрелостей не было. Желтуха новорожденных появилась на 3-ий день, держалась 5 дней, умеренно выраженная. К груди приложили в первые сутки. Сосал активно.
3. Вскармливание.
Вскармливание естественное до 3,5 мес. по режиму. Далее смешанное с использованием адаптированных смесей (по причине гипогалактии у матери). Прикорм с 5 месяца. Проводилась профилактика рахита препаратом «рыбий жир». Перевод на общий стол с 1 года. В настоящее время питание разнообразное, в достаточном количестве. Аппетит снижен. Изменений вкусовых пристрастий не отмечается.
Стул регулярный, 1 раз в сутки, оформленный.
4. Показатели развития ребенка.
Родился с массой 3990 г. Удвоил массу к 4 месяцам. Масса тела в 1 год – 10500 г. Первые зубы с 6 месяцев. К 1 году было 6 зубов. Голову начал держать с 2-х месяцев, переворачиваться со спины на живот с 5 месяцев, сидеть самостоятельно с 6 месяцев, улыбаться с 1,5 месяцев, гулить с 2 месяцев, хватать игрушки с 4 месяцев, говорить отдельные слова с 9 месяцев, фразы – с 12 месяцев.
Детский сад посещает с 3-х лет, в коллективе адаптируется хорошо, общителен. В семье особенностей в поведении не отмечается, послушный, отзывчивый.
5. Перенесенные заболевания.
До 1 года заболеваний не было. В возрасте 2-х лет перенес ветряную оспу, без осложнений, с 1,5 лет частые ОРЗ (4 - 5 раз в год), относится ко 2 группе здоровья.
Диагнозы рахит и экссудативно-катаральный диатез не ставились. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты не отмечались.
6. Профилактические прививки.
Прививки по календарю:
БЦЖ
14.04.1999 с 31
АКДС
09.07.1999 0,5 с 191-1
16.08.1999 191-1
20.09.1999 191-1
10.10.2000 0,5 с 2265
Корь
13.04.2000 4п 490
Краснуха
08.08 2001 0,5 сЕ4202
Гепатит
05.12.2002 0,5 с 150402
15.01.2003 0,5 с 150402
14.06.2003 0,5 с 220602
04.12.2003
Реакция Манту
+12
+10
+8
+8
Эпид. паротит
18.05.2000 0,5 с 032
Полиомиелит
09.07.1999 4п 995
16.08.1999 4п 425
20.09.1999 4п 508
10.10.2000 4п 566
23.09.2001 4п 577
АДСМ
28.02.2001 0,5 с 204-1
30.05.2001 0,5 с 35-3
Флюорография: 08.08.2003 – сердце и легкие без патологий.
7. Семейный анамнез.
Матери 28 лет, число беременностей – 1, родов – 1. Роды срочные, без осложнений, ребенок один: сын. Из заболеваний - хронический тонзиллит, компенсированный.
Отцу 26 лет, страдает язвенной болезнью желудка с 2001 года, курит с 1993 года по 05 пачки в день.
Туберкулез, сифилис, инфекционные и аллергические заболевания, эндокринные патологии, ревматизм родители отрицают.
Другие близкие родственники: бабушка, дедушка, тети, дядя по материнской и отцовской линии здоровы.
8. Материально-бытовые условия.
Удовлетворительные. Проживают в двухкомнатной квартире, 3 человека, один из них ребенок. Комнаты светлые, теплые, сухие, проветривание регулярное. Горячая вода, паровое отопление.
Мальчик посещает детский сад, соблюдает режим дня и правила личной гигиены. Спит 9-10 часов, дневной сон 2 часа.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
За последние 3 недели был в контакте с больными гриппом (в детском саду).

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергических реакций, сыпи в связи с приемом антибиотиков и других лекарственных препаратов, пищевых продуктов не было.
ТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ
Компоненты крови и другие кровезамещающие жидкости не переливались.
НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболел 20.10.2003, когда наблюдалось повышение температуры до 39˚С, появление кашля, насморка, головная боль, слабость, вялость, снижение аппетита. Участковый педиатр назначил амбулаторное лечение: парацетамол, сироп корня солодки. В течение 7 дней состояние не улучшилось, кашель и другие указанные симптомы сохранялись, температура держалась на уровне 37,5 – 38˚С. К лечению добавлен флемоксин. С 25.10.2003 на лице, правом бедре появились элементы геморрагической сыпи размером от 1 – 1,5 до 2 – 3 см в диаметре, бордово-синюшные, с характерным «цветением». 30.10.2003 вечером открылось обильное носовое кровотечение, не останавливающееся в течение 2-х часов. 03.11.2003 вновь осмотрен участковым педиатром. Температура тела нормализовалась, кашель сохранялся, в нижних отделах правого легкого появились хрипы. Геморрагическая сыпь сохранялась. Участковым педиатром направлен к гематологу. В общем анализе крови от 04.11.2003 тромбоциты – 8,0х10º/л, лейкоциты – 11,5х10º/л. Рекомендовано стационарное лечение в отделении гематологии ОДКБ.
При поступлении в ОДКБ (04.11.2003) общее состояние средней степени тяжести, температура тела 36,8˚С, пульс 80, частота дыхательных движений 18. На лице, туловище, конечностях элементы геморрагической сыпи. При аускультации в легких дыхание жесткое, несколько ослаблено в нижних отделах справа. Справа в нижних отделах сухие и влажные крупно- и мелкопузырчатые хрипы. С диагностической целью проведена пункция костного мозга из левой подвздошной кости. В костном мозге мегакариоциты в большом количестве различной степени зрелости, без созревания и отшнуровки тромбоцитов. На фоне проводимой антибиотикотерапии и гормонотерапии состояние больного улучшается. Хрипы постепенно редуцируют, кашель уменьшился. Геморрагический синдром не рецидивирует, количество элементов сыпи уменьшилось, содержание тромбоцитов повысилось до 100х10º/л.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ
Дата курации 10.11.2003.
День болезни 21-ый.
Температура 36,8˚С
Пульс 96 уд. в мин.
Частота дыхательных движений 20 в мин.
Артериальное давление 100/70 мм рт. ст.
Общее состояние ребенка.
Удовлетворительное. Ребенок активный, дружелюбный, играет. Положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное.
Нервная система.
Сознание ясное. Поведение и реакция на окружающих адекватная. Настроение хорошее. В контакт вступил охотно. Психическое развитие соответствует возрасту (4 года). Черепно-мозговые нервы без патологий: вкус, слух, обоняние, зрение, тактильная чувствительность сохранены. Функции мимической мускулатуры в норме. Брюшные рефлексы сохранены, симметричные. Сухожильные рефлексы живые, симметричны. Менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского, Бехтерева) нет. Симптомы натяжения не определяются. Координаторные пробы: пальце-носовая, пяточно-коленная симметричны, выполняются удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив. Походка обычная. Дермографизм белый.
Внешний осмотр глаз.
Патологического отделяемого из конъюнктивальной полости нет. Конъюнктивы не гиперемированы, инъекции сосудов склер нет. Движения глазных яблок в полном объеме, безболезненные. Светобоязни, отека век и слезотечения нет.
Внешний осмотр ушей.
Патологического отделяемого из наружного слухового прохода нет, слизистая бледно-розового цвета. Надавливание на козелки безболезненно.
Физическое развитие.
Масса тела: 17,6 кг Рост: 105 см Окружность головы: 50 см Окружность груди: 55 см Физическое развитие соответствует возрастным и физиологическим нормам. Развитие пропорциональное, т.к. рост соответствует массе.
Кожа.
Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности и эластичности. На туловище, лице и конечностях – элементы геморрагической сыпи на разных стадиях развития, пальпация кожи над участками сыпи безболезненна.
Волосы, пальцы, ногти.
Волосы блестящие, ногти нормальной формы с продольной исчерченностью, ногтевые ложа розовые.
Подкожно-жировая клетчатка.
Достаточного питания. Подкожно-жировой слой развит умеренно (складка около пупка 1,5 см, под лопаткой около 1 см), распределен равномерно, тургор сохранен. Отеков нет.
Лимфатические узлы.
Пальпируются подчелюстные и передне-шейные (у углов нижней челюсти) единичные лимфоузлы размером до 1 см в диаметре, мягко-эластической консистенции, не спаянные с окружающей клетчаткой и между собой, безболезненные при пальпации.
Мышцы.
Развиты умеренно, тонус сохранен. Безболезненные при пальпации, активных и пассивных движениях. Сила мышц достаточная.
Костная система.
Голова округлой формы. Деформации костей нет. Кости плоские и трубчатые безболезненны при поколачивании. Подвижность позвоночника сохранена, безболезненна, видимых деформаций нет. Грудная клетка правильной формы, симметрична. Лопатки расположены на одном уровне, грудной отдел позвоночника не искривлен. Над- и подключичные ямки развиты умеренно, ключицы расположены симметрично. Эпигастральный угол 90º. Ход ребер косо-нисходящий. Ширина межреберных промежутков 1 см.
Система дыхания.
Дыхание через нос свободное. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений – 20 в минуту. Дыхание ритмичное, средней глубины. Одышки нет. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Ощущения трения плевры нет. Голосовое дрожание усилено в нижних отделах справа.
При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный, легочный, с притуплением над нижними отделами правого легкого.
Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких не определяется.
Нижние границы легких соответствуют норме:
Линия Справа Слева
Срединноключичная VI ребро Отходит от грудины на высоте IV ребра и круто спускается вниз
Средняя подмышечная VIII ребро IX ребро
Лопаточная IX-X ребро X ребро
Паравертебральная На уровне остистого отростка IX грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии 3 см. Симптом Кораньи де ля Калена (перкуссия по остистым отросткам позвонков) положительный.
Аускультация: дыхание жесткое, несколько ослаблено в нижних отделах справа.
При бронхофонии проведение звука усилено над нижними отделами правого легкого.
Система кровообращения.
Область сердца без деформации. Верхушечный толчок определяется визуально, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от срединноключичной линии, локализованный, положительный, умеренной силы и высоты. «Кошачье мурлыканье» не определяется. Сердечный толчок не пальпируется.
Границы относительной сердечной тупости по данным перкуссии соответствуют норме:
Верхняя II межреберье
Правая Кнутри от правой парастернальной линии
Левая На 1 см кнаружи от соединноключичной линии
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов не нарушено (I тон громче на верхушке, II – на основании). Экстратоны, акценты, шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда нет.
Сосуды: пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области визуально не определяется.
Пульс на правой и левой лучевых артериях одинаковый, частота 96 ударов в минуту, дыхательно-пульсовой коэффициент, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
При аускультации крупных сосудов (сонных артерий, шейных вен, плечевых и бедренных) патологических шумов (шум волчка, двойной шум Траубе, шум Флинта и др.) не выявлено. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст. на обеих руках.
Система пищеварения и органы брюшной полости.
Губы бледно-розовые, влажные. Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета, умеренной влажности. Язык чистый, влажный, расположен по средней линии, не дрожит.
Зубы молочные, количество – 20, санированы. Десны розового цвета, влажные, плотные. Слизистая оболочка глотки розовая, миндалины гипертрофированы (выходят за пределы дужек). Небные дужки и язычок розового цвета. Налетов нет. Задняя стенка глотки чистая, гладкая, бледно-розового цвета.
Слюнные железы (околоушные, подчелюстные, подъязычные) не увеличены, безболезненны при пальпации, кожа над ними не изменена. Жевание и открывание рта безболезненно.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики, пульсации не наблюдается.
Расширение вен стенки живота, рубцов нет. При перкуссии тимпанический звук. Поколачивание безболезненно, локального напряжения мышц брюшной стенки нет.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Расхождения прямых мышц живота нет.
При глубокой пальпации пальпируются слепая, нисходящая и сигмовидная кишка в виде упругих, мягко урчащих, безболезненных, не спаянных с окружающими тканями тяжей диаметром 2,5 – 3 см.
При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика.
Стул регулярный, 1 раз в сутки, оформленный.
Печень и желчный пузырь.
Видимого увеличения печени нет.
При пальпации печень выходит на 1,5 см из-под края реберной дуги. Край печени ровный, мягкой консистенции, поверхность гладкая, безболезненна. При перкуссии размеры печени: по среднеключичной линии 8 см, по срединной линии 5 см, по передней подмышечной 9 см.
Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря (симптом Кера) безболезненна. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные.
Селезенка.
Видимого увеличения селезенки нет. При пальпации выступает из-под края реберной дуги на 5 см, эластической консистенции, край ровный, тупой, поверхность гладкая, безболезненна, подвижна при дыхании. При перкуссии размеры селезенки 20х26 см.
Мочевыделительная система.
Область почек без деформации, симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно верхняя граница не определяется.
Пальпация в мочеточниковых точках безболезненна.
Почки в положении стоя, лежа не пальпируются.
Мочеиспускание не затруднено. Цвет мочи соломенно-желтый, порции умеренные.
Вторичные половые признаки.
Не развиты.
Эндокринная система.
Щитовидна железа при пальпации мягкой эластической консистенции, безболезненна, не увеличена. Пальпируются правая и левая доли.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Предварительный диагноз: Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Правосторонняя пневмония.
Диагноз идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура поставлен на основании данных анамнеза: заболевание проявилось спустя 2 недели после ОРВИ, жалоб: на появление геморрагической сыпи на теле, лице, конечностях, профузное носовое кровотечение, данных осмотра: наличие пятнисто-петехиальных высыпаний на теле больного.
Диагноз пневмония поставлен на основании данных анамнеза: повышение в течение 2 недель, предшествующая ОРВИ, данных осмотра: жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах правого легкого, усиление бронхофонии и голосового дрожания над нижними отделами правого легкого.
План обследования:
1. ОАК
2. ОАМ
3. Биохимический анализ крови
4. Коагулограмма
5. Пунктат костного мозга
6. Рентгенография грудной клетки
7. Копрограмма
8. УЗИ органов брюшной полости
9. ЭКГ
10. Консультация окулиста
1. ОАК (от 04.11.2003)
Показатель В норме У больного Интерпретация
Эритроциты 3,7-4,7х10¹²/л 4,0х10¹²/л Норма
Гемоглобин 120-140 г/л 128 г/л Норма
Цветовой показатель 0,8-1,1 0,96 Норма
Тромбоциты 180-350 в 1 мм³ 8,0 Резко снижен
Лейкоциты 4-9х10³/л 11,5х10³/л Повышен
Эозинофилы 0-5% 1% Норма
Палочкоядерные 1-4% 0% Понижен
Сегментоядерные 45-70% 43% Повышен
Лимфоциты 18-40% 47% Понижен
Моноциты 18-40% 5% Понижен
Плазматические клетки 2 Норма
СОЭ 2-15 мм/ч 12 мм/ч Повышен
Длительность кровотечения 2’(3’-3’50’’) Норма
ОАК (от 10.11.2003)
Показатель В норме У больного Интерпретация
Эритроциты 3,7-4,7х10¹²/л 4,1х10¹²/л Норма
Гемоглобин 120-140 г/л 122 г/л Норма
Цветовой показатель 0,8-1,1 0,89 Норма
Тромбоциты 250-320 в 1 мм³ 100 Резко снижен
Лейкоциты 4-9х10³/л 21х10³/л Повышен
Эозинофилы 0-5% 1% Норма
Палочкоядерные 1-4% 0% Понижен
Сегментоядерные 45-70% 45% Повышен
Лимфоциты 18-40% 46% Понижен
Моноциты 18-40% 8% Понижен
Плазматические клетки 2 Норма
СОЭ 2-15 мм/ч 3 мм/ч Норма
2. ОАМ (от 05.11.2003).
Показатель В норме У больного Интерпретация
Количество 150 мл Уд. вес 1020 Норма
Цвет Соломенно-желтый Соломенно-желтый Норма
Прозрачность Прозрачная Прозрачная Норма
Белок 0 0 Норма
Реакция Кислая Кислая Норма
Эпителий Единичные Единичные Норма
Лейкоциты До 5 Единичные Норма
Бактерии 0 0 Норма
3. Копрограмма
Показатель В норме У больного Интерпретация
Форма Оформленный Оформленный Норма
Консистенция Мягкая Мягкая Норма
Цвет Коричневый Коричневый Норма
Детрит 3 Норма
Мышеч. волокна переваренные 1 Нрома
Клетчатка переваренная 2 Норма
Крахмал Аморфный Споры дрожжевых грибов 0 + Повышен
Яйца глистов 0 0 Норма
4. Биохимический анализ крови.
Показатель В норме У больного Интерпретация
Общ. Белок 65-85 г/л 80 г/л Норма
Креатинин 53-97 мкм/л 68,23 мкм/л Норма
АСТ 0-37U/l 23.5 U/l Норма
АЛТ 0-40 U/l 9,8 U/l Норма
ЛДГ 240-480 H U/l 842 H U/l Повышен
ЩФ 98-279 H U/l 387 H U/l Повышен
Бикарбонаты 0-12 мкм/л 5 мкм/л Норма
Мочевина 1,7-8,3 ммоль/л 5,3 ммоль/л Норма
Глюкоза 4,22-6,11 ммоль/л 4,77 ммоль/л Норма
5. Коагулограмма.
Показатель В норме У больного Интерпретация
Фибриноген 2-4 г/л 3,3 г/л Норма
РФМК До 4 мг/% Норма Норма
Протромбиновый индекс 70-110 96 Норма
Тромбиновое время 17-21 с 20 с Норма
Аутокоагуляционный тест 6’ 8-14’’
8’ 7-11’’
10’ 7-10’’ 17’’
9’’
8’’ Норма
6. Пунктат костного мозга, №115, 05.11.2003
Показатель Норма У больного Интерпретация
Количество миелокариоцитов 55,5х10 /л Недифференцированные бласты 0,7-1,3 1,2 Норма
Миелобласты 0,1-0,3 0 Понижен
Промиелоциты 0,9-1,6 0 Понижен
Миелоциты 5,4-14,6 2,0 Понижен
Метамиелоциты 6,5-15 5,0 Понижен
Палочкоядерные 12,8-23,7 7,4 Понижен
Сегментоядерные 13,1-26,1 20,6 Норма
Эозинофилы Миелоциты 0-1 2,0 Повышен
Метамиелоциты 0,1-2,5 1,0 Норма
Палочкоядерные 0,1-2,5 1,0 Норма
Сегментоядерные 0,4-3,4 3,4 Норма
Все клетки гранулоцитарного ростка 57,1-66,5 43,6 Понижен
Моноциты 0,7-3,1 5,8 Повышен
Фигуры деления клеток миелоцитарного ростка Есть Есть Норма
Лимфоциты 4,3-13,7 24,2 Повышен
Плазматические клетки 0,1-1,8 0,4 Норма
Ретикулоцитарные клетки 0,1-1,6 0 Понижен
Эритробласты 0,2-1,4 1,6 Повышен
Пронормоциты 0,1-1,2 2,0 Повышен
Нормоциты Базофилы 1,4-4,6 2,8 Норма
Полихроматофильные 6-16,9 17,0 Норма
Оксифильные 0,8-5,6 2,6 Норма
Фигуры...

Похожие материалы:

История болезни: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое острое течение

История болезни: Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Затяжное течение. ДН 0

История болезни: Первичный пиелонефрит с нарушением функции почек, острое течение, активный период

История болезни: ОРВИ средней степени тяжести. Острая внебольничная очаговая правосторонняя среднедолевая пневмония неуточненной этиологии, среднетяжелое течение

История болезни: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония, ДН0