История болезни: ДМК в репродуктивном периоде (установлен 12.10.15г.)
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
ДМК в репродуктивном периоде. (установлен 12.10.15г.).
Дата добавления на сайт: 09 декабря 2024
ПРИДНЕСТРОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Т.Г. Шевченко
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА хирургических болезней с циклом акушерства и гинекологии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ЗАВ. КАФЕДРОЙ: Ботезату А.А.
РУКОВОДИТЕЛЬ ГРУППЫ: Пелеванюк Л.В.
КУРАТОР: студент V курса, группа 501
Ткаченко Артема Ивановича
ДАТА НАЧАЛА КУРАЦИИ: 12.10.15г.
ДАТА СДАЧИ ИСТОРИИ: 18.10.15г.
ПРОВЕРИЛА: Пелеванюк Л.В.
Тирасполь, 2015
I. Паспортные данные
1. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО:
. ПОЛ: женский
. ГОД РОЖДЕНИЯ:
. ПОСТОЯННОЕ МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г
. МЕСТО РАБОТЫ, ПРОФЕССИЯ, ДОЛЖНОСТЬ:
. КЕМ НАПРАВЛЕН: ГУГКЦАПП
. ДОСТАВЛЕНА В СТАЦИОНАР ПО ЭКСТРЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ: да
. ДИАГНОЗ НАПРАВИВШЕГО УЧРЕЖДЕНИЯ: Дисфункциональное маточное кровотечение в репродуктивном возрасте.
. ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: неполный внебольничный аборт в малом сроке? ДМК в репродуктивном возрасте. Нарушение жирового обмена II степени.
. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
а) основной: ДМК в репродуктивном периоде. (установлен 12.10.15г.)
б) осложнение основного: отсутствует
в) сопутствующий: отсутствует
. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ в данном году по поводу данного заболевания: впервые, первый раз.
. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения:
Выскабливание матки 12.10.15 TBA б/осложнений
. ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ: Флюро- от 1.04.15 - без патологий
Вес - 95 кг
Рост - 167 см
. STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS
ЖАЛОБЫ:
Жалобы: на обильные кровянистые выделения из половых путей.
ANAMNESIS MORBI:
Задержка менструации на 5 дней. Кровянистые выделения из половых путей с 11.10.15 года, очень обильно приблизительно с 9.10.15 года.
ANAMNESIS VITAE:
Последняя нормальная менструация 7.09.15. Месячные по 3-5 дней, через 30 дн. Начались с 16 лет, установились сразу через 2, умеренные, болезненные, регулярные. Половая жизнь с 20 лет. Всего родов 1, осложнений не было. Последняя беременность в 2008 году, контрацепция: нет.
Перенесённые гинекологические заболевания: эрозия шейки матки, ДЭК (точную дату не помнит).
Перенесённые общие заболевания: туберкулёз, венерологические заболевания у себя и родственников отрицает; вирусный гепатит отрицает, аппендектомии не было.
Аллергический анамнез: не оттягащен .
III. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Язык влажный, чистый. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розовые. Кожа чистая. Питания - повышенного. Периферические лимфоузла и кожно-мышечная система без патологии. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в мин. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные. Ps = 78 уд в минуту, удовлетворительных свойств. АД 110/70 мм рт. ст. Молочные железы без патологии, t = 36,6оС. Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания; при пальпации мягких, безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом Постернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул регулярно, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.
PV Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Шейка матки чистая. Наружный зев приоткрыт. Влагалище свободное. Матка в положении anteflexio. Тело матки не увеличено, не ограничено в подвижности, безболезненное, плотной консистенции. Левые и правые придатки без особенностей. Своды глубокие, безболезненные, выделения кровянистые, обильные.
Видимые слизистые оболочки
Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая , влажная , блестящая , гиперсаливации нет . Конъюнктива чистая , блестящая , влажная . Задняя стенка глотки слегка не гиперемирована , болей в горле и налетов нет .
Подкожная жировая клетчатка
Развитие подкожного жирового слоя нормальное.
Костная система
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации , кожа над ними нормальной температуры и влажности .
Мышечная система
Пальпация безболезненна. Сила мышц достаточная , тонус сохранен . Активные движения в полном объеме .
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Дыхание через нос, свободное, частое, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания - грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая. Ключицы и лопатки симметричны.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание без особенностей.
При перкуссии на симметричных участках обеих половин грудной клетки (над- и подключичные, подмышечные, над- и межлопаточные пространства) перкутируется ясный легочной звук.
При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди - 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа - 6 см , слева - 5.5. см .
| Нижние границы легких: | справа | слева |
| парастернальная линия | 5 межреберье | ____ |
| срединноключичная линия | 6 межреберье | ____ |
| переднеподмышечная линия | 7 межреберье | ____ |
| среднеподмышечная линия | 8 межреберье | 8 межреберье |
| заднеподмышечная линия | 9 межреберье | 9 межреберье |
| лопаточная линия | 10 межреберье | 10 межреберье |
| позвоночная линия | 11 ребро | 11 ребро |
При аускультации дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
При осмотре \"сердечный горб\" не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева.
На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.
Границы тупости сердца:
| слева | сверху | справа | |
| относительной | на 1 см кнутри от срединноключичной линии слева | 3 межреберье слева | на 1 см кнаружи от правого края грудины |
| абсолютной | 4 межреберье слева | по левому краю грудины |
При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. Патологические шумы и ритмы не выслушиваются.
АД - 110/70 мм.рт.ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Язык обычных размеров, влажный, розового цвета, без налёта, сосочки выражены. Слизистая зева и миндалин розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Дёсны розовые, влажные, чистые.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Видимая перистальтика кишечных петель и желудка отсутствует.
При пальпации Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щёткина - Блюмберга и симптом раздражения брюшины отсутствует. Поверхностно расположенных опухолевых образований не наблюдается. Активно участвует в акте дыхания.
При аускультации периодически возникающие перистальтические шумы. Шума трения брюшины нет. В области проекции брюшной аорты и почечных артерий сосудистых шумов нет.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Выпячивания в области правого подреберья нет.
При перкуссии границы печени в норме, без патологий.
РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ:
по правой среднеключичной линии - 9 см;
по передней срединной линии -8 см;
по левой рёберной дуге - 7 см.
Стул регулярный, офорленный.
IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
На основании жалоб:
на обильные кровянистые выделения из половых путей.
На основании анамнеза заболевания:
задержка менструации на 5 дн., кровянистые выделения из половых путей появились с 11.10.15г, очень обильно наблюдались с 9 часов следующего дня. Была эрозия шейки матки, ДЭК.
На основании всего вышеперечисленного был выставлен предварительный диагноз:
Неполный внебольничный аборт в малом сроке? ДМК в репродуктивном возрасте. Нарушение жирового обмена II степени.
V. ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОЙ
1. Клинико - лабораторное обследование.
. С гемостатической диагностической целью выскабливание полости матки.
ПРОГРАММА ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
Лабораторные:
1.Общий анализ крови (12.10.15):
| Вид исследования | Результат | Норма | Единицы измерения |
| Гемоглобин | 132 | М: 130-160 Ж: 120-140 | г/л |
| Эритроциты | 4,2 | М: 4,0-5,0 Ж: 3,9-4,8 | 10*12/л |
| Цветовой показатель | 0,94 | 0,85-1,05 | |
| Лейкоциты | 8,3 | 4,0-9,0 | 10*9/л |
| Палочкоядерные | 2 | 1-6 | % |
| Сегментоядерные | 70 | 47-72 | % |
| Эозинофилы | 0 | 0,5-5 | % |
| Лимфоциты | 21 | 19-37 | % |
| Моноциты | 5 | 3-11 | % |
| СОЭ | 5 | М: 2-10 Ж: 2-15 | мм/ч |
Свёртываемость крови 3’40 - 4‘00 Заключение: без патологии.
.Общий анализ мочи (13.10.15):
| Вид исследования | Результат |
| Цвет | Жёлтый |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Реакция | Кислая |
| Удельный вес | 1026 |
| Лейкоциты | 10 - 12 в п/зр |
| Эритроциты | 1 - 2 в п/зр |
| Эпителий плоский | 8 - 12 в п/зр |
| Белок | Отрицательный |
| Сахар | Отрицательный |
| Слизь | -------- |
3.МРС крови (12.10.15) - отрицательный.
.Анализ мазка (13.10.15)
лейкоциты 25 -30
эпителий умеренное количество
флора смешанная
ОПЕРАЦИЯ: ABRASIO CAVI UTERI от 12.10.15 (11’40)
ПОКАЗАНИЯ: кровотечение.
ОБЕЗБАЛИВАНИЕ: в/в анестезия, общий наркоз с сохранением спонтанного дыхания, операционно - анестезиологический риск II. МНОАР - колипсол 50 мгр, димедрол 10 мгр, релиум 5 мгр - в/в.
ХОД ОПЕРАЦИИ: В асептических условиях после обработки наружных половых органов 1% спиртовым раствором йода, шейка матки раскрыта в зеркалах и так же обработана 1% раствором йода. Шейка матки фиксирована пулевыми щипцами за переднюю губу. Проведено зондирование полости матки - длина полости по зонду 7,5 см. Расширение цервикалиного канала не проводилось. Проведена вакуум - аспирация содержимого полости матки Кюреткой №4. Произведено выскабливание стенок полости матки. Препарат - соскоб (умерен.) макроскопически схож с гиперплазией эндометрия, направлен на гистологическое исследование. Шейка матки и влагалища обработана 1% спиртовым раствором йода. Стенки матки ровные, полость матки не деформирована, кровопотеря 70 мл.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ДМК в репродуктивном периоде. Ожирение II степени.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: В послеоперационном периоде больной показано введение противовоспалительной, утеротонической, гемостатической, антианемической терапии. Дальнейшую тактику введения определяют после результатов гистологического исследования препарата.
VI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
диагноз осмотр курация больной
ДМК в репродуктивном возрасте. Нарушение жирового обмена II степени.
На основании жалоб:
на обильные кровянистые выделения из половых путей.
На основании анамнеза заболевания:
задержка менструации на 5 дн., кровянистые выделения из половых путей появились с 11.10.15г, очень обильно наблюдались с 9 часов следующего дня. Была эрозия шейки матки, ДЭК.
На основании проведённой операции:
Препарат - соскоб (умерен.) макроскопически схож с гиперплазией эндометрия.
На основании вышеперечисленных данных можно выставить клинический диагноз:
а) основной: ДМК в репродуктивном возрасте. Нарушение жирового обмена II степени.
б) осложнение основного: -------
в) сопутствующие: --------
VII. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ
.10.15г.:
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей - умеренные. Кожные покровы и слизистые бледно - розовые, чистые, сухие на ощупь, t=36,6. АД=110/60 мм РТ ст. Ps=76 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезнен. Физиологические отправления в норме. Стул был, газы отходят. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Выделения из половых путей кровянистые, умеренные.
- назначения по листу.
.10.15г.:
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей -не значительные. Кожные покровы и слизистые бледно - физиологической окраски, сухие на ощупь, t=36,8. АД=120/70 мм РТ ст. Ps=80 ударов в минуту. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Выделения из половых путей кровянистые, умеренные.
- назначения по листу.
.10.15:
Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Отёков, пастозности нет. T= 36,6. Над лёгкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=18 в минуту. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные. АД=110/70 мм рт ст. Ps=80 уд в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, чистый. Живот равномерно участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Матка в нормальном тонусе, безболезненна.
Диагноз: Послеоперационные период пятые сутки (obrasio cavi uteri - 12.10.15г.)
Эффективность лечения: кровотечение остановлено, послеоперационные период после инструментального опорожнения полости матки протекал гладко. Выписывается на дальнейшее наблюдение акушера - гинеколога амбулаторной службы.
VIII. ПРЕДВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Больная, находилась на стационарном лечении с 12.10.15 по 17.10.15г. Поступила в ГУ «РЦМиР» по направлению врача КСП. Диагноз направившего учреждения: Дисфункциональное маточное кровотечение в репродуктивном возрасте.
Обследована, анализы в истории. 17.10.15г. на основании жалоб, данных анамнеза, данных объективного осмотра и комплексного клинико - лабораторного обследования установлен клинический диагноз: ДМК в репродуктивном возрасте. Нарушение жирового обмена II степени.
Прошла курс лечения: получала противовоспалительную, гемостатическую, антианемическую, антибактериальную терапии.
Хирургическое лечение(от 12.10.15г)- выскабливание полости матки Показания: кровотечение.
Эффективность лечения: кровотечение остановлено, послеоперационные период после инструментального опорожнения полости матки протекал гладко. Выписывается на дальнейшее наблюдение акушера - гинеколога амбулаторной службы.