История болезни: Миома матки, субмукозный узел, полип эндометрия

Клинический диагноз:
Основной: Миома матки, субмукозный узел, полип эндометрия.
Сопутствующий: Истинная полицитемия IIа стадии, АГ II риск 3.
Осложнения: Нет.
Операция: ГС, РДВ.

Дата добавления на сайт: 23 марта 2024


Скачать работу 'Миома матки, субмукозный узел, полип эндометрия':


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О: ________
Возраст: 76 лет
Место работы, профессия: пенсионерка
Место жительства: __________
Дата и время поступления в стационар: поступила по направлению врача женской консультации 24.03.2014
Клинический диагноз:
Основной: Миома матки, субмукозный узел, полип эндометрия.
Сопутствующий: Истинная полицитемия IIа стадии, АГ II риск 3.
Осложнения: нет.
Операция: ГС, РДВ.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ:
На момент курации жалоб не предъявляет.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
3 месяца назад обратилась к участковому терапевту с жалобами на боли в области левой почки. После обследования и проведения УЗИ органов малого таза, были обнаружены фиброматозные узлы и жидкостью. Была напралена к онкогинекологу на дообследование, после чего был поставлен диагноз: миома матки в регрессии, серометра, патология полости матки. В витебский городской клинический роддом №2 поступила в плановом порядке.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Росла и развивалась нормально. Условия проживания были удовлетворительные. Окончила среднюю школу, после чего работала бухгалтером-кассиром. Последнее место работы до выхода на пенсию: уборщица в бане.
Проживает с мужем в квартире. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Трое детей.
Перенесенные заболевания: простудные, полицитемия с 2009 года.
Вредных привычек нет. Аллергии нет. Операции: 3 аборта, гемотрансфузий не проводилось. Наследственность не отягощена. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания у себя и родственников отрицает.
АКТИВНЫЙ РАССПРОС О СОСТОЯНИИ ОСНОВНЫХ СИСТЕМ:
Status prаesens Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует действительному возрасту. Телосложение правильное, соотношение головы, шеи, туловища и конечностей пропорциональное. Рост 163 см, вес 71 кг.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки.
Кожные покровы бледно-розовые, чистые умеренной влажности, тургор в норме. Дермографизм белый устойчивый. Слизистые губ и конъюнктива глаз розовые, чистые. Волосяной покров развит по женскому типу. Варикозно расширенных вен, пролежней, опухолей не выявлено.
Подкожно-жировая клетчатка.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожная складка по левой передней подмышечной линии равна 2 см.
Периферические лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются. Молочные железы и соски: Молочные железы развиты правильно. Соски пигментированы.
Опорно-двигательный аппарат: Костно-суставная система без особенностей. Суставы обычной формы, объем движений полный, болезненности, хруста при движениях нет. Деформаций костей не отмечено. Мышцы развиты умеренно. Тонус мышц в норме. Сила мышц сохранена. Мышцы при пальпации безболезненны.
Органы дыхания.
Осмотр.
Грудная клетка нормостенической формы, без деформации, симметричная, межреберья сглажены. Лопатки располагаются симметрично, степень прилежания лопаток к грудной клетке умеренная. Над- и подключичные ямки симметричные, сглаженные.
Эпигастральный угол равен 90, стернальный – умеренно выражен. Тип дыхания – грудной. Число дыхательных движений – 18 в мин.
Дыхание ритмичное, поверхностное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы в акте дыхания участия не принимают.
Нос правильной формы, носовое дыхание не затруднено.
Пальпация грудной клетки
При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Голосовое дрожание выражено умеренно, равномерное на правой и левой половинах грудной клетки. Грудная клетка эластичная.
Перкуссия грудной клетки
Сравнительная перкуссия: равномерный ясный легочной звук во всех точках легочных полей передней и задней поверхности грудной клетки. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких с обеих сторон: на 3,5 см над верхним краем ключицы; сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа – 5 см, слева – 4,5 см.
Нижние границы легких
Топографические линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная линия V межреберье–
Среднеключичная линия VI ребро –
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Аускультация легких
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Дополнительные дыхательные шумы (крепитация, шум трения плевры) отсутствуют.
Бронхофония выражена умеренно, равномерная на правой и левой половинах грудной клетки.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр
Область сердца не изменена. Патологической пульсации и изменений со стороны периферических сосудов нет. Воротник Стокса отсутствует.
Пальпация
Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно–ключичной линии. Симптом "кошачьего мурлыканья" не определяется.
Пальпаторно область сердца безболезнена.
Артерии при пальпации мягкие, эластичные.
Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, правильного ритма с частотой 80 ударов в мин., умеренного наполнения и напряжения; дефицит пульса не определяется.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
правая – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;
левая – на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии;
верхняя – в III межреберье по левой парастернальной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
правая – левый край грудины;
левая – на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии;
верхняя – IV ребро по левой парастернальной линии.
Ширина сосудистого пучка 5,5 см.
Аускультация сердца - Тоны сердца ясные, ритм правильный.
Аускультация сосудов
АД – 150/90 мм. рт. ст.
Органы пищеварения
Осмотр полости рта
Слизистые оболочки бледно розового цвета; изъязвлений, гемморагий, высыпаний нет; миндалины не увеличены, чистые; язык влажный, равномерно обложенный белым налетом. Специфический запах изо рта отсутствует. Состояние зубов удовлетворительное. Десны бледно-розового цвета, без признаков кровоточивости.
Осмотр живота
Живот овоидной формы, симметричный, равномерно выпячивается. Видимой перистальтики нет. Грыжевые выпячивания, расширения подкожных вен («голова медузы»), асимметрия и деформация в области правого и левого подреберий не наблюдаются. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Симптом Курвуазье, пульсация печени отсутствуют.
Пальпация живота
Ориентировочная поверхностная пальпация. Живот мягкий, не напряженный, безболезненный. Симптомы Щёткина–Блюмберга, Менделя отрицательны, зоны гиперестезии отсутствуют. Расхождения прямых мышц живота, грыж не обнаружено.
Глубокая скользящая методическая пальпация по Образцову.
При глубокой пальпации патологических изменений со стороны органов брюшной полости не выявлено. Печень и селезенка не пальпируется.
Перкуссия живота
Над всей поверхностью живота определяется тимпанический звук. Симптом флюктуации отрицательный; наличие свободного газа, свободной жидкости в брюшной полости, зоны высокого тимпанита не определяются.
Перкуссия печени
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии – 9 см.
по переднесрединной линии – 8 см.
по левой реберной дуге – 7 см.
Перкуссия селезенки
Размеры селезенки: поперечник – 7 см, длинник – 8 см.
Аускультация живота
Кишечная перистальтика выражена умеренно. Шум трения брюшины отсутствует.
Мочевыделительная система
Осмотр
Поясничная область не изменена. Слаженности ее контуров, припухлости нет. Флюктуация не обнаруживается.
Пальпация
Почки не пальпируются, мочевой пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь при пальпации безболезненный.
Эндокринная система
Осмотр
Визуально область шеи не изменена.
Вторичные половые признаки развиты по женскому типу. Тремор рук и век, экзофтальм отсутствуют. Нарушение роста и акромегалии нет.
Пальпация
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, смещается при глотании.
Нервная система
Интеллект сохранен, поведение адекватное, ориентирована в пространстве и времени, легко вступает в контакт. Рефлексы сохранены, настроение спокойное, приподнятое. В позе Ромберга устойчива, менингеальные симптомы отсутствуют. Тип ВНД – сильный, подвижный, уравновешенный.
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
Менструальная функция: Менструации появились в 16 лет, регулярные, продолжительностью 3 дня, безболезненные, установились через месяц. Длительность менструального цикла 27-28 дней. Степень кровопотери умеренная. Менопауза с 48 лет. Особенностей цикла после начала половой жизни, абортов не отмечает.
Половая функция: Половая жизнь с 20 лет, болезненности при половых сношениях не отмечает, кровянистые выделения отсутствуют. Противозачаточные средства не применяла.
Репродуктивная функция: Произведено 3 аборта. Трое детей.
Секреторная функция: отмечает скудные слизистые выделения из половых путей, без запаха.
Перенесенные гинекологические заболевания: нет.
Гинекологический статус.
Наружные половые органы развиты правильно, без видимых патологических изменений. Оволосение по женскому типу, умеренное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Слизистая входа во влагалище розовая, чистая. Осмотр в зеркалах: Слизистая влагалища обычной окраски без видимых патологических изменений. Шейка цилиндрической формы, подвижная, плотная. Наружный зев закрыт. Выделения слизистые. При влагалищном исследовании: матка в retroversio, плотная, бугристая, безболезненная, размеры нормальные. Придатки не увеличены, безболезненные. Влагалищные своды глубокие, свободные, безболезненные.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании:
анамнеза заболевания: 3 месяца назад обратилась к участковому терапевту с жалобами на боли в области левой почки. После обследования и проведения УЗИ органов малого таза, были обнаружены фиброматозные узлы и жидкостью. Была напралена к онкогинекологу на дообследование, после чего был поставлен диагноз: миома матки в регрессии, серометра, патология полости матки.
влагалищного исследования: матка в retroversio, плотная, бугристая, безболезненная, размеры нормальные.
Можно поставить предварительный диагноз: миома матки в регрессии, серомукозный узел, патология полости матки, истинная полицитемия.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ С ИХ ОЦЕНКОЙ
План обследования больной
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови - протромбиновый индекс, фибриноген, свертываемость, кровоточивость, время рекальцификации, толерантность плазмы к гепарину.
4. Анализ крови на сахар
5. Кровь на RW и ВИЧ.
6. ЭКГ.
7. Исследование мазков на гонококки. Мазок на степень чистоты.
8. Мазок из шейки, цервикального канала на наличие атипичных клеток..
9. Определение группы крови и Rh принадлежности.
10. Трансвагинальное УЗИ.
11. Флюорография
12. Консультация анестезиолога.
13. Гистеросальпингография.
14. Кольпоскопия.
Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования.
Клинический анализ крови
Hb - 154 г/л
Эритроциты – 4,62 * 10^12 г/л
Цветной показатель – 1,0
Лейкоциты – 6,8 * 10^9 г/л
Палочки - 5%
Сегменты - 60%
Эозинофилы - 0%
Лимфоциты - 34%
Моноциты - 1%
СОЭ - 3 мм/час
Заключение: истинная полицитемия стадия IIа.
2. Общий анализ мочи
Цвет - светло-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес – 1024
Белок - нет
Сахар - нет
Лейкоциты - ед. в поле зрения
Заключение: патологии не выявлено.
3. Биохимический анализ крови
Общий белок - 70.7 г/л
Амилаза - 5.2 г/л/ч
СОЭ - 6.0 мм/час
АЛГ - 0.5
АСТ - 0.4
Общий биллирубин - 10.3 мкмоль/л
Сахар - 5.2 ммоль/л
Мочевина - 5.1 ммоль/л
Креатинин - 0.08 ммоль/л
Холестерин общий - 5.2 ммоль/л
Фибриноген - 3 г/л
Заключение: патологии не выявлено.
4.Кровь на RW.
Заключение: Отрицательно.
5. ФЛГ.
Заключение: Органы грудной клетки без патологии
7.ЭКГ.
Заключение: Ритм синусовый, 77 ударов в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца.
8.Определение группы крови и Rh-принадлежности.
Группа крови О(I)
Rh (+), положительная.
9.Коагулограмма:
АЧТВ – 29
ПО – 1,0
МИО – 1,0
Фибриноген – 2,6
Заключение: патологии не выявлено.
10. УЗИ органов малого таза:
Матка отклонена кзади, длина 44 мм, толщина 31 мм, ширина 42 мм. Контур матки бугристый. Структура матки неоднородна. В матке определяются фиброматозные узлы размерами до 39 мм. В позадиматочном пространстве имеется жидкость в незначительном количестве. Полость матки деформирована узлами, расширена до 17 мм, содержит мелкодисперсную жидкость на фоне которой определяется образование неоднородно повышенной эхогенности р.30*14 мм с наличием аэхогенных включений до 2 мм и мелких кольцинатов.
11. Гистероскопия: произведено раздельное выскабливание, соскоб скудный. Заключение: миома матки, субмукозный узел, полип эндометрия.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: Миома матки, субмукозный узел, полип эндометрия.
Сопутствующий: Истинная полицитемия IIа стадии, АГ II риск 3.
Осложнения: Нет.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
На основании:
анамнеза заболевания: 3 месяца назад обратилась к участковому терапевту с жалобами на боли в области левой почки. После обследования и проведения УЗИ органов малого таза, были обнаружены фиброматозные узлы и жидкостью. Была напралена к онкогинекологу на дообследование, после чего был поставлен диагноз: миома матки в регрессии, серометра, патология полости матки.
влагалищного исследования: матка в retroversio, плотная, бугристая, безболезненная, размеры нормальные.
данных ОАК: заключение: истинная полицитемия IIа стадии.
данных УЗИ: матка отклонена кзади, длина 44 мм, толщина 31 мм, ширина 42 мм. Контур матки бугристый. Структура матки неоднородна. В матке определяются фиброматозные узлы размерами до 39 мм. В позадиматочном пространстве имеется жидкость в незначительном количестве. Полость матки деформирована узлами, расширена до 17 мм, содержит мелкодисперсную жидкость на фоне которой определяется образование неоднородно повышенной эхогенности р.30*14 мм с наличием аэхогенных включений до 2 мм и мелких кольцинатов.
данных гистероскопии: заключение: миома матки, субмукозный узел, полип эндометрия.
Дифференциальный диагноз
Для рака тела матки наиболее характерным симптомом в начальных стадиях заболевания является появление "молочных" белей, чего у нашей больной не отмечалось. Кровянистые выделения при раке тела матки носят контактный характер или появляются после физической нагрузки. У нашей больной кровянистых выделений не было. Боли при раке тела матки в зависимости от стадии опухолевого процесса носят различный характер: в ранних стадиях заболеваниях боли носят схваткообразный характер, после которых появляются патологические выделения (гной, кровь); в дальнейшем боли становятся ноющими, усиливающимися в ночное время; кроме того, появляются нарушения со стороны соседних органов. Хотя при миоме схваткообразные боли могут иметь место при рождении субмукозного узла, тем не менее, после этих болей нет патологических выделений. Так как рак тела матки является злокачественным новообразованием, то он будет характеризоваться быстрым прогрессированием опухолевого процесса (прорастание в соседние органы, появление лимфогенных и гематогенных метастазов), а соответственно появлением симптомов поражения не только соседних органов, но и отдаленных органов и систем, а также проявлением раковой интоксикации. Окончательный диагноз рака тела матки может быть верифицирован гистологическим исследованием. Таким образом, на основании различий в клинической картине заболевания, данных объективного и инструментального обследований можно исключить диагноз рак тела матки у данной больной.
Возраст больной является характерным для возникновения псевдомуцинозной кистомы, поэтому необходимо дифференцировать . При не осложненной псевдомуцинозной кистоме нет кровянистых выделений, при бимануальном исследовании в области придатков матки определяется овальное, многокамерное образование эластической консистенции, с узловатой поверхностью, что визуализируется при ультразвуковом исследовании. Кроме того, частым осложнением псевдомуцинозной кистомы является полный перекрут ножки, что сопровождается картиной острого живота. У нашей больной при бимануальном исследование определяется образование в полости матки, что подтверждается данными УЗИ. Таким образом, диагноз псевдомуцинозной кистомы должен быть исключен из ряда возможных у нашей больной.
Трудно дифференцировать миому матки от доброкачественных опухолей яичников при наличии спаечного процесса или при раке яичника, когда опухоли спаяны в единый конгломерат. В некоторых случаях такой конгломерат очень напоминает миому матки. При невозможности уточнить диагноз показано пробное чревосечение.
При небольших подслизистых миомах матки нередко проводят гормонотерапию, считая, что кровотечение связано с дисфункцией яичников. Перед назначением гормонотерапии необходимо уточнить диагноз путем дополнительных исследований.
Лучше всего произвести гистероскопию или гистеросальпингографию с водорастворимыми контрастными веществами. Если такой возможности нет, то рекомендуется зондирование, которое иногда позволяет диагностировать подслизистый миоматозный узел. В этих случаях показана операция. В случаях, когда стенки матки ровные, выполняют диагностическое выскабливание. При дисфункциональных кровотечениях эта процедура является не только диагностической, но и терапевтической. Кровотечение, как правило, прекращается. При подозрении на рак тела матки (крошковидный способ) следует тщательно проверить трубные углы и произвести выскабливание особенно осторожно, так как при прорастании опухоли в толщу миометрия легко перфорировать матку.
Ультразвуковое исследование также позволяет в ряде случаев уточнить диагноз, поскольку имеются эхографические признаки различных патологических состояний эндометрия.
Миому матки приходится дифференцировать от беременности, при которой матка мягковатой консистенции. Следует обращать внимание на достоверные и вероятные признаки беременности. При необходимости проводят иммунологические и...

Похожие материалы:

История болезни: Миома матки, субмукозный узел

История болезни: Миома матки. Рождающийся субмукозный узел. Нарушение менструального цикла. Железодефицитная анемия II степени

История болезни: Миома матки. Субмукозный узел 2

История болезни: Миома матки больших размеров. Рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия

История болезни: Миома матки больших размеров, субсерозный узел