История болезни: Миома матки больших размеров, субсерозный узел
Диагноз заключительный клинический:
а) основной: Миома матки больших размеров, субсерозный узел.
б) осложнение основного: Нет.
Дата добавления на сайт: 08 марта 2024
Паспортная часть
Фамилия, Имя, Отчество: _______________.
Возраст: 1982г.р. (31 год).
Адрес: ____________________.
Место работы, должность: ______________________.
Дата поступления: 6.03.2013г.
Доставлена в стационар по экстренным показаниям: нет.
Диагноз клинический: Миома матки больших размеров, субсерозный узел.
Диагноз заключительный клинический:
а) основной: Миома матки больших размеров, субсерозный узел.
б) осложнение основного: нет.
Лечение: плановая операция.
ЖАЛОБЫ
Предъявляет жалобы на более длительные и обильные месячные, чем обычно, в течении 6 месяцев, общую слабость, боли тянущего характера во время менструаций, учащенное мочеиспускание.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной с IX.2012г., когда впервые появились обильные и продолжительные месячные, тянущие боли во время менструаций, учащенное мочеиспускание, к врачу не обращалась. На плановом осмотре у гинеколога пациентка предъявила жалобы на обильные месячные в течении 6 месяцев, в связи с чем было произведено УЗИ малого таза и обнаружена миома матки. Была поставлена на учёт и наблюдалась по месту жительства. В плановом порядке поступила 6.03.2013г. для хирургического лечения.
ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ
УЗИ органов малого таза 13.01.13г.
Тело матки кпереди 101*94*84, контуры неровные, структура неоднородная. По передней стенке интерстициальный субсерозный узел 81х75мм. Эндометрий 8,1 мм, однородный, деформирован. Левый яичник: 21х18х14 мм, однородный, правый яичник: 24х16х14 мм, однородный. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Заключение: Миома матки, 11-12 недель.
РДВ 13.12.12г.
Гистология: 1. Хронические изменения плоского эпителия.
2. Эндометрий в фазе пролиферации.
Per vaginum 06.03.13г.
Влагалище свободное. Влагалищные своды свободные, глубокие, безболезненные. Шейка матки коническая, обычной консистенции. Наружный зев точечный, закрыт. Тело матки: расположено в anteversio-flexio, величиной 11-12 недель беременности, по консистенции плотное, бугристое, безболезненное при пальпации. По передней стенке – субсерозный узел, диаметром до 8 см. Придатки не пальпируются, область их при пальпации свободна, безболезненна. Смещение за шейку матки безболезненно. Крестцово-маточные связки и параметрий не изменены.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании:
- жалоб на обильные и продолжительные месячные, общую слабость, тянущие боли во время менструаций, учащенное мочеиспускание;
- анамнеза заболевания: считает себя больной около 6 месяцев, когда впервые появились жалобы, на плановом УЗИ малого таза обнаружена миома матки; поставлена на учёт и наблюдалась по месту жительства по данной патологии; поступила в плановом порядке для хирургического лечения.
- данных проведенных исследований:
1) Per vaginum: тело матки величиной 11-12 недель беременности, по консистенции плотное, бугристое, безболезненное при пальпации. По передней стенке – субсерозный узел, диаметром до 8 см.;
2) УЗИ органов малого таза: По передней стенке интерстициальный субсерозный узел 81х75мм. Заключение: миома матки, 11-12 недель;
3) РДВ: Гистология: 1. Хронические изменения плоского эпителия; 2. Эндометрий в фазе пролиферации.
был выставлен клинический диагноз: Миома больших размеров, субсерозный узел.
ЛЕЧЕНИЕ
Проведено хирургическое лечение: Лапаротомия по Пфанненштилю. Консервативная миомэктомия.
Показания к оперативному лечению:
Миома больших размеров (свыше 12 нед. беременности).
Увеличение объёма и продолжительности менструаций.
Нарушение функции тазовых органов (учащенное мочеиспускание).
Показания к консервативной операции:
Молодой возраст пациентки (31 год), а также для сохранения репродуктивной функции, т.к. у данной пациентки еще нет детей.
В данном случае лапаротомический доступ предпочтительнее из-за больших размеров узла.
Послеоперационное лечение:
Фрагмин 2500 МЕ
Р-р Рингера 800мл.
Морфин 1% 1.0 в/м
Анальгин 500 мг 2р.
Димедрол 1% 1.0 в/м 3р.
Цефатоксим 1.0 в/м 3р. в сут.
Витаминотерапия
КОКи
Рекомендовано:
Диспансерное наблюдение у гинеколога в ЖК по месту прописки.
Контроль УЗИ через 6 месяцев.
Соблюдение здорового образа жизни (нормализация сна, рациональное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек, контроль за массой тела).
Периодический прием витаминов и микроэлементов в зимне-весенний период (гендевит, пентовит, аевит, фолиевая кислота).
Контроль хронических инфекций.