История болезни: Фибромиома матки больших размеров, одиночный субмукозный узел

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ (клинический) ДИАГНОЗ
Основной - Фибромиома матки больших размеров, одиночный субмукозный узел.
Осложнения - нет.
Сопутствующие заболевания - Хронический пиелонефрит, стадия стойкой ремиссии (последнее обострение - 1995 г.).

Дата добавления на сайт: 06 апреля 2024


Скачать работу 'Фибромиома матки больших размеров, одиночный субмукозный узел':


I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество - ______________
Год рождения (возраст) - 30.10.1938 (62 года)
Национальность - русская
Образование - среднее
Место работы - пенсионерка
Семейное положение - вдова.
Домашний адрес - ________________
Дата поступления в клинику- 11 сентября 2001 г.
Кем направлена - консультативная поликлиника
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Больная предъявляет жалобы на постоянные тянущие боли внизу живота, периодические мажущие выделения из половых путей.
III. АНАМНЕЗ ФУНКЦИЙ
1. Менструальная функция: Месячные появились в 17 лет, установились сразу. По 6-7 дней через 28 дней, регулярные, слабо болезненные, умеренные. После начала половой жизни и после родов характер менструаций не изменялся. Последняя менструация - 18 лет назад.
2. Секреторная функция: не нарушена.
3. Половая функция: половую жизнь начала в 21 год в браке. Брак был единственный (муж умер 15 лет назад). До этого половой жизнью была удовлетворена. Случайную половую жизнь отрицает. Противозачаточными средствами никогда не пользовалась.
4. Детородная функция: количество беременностей - 5; всего из них: родов - 2, медицинских абортов - 3. Беременности и роды протекали нормально, в послеродовых и послеабортных периодах осложнений не было. Детей кормила грудью до 1,5 лет.
5. Функции смежных органов: жалоб на патологию мочевой системы больная не предъявляет. Мочеиспускание безболезненное, 4-6 раз в сутки. Цвет мочи - соломенно-желтый. На функцию кишечника больная также не жалуется. Стул - безболезненный, оформленный, коричневого цвета, 1 раз в сутки.
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Пациентка родилась 30 октября 1938 года в деревенской семье, третьим по счету ребенком. О выкидышах и мертворождениях матери не знает. В своем раннем развитии (физически и психически) от сверстников не отставала. Перенесенных детских инфекций вспомнить не может. В школу пошла с 7 лет, училась преимущественно на «хорошо».
Замужем с 21 года, имеет двух детей: сына (40 лет) и дочь (36 лет).
Жилищно-бытовые условия хорошие, проживает одна в собственной квартире. Питание достаточное, регулярное (3-4 раза в день). Из перенесенных заболеваний больная отмечает болезнь Боткина, простудные заболевания. Наличие туберкулеза и венерических заболеваний, а также наличие в прошлом травм, ранений, хирургических операций пациентка отрицает. Из имеющихся заболеваний больная отмечает у себя хронический пиелонефрит (диагноз установлен в 1987 г.). Ал-
лергологический анамнез без особенностей. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей пациентке ранее никогда не проводились.
v. АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
С июля 2001 года пациентку начали беспокоить слабовыраженные боли внизу живота ноющего характера. Больная не придала им особого значения. С 20 августа 2001 года появились мажущие выделения из половых путей (розового цвета), после чего пациентка обратилась к гинекологу в поликлинику по месту жительства (которого не посещала 18 лет с момента наступления менопаузы). Прошла обследование (УЗИ от 27 августа 2001 г., заключение: узловатая миома матки больших размеров), после чего была направлена на лечение в 21 гинекологическое отделение 4 городской больницы.
VI. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общие данные наружного исследования
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больной в постели активное. Телосложение - правильное/ рост -средний (166 см). По типу конституции пациентка нормостеник.
Кожные покровы бледно-розового цвета, нормально пигментированы, нормальной влажности и эластичности. Пролежней, трофических язв, высыпаний, расчесов, рубцов и т.д. на коже не обнаружено. Ово-лосенение по женскому типу. Ногти правильной формы. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, величина кожной складки - около
1,5 см. Опухолевидных образований/ подкожной эмфиземы - нет. Отеков не обнаружено.
Нос правильной формы. Губы красно-розового цвета, без герпе-тических высыпаний. Слизистая оболочка полости рта красного цвета, без изъязвлений и геморрагии. Состояние десен и зубов удовлетворительное. Увеличения миндалин не наблюдается. Язык чистый, влажный, красно-розового цвета.
2. Ориентировочное исследование нервной системы
Пациентка достаточно контактна. Дермографизм розовый нестойкий. Зрачковый рефлекс присутствует, не изменен. Выражение лица спокойное. Состояние психики не нарушено. Интеллект нормальный. Тип высшей нервной деятельности, по сложившемуся у меня впечатлению, - сильный, подвижный, уравновешенный. Поражения черепно-мозговых нервов не отмечается, сухожильные рефлексы умеренно выражены, кожная чувствительность не снижена.
3.Органы грудной клетки Границы относительной тупости сердца.
Правая граница -1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая граница -1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхняя граница - III ребро.
Поперечник относительной тупости сердца -12 см.
Тоны сердца во всех точках аускультации приглушены. Ритм сердечной деятельности - нормосистолия.
Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частотой 76 в минуту. Артериальное давление -130/80 мм рт. ст.
Тип дыхания - грудной. Форма грудной клетки - правильная. Грудная клетка эластичная/ безболезненная. Дыхание везикулярное, частота -18 раз в минуту.
Ширина полей Кренига над верхушками правого и левого легкого одинаковая и равна 4 см.
Нижние границы легких:
Место перкуссии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная линия
Среднеключичная линия
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
Лопаточная линия
Околопозвоночная линия Пятое межреберье
VI ребро
VII ребро
VIII ребро
IX ребро
X ребро
Остистый отросток
XIрудного позвонка -
-
VII ребро
VIII ребро
IX ребро
X ребро
Остистый отросток
XIрудного позвонка
Состояние грудных желез удовлетворительное, правильной формы, без рубцов. Околососковые ореолы и соски не изменены.
4. Желудочно-кишечный тракт
Конфигурация живота нормальная, без выпячиваний. Видимой перистальтики кишечника не наблюдается. При проведении ориентировочной поверхностной пальпации болезненности со стороны живота выявлено не было. Напряжения брюшной стенки у больной не отмечается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Грыж и расхождения прямых мышц живота не обнаружено.
Сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого плотноватого цилиндра диаметром около 2 см. Безболезненна. Перистальтики сигмо-видной кишки при пальпации замечено не было. Кишка хорошо смещается в обе стороны на 3-4 см.
Слепая кишка. Пальпируется хорошо в виде умеренно напряженного, несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном, диаметром около 2 см. При надавливании на кишку слышно урчание. Кишка безболезненна. Подвижность - 2-3 см.
Поперечная ободочная кишка. Прощупывается в форме идущего
поперечно цилиндра умеренной плотности толщиной 2-2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, неурчащего и безболезненного.
Желудок. Его нижняя граница (большая кривизна) располагается
на 2 см выше пупка по обе стороны от срединной линии тела. Пальпи- руется в виде валика. Желудок безболезненный, мягкой консистенции, при надавливании на него слышно урчание. Наличие опухолей на передней стенке желудка при пальпации не выявлено. Привратник прощупывается в виде тяжа. При его перекатывании под пальцами слышно слабое урчание.
Асимметрия и деформация в зоне правого подреберья не определяются. Пульсация печени отсутствует. Печень по срединно-ключичной линии располагается у края реберной дуги и не выступает за ее пределы. Край печени мягкий, безболезненный, острый, поверхность печени - ровная.
Определение размеров печени по Курлову:
1) расстояние между верхней и нижней границами печени по среднеключичной линии - 9 см:
2) расстояние между верхней и нижней границами печени по передней срединной линии - 8 см;
3) расстояние от нижней границы печени по левой реберной дуге до верхней границы печени по передней срединной линии -7см.
5. Мочевыделительная система
При осмотре поясничной и надлобковой областей деформации, припухлости и гиперемии кожи выявлено не было. Отеки, характерные для почечных заболеваний, отсутствуют.
При поколачивании по поясничной области больная жалоб на болезненность не предъявила (отрицательный симптом Пастернацкого).
VII. гинекологическое исследование
1. Осмотр: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу, умеренное. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая. Стенки влагалища не выпадают.
2. Исследование с помощью влагалищных зеркал: Слизистая влагалища обычной окраски без видимых патологических изменений. Шейка цилиндрической формы,_плотная. Наружный зев приоткрыт, пропускает один палец, который упирается в плотное образование.
3. Влагалищное исследование: влагалище емкое, без видимых патологических изменений. Влагалищные своды высокие, свободные. Влагалищная часть шейки матки развита нормально, цилиндрической формы, не деформирована. Наружный зев приоткрыт, пропускает один палец, который упирается в плотное образование.
4. Двуручное (бимануальное) исследование. Матка округлой формы с неровными контурами, увеличена до 20-21 недели беременности, умеренно подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон без особенностей.
VIII. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови (12.09.2001 г.).
НЬ=136 г/л.
Лейкоциты - 5,6* 109 в 1 л.
Нейтрофилы: палочкоядерные - 4%,
сегментоядерные - 67%.
Лимфоциты - 25%.
Моноциты - 4%.
СОЭ = 25 мм/ч.
Все показатели общего анализа крови (кроме повышенной СОЭ) находятся в пределах нормы.
2. Общий анализ мочи (12.09.2001 г.).
Цвет - желтый.
Прозрачность - (+).
Удельный вес -1015.
Реакция мочи - нейтральная.
Белок - отсутствует.
Лейкоциты - 0-1 в поле зрения.
Клетки плоского эпителия - 0-1 в поле зрения. Все показатели общего анализа мочи больной находятся в пределах нормы.
3. Анализ на сахар крови (12.09.2001 г.).
Сахар крови - 4,2 ммоль/л. Содержание сахара крови - в норме (3,5 - 5,5 ммоль/л).
4. Анализ кала на яйца глист (13.09.2001 г.).
Яйца глист не обнаружены.
5.Флюорография органов грудной клетки (25.02.2001 г.). Патологических изменений со стороны органов грудной клетки не обнаружено.
6. Исследование мазков на гонококки (12.09.2001 г.). Из уретры:
эпителий плоский: 2-4 в п/зр.
лейкоциты: 5-10 в п/зр.
Флора –
Из цервикального канала:
эпителий плоский: 2-4 в п/зр.
лейкоциты: 8-15 в п/зр.
Флора –
Гонококки не обнаружены.
7. Цитологическое исследование:
Цервикальный канал: типичный цервикальный эпителий, лейкоциты, эритроциты.
Шейка матки: типичный плоский эпителий, лейкоциты и эритроциты.
8. УЗИ матки (27.08.2001 г.).
Определяется округлый одиночный субмукозный узел однородной структуры, выполняющий всю полость матки и увеличивающий ее до размеров 20-21 нед. беременности.
IX. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб, анамнеза заболевания и жизни, а также данных объективного обследования выставляется предварительный диагноз: "Фибромиома матки больших размеров, одиночный субмукозный узел".
x. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
У данной больной ведущими симптомами заболевания являются постоянные, тянущие боли внизу живота, скудные кровянистые выделения, возникшие в менопаузальный период. Данные симптомы могут встречаться при раке тела матки, с которым необходимо дифференцировать фибромиому матки.
Для рака тела матки наиболее характерным симптомом в начальных стадиях заболевания является появление "молочных" белей, чего у нашей больной не отмечалось. Кровянистые выделения при раке тела матки носят контактный характер или появляются после физической нагрузки. У нашей больной кровянистые выделения носят неконтактный, постоянный характер. Боли при раке тела матки в зависимости от стадии опухолевого процесса носят различный характер: в ранних стадиях заболеваниях боли носят схваткообразный характер, после которых появляются патологические выделения (гной, кровь); в дальнейшем боли становятся ноющими, усиливающимися в ночное время; кроме того, появляются нарушения со стороны соседних органов. Хотя при фибромиоме схваткообразные боли могут иметь место при рождении субмукозного узла, тем не менее, после этих болей нет патологических
выделений. Так как рак тела матки является злокачественным новообразованием, то он будет характеризоваться быстрым прогрессирова-нием опухолевого процесса (прорастание в соседние органы, появление лимфогенных и гематогенных метастазов), а соответственно появлением симптомов поражения не только соседних органов, но и отдаленных органов и систем, а также проявлением раковой интоксикации. Окончательный диагноз рака тела матки может быть верифицирован гистологическим исследованием. Таким образом, на основании различий в клинической картине заболевания, данных объективного и инструментального обследований можно исключить диагноз рак тела матки у данной больной.
Постоянные тянущие боли внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке также наблюдаются при неосложненной псевдому-цинозной кистоме. Возраст больной является характерным для возникновения данной патологии, поэтому необходимо дифференцировать фибромиому с псевдомуцинозной кистомой. При неосложненной псев-домуцинозной кистоме нет кровянистых выделений, при бимануальном исследовании в области придатков матки определяется овальное, многокамерное образование эластической консистенции, с узловатой поверхностью, что визуализируется при ультразвуковом исследовании. Кроме того, частым осложнением псевдомуцинозной кистомы является полный перекрут ножки, что сопровождается картиной острого живота. У нашей больной при бимануальном исследование определяется образование в полости матки, что подтверждается данными УЗИ. Таким образом, диагноз псевдомуцинозной кистомы должен быть исключен из ряда возможных у данной больной.
XI. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ (клинический) ДИАГНОЗ
основной - Фибромиома матки больших размеров, одиночный субмукозный узел.
осложнения - нет.
сопутствующие заболевания - Хронический пиелонефрит, стадия стойкой ремиссии (последнее обострение - 1995 г.).
XII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Миома матки - доброкачественная опухоль, развивающаяся из мышечной ткани. Миома матки является наиболее распространенным заболеванием. Среди гинекологических больных миома матки наблюдается у 10-27%, а при профилактических осмотрах эту опухоль впервые выявляют у 1-2.5% женщин.
Вопрос о причинах возникновения миомы матки до настоящего времени окончательно не решен. До сравнительно недавнего времени полагали, что в развитии миомы матки важную роль играет гиперэстро-гения. Однако новейшими исследованиями установлено, что повышенное содержание эстрогенов наблюдается далеко не у всех больных, а ведущим факторов в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрогенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликули-новой, а эстриола в лютеиновой фазе цикла) и функции желтого тела. Важную роль в возникновении и развитии миомы матки, являющейся гормональнозависимым новообразованием, играют нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. Подобные нарушения могут
носить первичный характер либо по закону обратной связи эти органы вовлекаются в патологический процесс вторично.
Развитие и рост миомы во многом обусловливаются состоянием рецепторного аппарата матки. Специфические белки (рецепторы), вступая в связь с гормонами, образуют комплекс эстроген-рецептор или гестаген-рецептор. Нарушения рецепторного аппарата могут способст- вовать изменению характера роста опухоли (быстрый, медленный). Как и при всяком патологическом процессе, изменение кровоснабжения ве- дет к существенным нарушениям функционального состояния органа. У больных с миомой матки наблюдается выраженные изменения гемоди- намики малого таза, что является одним из факторов, способствующих г более благоприятному развитию опухоли.
В генезе миомы матки играют роль изменение иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции (хронический воспалительный процесс придатков матки, тонзиллогенная интоксикация, ревматизм и др.), а также наследствен- ная предрасположенность.
Таким образом, патогенез миомы матки очень сложен. В развитии
заболевания играют существенную роль нарушения гипоталамо-гипофизарной системы функции яичников, надпочечников, щитовидной
железы, гормональные сдвиги в ранних стадиях развития опухоли не-
резко выражены, что обусловлено адаптационной способностью орга-
низма. Однако по мере развития миомы матки, снижения компенсатор-
ных механизмов на первый план начинают выступать более глубокие
нарушения функции многих эндокринных желез, играющих важную роль в развитии этой опухоли.
У больных миомой матки отмечается снижение активности и ре-
зервных возможностей симпатико-адреналовой системы, что отражает
компенсаторно приспособительные возможности организма в условиях развития патологического процесса.
Предрасполагающими моментами в развитии миомы матки являются преданемические состояния и железодефицитная анемия. Наблюдаемые у больных с миомой матки подобные гематологические сдвиги вызывают нарушение окислительно-восстановительных процессов в организме женщины и тем самым создают более благоприятные условия для роста миомы.
Следовательно, миома матки является полигландулярным заболеванием, при котором в патологический процесс вовлечены многие органы и системы женского организма.
Подтверждением вовлечения в патологический процесс гипота-ламо-гипофизарной системы служат нарушения функции щитовидной железы, молочных желез, надпочечников. Так, при наличии миомы матки у 2/3 больных обнаруживают фиброзно-кистозную мастопатию, реже кисты, фиброаденомы. У половины больных с миомой матки отмечаются нарушения функции щитовидной железы, часто сопровождающиеся повышением ее функции.
Важную роль в патогенезе миомы матки играют нарушения функции яичников, подтверждением чего служит и обнаружение мелкокис-тозных изменений яичников у 50-60% женщин в этой группе больных.
XIII. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
РЕЖИМ: общий.
ДИЕТА: стол № 15 с включением в рацион подсолнечного, кукурузного, соевого масла, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты. Рекомендуется употребление минеральных вод - Есентуки 4,
Есентуки 17, Боржоми, Смирновская - за 30 минут до еды, чередуя с приемом яблочного, свекольного, сливового или картофельного сока.
Поскольку фибромиома матки достигает больших размеров (20-21 нед. беременности) и она имеет субмукозную локализацию, сопровождаясь кровотечениями, единственным методом лечения пациентки является оперативное вмешательство (радикальное) - надвлагалищная ампутация матки. Выбор оперативного вмешательства обусловлен расположением миомы в теле матки и стремлением, во избежание возможных...

Похожие материалы:

История болезни: Фибромиома матки. Одиночный, субмукозный узел

История болезни: Узловая миома матки больших размеров, с атипичным расположением узла (шеечный узел)

История болезни: Миома матки больших размеров, субсерозный узел

История болезни: Фибромиома матки больших размеров

История болезни: Миома матки. Субмукозный узел 2