История болезни: Фибромиома матки больших размеров скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Гинекология >> Фибромиома матки больших размеров

История болезни: Фибромиома матки больших размеров

Окончательный диагноз:
Фибромиома матки больших размеров.

Дата добавления на сайт: 17 марта 2024

Скачать работу 'Фибромиома матки больших размеров':

Паспортная часть.
1. Ф.И.О.: _____________
2. Пол: женский.
3. Образование: высшее.
4. Возраст: 50 лет.
5. Профессия: учитель, школа №35.
6. Место жительства: ____________________
Дата поступления в 4-гор больницу в плановом порядке: 23.09.2002
Дата курации 23.09.02-4.10.02г.
Жалобы больной.
В момент поступления жалоб не предъявляла. На момент курации жалобы отсутствовали.
Анамнез функции.
Менструальная функция.
Менструации с 14 лет, установились сразу по 3-4 дней, через 28-29 дней. Регулярные, умеренные, безболезненные. Характер менструации после начала половой жизни не изменился. Последние менструации.
Секреторная функция не нарушена.
Половая функция.
Половая жизнь с 22 лет в браке. Половая жизнь регулярная, 1-2 раза в неделю. Половой акт без особенностей. Противозачаточные средства никогда не принимала, в качестве контрацепции использовала презерватив.
Детородная функция.
Беременностей –2. Роды –2. Токсикоз первой половины беременности. Вторая половина без особенностей. Роды естественные. Родовой и послеродовой период без осложнений.
5.Функции смежных органов.
Частота мочеиспускания 2-3- раза в день, ночью мочеиспускание не беспокоит. Болезненность отсутствует. Цвет мочи - соломенно-желтый, без примеси крови. Стул в норме, поносы, запоры не беспокоят.
Anamnesis morbi.
Больной себя считает с 1991 года, когда при удалении ВМС, гинеколог обнаружил опухолевидное образование тела матки размером в 6 недель беременности. После чего была поставлена на диспансерный учет. Был выставлен диагноз фибромиома тела матки.
В 1997 году было проведено диагностическое выскабливание тела матки. Диагноз подтвержден.
2 сентября 2002 повторно было проведено диагностическое выскабливание.
16 сентября 2002 было проведено ультразвуковое исследование органов малого таза.
ANAMNESIS VITAE.
Родилась в1952 году в городе Саранске. Росла и развивалась нормально, не отставая от сверстников. Начала ходить в 1 год, в школу пошла с 7 лет, окончила 10 классов.
Работать начала в 23 года, учителем в школе №35. Длительность рабочего дня –8 часов. Конфликты на работе редкие.
Бытовые условия хорошие: трёхкомнатная квартира, второй этаж, центрльное отопление, влажность и температура в помещении соответствуют норме.
Питание регулярное, достаточное. Вредные привычки ( упоребление алкоголя и наркотических средств, токсикоманию ) отрицает. Замужем.
Из перенесённых заболеваний отмечает: ОРЗ, пневмония, МКБ.
Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови, её заменителей и компонентов не проводилось.
Аллергическую реакцию на лекарства, пищевые продукты, средства бытовой химии, пыльцу растений, пыль, шерсть животных аллергических реакций отрицает.
Эпидимиологический анамнез: в контакте с инфекционными, лихорадящими больными, заболевшими животными не была.
Правила личной гигиены соблюдает. Профилактические прививки проведены в полном объёме. Флюорография за 2002 год
- без патологии. Пройдена по месту жительства.

STATUS PRESENS.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6. Настроение спокойное. Положение больной активное. Внешний вид соответствует возрасту. Телосложение правильное, туловище и голова симметричные.
Рост -164 см. Масса тела - 70 кг. Тип конституции нормостенический. Осанка правильная, походка размеренная, прямая, свободная. Питание не нарушено.
Кожные покровы.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, влажные. Высыпаний, рубцовых и других изменений нет. Тургор и эластичность сохранены. Ногти без изменений. Волосяной покров умеренный, оволосение по женскому типу .
Подкожно-жировая клетчатка.
Подкожно-жировой слой умеренно развит. Отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Толщина кожной складки 3- –4см.
Лимфатическая система.
Периферические узлы: подчелюстные, шейные, паховые не увеличены, безболезненные, мягко-эластичной консистенции, подвижны по отношению к друг другу и к подлежащим тканям. Затылочные, подмышечные, надключичные, подключичные не пальпируются. Кожа над лимфатическими узлами не изменена. Поколачивании по плоским костям безболезненное.
Костная система.
Деформаций, искривлений костей нет. При пальпации и поколачивании позвонков, грудины, ребер болезненности не отмечается. Позвоночник, не искривлён. Акромегалии нет.
Суставная система.
Суставы обычной формы. Деформаций, припухлостей, болезненности при пальпации не отмечается. Хруста, флюктуации, отеков в суставах нет. Активные и пассивные движения в суставах левой конечности в полном объёме, свободные, безболезненные. В правой, активные движения ограничены. Анкилоза, контрактур, ригидности суставов не отмечается.
Мышечная система.
Контрактур не наблюдается, болезненности при пальпации не отмечается.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Осмотр. Деформаций носа нет. Затруднения носового дыхания, болезненности в области лобных и гайморовых пазух, выраженных дыхательных движений крыльев носа, герпетических высыпаний не отмечается. Голос ясный. ЧД-18р./мин, глубина дыхания умеренная. Ритм правильный. Грудная клетка нормостенической формы, симметричная. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Пальпаторно: болезненности не отмечается, ригидность и эластичность грудной клетки в норме, голосовое дрожание в симметричных участках ощущается с одинаковой силой.
Сравнительная перкуссия: Одинаковый перкуторный звук по всему легочному полю.
Топографическая перкуссия: 1) высота стояния верхушки легкого по передней поверхности на 2,5 см выше ключиц слева и справа, по задней поверхности на уровне 7-го шейного позвонка слева и справа. 2) поля Кренига: ширина справа и слева - 4,7см.
3) нижние границы лёгких:
4118610164465002472690164465002289810164465002289810164465002289810164465003695701644650059474101644650036957016446500
36957036830003695703683000 Линии Справа Слева
36957063500
Окологрудинная верх. край 5-го ниж. край
ребра 4-го ребра
Сред.-ключичная ниж. край 6-го ниж. край
ребра 6-го ребра
Пер.подмышечная7-ое ребро 7-ое ребро
Ср.подмышечная8-ое ребро 8-ое ребро
3200406477000242316015621000406908015621000
56235607239000 Зад.подмышечная9-ое ребро 9-оеребро
Лопаточная10-ое ребро 10-ое ребро
Околопозвоночная11-ое ребро 11-оеребро
369570444500
Подвижность нижнего края легких:
Легкое
Линия Правое Левое Суммарно
Правое Левое
Срединно-ключичная На вдохе-2,5 см на выдохе-2,5 см 5 см Передняя подмышеч. На вдохе-3,5 см на выдохе-3 см 3 см
3,5 см 6,5
см 6,5 см
Лопаточная На вдохе-2,5 см на выдохе-3 см 2,5см
3 см 5,5 см 5,5
см
Аускультация. Аускультативно дыхание везикулярное. Бронхофония умеренная, выслушивается одинаково в симметричных точках с обеих сторон. Патологического дыхания (жесткого, патологического бронхиального, амфорического, металлического, стенотического, стриодорозного ) и дополнительных дыхательных шумов ( хрипы, крепитация, шум трения плевры ) нет.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр. Область сердца внешне не изменена. Сердечный горб и воротник Стокса (отек нижней трети шеи и верхней части грудной клетки ) отсутствуют.
Патологической пульсации в области сердца и в надчревной области нет. Положительного венного пульса не наблюдается.
Пальпация сосудов. На лучевых артериях артериальный пульс симметричен, хорошего напряжения и наполнения, стенка артерий плотная; ЧП=78 уд/мин, АД=130/90 мм.рт.ст.
Пальпация сердца. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, положительный, конусовидный, площадью 1,5 см. Дрожания и зоны гиперальгезии над областью сердца нет. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, симптома молоточков не наблюдается.
Перкуссия.
Ортоперкуссия сердца по Курлову.
Межреберье Правый контур Левый контур
Второе 1 см от грудины
1,5 см от грудины
Третье 1,5 см от грудины 3 см от грудины
Четвертое 1,5 см от грудины 5 см от грудины
Пятое 7 см от грудины
Верх.гран. - 3-е ребро по левой окологрудинной линии. Поперечник относительной сердечной тупости - 12,5 см.
Границы абсолютной сердечной тупости.
Правая граница - вдоль левого края грудины.
Левая граница - 5-е межреберье на 1,5 -2 см медиальнее срединно-ключичной линии.
Верхняя граница - 4-е ребро по левой окологрудинной линии. Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка 5,3 см.
Аускультация. Тоны сердца несколько приглушены. Акцента, раздвоения, расщепления тонов нет. Щелчок открытия митрального клапана, ритм "галопа", ритм "перепела", маятникообразный ритм, эмбриокардия не выслушиваются. Сердечных шумов и шума трения перикарда нет. Ритм сердечных сокращений - правильный. ЧСС-78 в минуту.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ.
Осмотр. Язык чистый, не обложен. Зев и миндалины не изменены. Живот овальной формы, симметричен, не вздут. Пульсации печени, асимметрии и деформации в области правого и левого подреберий, грыжевых выпячиваний не наблюдается. Видимой перистальтики и расширения подкожных вен ("головы медузы") нет. Симптом Курвуазье отрицательный.
Перкуссия. Над всей поверхностью живота тимпанический звук. Над кишечником более высокий, чем над желудком. Свободной жидкости в брюшной полости не выявляется.
Пальпация. 1) ориентировочная поверхностная: брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная. Отечности кожных покровов нет. Грыжевых выпячиваний, узлов, опухолей, локального напряжения мышц брюшной стенки не отмечается. Симптомы Щёткина-Блюмберга (резкое усиление боли при быстром снятии руки с передней брюшной стенки), Менделя (болезненность при поколачивании по подложечной области) отрицательные. Расхождения прямых мышц живота не отмечается.
2) глубокая скользящая (по методу Образцова – Стражеско): сигмовидная кишка пальпируется на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью левой подвздошной кости в виде гладкого, плотноватого безболезненного, не урчащего цилиндра, толщиной 2-3 см. Подвижность сигмовидной кишки 3-4 см.
Слепая кишка пальпируется на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость правой подвздошной кости в виде гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3 см, умеренно упругого, с слабой подвижностью и небольшим грушевидным расширением книзу. Подвижность - 2 см. Червеобразный отросток не пальпируется.
В правой боковой области пальпируется восходящая часть ободочной кишки в виде гладкого безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3 см, умеренно упругого и слабо подвижного. Подвижность -1 см.
В левой боковой области пальпируется нисходящая часть ободочной кишки в виде гладкого, плотного, безболезненного, не урчащего цилиндра шириной 2 см. Подвижность - 2 см.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2-3 см выше пупка в виде цилиндра умеренной плотности, легко смещающегося вверх и вниз, не урчащего, безболезненного, шириной 2 см.
Большая кривизна желудка пальпируется на 3-4 см выше пупка. Поверхность желудка гладкая, болезненности, утолщения большой кривизны, наличия опухолевидных образований не отмечается. Поджелудочная железа не пальпируется.
Аускультация. Выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Симптом Склярова отрицательный. Шум трения брюшины не выслушивается.
ГЕПАТО-ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Осмотр. Пульсации печени, асимметрии и деформации в области правого и левого подреберья не наблюдается.
Перкуссия. Размеры печени по Курлову:
по срединно-ключичной линии - 9 см, по срединной линии – 8 см, по левому краю рёберной груди - 7 см. Размеры селезенки: длинник - 5 см, поперечник - 6 см.
Пальпация. Поверхность печени гладкая, размеры не увеличены. Симптом Курвуазье отрицательный. При пальпации край печени мягкий, безболезненный, легко подворачивается. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина (резкая боль при надавливании на область проекции желчного пузыря), Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха), Образцова-Мерфи (резкая боль при введении кисти рук в область правого подреберья на высоте вдоха), Ортнера (боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге) – отрицательные. Селезёнка не пальпируется.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, узлы не пальпируются. Тремора рук, век, нарушений роста, акромегалии не наблюдается. Экзо - и эндофтальма нет.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
При осмотре поясничная область без изменений. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек и мочевого пузыря безболезненна.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Дермографизм красный. При исследовании черепно-мозговых нервов патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы сохранены. Чувствительность различных видов не изменена.
ГРУДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ.
Грудные железы конической формы. Околососковый ореал и соски розовые, чистые. Соски хорошо развиты, рубцов и втяжений нет. При пальпации опухолевидных образований не обнаружено.
Гинекологическое исследование.
Осмотр. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Промежность высокая, целостность её сохранена. Половая щель не зияет, прикрыта большими половыми губами. Наружное отверстие мочеиспускательного канала нормальной окраски, патологических изменений нет. Выпадения или опущения влагалища не выявлено. Перианальная область не гиперемирована, тонус сфинктера сохранен.
Исследование с помощью влагалищных зеркал. Слизистая оболочка влагалища и матки визуально не изменена, бледно-розового цвета. Наружный зев в виде поперечной щели. Выделения – бели, умеренные.
Влагалищное исследование. Влагалище рожавшей женщины, свободное опухолевидных образований, пороков развития не выявлено. Влагалищные своды свободные, нормальной глубины, безболезненные. Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, подвижное, поверхность гладкая, наружный зев закрыт.
Бимануальное исследование. Тело матки в Anteflecxio, узловатое, увеличено до 11-12 недель беременности, с неровными контурами, подвижное, безболезненное. Придатки не пальпируются с обеих сторон, область визуально не изменена, тонус сфинктера сохранен. Стенки прямой кишки гладкие, ровные. Определяется увеличенная, плотная, подвижная матка.
Предварительный диагноз.
Миома матки больших размеров.
План лабораторного и инструментального обследования.
Общий анализ крови.

2) Общий анализ мочи.

3) Анализ крови на сахар.

Анализ крови на RW, ВИЧ.
Анализ кала на яйца глист.
Флюорография органов грудной клетки.
Биохимический анализ крови на холестерин, билирубин, остаточный азот, протеинограмма, АЛТ, АСТ, мочевину, креатинин, креатинфосфокиназу.
Коагулограмма.
Мазок на степень частоты влагалища из заднего свода.
Мазок на гонококки.
Мазок на онкоцитологию из цервикального канала и шейки матки.
Диагностическое выскабливание матки от 2.09.02.
УЗИ органов малого таза
Расширенная кольпоскопия
ЭКГ
Результаты дополнительных методов обследования.
Общий анализ крови от 24.09.2002
2697480109855004251960109855004114801098550041148010985500
Показатели Единицы СИ
4114806286500
Гемоглобин 153 г/л
Лейкоциты 6,8*10^ г/л
Эозинофилы 1 %
Палочкояд. нейтрофилы 1 %
Сегментояд. нейтрофилы 63 %
Лимфоциты 27 %
Моноциты 10 %
СОЭ 8 мм/ч.
4114804000500
Заключение: все показатели в норме.
Общий анализ мочи от 24.09.2002.
205740085725003520440857250041148085725004114808572500
Цвет жёлтый
Прозрачность +
Реакция кислая
Уд.вес 1023
3520440136525002057400136525004114804508500 Белок нет
352044052705004114805270500 Лейкоциты 1-2 в п./зр.
Эпителий 2-3 в п./зр.
Соли оксалаты.
4114804000500
Заключение: все показатели соответствуют норме.

Анализ крови на RW от 24.09.2002
Результат отрицательный.
Анализ крови на ВИЧ от 24.09.2002
Результат отрицательный.
Анализ кала на яйца глист от 24.09.2002
Яйца глист не обнаружены.
Анализ крови на сахар от 24.09.2002
1508760105410003154680105410004114801054100041148010541000
Сахар 5,5 ммоль/л
3200401206500032004029210005029201206500041148012065000
Заключение: сахар крови в норме.
Биохимический анализ крови от 26.09.2002
2697480151130004114801511300044348401511300041148015113000
Показатели Единицы СИ
4114807493000
Мочевина 8,8 ммоль/л
Креатинин 0,1 ммоль/л
Холестерин 6,0 ммоль/
АСТ 0,3 ммоль/л
АЛТ 0,4 ммоль/л
Билирубин общий 14,6 мкмоль/л
КФК 0,61 ммоль/ч*л
Бета-липопротеиды 5,2 г/л
4114806032500
Заключение: все показатели в пределах нормы.

Коагулограмма от 26.09.2002
260604022225003200402222500452628022225003200402222500
Время рекальцификации 90 сек.
Время свёртывания 6 мин.
Время кровотечения 3 мин.
Тромботест 4 ст.
Протромбиновый индекс 84%
Эталоновый тест отрицательный
Фибриноген 2664
Фибриноген Б не определяется
320040-63500
Заключение: все показатели в норме.
ЭКГ от 30.03.2000.
Ритм синусовый. ЧСС – 80 уд./мин. Вертикальное положение
электрической оси сердца. Укорочение интервала PQ.
Мазок на онкоцитологию из цервикального канала от 25.09.2002
Цитограмма без особенностей.
Мазок на горманальную цитологию от 25.09.2002
Цитограмма без особенностей.
Мазок отпечаток с цервикального канала от 25.09.2002
Цитограмма без особенностей.
Мазок на микрофлору и г/н от 25 .09.2002
Уретра Шейка матки.
Гонококки не обнаружены не обнаружены
Прочие бактерии кокки, умеренно кокки, умеренно
Лейкоциты 3-7 в п/зр. 3-7 в п/зр.
Эпителий 2-5 в п/зр. 2-5 в п/зр.
Слизь в умеренном количестве.
Раздельное диагностическое выскабливание.
2.09.02. 10-00 С целью обезболивания введено:
Rp.: Sol. Ketamini 5%-1,0
D.t.d. №5 in amp.
S. 1 мл в шейку...

Учебные метериалы

Прочие разделы