История болезни: Хронический двухсторонний аднексит. Состояние после операции (операция 10.10.2004 – лапароскопия, сальпингоовариолизис)
Клинический диагноз:
Основной: Хронический двухсторонний аднексит. Состояние после операции (операция 10.10.2004 – лапароскопия, сальпингоовариолизис).
Осложнения: Вторичное бесплодие трубного генеза.
Дата добавления на сайт: 14 мая 2024
Паспортная часть
1. ФИО:
2. Возраст: 32 год
3. Пол: женский
4. Профессия:
5. Место работы:
6. Домашний адрес:
7. Поступил в плановом порядке.
8. Кем направлена:
9. Дата поступления:
Жалобы больного
Больная поступила в плановом порядке, предъявляла жалобы на невозможность забеременеть в течение года.
Анамнез настоящего заболевания (Аnamnesis morbi)
Считает себя больной с 6.10.2003 года, когда утром остро возникла боль режущего характера внизу живота, повышение температуры до 380С. К вечеру боль усилилась и стала иррадиировать в пупочную область.
6.11.2003 года в 22.00. была доставлена в ГБ № 3, в гинекологическое отделение, где был выставлен диагноз: Острый двухсторонний аднексит. Пельвиоперитонит.
7.11.2003 года в 6.00. поведено оперативное вмешательство: лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости.
22.11.2003 года была выписана из стационара с видимыми улучшениями.
7.10.2004 года – обратилась в женскую консультацию с жалобами на бесплодие.
8.10.2004 года – на основании данных МСГ поставлен диагноз: Вторичное бесплодие трубного генеза.
10.10.2004 года проведена операция сальпингоовариолизис.
История жизни больного (Аnamnesis vitae)
Родилась и выросла в городских условиях, вторым ребёнком в семье.
Росла и развивалась здоровым ребенком, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставала.
В школу пошла с 7 лет (1979 год), учился хорошо.
Получила высшее юридическое образование.
С 1994 года работает следователем
Питается полноценно, регулярно.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Не замужем. Детей нет.
Привита по возрастам.
В детстве перенесла ветряную оспу; ОРВИ.
Болезнью Боткина не болела, контакта с больными за последние 45 дней не имела.
Туберкулез, венерические заболевания, малярию – отрицает.
Генетический анамнез: не отягощен.
Аллергологический анамнез повышенная чувствительность к пенициллину..
Вредные привычки – отрицает.
Травмы – нет. Перенесенные операции: нет.
Акушерско-гинекологический анамнез:
Менструальная функция:
Время появления первых месячных – 15 лет, установились в течение 2-х лет.
Тип и характер месячных: длительность – 4 дня, периодичность – 30 дней, количество теряемой крови – необильные, боли и другие осложнения - безболезненные.
Изменений месячных после начала половой жизни, абортов не было.
Дата последних месячных: 5-8.11.2004.
Половая функция:
Половая жизнь с 20 лет.
Не замужем.
Половая жизнь регулярная.
Болей и других неприятных ощущений во время полового акта не отмечает.
Как средство контрацепции использует презервативы.
Детородная функция: В анамнезе – две беременности, которые закончились искусственными абортами (1997, 1999 годы) в сроке 8 и 6 недель, без осложнений.
Секреторная функция:
Выделение белей, без запаха, обычной консистенции, умеренное количество.
Объективное исследование больного (status objectivus)
Общее состояние больной: удовлетворительное.
Сон хороший, аппетит в норме.
Сознание: полное, ясное.
Положение в постели: активное.
Поведение: адекватное. Ориентируется в пространстве, времени.
Выражение лица - нормальное.
Рост 1м 65 см, вес – 60 кг, температура тела 36,6оС
Осанка прямая, походка не изменена.
Конституциональный тип – нормостенический (эпигастральный угол 900).
Кожа: бледно-розовая, гладкая, эластичная, умеренно влажная, пигментация, сыпь отсутствуют.
Видимые слизистые – розовые, без патологического налета.
Ногти розовые, поверхность и края ровные, плотно прилегают к ногтевому ложу, ногтевые валики негиперемированны, безболезненные.
Волосы густые с ровными кончиками, растут равномерно.
Подкожная жировая клетчатка умеренно развита, распределена равномерно. Тургор мягких тканей сохранен.
Пальпируются поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, единичные, размером до 3 мм (II степень), мягко-эластичной консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями, подвижные, безболезненные. Кожа над областью лимфатических узлов не изменена.
Мышечная система: степень развития нормальная. Тонус мышц достаточный. При движении и пальпации ригидности и болезненности мышц нет. Сила мышц достаточная.
Костная система: деформация, болезненность костей при пальпации не отмечаются. Искривлений позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз) не выявлено.
Суставы: подвижность - активная; изменения конфигурации, деформации нет, движения в полном объеме.
Органы дыхания:
Дыхание осуществляется через нос, отделяемого нет.
Миндалины за край небных дужек не выступают.
Форма грудной клетки - цилиндрическая, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания.
Над- и подключичные ямки сглажены, симметричные с обеих сторон. Межрёберные промежутки умеренно выраженные.
Тип дыхания – смешанный. Ритм правильный, ЧД 16 в минуту.
Пальпаторно: грудная клетка эластичная, безболезненная, голосовое дрожание одинаково проводится во всех отделах легких.
Перкуторно: звук ясный легочной
При аускультации: дыхание везикулярное, хрипы и шум трения плевры не выслушивается.
Органы кровообращения:
Грудная клетка над областью сердца не изменена.
Визуально пульсация височных артерий не определяется, сонные артерии – пульсируют слабо, пульсация яремных вен отсутствует, венный пульс – отрицательный.
Сердечный толчок, верхушечный толчок; пульсации аорты, легочного ствола, печени, надчревная визуально не определяются.
При пальпации: верхушечный толчок локализован в V межреберье, на среднеключичной линии, умеренной резистентности и силы, высотой 0,5 см.
Сердечный толчок, кошачье мурлыканье, патологические пульсации не определяются.
Пульс ритмичный, 68 ударов/мин, среднего напряжения и наполнения.
АДd - 110/70 мм рт. ст. АДs – 110/70 мм. рт. ст.
Аускультативно: деятельность сердца ритмичная, тоны сердца приглушенные.
Пищеварительная система:
Слизистая оболочка полости рта розовая, без патологического налета, дёсны не изменены.
Зубы в хорошем состоянии. Язык розовый, влажный, чистый.
Живот плоский, симметричный, в акте дыхания участвует активно.
Видимой перистальтики не наблюдается.
Грыж, опухолей нет.
Послеоперационный рубец.
При пальпации живот мягкий, безболезненный.
Симптомы: Щеткина-Блюмберга – отрицательный.
Воскресенского – отрицательный.;
Раздольского - отрицательный;
Ситковского - отрицательный;
Глинчикова – отрицательный.
Глубокая пальпация живота без особенностей.
Прямая кишка: область анального отверстия не изменена.
Мезентериальные лимфоузлы не пальпируются
При перкуссии: тимпанический звук.
Нижний край печени при пальпации острый, гладкий, эластичный, безболезненный, по краю реберной дуги.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы на воспаление желчного пузыря отрицательны.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в зоне Шоффара отсутствует.
Селезенка не пальпируется. Границы перкуторно: длинник 11 см,
поперечник 10 см
Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
При аускультации области живота выслушивается слабая перистальтика.
Мочевыделительная система:
Поясничная область не изменена.
Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон.
Мочеточниковые точки безболезненны.
Мочевой пузырь не пальпируется.
Мочеиспускание не затруднено, безболезненное.
Суточный диурез 1500 мл.
Наружные половые органы не изменены.
Эндокринная система:
Область шеи не изменена.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.
Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага – отрицательные.
Состояние нервной системы:
Ориентируется в пространстве и времени.
Реакция на окружающих адекватная. Больная легко вступает в контакт
Настроение: раздражен.
Отношение к болезни адекватное.
Бреда, галлюцинаций и других навязчивых состояний нет.
Сон не нарушен. Аппетит средний.
Гностические функции не нарушены.
Менингиальные симптомы отрицательные.
Вегетативная нервная система:
Дермографизм – красный, неразлитой.
Температура тела 36,60С.
Слюнотечения нет.
Вазомоторных, секреторных и трофических расстройств нет.
Половая система:
Молочные железы симметричные, мягкие, безболезненные при пальпации.
Наружные половые органы (большие и малые половые губы, клитор, выводные протоки бартолиновых желез) развиты правильно. Обволоснение лобка по женскому типу.
Осмотр в зеркалах: Влагалище обычной окраски, без видимых дефектов покровного эпителия. Влагалищная часть шейка матки цилиндрической формы, слизистая оболочка обычной окраски, без видимых дефектов покровного эпителия. Кондилом, эрозий и полипов не обнаружено. Выделение – бели, умеренное количество.
Бимануально: Шейка матки цилиндрической формы, обычных размеров. Тело матки обычных размеров, плотное подвижное безболезненное. Придатки матки без особенностей.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании:
Жалоб больной на невозможность забеременеть в течение года;
Анамнеза заболевания: Считает себя больной с 6.10.2004 года, когда утром остро возникла боль режущего характера внизу живота, повышение температуры до 380С. К вечеру боль усилилась и стала иррадиировать в пупочную область. 6.11.2004 года в 22.00. была доставлена в ГБ № 3, в гинекологическое отделение, где был выставлен диагноз: Острый двухсторонний аднексит. Пельвиоперитонит. 7.11.2004 года в 6.00. поведено оперативное вмешательство: лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. 22.11.2004 года была выписана из стационара с видимыми улучшениями. 7.10.2004 года – обратилась в женскую консультацию с жалобами на бесплодие. 8.10.2004 года – на основании данных МСГ поставлен диагноз: Вторичное бесплодие трубного генеза. 10.10.2004 года проведена операция сальпингоовариолизис. 20.10. 2004 года – выписана из стационара.
Анамнеза жизни: не замужем, детей нет, половая жизнь регулярная, было два аборта (1997 и 1999 год) в сроке 8 и 6 недель, без осложнений;
Данных объективного обследования: Менструальная функция: Время появления первых месячных – 15 лет, установились в течение 2-х лет. Тип и характер месячных: длительность – 4 дня, периодичность – 30 дней, количество теряемой крови – необильные, боли и другие осложнения - безболезненные. Изменений месячных после начала половой жизни, абортов не было. Дата последних месячных: 5-8.11.2004. Половая функция: Половая жизнь с 20 лет. Не замужем. Половая жизнь регулярная. Болей и других неприятных ощущений во время полового акта не отмечает. Как средство контрацепции использует презервативы. Секреторная функция: Выделение белей, без запаха, обычной консистенции, умеренное количество.
можно поставить диагноз:
Основной: Хронический двухсторонний аднексит. Состояние после операции (операция 10.10.2004 – лапароскопия, сальпингоовариолизис)
Осложнения: Вторичное бесплодие трубного генеза.
Сопутствующий: нет
План обследования:
1. Клинический анализ крови;
2. Анализ крови на Rw;
3. Анализ крови на сахар;
4. Анализ кала на яйца глистов;
5. Клинический анализ мочи;
6.
Результаты дополнительных исследований
Клинический анализ крови:
19.11.2004
Гемоглобин 117 г/л
Эритроциты 3,851012/л
Цветной показатель 0,82
СОЭ 3 мм/ч
Тромбоциты 320 109/л
Лейкоциты 4,8109/л
Базофилы 0%
Эозинофилы 2%
Палочкоядерные 5%
Сегментоядерные 67%
Лимфоциты 23%
Моноциты 3%
Вывод: норма
Анализ крови на Rw
19.11.2004
Вывод: отрицательный
Анализ крови на сахар:
19.11.2004
натощак – 3,7 млмоль/л, после нагрузки – 4,67 млмоль/л
Вывод: содержание сахара в крови соответствует норме
Анализ кала на яйца глистов
14.11.2004
Вывод: отрицательный
Клинический анализ мочи:
19.11.2004
количество - 50,0 мл
цвет - соломенно-желтый
прозрачность - слизистая муть
удельный вес - 1009
реакция - щелочная
белок - 0,034
сахар - нет
эпителий плоский - мало. в п/з
слизь - мало
лейкоциты - 5-6 п/з
соли фосфаты
Вывод: незначительная протеинурия
Клинический диагноз
На основании:
Жалоб больной на невозможность забеременеть в течение года;
Анамнеза заболевания: Считает себя больной с 6.10.2004 года, когда утром остро возникла боль режущего характера внизу живота, повышение температуры до 380С. К вечеру боль усилилась и стала иррадиировать в пупочную область. 6.11.2004 года в 22.00. была доставлена в ГБ № 3, в гинекологическое отделение, где был выставлен диагноз: Острый двухсторонний аднексит. Пельвиоперитонит. 7.11.2004 года в 6.00. поведено оперативное вмешательство: лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. 22.11.2004 года была выписана из стационара с видимыми улучшениями. 7.10.2004 года – обратилась в женскую консультацию с жалобами на бесплодие. 8.10.2004 года – на основании данных МСГ поставлен диагноз: Вторичное бесплодие трубного генеза. 10.10.2004 года проведена операция сальпингоовариолизис. 20.10. 2004 года – выписана из стационара.
Анамнеза жизни: не замужем, детей нет, половая жизнь регулярная, было два аборта (1997 и 1999 год) в сроке 8 и 6 недель, без осложнений;
Данных объективного обследования: Менструальная функция: Время появления первых месячных – 15 лет, установились в течение 2-х лет. Тип и характер месячных: длительность – 4 дня, периодичность – 30 дней, количество теряемой крови – необильные, боли и другие осложнения - безболезненные. Изменений месячных после начала половой жизни, абортов не было. Дата последних месячных: 5-8.11.2004. Половая функция: Половая жизнь с 20 лет. Не замужем. Половая жизнь регулярная. Болей и других неприятных ощущений во время полового акта не отмечает. Как средство контрацепции использует презервативы. Секреторная функция: Выделение белей, без запаха, обычной консистенции, умеренное количество.
Данных дополнительных методов исследования: МСГ от 8.11.2004 года непроходимость маточных труб.
можно поставить диагноз:
Основной: Хронический двухсторонний аднексит. Состояние после операции (операция 10.10.2004 – лапароскопия, сальпингоовариолизис)
Осложнения: Вторичное бесплодие трубного генеза.
Сопутствующий: нет
Лечение данной больной
Реабилитационная терапия
1. Стол № 15
2. Гидротубация через день,
3. Гидрокортизон через день в течение 10 недель
4. Ферментативные препараты для профилактики образования спаек – Вобензим по 5 табл. 3 р/д.
5. Препараты магния как общеукрепляющее – Магне-В6 по 1 табл. 3 р/д.
6. Электрофорез с гидрокортизоном на низ живота
Рекомендации:
Санаторно-курортное лечение в г. Саки.
Ведение дневников на протяжении курации больной
25.11.2004 г.
Динамика заболевания стабильная.
Общее состояние больного удовлетворительное. Аппетит хороший.
Больная жалуется на неприятные ощущения внизу живота после процедур.
Объективно: кожные покровы и видимы слизистые оболочки обычного цвета, чистые.
При сравнительной перкуссии в легких звук ясный легочной.
При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет.
При аускультации деятельность сердца ритмичная, сердца тоны приглушенные, без патологических шумов.
АД — 110/70, пульс — 68 в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Периферических отеков нет.
Мочеиспускание безболезненное. Оправление в норме.
Получает лечение согласно листу назначения.
26.11.2004 г.
Динамика заболевания стабильная.
Общее состояние больного удовлетворительное. Аппетит хороший.
Больная жалуется на неприятные ощущения внизу живота после процедур.
Объективно: кожные покровы и видимы слизистые оболочки обычного цвета, чистые.
При сравнительной перкуссии в легких звук ясный легочной.
При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет.
При аускультации деятельность сердца ритмичная, сердца тоны приглушенные, без патологических шумов.
АД — 110/70, пульс — 68 в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Периферических отеков нет.
Мочеиспускание безболезненное. Оправление в норме.
Получает лечение согласно листу назначения.
Прогноз:
Прогноз относительно жизни и трудоспособности благоприятный.
Температурный лист
| 19.11.2004 | 20.11.2004 | 22.11.2004 | 24.11.2004 | 25.09.2004 | |
| т | 36,60С | 36,60С | 36,60С | 36,60С | 36,60С |
| П | 70 | 70 | 68 | 70 | 69 |
| ад | 110/70 | 110/70 | 110/70 | 110/70 | 110/70 |
Список использованной литературы:
Гинекология под ред.. проф. Василевской Л.Н. – М.: Медицина, 1985
Машковский М. Д. Лекарственные средства. – М.: ООО «Новая волна», 2001
Михайленко О.Т., Степанківська Г.К., Гінекологія – К.: Здоров’я, 1999.
Окороков А.Н., Диагностика болезней внутренних органов – М: Медицинская литература, 2002.
Султанов В. К. Исследование объективного статуса больного, Санкт-Петербург, 1996
Лист назначения
Палата № 1
Ф.И.О.:
Возраст: 32 года
Вес: 60 кг
| Физические процедуры | Дата | Внутренние. Доза | Дата | Питание | Дата | |||
| назначения | отмены | назначение | отмены | назначение | отмены | |||
Гидротбация через день | 19.11 | Табл. Магне-В6 по 1 табл. 3 р/д | 19.11 | Стол № 15 | 19.11 | |||
Гидрокортизон через день в течение 10 дней | 19.11 | Табл. Вобензим по 5 табл. 3 р/д | 19.11 | |||||
Электрофорез с гидрокортизоном на низ живота | 20.11 | |||||||