История болезни: Миома матки в сочетании с аденомиозом. Рецидивирующая ЖГЭ с клеточной атипией

Диагноз заключительный клинический:
Основной: Миома матки в сочетании с аденомиозом. Рецидивирующая ЖГЭ с клеточной атипией.
Осложнение основного: Железодефицитная анемия II ст.
Хирургические операции: Лапаротомия. Экстирпация матки с придатками с обеих сторон. (07.03.2013г.).

Дата добавления на сайт: 14 марта 2024


Скачать работу 'Миома матки в сочетании с аденомиозом. Рецидивирующая ЖГЭ с клеточной атипией':


Гинекологическое отделение Дата и время поступления - 06.03.2013 г.
Роддома № 2
Группа крови В (III) Дата и время выписки – 15.03.2013 г.
Резус принадлежность Rh (+) Палата № 3
. Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество пациентки: ___________________
Возраст: 18.03.1964 (48 лет)
Семейное положение: замужем
Место работы, профессия: _____________________.
Домашний адрес: __________________________
Кем направлена пациентка : ЖК №2.
Доставлена в стационар : в плановом порядке.
Диагноз направившего учреждения: Миома матки в сочетании с аденомиозом. Рецидивирующая ЖГЭ с клеточной атипией. ЖДА II ст.
Диагноз при поступлении в стационар: Миома матки в сочетании с аденомиозом. Рецидивирующая ЖГЭ с клеточной атипией. ЖДА II ст.
Диагноз клинический: Миома матки в сочетании с аденомиозом. Рецидивирующая ЖГЭ с клеточной атипией. ЖДА II ст.
Диагноз заключительный клинический:
Основной: Миома матки в сочетании с аденомиозом. Рецидивирующая ЖГЭ с клеточной атипией.
Осложнение основного: Железодефицитная анемия II ст.
Хирургические операции: Лапаротомия. Экстирпация матки с придатками с обеих сторон. (07.03.2013г.).
Другие виды лечения: медикаментозное.
Побочные действия лекарств: нет.
Исход заболевания: Выписана с улучшением.
2. Основные жалобы пациентки
Жалобы при поступлении: пациентка предъявляла жалобы на общую слабость, недомогание; на периодические, тянущие боли внизу живота, усиливающиеся в период менструаций.
Жалобы на момент курации: на общую слабость, незначительную болезненность в области послеоперационной раны.
3. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Пациентка считает себя больной с 2009 года, когда у неё открылось сильное кровотечение. Пациентке было выполнено раздельное диагностическое выскабливание. При проведении гистологического исследования была выявлена железистая гиперплазия эндометрия. В этот период пациентка отмечает ухудшение общего состояния, слабость, головокружения. В 2009 году у пациентки была выявлена миома матки. С 2009 года пациентка состоит на диспансерном учете в женской консультации; шесть месяцев принимала норколут.
В ноябре 2010 года пациентке выполнено РДВ; гистологическое исследование – без особенностей.
В октябре 2012 года у пациентки снова открылось кровотечение. Было выполнено РДВ. При проведении гистологического исследования была выявлена ЖГЭ с клеточной атипией. Пациентка была направлена женской консультацией № 2 на обследование в Витебский областной клинический онкологический диспансер. В ВОКОД пациентке рекомендовано оперативное лечение в полном объеме. Женской консультацией № 2 пациентка была направлена в гинекологическое отделение Витебского городского роддома № 2 для оперативного лечения с диагнозом: Миома матки в сочетании с аденомиозом. Рецидивирующая ЖГЭ с клеточной атипией. ЖДА II ст.
4. История жизни (anamnesis vitae)
Пациентка родилась в городе Витебске вторым ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование высшее, работает заместителем главного бухгалтера.
Пациентка замужем, есть сын.
Жилищные и санитарно-гигиенические условия благоприятные. Питание регулярное, калорийное, 3-4 раза в день.
Вредных привычек нет.
Из перенесенных заболеваний пациентка отмечает простудные, детские инфекции.
Пациентка вирусный гепатит, туберкулёз, сифилис, ВИЧ – инфекцию и венерическикие заболевания у себя и у родственников отрицает. Контакт с инфекционными пациентами отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Операции: кесарево сечение в 1991 году.
Гемотрансфузия – в 1991 году, без осложнений.
5. Акушерско-гинекологический анамнез
Менструальная функция: первые менструации появились в 14 лет, установились в течении года. Длительность менструального цикла - 30 дней, продолжительность менструаций - 3-4 дня, регулярные, умеренные, безболезненные. За последний год месячные стали нерегулярные – то с 21, то с 28 дня цикла, обильные, болезненные. Последние месячные 15.02.2013.
Секреторная функция: умеренные выделения белые, слизистого характера, связаны с менструальным циклом (усиливаются во время менструаций), периодические, без запаха, не раздражают окружающие ткани.
Половая функция: половую жизнь начала в 24 года. Замужем. Половая жизнь только в браке, нерегулярная. Боли при половом сношении не испытывает. Методы контрацепции – барьерная (мужской презерватив).
Детородная функция: Беременностей - одна. Роды - одни, медицинских абортов, выкидышей не было. Беременность наступила через 3 года после начала половой жизни. В 1991 году выполнено кесарево сечение. Послеродовый период протекал без осложнений. Вес мальчика при рождении – 3500 г. Ребенок рос и развивался нормально.
Пренесенные гинекологические заболевания - миома матки с 2009 года.
6. Объективное исследование (status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние – удовлетворительное.
Сознание – ясное.
Положение – активное.
Общий вид пациентки соответствует возрасту и полу. Выражение лица спокойное.
Походка свободная.
Телосложение: правильное. Рост 165см, вес 71кг.
Конституциональный тип – нормостенический.
Температура тела в норме.
Кожные покровы и видимые слизистые: бледные.
Оволосение: тип оволосения соответствует полу.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Наибольшее отложение жира в области бедер и живота.
Отеков и варикозного расширения вен не выявлено.
Периферические лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные) не пальпируются.
Миндалины зева не увеличены, розового цвета, гнойных пробок в лакунах нет.
Патологии со стороны костно-мышечно-суставной системы не выявлено.
Щитовидная железа: не увеличена, болезненности и уплотнений при пальпации нет. Подвижность при пальпации и глотании сохранена.
Исследование молочных желез.
Молочные железы округлой формы, безболезненная при пальпации. Кожный покров над железами не изменён, патологические образования, сыпь отсутствуют. Патологических выделений нет.
Физические методы обследования экстрагенитальных систем.
Пациентка жалоб со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, нервной систем не предъявляет.
Система органов дыхания
Осмотр:
Нос: слизистая оболочка носа не изменена, отделяемого и лихорадочных высыпаний нет; дыхание через нос свободное.
Гортань: голос не изменен, охриплости и афонии нет.
Грудная клетка нормостеническая. Надчревный угол равен приблизительно 90 градусов. Ребра направляются несколько косо вниз. Межреберные промежутки выражены слабо. Надключичные ямки выражены умеренно, подключичные только намечаются. Ключицы почти не выдаются кпереди. Лопатки при опущенных руках плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки, их ости и углы слабо контурируются.
Ассиметричных выпячиваний и западений грудной клетки нет.
Дыхание: тип дыхания смешанный. Дыхание через нос свободное. Дистанционных хрипов, шумов, одышки не выявлено. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, средней глубины. Частота дыхания – 16 в минуту.
Патологических типов дыхания, участия в дыхании вспомогательных мышц не выявлено.
Пальпация грудной клетки.
Ригидность грудной клетки нормальная. Болезненности при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника, хруста не выявлено. Межреберные промежутки нормальные.
Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
Перкуссия грудной клетки.
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек легких спереди на 5 см выше края ключицы.
Высота стояния верхушек легких сзади на 1 см выше остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кринига: справа – 6см, слева – 7см.
Нижние границы легких:
Топографические линии Правое легкое Левое легкое
L parasternalis верхний край VI ребра-
L medioclavicularis нижний край VI ребра -
L axillaris anterios нижний край VII ребра нижний край VII ребра
L axillaris media нижний край VIIIребра нижний край VIII ребра
L axillaris posterior нижний край IX ребра нижний край IX ребра
L scapularis нижний край X ребра нижний край X ребра
L paravetebralis остистый отросток XI грудного позвонка.
Активная подвижность нижних краев легких (см):
Топографические
линии Справа Слева
Вдох Выдох В сумме Вдох Выдох В сумме
L medioclavicularis 2 3 5 - - -
L axillaris media 3 5 8 3 5 8
L scapularis 2 3 5 2 2,5 4,5
Аускультация легких.
При аускультации на симметричных участках легких выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Добавочных дыхательных шумов, крепитации, хрипов, шума трения плевры нет.
Система органов кровообращения.
Осмотр области шеи: патологической пульсации вен и артерий не выявлено.
Осмотр области сердца и сосудов.
Выпячивания грудной клетки в области сердца нет.
Пальпация :
Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, умеренной высоты, умеренно резистентный.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка.
Границы относительной тупости сердца:
Правая: в четвертом межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.
Левая: в пятом межреберье слева на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: верхний край III ребра слева на уровне окологрудинной линии.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая: левый край грудины на уровне IV межреберья.
Левая: в 5-ом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: нижний край IV ребра слева по окологрудной линии.
Аускультация сердца и сосудов.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС= 80 в 1 минуту. Добавочных тонов, щелчка открытия митрального клапана нет. Внутрисердечные шумы и шум трения перикарда отсутствуют.
Исследование пульса.
Свойства пульса на лучевых артериях – одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота – 80 пульсовых волн в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения, средней величины, артериальная стенка мягкая, ровная, плоская, эластичная. Дефицита пульса нет.
Измерение артериального давления:
Правая рука: 125/80 мм.рт.ст.
Левая рука: 125/80 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения
Общий осмотр
Слизистая оболочка ротовой полости и твёрдого неба бледно-розовой окраски, влажная, налетов, высыпаний, афт, пигментации, кровоизлияний нет.
Язык влажный, розового цвета, не обложен.
Живот нормальной конфигурации; асимметрий и местных выпячиваний нет. Расширения вен передней брюшной стенки, видимой перистальтики, рубцов, сыпи, пигментации не выявлено. Обе половины живота равномерно участвуют в акте дыхания.
Пальпация живота поверхностная:
при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения мышц, грыж передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Все отделы кишечника доступны глубокой пальпации, безболезненны.
Перкуссия живота:
при перкуссии живота над желудком определяется тимпанит, над кишечником – участки тимпанита чередуются с притупленным тимпанитом. Признаки метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости отсутствуют.
Аускультация живота:
перистальтика кишечника обычная, живая, частота перистальтических волн – 6 в минуту. Шум трения брюшины не выявлен.
Перкуссия печени.
Измерение высоты печеночной тупости по Образцову по:
правой передней подмышечной линии – 10 см,
правой срединно-ключичной линии – 9 см,
правой окологрудинной линии – 8 см.
Определение размеров печени по Курлову по:
правой срединно-ключичной линии – 9 см,
передней срединной линии – 7,5 см,
левой реберной дуге -6,5 см
Пальпация печени.
Печень пальпируется на уровне края реберной дуги. Край печени ровный, закругленный, эластичный, безболезненный.
Исследование селезенки.
Селезенка не пальпируется, не увеличена.
Органы мочеотделения.
Осмотр поясничной области: выпячиваний поясничной области нет. Покраснение и отечность кожи, припухлость кожных покровов отсутствуют.
Перкуссия почек: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Пальпация почек: почки не пальпируются; болезненности нет.
Психоневрологический статус.
Сознание ясное, настроение спокойное. Ориентирование во времени и месте не нарушено, концентрация внимания без усилий. Интеллект и память сохранены, речь живая, связная. Сон нормальный. Поведение, критика – адекватны обстановке. Походка нормальная. Сухожильные и брюшные рефлексы сохранены, симметричны; мозговые симптомы отсутствуют.
Зрение хорошее; дрожания глаз, косоглазия нет; положение глазных яблок нормальное, нистагм, зрачковые рефлексы в норме. Зрачки одинаковы, живо реагируют на свет. Слух, обоняние в норме. Болевая, температурная и тактильная чувствительность дистальных отделов конечностей сохранена.
Гинекологический статус.
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосенение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы, протоки бартолиновых желез не изменены. Опущений передней, задней стенки влагалища нет. Слизистая вульвы бледно розовая.
In speculum: слизистая влагалища бледно-розова, налёта нет. Шейка матки цилиндрическая, чистая. Выделения слизистые.
Per vaginum:
Влагалище свободное. Своды свободные, глубокие, безболезненные. Шейка матки цилиндрическая, светло-розовая, плотная, центрирована. Наружный зев закрыт, эрозий и изъязвлений нет. Выделения слизистые, незначительные, без запаха. Тело матки: расположено в anteversio flexio, величиной около 6 недель беременности, по консистенции плотное, бугристое, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки не пальпируются.
Смещение за шейку матки – безболезненное. Крестцово-маточные связки и параметрий не изменены.
Per rectum: слизистая прямой кишки гладкая, подвижная. Крови на перчатке нет.
7. Предварительный диагноз
Миома матки. Рецидивирующая ЖГЭ с клеточной атипией.
8. План обследования
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, билирубин, холестерин, фибрин, АсАТ, АлАТ, К, СI ).
4. Определение группы крови и резус-фактора.
5. ЭКГ.
7. Анализ крови на RW.
8. Флюорография.
9. Коагулограмма.
10. УЗИ органов малого таза.
11. Консультация терапевта.
12. Мазок на чистоту влагалища.
13. Мазок из уретры и цервикального канала.
14. Мазок на онкоцитологию.
15. Посев на флору и чувствительность к антибиотикам из влагалища.
16. Кольпоскопия.
9. Результаты лабораторных и инструментальных исследований
Общий анализ крови от 07.03.13г.:
Эритроциты – 2,4 х 1012 /л
Гемоглобин – 90 г/л
Цветовой показатель – 0,96
СОЭ – 5 мм/ч
Лейкоциты – 12,4х109 /л
Тромбоциты – 230х109/л
Нейтрофилы:
Палочкоядерные – 2%
Сегментоядерные – 64%
Эозинофилы – 1%
Лимфоциты – 29%
Моноциты – 4%
Заключение: в общем анализе крови снижено содержание эритроцитов и гемоглобина, повышено содержание лейкоцитов.
Общий анализ мочи от 07.03.13г.:
Относительная плотность – 1014
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – полная
Реакция рН – кислая
Белок – отсутствует
Сахар – отсутствует
Плоский эпителий – 2-3 в поле зрения
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения .
Заключение: общий анализ мочи без патологических изменений.
Биохимический анализ крови от 07.03.13 г.:
Мочевина – 6,4 ммоль/л
Холестерин – 6,2 ммоль/л
Общий белок – 74 г/л
Билирубин общий – 11,8 мкмоль/л
Прямой – 2,8 мкмоль/л
Глюкоза – 5,8 ммоль/л.
АсАТ – 19 МЕ
АлАТ – 25 МЕ
Калий – 3,9 ммоль/л
Хлориды – 101 ммоль/л.
Заключение: биохимический анализ крови без патологических изменений.
Электрокардиограмма от 06.03.13:
Ритм синусовый, частота сердечных сокращений – 75 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца.
Анализ крови на RW от 06.03.13:
Заключение: отрицательный.
Коагулограмма от 06.03.13:
АЧТВ – 35 с
Фибрин –13
Фибриноген плазмы – 4 г/л
Фибриноген В плазмы - не определяется
МНО – 1,07
ПТИ – 94%.
Определение группы крови и резус-фактора от 06.03.13:
Группа крови – В (III); Rh (+).
Флюорография от 06.03.13: органы грудной клетки без патологии.
Мазок на микрофлору от (22.02.13):
Свод влагалища Уретра
Трихомонады Не обнаружены Не обнаружены
Лейкоциты Единичные -
Гонококки Не обнаружены Не обнаружены
Флора Гр«» Палочки
Степень чистоты 2 степень
10. Мазок на ОЦ от 22.02.13: без особенностей.
11. Кольпоскопия от 22.02.13: патологии не выявлено.
12. Посев на микрофлору от 23.02.13: патогенные микроорганизмы не выделены.
13. УЗИ органов малого таза от 30.12.12:
Матка и яичники. Матка расположена правильно (anteflexio), имеет длину 63 мм, толщину 49 мм, ширину 54 мм. Контур матки бугристый. Структура матки неоднородная. Определяется гетерогенность эхогенной структуры миометрия. Отсутствует четкая граница между эндометрием и миометрием. В матке определяются фиброматозные узлы размерами до 28 мм, различной структуры. Полость матки деформирована узлами, четко не прослеживается. Создается впечатление субмукозного узлового образования 22*14 мм.
Правый яичник расположен сбоку от матки, не увеличен.
Левый яичник расположен сбоку от матки, не увеличен, с наличием жидкостного образования по типу фолликула размером до 15 мм.
Исследование произведено на 7 день менструального цикла.
Заключение: Миома матки в сочетании с аденомиозом.
Окончательный клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб пациентки на общую слабость, недомогание; на периодические, тянущие боли внизу живота, усиливающиеся в период менструаций.
Данных анамнеза заболевания: пациентка считает себя больной с 2009 года, когда у неё открылось сильное кровотечение. Пациентке было выполнено раздельное диагностическое выскабливание. При проведении гистологического исследования была выявлена железистая гиперплазия эндометрия. В этот период пациентка отмечает ухудшение общего состояния, слабость, головокружения. В 2009 году у пациентки была выявлена миома матки. С 2009 года пациентка состоит на диспансерном учете в женской консультации; шесть месяцев принимала норколут.
В ноябре 2010 года пациентке выполнено РДВ; гистологическое исследование – без особенностей.
В октябре 2012 года у пациентки снова открылось кровотечение. Было выполнено РДВ. При проведении гистологического исследования была выявлена ЖГЭ с клеточной атипией. Пациентка была направлена женской консультацией № 2 на обследование в Витебский областной клинический онкологический диспансер. В ВОКОД пациентке рекомендовано оперативное лечение в полном объеме. Женской консультацией № 2 пациентка была направлена в гинекологическое отделение Витебского городского роддома № 2 для оперативного лечения с...

Похожие материалы:

История болезни: Миома матки. Рецидивирующая гиперплазия эндометрия

История болезни: Миома матки больших размеров. Рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия

История болезни: Множественная миома матки больших размеров. Быстрый рост

История болезни: Миома тела матки с субсерозным расположением узлов 2

История болезни: Миома тела матки с субсерозным расположением узлов