История болезни: Полип эндометрия

Диагноз заключительный клинический:
Основной: Полип эндометрия.
Осложнение основного: Не выявлено.
Хирургические операции: Гистерорезектоскопия.

Дата добавления на сайт: 07 марта 2024


Скачать работу 'Полип эндометрия':


Гинекологическое отделение роддома № 2
Дата и время поступления - 24.04.2013 г.
Дата и время выписки – 25.04.2013 г.
Группа крови А(II)
Резус принадлежность Rh (-)
1 . Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество пациентки: ________________
2. Возраст: 21.06.1973 (39 лет)
3. Семейное положение: замужем
4. Место работы, профессия: ___________
5. Домашний адрес: ___________________
6. Кем направлена пациентка : ЖК №3.
7. Доставлена в стационар : в плановом порядке.
8. Диагноз направившего учреждения: Полип эндометрия.
9. Диагноз при поступлении в стационар: Полип эндометрия.
10. Диагноз клинический: Полип эндометрия.
11. Диагноз заключительный клинический:
Основной: Полип эндометрия.
Осложнение основного: не выявлено.
Хирургические операции: Гистерорезектоскопия.
12. Другие виды лечения: медикаментозное.
13. Побочные действия лекарств: нет.
14. Исход заболевания: продолжает амбулаторное лечение.
2. Основные жалобы пациентки
Жалобы при поступлении: жалоб нет.
Жалобы на момент курации: жалоб нет.
3. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Пациентка считает себя больной с февраля 2013 года, когда при проведении УЗИ был обнаружен полип эндометрия. Была направлена планово на хирургическое лечение в гинекологическое отделение роддома №2
4. История жизни (anamnesis vitae)
Пациентка родилась в городе Витебске вторым ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование среднее, работает швеей. Пациентка замужем, есть сын. Жилищные и санитарно-гигиенические условия благоприятные. Питание регулярное, калорийное, 3-4 раза в день. Вредных привычек нет. Из перенесенных заболеваний пациентка отмечает простудные, детские инфекции. Пациентка вирусный гепатит, туберкулёз, сифилис, ВИЧ – инфекцию и венерическикие заболевания у себя и у родственников отрицает. Контакт с инфекционными пациентами отрицает. Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Операции: удаление геморроидального узла (2011 г)
Гемотрансфузия не проводилось.
5. Акушерско-гинекологический анамнез
Менструальная функция: первые менструации появились в 14 лет, установились в течение года. Длительность менструального цикла – 23-24 дня, продолжительность менструаций - 7 дней, регулярные, умеренные, безболезненные.
Секреторная функция: умеренные выделения, слизистого характера, без запаха, не раздражают окружающие ткани.
Половая функция: половую жизнь начала в 20 лет. Замужем. Половая жизнь только в браке, регулярная. Боли при половом сношении не испытывает. Методы контрацепции – барьерная (мужской презерватив).
Детородная функция: Беременностей - одна. Роды - одни, медицинских абортов, выкидышей не было. Беременность наступила через 3 года после начала половой жизни. Послеродовый период протекал без осложнений. Вес мальчика при рождении – 3600 г. Ребенок рос и развивался нормально.
Пренесенные гинекологические заболевания - нет.
6. Гинекологический статус.
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосенение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы, протоки бартолиновых желез не изменены. Опущений передней, задней стенки влагалища нет. Слизистая вульвы бледно розовая.
In speculum: слизистая влагалища бледно-розова, налёта нет. Выделения слизистые.
Per vaginum: Влагалище свободное. Своды свободные, глубокие, безболезненные. Шейка матки цилиндрическая, укорочена до 3 см, светло-розовая, плотная, чистая. Наружный зев закрыт, эрозий и изъязвлений нет. Выделения слизистые, незначительные, без запаха. Тело матки: расположено в anteversio flexio, нормальной величины, по консистенции плотное, безболезненное при пальпации, подвижно. Придатки не пальпируются, область пальпации безболезненна.
Смещение за шейку матки – безболезненное. Крестцово-маточные связки и параметрий не изменены.
Per rectum: слизистая прямой кишки гладкая, подвижная. Крови на перчатке нет.
7. Предварительный диагноз
Из анамнеза заболевания с февраля: 2013 года, когда при проведении УЗИ был обнаружен полип эндометрия
8. Обследования
ОАК (24.04.13)
Эритроциты – 4,0*10; Hb – 135 г/л; Ц.П. 0,98; Лейк. – 7,5*10(п-6%, с-64%, э-4%, м-10%, л-16%); СОЭ – 5 мм/ч
ОАМ (24.04.13)
Цвет – с/ж, кислая, плотность – 1020, белок отр., глюкоза отр.
При микроскопическом исследовании:
Эритроциты – 0-1 в поле зрения
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения
Биохимический анализ крови (19.04.13)
билирубин14,4 мкмоль/л
Общий белок84г/л
Мочевина4,7 мкмоль/л
Глюкоза5,5 мкмоль/л
RW отрицательно от (__11.04.13)
Коагулограмма (19.04.13)
ПИ 0,89, фибриноген В(-).фибриноген А 3,55 г/л, фибрин 16,0 г/л, АЧТВ 25с.
УЗИ (17.01.13)
Обнаружен полип эндометрия
9. Лечение
Методы диагностики полипов эндометрия в большинстве случаев совпадают с методами диагностики полипов матки и шейки матки. Наиболее информативным методом диагностики полипов эндометрия считается гистероскопия. Гистероскопия позволяет не только диагностировать полип эндометрия, но под контролем гистероскопа успешно проводятся операции по удалению полипов, и осуществляется контроль над ложем полипа после его удаления. Гистероскоп показывает полипы эндометрия как единичные или множественные, продолговатые или округлые образования бледно-розового, желтоватого или темно-багрового (при нарушении кровообращения) цвета. Полипы эндометрия колеблются в струе промывной жидкости, что делает их обнаружение еще боле вероятным. Кроме гистероскопии, для диагностики полипов эндометрия применяется эхоскопия, которая считается весьма перспективным методом диагностики полипов эндометрия. Данные эхоскопии в 80% случаев совпадают с данными гистологического исследования, что является очень высоким показателем. Особенно четко на эхограмме определяются железисто-фиброзные и фиброзные полипы размером до 2,5 см. При наличии аденоматозных полипов эндометрия может быть информативным и такой метод диагностики как радионуклеидное исследование с 32Р, которое основано на способности радионуклидов накапливаться в гиперплазированном эндометрии в больших концентрациях, нежели в здоровой ткани. Лечение полипов эндометрия, как правило, состоит в удалении полипа с последующим выскабливанием слизистой оболочки тела матки под контролем гистероскопии. Ложе удаленного полипа эндометрия подвергается криохирургической обработке, то есть прижигается жидким азотом — это относительно новая, но уже хорошо зарекомендовавшая себя методика. После удаления полипа эндометрия, как правило, проводится гормональная терапия, направленная на восстановление менструального цикла и профилактику рецидивов.
24.04.13 в 11:20
Была произведена гистероскопия.Ход операции: в асептических условиях шейка матки взята на пулевые щипцы. Кюр. №2 произведено выскабливание «С» канала – соскоб не получен. Длинна полости матки по зонду 8 см. Цервикальный канал расширен до № 11.5 расширителем Гегара без затруднений. В полость матки введен гистероскоп. Полость матки не деформирована. Слизистая: бледно-розовая, тонкая; имеются полиповидные нарастания: еденичные полипы, по задней стенке ближе к рогу.
Произведено раздельное выскабливание эндометрия кюретками №4. Соскоб скудный
Заключение: Полип эндометрия.
ДНЕВНИК
25.04.2012
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожный покров бледно-розовые. В легких везикулярное дыхание, cor –тоны ясные, ритмичные. Ps 72 ударов в минуту удовлетворительных свойств, АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул, диурез в норме.
ПРОГНОЗ, ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Прогноз для жизни и трудовой деятельности благоприятный.
ЭПИКРИЗ
Пациентка: ________________, 39 лет, поступила 24.04.13 по направлению ____________ с диагнозом полип эндометрия. Клинически обследована, в общлекинических анализах крови и мочи изменений не обнаружено. При УЗИ была выявлена: Полип эндометрия.24.04.13 была выполнена Гистероскопия. Произведено раздельное выскабливание эндометрия кюретками №4. Соскоб скудны. Заключение: Полип эндометрия.
Заключительный диагноз: Полип эндометрия.
Рекомендовано:
Диспансерное наблюдение у гинеколога ЖК 1 раз в квартал.
УЗИ 1 раз в 6 месяцев.
Соблюдение здорового образа жизни (нормализация сна, рациональное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек, контроль за массой тела).
Периодический прием витаминов и микроэлементов в зимне-весенний период (гендевит, пентовит, аевит, фолиевая кислота).

Похожие материалы:

История болезни: Миома матки, субмукозный узел, полип эндометрия

История болезни: Полип эндометрия 2

История болезни: Миома матки. Рецидивирующая гиперплазия эндометрия

История болезни: Острый неспецифический мезаденит. Хронический простатит, ремиссия. Хронический поверхностный рефлюкс-гастрит, ремиссия. Полип желчного пузыря. ОРЗ

История болезни: Гастродуоденит, эрозии кишечника, формирующийся полип кардии, дискинезия ЖВП