История болезни: Дистрофия вульвы

Клинический диагноз: Дистрофия вульвы.

Дата добавления на сайт: 17 марта 2024


Скачать работу 'Дистрофия вульвы':


Паспортные данные
Ф.И.О. больной: ___________________
Год рождения (возраст): 1935 г.р. (68 лет)
Национальность: мордовка
Место работы: пенсионер, последнее место работы – доярка
Производственные и бытовые вредности: отрицает
Домашний адрес: _________________
Семейное положение: не замужем
Дата поступления в клинику: 26.02.2003
Кем направлена: _________________
Диагноз направившего учреждения: Крауроз вульвы
Клинический диагноз: Дистрофия вульвы
ЖАЛОБЫ
Больная предъявляет жалобы на зуд и жжение наружных половых органов, боль при мочеиспускании.

Анамнез функций
Менструальная функция: первые менструации в 16 лет, установились сразу, регулярные по 3 дня через 30 дней, не обильные, безболезненные. После начала половой жизни, родов (1961 год) и аборта (1965 год) характер менструаций не изменился. Последняя менструация в 48 лет.
Секреторная функция: бели скудные, слизистые, без запаха.
Половая функция: половая жизнь с 20 лет, в браке. Половые контакты 2-3 раза в неделю, противозачаточными средствами не пользовалась. Удовлетворение от половой жизни получала.
Детородная функция: первая беременность в 1961 г. закончилась рождением доношенного мальчика с массой 3500 г. Беременность протекала без особенностей, токсикоза беременности не наблюдалось. Кормление грудью 18 месяцев. Вторая беременность в 1965 г. закончилась медицинским абортом в срок – 10 недель. Послеродовый и послеабортный период без особенностей.
Функции смежных органов: со стороны мочевой системы: мочеиспускание безболезненное, цвет мочи не изменен. Со стороны кишечника отмечается нерегулярный стул со склонностью к запорам.
ANAMNESIS VITAE
Место рождения: Атяшевский район, с. Капасово. Физическое и психическое развитие в соответствии с возрастом; в развитии от сверстников не отставала. Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп, ангина, аппендектомия в 16 лет, болезнь Меньера, хронический гастрит. Аллергологический анамнез: без особенностей. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические, онкологические заболевания у себя и у родственников отрицает.
ANAMNESIS MORBI

Больной себя считает с 1995 года, когда впервые появились жалобы на зуд в области наружных половых органов. Примерно через год после начала заболевания обратилась в Атяшевскую ЦРБ, откуда была направлена в ГБ №4 г. Саранска, где был выставлен диагноз: Крауроз вульвы. По поводу данного заболевания состоит на диспансерном учете. В августе 2002 года проходила стационарное лечение в ГБ №4. Больной проводилось местное лечение метилурациловой и гидрокортизоновой мазью, витаминотерапия. Выписана с улучшением, зуд не беспокоил в течении 2 месяцев.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Настроение спокойное. Телосложение правильное. Рост 168 см, вес 57 кг. Тип конституции: нормостенический.
Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные, слегка цианотичные. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, толщина 1,5 см (на уровне VII-VIII ребра слева между среднеключичной и передней подмышечной линиями. Отеков нет.
Система органов дыхания
Частота дыхания 20/мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, симметрична. Лопатки находятся на одном уровне. При дыхании наблюдается равномерное движение обеих половин грудной клетки. В акте дыхания дополнительная дыхательная мускулатура не принимает участие. Грудные железы без особенностей.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках.
При сравнительной перкуссии грудной клетки наблюдается ясный легочный звук над всеми полями.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек легких
Спереди На 3 см. выше ключицы
Сзади на уровне остистого
отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига
Слева Справа
6 см. 6 см.
Нижний край легких
Линия Справа Слева
Парастернальная 5 межреберье -
Среднеключичная 6 ребро -
Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
Лопаточная 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная Остистый отросток 11-го грудного позвонка Остистый отросток 11-го грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких
Вверх Вниз
Линия Слева Справа Слева Справа
Средняя подмышечная 2 см. 2 см. 2 см. 2 см.
Задняя подмышечная 2 см. 2 см. 2 см. 2 см.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Пульс ритмичный, с частотой 72 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, симметричен. Артериальное давление 125/90 мм.рт.ст. Область сердца не изменена.
Верхушечный толчок умеренной силы, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Границы относительной тупости сердца
Правая На 1 см кнаружи от правого края грудины, 4 межреберье
Левая На 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье
Верхняя По верхнему краю 3 ребра
Границы абсолютной тупости сердца
Правая По левому краю грудины
Левая На 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя На уровне хряща 4 ребра
Поперечник сердца 11 см, ширина сосудистого пучка - 6 см.
Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичны.
Пищеварительная система
Слизистая рта розовая, чистая. Язык розовый, чистый, влажный. Десны не кровоточат.
Живот округло-овальной формы, симметричный, не вздут. Расширения подкожных вен живота и наличие грыжевых выпячиваний не отмечается. Асимметрия и деформация правого и левого подреберья отсутствует. Видимая пульсации печени не отмечается.
При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц (диффузного и ограниченного) не определяется. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний, флюктуации свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, умеренной плотности, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается на 3-4 см. Слепая кишка пальпируется в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра, толщиной около 4 см., подвижностью 1-2 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, малоподвижного цилиндра толщиной 2-2,5 см., не урчащие, безболезненные. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого, толщиной около 2 см. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см выше пупка. Консистенция желудка упругая. Поджелудочная железа не пальпируется.
Симптомов раздражения брюшины нет.
При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика.
Печень и желчные пути
При осмотре правое подреберье не изменено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги, безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край закруглен. Желчный пузырь пропальпировать не удалось.
Размеры печени по Курлову
По срединно-ключичной линии справа 10 см.
По срединной линии 9 см.
По левому краю реберной дуги 8 см.
Селезенка
При осмотре левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки - 6х4 см.
Мочевыделительная система
Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Перкуторный звук над мочевым пузырем тимпанический, поверхность при пальпации гладкая, эластичная.
Кроветворная система
Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Поколачивание по плоским костям безболезненно.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Гортнера отрицательны.
Нервная система
Дермографизм красный, нестойкий. Зрачковый рефлекс содружественный. Тремора рук и век не наблюдается. Симптом Кернига отрицательный. Сухожильные рефлексы симметричны, умеренной силы. Обоняние, слух и вкусовая рецепция не нарушены. Холодовая, тепловая и температурная чувствительность не изменена.
Опорно-двигательная система
Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус и сила нормальные, одинаковые с обеих сторон.
Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Движение свободное. Изменения окраски кожных покровов над суставами не наблюдается.
Кости: деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Осмотр: Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Слизистая вульвы бледная, с участками эрозий красного цвета, сухая.
Исследование с помощью влагалищных зеркал: Влагалище рожавшей женщины, свободное, без рубцовых изменений. Слизистая влагалища бледно – розового цвета. Выделения слизистые, скудные.
Влагалищное исследование:
Влагалище ёмкое. Шейка матки цилиндрической формы, атрофичная. Слизистая шейки матки не изменена. Маточный зев в виде поперечной щели. Своды свободные.
Бимануальное исследование: Тело матки в anteflexio, нормальных рзмеров, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон без особенностей.
План и результаты
дополнительных методов исследования
План обследования:
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Кровь на RW и ВИЧ.
Сахар крови.
Анализ кала на яйца глист.
Рентгенография органов грудной клетки
ЭКГ.
Биопсия вульвы.
►Общий анализ крови
гемоглобин – 137 г/л
эритроциты – 3,0 * 109/л
лейкоциты – 4,5 * 109/л
п – 6%
с – 78%
л – 20%
м – 2%
СОЭ – 6 мм/ч
Заключение: данные анализа в пределах нормы.
►Общий анализ мочи
цвет – желтый
прозрачность – прозрачная
удельный вес – 1020
реакция – кислая
белок – (-)
лейкоциты – 2-3 в п/зр
эпителий – 0-1 в п/зр
Заключение: данные анализа в пределах нормы.
►Сахар крови – 4,8 ммоль/л
Заключение: данные анализа в пределах нормы.
►ЭКГ:
Заключение: ритм синусовый, 71 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дистрофия вульвы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В плане дифференциальной диагностики дистрофию вульвы следует дифференцировать от следующих сходных с ней патологий:
1. Лейкоплакия вульвы.
2. Крауроз вульвы.
При данных заболеваниях больные предъявляют сходные жалобы – на зуд и жжение в области наружных половых органов, легкую травматизацию тканей. Крауроз и лейкоплакия чаще возникают в пре- и постменопаузе. Но лейкоплакические наложения бывают в виде тонких пленок серого цвета, небольшого размера, легко удаляемых тампоном и вскоре вновь возникающих. При краурозе вульвы происходит сморщивание наружных половых органов, нарушение их эластичности, сужение входа во влагалище, кожные покровы приобретают перламутровый цвет.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание – дистрофия вульвы.
Осложнение основного заболевания – нет.
Сопутствующие заболевания – нет.
ЛЕЧЕНИЕ
1.Стол N 15.
2. Диета: полноценное, достаточно калорийное, богатое витаминами питание, предпочтительны молочно-кислые продукты.
3. Витамины группы В (В1; В6):
 Rp.: Sol. Thiamini chloridi 6 % - 1 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
  S. По 1 мл подкожно через день.
Rp.: Sol. Pyridoxini 5 % - 1 ml
  D.t.d.N. 10 in amp.
  S. По 1 мл подкожно через день.
4. Свечи с овестином.
5. Прокладки с гидрокортизоновой и метилурациловой мазью.
 
ДНЕВНИК
14.03.2003 г.
Жалобы на дискомфорт в области промежности, зуд вульвы. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Со стороны внутренних органов без отрицательной динамики. АД 130/80 мм.рт.ст., Ps – 75 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Выделения из половых путей скудные, слизистые. Стул и диурез не нарушены. Лечение продолжает.
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни – благоприятный;
выздоровления – неблагоприятный;
трудоспособности - сомнительный.
ЭПИКРИЗ
Больная ___________, 1935 г.р., находится на стационарном лечении в 21-м гинекологическом отделении 4 ГКБ с 26.02.03 с диагнозом: Дистрофия вульвы. При поступлении предъявляла жалобы на зуд и жжение наружных половых органов, боль при мочеиспускании. Из истории развития заболевания: больной себя считает с 1995 года, когда впервые появились жалобы на зуд в области наружных половых органов. Примерно через год после начала заболевания обратилась в Атяшевскую ЦРБ, откуда была направлена в ГБ №4 г. Саранска, где был выставлен диагноз: Крауроз вульвы. По поводу данного заболевания состоит на диспансерном учете. Последний курс лечения в августе 2002 года. Объективно выявлено: слизистая вульвы бледная, с участками эрозий красного цвета, сухая.
Для уточнения диагноза планируется проведение биосии вульвы и консультация онколога.
Проводится лечение: витамин В1, В6, свечи с овестином, прокладки с гидрокортизоновой и метилурациловой мазью. На фоне проводимой терапии отмечается положительная динамика – уменьшение чувства дискомфорта в области наружных половых органов.

Похожие материалы:

История болезни: Гепатолентикулярная дегенерация (гепатоцеребральная дистрофия, болезнь Вильсона - Коновалова), дрожательно - ригидная форма

Протокол патологоанатомического вскрытия: Атеросклеротическая болезнь сердца: стенозирующий коронаросклероз. Дистрофия миокарда. Атеросклероз аорты. Отек головного мозга и мозговых оболочек

История болезни: Диффузный токсический зоб III средней степени тяжести, декомпенсация. Дистрофия миокарда. Н1