Текст работы

Паспортная часть.
Ф.И.О. –...
Возраст – лет
Национальность – русская
Дата поступления – 05.05.2008г.
Профессия – пенсионерка
Семейное положение – за мужем
Жалобы.
На момент поступления предъявляла жалобы на: дискомфорт в области наружных половых органов.
На момент курации: дискомфорт в области наружных половых органов.

Anamnesis morbi
Опущение стенки влагалища впервые выявлено 12-13 лет назад во время очередного гинекологического осмотра в поликлинике, которое постоянно прогрессировало. Лечения не проводилось, к врачу не обращалась. И только 12 апреля 2008 года после гинекологического осмотра, больная получила из поликлиники по месту жительства направление на плановое хирургическое лечение в гинекологическое отделение ОКБ№1.
По данным УЗИ (от 09.04.2008г.) Матка 51*26*41, пр/я – 23*12мм., лев/я - 24*11мм., структура обоих соответствует возрастным изменениям.

Anamnesis gynecolgica
МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:
Месячные начались в 17 лет. Болезненной реакции на появление первых месячных не отмечала. Цикл установился сразу и без особенностей. Продолжительность менструального цикла составляла 21 день, отмечалась его регулярность. Месячные были обильные, безболезненные. Изменений менструального цикла в связи с началом половой жизни, родами не отмечала. В климактерическом периоде месячные были очень обильные, но ходили циклично. Постменопауза с 53 лет, стойкая.
ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ:
Половую жизнь начала после вступления в брак в 1962году. Взаимоотношения с мужем и его родителями нормальные. Семейной жизнью удовлетворена. От беременности предохранялись с помощью презерватива.
РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ:
Имела четыре беременности:
Первая- в 1963году- протекала без осложнений и закончилась поздними родами.
Вторая- в 1965году- закончилась абортом.
Третья- в 1967 году-. протекала без осложнений и закончилась поздними родами.
Четвертая- в 1969 году- закончилась абортом
Родов было двое. Первые роды протекали с разрывом промежности Ребенок весом 3700. Послеродовой период протекал без осложнений. Вторые роды протекали с кровотечением. Ребенок весом 4200. В после- родовом периоде был мастит левой груди. Оба ребенка рождались в головном придлежании.
Выкидышей не было.
Две беременности прерывались посредством аборта (в 1965 и 1969г.) без осложнений.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПРОШЛОМ:
Гинекологические заболевания больная отрицает.
СОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПРОШЛОМ:
Мастит левой груди в 1967г. простудные заболевания, грипп.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
Без особенностей
Лекарственная непереносимость к адреналину.
ТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ:
Переливания крови и его заменителей не осуществлялось.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ:
Мать страдает опущением стенок влагалища с 1986 года.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ:
Отрицает.

Status praesens
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Рост – 165см, масса – 70 кг, ИМТ=25,7.
температура тела – 36,80 С. Телосложение правильное. Достаточного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Костно- мышечная система без патологических изменений. Следов перенесенного в прошлом рахита не выявлено. Форма суставов не изменена. Активное движение в суставах в полном объеме. Степень развития мышц умеренная. Тонус мышц сохранен. Конституция – нормостеническая.
СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Пульс 66 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Сосудистая стенка на a. Radialis вне пульсовой волны не пальпируется .
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 120/70 мм. рт. ст. на обоих руках.
Пальпаторно верхушечный толчок не определяется.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

граница	местонахождение
правая	на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя	на 3-ем ребре по l.parasternalis
левая	на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая по левому краю грудины на уровне 4-го ребра
верхняя у левого края грудины на 4 ребре
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье
Аускультация сердца: тоны сердца ясные, чистые ритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов нет. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 15 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание одинаково проводится над всей поверхностью легких.
Перкуторно над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:

линия	справа	слева
l.parasternalis	5 ребро	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapulars	10 межреберье	10 межреберье

l.paravertebralis	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка Высота стояния верхушек легких:	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
	слева	справа
спереди	4 см	4 см
сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов в легких нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Осмотр ротовой полости: губы влажные, красная кайма губ обычная, влажная, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, чистый, с отпечатками зубов. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7см. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус- симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

СИСТЕМА МОЧЕВЫВЕДЕНИЯ:
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Менинингиальные симптомы отрицательные. Зрачки D=S расширены, живо реагируют на свет.
Гинекологическое исследование
ДАННЫЕ ОСМОТРА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ:
Наружные половые органы относительно чистые. При натуживании передняя стенка влагалища и шейка матки расположены ниже нормального уровня в пределах половой щели с образованием цистоцеле.
ДАННЫЕ ОСМОТРА В ЗЕРКАЛАХ:
Шейка матки без нарушения эпителиального покрова, цилиндрическая, размером 2,5 см., плотноэластической консистенции. Слизистые шейки матки и влагалища гиперемированы. Выделения слизистые, скудные.
ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
Матка меньше обычных размеров, плотная, б/болезненная. Область придатков без особенностей. Своды свободны.
Предварительный диагноз: Опущение передней стенки влагалища и шейки матки. Цистоцеле.

Лабораторные данные Дополнительные методы
обследования

Изосерологическая лаборатория от 06.05.2008г. 1Кольпоскопия
Группа крови В(III)
Резус принадлежность (-) отрицательная 2 Ректороманоскопия
Коагулограмма от 06.05.2008г. 3 Поторное проведение
УЗИ малого таза
Рекальцификация 60 сек
Протромбиновый индекс 95%
Тромбиновое время 16 сек.
Этаноловая проба отр.
Фибринолитическая активность 3 ч.10 мин.
Фибриназа 80 сек.
Толерантность плазмы к гепарину 14мл
Фибриногент 3774 мг/л
Анализ на гл. и степень чистоты от 07.05.08г. –
(Цитологическое исследование)
кокки- не обнаружены,
трихоманады- не обнаружены,
эпителий плоский- един.,
флора- палочки.

ЭКГ от 06.05.08г.
Ритм синусовый, срединное положение ЭДС.
ОАК (от08.04.08г.)
Hb-125 г/л, Er-5,1*10№Іг/л, L- 5,5Іг/л, СОЭ- 5мм/ч.

ОАМ (от08.04.08г.)
уд.вес- 1017, белок- 0, эпителий– 2-3, лейкоциты- 1-2.

Б/х (от08.04.08г.)
мочевина- 5,9 мм/л., креатенин- 113 мм/л, АЛТ- 11, АСТ- 17, сахар- 3,0 , общ.белок- 73 г/л, холестерин- 5,6мм/л.

Анализ на гл. и степень чистоты (от 11.04.08г.)
кокки- не обнаружены, трихоманады- не обнаружены, эпителий плоский- един., флора- палочки.

Обоснование окончательного диагноза
На основании данных анамнеза заболевания:
Впервые, в 1996 году, во время очередного гинекологического осмотра в поликлинике, было выявлено опущение стенки влагалища. Никакого лечения не проводилось, к врачу не обращалась. В течение 12 лет заболевание постоянно прогрессировало, и только 12 апреля 2008г. после гинекологического осмотра больна была направлена на плановое хирургическое лечение в гинекологическое отделение ОКБ№1.
Данных анамнеза жизни:
Мать страдает опущением стенок влагалища.
Данных гинекологического анамнеза:
Месячные начались поздно (в 17 лет). Относительно короткий менструальный цикл-21 день. Месячные были обильные. В климактерическом периоде месячные- очень обильные, но ходили циклично. Позднее начало половой жизни (в 1962году, в браке).
Данных специального исследования:
При натуживании передняя стенка влагалища и шейка матки расположены ниже нормального уровня в пределах половой щели с образованием цистоцеле.
Матка меньше обычных размеров, плотная, б/болезненная. Область придатков без особенностей. Своды свободны.
Можно поставить следующий окончательный диагноз: Опущение передней стенки влагалища и шейки матки. Цистоцеле.

Дифференциальная диагностика
Опущение влагалища и шейки матки следует дифференцировать от неполного и полного выпадения матки, а так же выворота матки.
При выпадении шейка матки выступает за пределы половой щели.
При неполном выпадении матки из влагалища выходит только влагалищная часть шейки матки, а тело располагается выше за пределами половой щели. При полном выпадении матки ее шейка и тело располагается ниже половой щели.
Выворот матки наблюдается крайне редко. При этой анамалии серозная оболочка располагается внутри, а слизистая оболочка – снаружи, вывернутое тело матки располагается во влагалище, а шейка матки, фиксированная в области сводов, находится выше уровня тела. Выворот матки в большинстве случаев возникает при неправильном ведение послеродового периода (выжимание последа, потягивание за пуповину с целью извлечения последа) и реже при изгнании из матки опухоли с короткой, нерастяжимой ножкой.
В данном случае бимануально выявлено следующее: Наружные половые органы относительно чистые. При натуживании передняя стенка влагалища и шейка матки расположены ниже нормального уровня в пределах половой щели с образованием цистоцеле, таким образом
Клинический диагноз:
Опущение передней стенки влагалища и шейки матки.
Цистоцеле.
Общие принципы лечения:
Стол №15
Режим палатный
Показания к операции: Опущение стенок влагалища с образованием цистоцеле.
Абсолютных противопоказаний к операции не выявлено.
Показано оперативное лечение в два этапа:
Операция №1(07.05.08) Передняя пластика. Ампутация шейки матки.
Наркоз эпидуральный. После обработки операционного поля дважды раствором йодоната 1% на шейку маткиналожены пулевые щипцы. Шейка низведена к низу. Шейка матки деформирована старыми разрывами, элонгирована. Из передней стенки влагалища выкроен лоскут овальной формы, вершина которого находиться на 2 см. ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, а основание у перехода шейки в свод влагалища. Вокруг шейки проведен очерчивающий надрез, слизистая отсепарирована. Мочевой пузырь тупо отодвинут кпереди, погружен с помощью кругового кисетного шва. Выделены кардиальные связки, рассечены между двумя зажимами Кохера, ушиты узловыми капроновыми лигатурами. Культи кардиальных связок подшиты к культе шейки матки. Непрерывный капроновый шов наложен на пузырно- влагалищную фасцию и непрерывный викриловый шов на слизистую по методу Штурмдорфа. Моча выведена катетором, прозрачная.
Операция№2(07.05.08): Задняя кольпоррафия с леваторораффией.
На задней стенки влагалища очерчен, выкроен и отсепарирован лоскут треугольной формы. Слизистая влагалища ушита непрерывным викриловым швом. Прямая кишка погружена с помощью узловых капроновых швов. На леваторы наложены 3 узловых капроновых шва. Поверхностные мышцы промежности ушиты узловыми капроновыми швами. На кожу- внутрикожный викриловый шов. Кровопотеря 100 мл.
В п/о периоде назначено: №10 режим палатный
С целью дезинтоксикации – раствор Рингера 500 мл, р-р Na Cl 0,9% - 900 мл в/в кап. 1 раз в день.
С целью обезболивания – раствор промедола 2% - 1мл.
А/б профилактика – аксетин 750 мг.
Анальгин – 50% - 2,0 мл.
Фрагмин на 2, 5 тыс.* 2 раза в день.

Дневник

ДАТА	СОДЕРЖАНИЕ
6.05.08	Жалобы на: дискомфорт в области наружных половых органов. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Пульс 74 уд. в мин. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД 125/80 мм. Рт. ст .В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Выделений нет.
7.05.08	Жалобы на: дискомфорт в области наржных половых органов. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Пульс 66 уд. в мин. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД 120/70 мм. Рт. ст .В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Выделений нет. Предопреционный эпикриз: Больная Грачева Н.А., 68 лет находиться в г/о с 05.05.08. Оперироваться подготовлена. Влагалище санировано. Диагноз: Опущение передней стенки влагалища и шейки матки. Цистоцеле. Показано оперативное лечение в два этапа. I этап- Передняя пластика. Ампутация шейки матки. II этап- Задняя кольпоррафия с леваторораффией. Согласие больной на операцию получено.
09.05.08	Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы обычной окраски. АД 1125/80 мм.Hg. на обоих руках Ps 72 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное, проводиться во все области, хрипов нет. Живот мягкий, не вздут, б/болезненный при пальпации. Перистальтика выслушивается. Асептическая повязка на промежность. Умеренные выделения из половых путей.

Эпикриз
Больная ФИО … лет поступила в гинекологическое отделение 05.05.2008г. по направлению из поликлиники по месту жительства с диагнозом - Опущение передней стенки влагалища и шейки матки. Цистоцеле. на плановое хирургическое лечение. За время пребывания в клинике больная была обследована, и были проведены следующие лабораторно- инструментальные исследования: определена группа крови и резус- фактор, коагулограмма, цитологическое исследование мазков из влагалища, уретры и цервикального канала. Исследование мазков на гонококк, При этом было выявлено: при биманульном исследовании определяется: Наружные половые органы относительно чистые. При натуживании передняя стенка влагалища и шейка матки расположены ниже нормального уровня в пределах половой щели с образованием цистоцеле. Шейка матки без нарушения эпителиального покрова, цилиндрическая, размером 2,5 см., плотноэластической консистенции. Слизистые шейки матки и влагалища гиперемированы. Выделения слизистые, скудные. Матка меньше обычных размеров, плотная, б/болезненная. Область придатков без особенностей. Своды свободны.
Был поставлен окончательный клинический диагноз - Опущение передней стенки влагалища и шейки матки. Цистоцеле.

В клинике больной была произведена операция- Передняя пластика. Ампутация шейки матки. Задняя кольпоррафия с леваторораффией. Прогноз благоприятный. Профилактика осложнений и рецидива заболевания заключается в наблюдении в женской консультации, своевременное направление для дальнейшего лечения. Больной рекомендованы нормализация режима дня, полноценное питание, общеукрепляющие мероприятия (закаливание, занятие физической культурой), тщательное соблюдение правил личной гигиены.