История болезни: Миома матки. Субмукозный узел 2 скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Гинекология >> Миома матки. Субмукозный узел 2

История болезни: Миома матки. Субмукозный узел 2

Диагноз клинический:
Основное заболевание: Миома матки. Субмукозный узел.
Осложнение: Метроррагия. Постгеморрагическая анемия I ст.
Сопутствующие заболевания: Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Дата добавления на сайт: 24 апреля 2024

Скачать работу 'Миома матки. Субмукозный узел 2':

Фамилия:
Имя:
Отчество:
Дата поступления: 17 апреля 2000г. по скорой помощи
Возраст: 37 лет
Вес: 62 кг
Рост: 160 см
Диагноз направления: Миома матки. Метроррагия.
Диагноз клинический:
Основное заболевание: Миома матки. Субмукозный узел.
Осложнение: Метроррагия. Постгеморрагическая анемия I ст.
Сопутствующие заболевания: Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.
II . Анамнез данного заболевания.
( anamnesis morbi ):
1.Основные жалобы:
возникшее после 15 дневной задержки менструации обильное, малоболезненное, усиливающееся при физической нагрузке кровотечение из половых путей в течение 5 дней, после которых остались кровянистые мажущие выделения
боли — в пояснице и нижних отделах живота, преимущественно слева, постоянные, ноющие, не иррадиирующие, средней интенсивности, усиливаются во время менструации
слабость, головокружение
2. Дополнительные жалобы:
не выявлены
История развития настоящего заболевания.
В последние два года пациентка отмечает нерегулярность менструаций — задержки в среднем на 5 - 6 дней (самая длительная задержка в 1999 г — 20 дней).
Последняя менструация, возникшая в обычные для пациентки сроки, началась 21 февраля 2000, продолжалась 4 дня и сопровождалась обильными выделениями крови. Примерно с 25 дня цикла больная почувствовала нарастание слабости и появление легкого головокружения.
6 апреля ( 15-й день задержки менструации) у пациентки с утра поднялась температура тела до фебрильных значений (39, 0 0С), в связи с чем был вызван участковый врач, который поставил диагноз — острая респираторная вирусная инфекция и назначил лечение: бисептол, бромгексин, обильное питье. Во второй половине дня возникло обильное, малоболезненное, усиливающееся при физической нагрузке кровотечение из половых путей, вызвавшее резкий упадок сил больной, продолжавшееся в течение 5 дней, после которых остались кровянистые мажущие выделения.
11 апреля общее состояние пациентки улучшилось незначительно, температура тела составляла 37,8 0С, поэтому вновь был вызванный участковый терапевт выписал направление на 14 апреля в поликлинику по месту жительства, где были сделаны анализы крови, которые выявили анемию — гемоглобин = 87 г\ л и легко повышенную СОЭ = 15мм\ ч, вследствие чего больная была направлена в женскую консультацию при роддоме №2.
17 апреля по результатам осмотра гинеколога и УЗИ был поставлен диагноз: Миома матки. Метроррагия., и больная была срочно госпитализирована в отделение гинекологии клиник СГМУ.
III. Анамнез жизни
( anamnesis vitae ):
Пациентка родилась четвертым ребенком в семье в г. Х, где прожила до 16 лет; двое детей до нее умерли в возрасте до 1 года.
Перенесенные заболевания:
Детские инфекции – инфекционный паротит, другие не помнит.
В возрасте около 11 лет – аденоидэктомия.
В 12 лет – пневмония.
До 16 лет стояла на учете в туберкулезном диспансере т.к. отец был болен туберкулезом.
Ангины – около 1 раза в 2 года на протяжении всей жизни, длительные (1-1.5 мес.)
Венерические заболевания — отрицает.
Травм не было.
Менструальная функция, контрацепция:
Менструации с 12 лет, установились сразу, безболезненные, регулярные, обильные, длительность — 3 дня. Продолжительность менструального цикла — 30 дней. После первых родов наступление менструаций стало колебаться в пределах 3 - 4 дней по сравнению с прежними сроками. В последние 2 года за два-три дня до начала менструации появляются ноющие боли внизу живота, в пояснице и в молочных железах.
Контрацепция: календарный метод, презервативы, с 30 до 33 лет – внутриматочная спираль. Оральные контрацептивы не использовала.
Акушерский анамнез. Репродуктивная функция:
Количество беременностей — 7, из них:
— 2 родов:
1. В 23 года - срочные роды, 1 ребенок, мальчик (вес 4200), с 4 недели и до родов токсикоз. После родов мастит.
2. В 28 лет - срочные роды, 1 ребенок, мальчик (вес 4200), с 5 недели и до родов токсикоз. После родов — эрозия шейки матки.
— 5 абортов:
В 24 года, в 26 лет, в 33 года, в 34 года — медицинские аборты в срок 8-11 недель
В 28 лет — медицинский миниаборт
Гинекологический анамнез. Операции на половых органах:
Ранее гинекологических заболеваний не было.
Осмотр у гинеколога — ежегодный
Сексуальная жизнь:
С 20 лет, с 22 лет и до настоящего времени регулярная (не менее 1 раза в неделю), с одним партнером.
Семейный анамнез:
Мать: 75 лет, страдает инсулиннезависимым сахарным диабетом с 50 лет, гипертонической болезнью (сист АД до 240 мм.рт.ст) с 70 лет. Гинекологических операций не переносила.
Отец: умер в 45 лет от рака желудка, длительное время страдал туберкулезом легких и язвой ДПК.
Муж: со слов пациентки здоров.
Образ жизни, питание:
До 16 лет жила вместе с родителями в г. Х в частном доме.
В 22 года — вышла замуж.
Вредные привычки (курение, алкоголь) — отрицает.
Питание двухразовое (утро, вечер), полноценное, без злоупотребления отдельными видами продуктов.
Аллергический анамнез:
В анамнезе — обморок после инъекции пенициллина, поэтому больше этот препарат для лечения не применяется. Отмечена аллергическая реакция в виде зуда по всей поверхности тела на некоторые сорта шоколада.
IV. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ.
Status praesens.
Рост - 160см
Вес - 62 кг
Температура тела - 36.9 С
Положение – активное.
Пропорциональность развития - пропорционально
Общее состояние – удовлетворительное.
Состояние кожи - бледного цвета, теплая, эластичная, умеренной жирности,
Подкожная клетчатка - выражена несколько избыточно, отека - нет
Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований. Склеры белые
Исследование полости рта - язык розовый, чистый, миндалины не увеличены, десны не разрыхлены
Волосы - оволосение по женскому типу
Выражение лица - нормальное
Сознание - ясное
Поведение - без особенностей, пациент легко вступает в контакт
Лимфатические узлы - увеличение подчелюстных ЛУ (0.7 х 0.4), при пальпации — подвижные, безболезненные, овальной формы; подмышечные и паховые ЛУ не пальпируются
Щитовидная железа - пальпируются две равных доли, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность - ровная
Череп - деформаций нет
Грудная клетка - нормостенической формы, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки косовосходящего направления, симметричность обеих половин грудной клетки, эпигастральный угол 100 0
Позвоночник - обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии в шейном отделе
Суставы - деформаций нет, подвижность сохранена в полном объеме.
Ногти - умеренной прозрачности, прочные
Мышечная система - тонус мышц сохранен, при пальпации мышцы безболезненны
Характеристика конституции по Черноруцкому: нормостенический тип
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
Состояние носа, носовых путей — без деформаций, носовое дыхание — свободное
Частота дыхания - 20 движ\мин, отношение вдоха к выдоху = 4\5
равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания - смешанный
Пальпация грудной клетки: эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках — одинаковой силы, не усилено.
Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный
Гамма звучностинад задними отделами: самый ясный, низкий и продолжительный звук - под лопатками; между лопатками, над ними, под лопатками - звук становится тише, короче, выше
над передними отделами: самый ясный звук - во II и III межреберьях; в I межреберье, над верхушками - звук становится короче, тише, выше.
в моренгеймовской ямке - звук наиболее тихий
Окружность грудной клетки:
при спокойном дыхании 99 см
при глубоком вдохе 101 см
при глубоком выдохе 98 см
Топографическая перкуссия легких:
нижняя граница: левая Правая
парастернальная линия — 5 межреберье
срединноключичная — 6 ребро
передняя подмышечная 7 7
средняя подмышечная 8 8
задняяя подмышечная 9 9
лопаточная 10 10
околопозвоночная 11 11 грудной позвонок
Высота верхушки легкого:
слева Справа
спереди 4 см 4.5 см
сзади 1 см кнаружи ост. от ростка 7 ш.позвонка
Подвижность легочного края - слева: 6см справа: 7см
Аускультация легких:
- при бронхофонии на периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соответствует норме.
- над всеми отделами легких тип дыхания —везикулярное, хрипов нет
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет
Пальпация верхушечного толчка - пальпируется в V м\р по срединноключичной линии, локализован, не усилен
Перкуссия сердца:
границы относительной тупости
левая 0.5 см кнутри от левой ср.ключичной линии
правая 1 см не дойдя до правого края грудины
верхняя 3 ребро по левой парастернальной линии
высота правого атриовазального угла 3 реберный хрящ справа
ширина сосуд. пучка 6 см
длинник 15 см
поперечник 14 см
Аускультация сердца:
1. Тоны ясные, ритмичные, соотношение сохранено
2. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии:
- на аорте II тон громче и выше
3. Шумы не выслушиваются
4. Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнару жено
Пульс : на лучевой артерии — ритмичный, частота — 84 уд\ мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.
- на тыльных артериях стоп - пульсация сохранена
Артериальное кровяное давление:
на правой руке на левой руке
систолическое 120 мм.рт.ст. 125 мм.рт.ст.
диастолическое 70 мм.рт.ст. 70 мм.рт.ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Ротовая полость - слизистая ровная, розового цвета; миндалины - не увеличены; язык - розовый, чистый; десна - не разрыхлены
Живот - нормальной формы, развитие подкожно-жировой клетчатки —несколько избыточное. При поверхностной пальпации — мягкий, болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет. При глубокой пальпации в надлобковой области пальпируется плотное, подвижное, безболезненное образование.
Желудок:
Видимой перистальтики - нет
Определение нижней границы:
- перкуторно - 3 см выше пупка
- пальпация большой кривизны - расположена на 3 см выше пупка, ровная,эластичной консистенции, подвижность около 2 см, безболезненна
Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании — эластичные, безболезненные, расположены правильно
Поджелудочная железа не пальпируется
Печень:
-нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги
- при пальпации - нижний край острый, эластичной консистенции, поверхность гладкая
- границы печени:
1.верхняя по срединноключичной линии глубокой перкуссией IV ребро, поверхностной перкуссией — V ребро
2. нижняя по срединноключичной линии — совпадает с краем реберной дуги
3. по срединной линии — между верхней и средней третями от пупка до мечевидного отростка
4. левая — совпадает с левой парастернальной линией
Размеры печени по М.Г.Курлову:
- от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9.5см
- от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см
- от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см
Желчный пузырь — не пальпируется, что соответствует норме.
- симптом Мэрфи, с-м Ортнера, с-м Мюсси — отрицательны
Селезенка:
- верхняя граница - IX ребро (по средней лопаточной линии)
- нижняя граница - XI ребро(по средней лопаточной линии)
- задний верхний полюс - по лопаточной линии
- передний нижний полюс -1 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку
поперечник ( верхняя — нижняя граница) — 8 см
длинник (задний верхний — передний нижний полюс) — 10 см
МОЧЕ - ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Симптом Пастернацкого ( поколачивания ) - отрицательный
Пальпация почек - не пальпируются
Дизурические явления — не выявлены
Матка при пальпации через переднюю брюшную стенку увеличена до размера, соответствующего сроку беременности — 13 -14 нед
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Интеллект - не снижен
Настроение - устойчивое
Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности
Головные боли - не выявлены
Головокружение - легкое
Сон - удовлетворительный
Речь - без нарушений
Координация движений - сохранена
В позе Ромберга - устойчив
Органы чувств: слух, обоняние - без отклонений, зрение - удовлетворительное
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА .
Щитовидная железа - не увеличена., признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено
Гинекологический статус.
Наружные половые органы развиты правильно, рост волос по женскому типу, промежность средняя, влагалище емкое, матка в положении anteversio, anteflexio, увеличена до 13-14 недель, подвижная, безболезненная, форма шаровидная, консистенция плотная, шейка цилиндрической формы, не увеличена, тугоэластической консистенции, зев закрыт. Придатки не увеличены клетчатка мягкая.
Осмотр в зеркалах: шейка цилиндрической формы, слизистая бледно-розовая, выделения обильные, кровянистые со сгустками.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови: 18. 04. 00 26.04. 00 3.05.00
норма
Гемоглобин120г\ л98100130-160 г\л
Эритроциты3.65 * 10123.533.654-5*1012 в1л
СОЭ40 мм\ ч62602-10 мм\ч
Цветн.показ.0.90.9 —
Лейкоциты:6.0 * 1098.38.54-9*109 в 1л
С/Я83 %47-72 %
Моноциты 4%3-11%
Эозинофилы— 0.5-5 %
Лимфоциты13%19-37 %
Заключение: легкая эритропения и анемия, высокая СОЭ
Биохимический анализ крови: (19. 04. 2000 )
норма
Билирубинобщ 7,9 мкмоль \ л3.5 -19 мкмоль\ л
Общий белок85,0 г\ л65 -85 г\ л
Креатинин78,6 мкмоль\ л49 -80 мкмоль\ л
Мочевина7,61,7 - 7,5
Заключение:показатели в пределах нормы
Общий анализ мочи:
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная
Уд. Вес19.04.00 — 1023
26.04.00 — 1035
3.05.00 — 1014
Микроскопия: лейкоциты — 4 -6 в поле зрения, единичные клетки плоского эпителия
Белок отриц.
Сахаротриц.
Заключение: показатели в пределах нормы
Мазок из уретры
18.04.00. Лейкоциты — 12 в п\ з; бактериальная флора — смешанная; трихомонады, гонококки — не обнаружены.
4.05.00. Лейкоциты — 8 -10 в п\ з; бактериальная флора — палочки; трихомонады, гонококки — не обнаружены.
Показатели гемостаза норма
ПТИ (%) 92.8 80-105
АЧТВ (сек.) 26 25-35
Об. фибриноген (г\л) 3.0 2.5-35
Фибриноген В Отриц. Отриц.
ЭКГ:
Заключение: Нормальное положение электрической оси сердца. Синусовая тахикардия (93 уд/мин.). В остальном ЭКГ без выраженных изменений.
Ультразвуковое исследование
Матка расположена обычно, увеличена. Контуры ее ровные, миометрий неоднороден. Размеры 118*89*105 мм. Увеличение из-за большого миоматозного узла, расположенного по передней стенке, ближе к дну (77 мм.), с центрипетальным ростом.
Срединное М-эхо не определяется из-за больших размеров узла, соотв. фазе менструального цикла. Шейка матки не увеличена, однородная по структуре. Цервикальный канал без патологии.
Справа определяется анэхогенное образование 33 мм с наличием толстых перегородок и плотной капсулой. Левый яичник не виден. Задний свод – наличие жидкости около 20 мл.
Заключение: Субмукозный узел. Киста желтого тела справа.
Оперативное вмешательство:
17.04.2000
Показание к операции: обильное маточное кровотечение, подозрение на субмукозный узел.
Название: Расширение канала шейки матки. Гистероскопия.Выскабливание канала шейки матки и полости матки.
(Dilatatio canalis cervicalis. Hysteroscopia. Abrasio canalis cervicalis et cavi uteri.)
Описание: Наружные половые органы обработаны. Влагалище раскрыто в зеркалах. Туалет. Шейка взята на нулевые зажимы. ДШМ – 10 мм, цервикальный канал расширен до №11 (по Гегару). При осмотре полости – смещена вправо узлом исходящим из левого ребра на всю длину и выстоящим в полость на 2/3 объема. Размер узла 8*3 см. Эндометрий невысокий, масса сгустков, кюретаж. При контроле картина та же. Соскоб с большой примесью крови в полости и цервикальном канале.
Патологоанатомическое исследование:
1 фл.: соскоб цервикального канала.
2 фл.: соскоб полости матки.
Заключение: Железистая гиперплазия эндометрия с кистозным расширением части желез. В соскобе из цервикального канала – кровь.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
На основании жалоб , анамнеза, объективных и лабораторных показателей пациенту поставлен Диагноз клинический:
Основное заболевание: Миома матки. Субмукозный узел.
Осложнение: Метроррагия. Анемия I ст.
Сопутствующие заболевания: Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.
1. Диагноз основного заболевания — Миома матки.Субмукозный узел, — поставлен на основании следующих симптомов:
Из анамнеза известно, что последние 2 года пациентку беспокоит гиперполименоррея — симптом, появление которого возможно при субмукозной локализации узла, обусловленный увеличением внутренней поверхности, с которой происходит десквамация эндометрия во время менструации.
Миома матки чаще впервые обнаруживается в репродуктивном возрасте — 30 - 35 лет ; возраст нашей пациентки — 37 лет .
Боли в пояснице и нижних отделах живота, преимущественно слева, постоянные, ноющие, не иррадиирующие, средней интенсивности, усиливающиея во время менструации, — могут быть вызваны давлением миоматозного узла на нервные сплетения малого таза или дистрофическими изменениями в миоматозно-измененной матке.
Перечисленные симптомы характерны для миомы матки, но не являются специфичными.
Из объективного статуса обращает на себя внимание пальпируемое в надлобковой области плотное, подвижное, безболезненное образование, соответствующее по локализации беременной матке, сроком 13 -14 нед. — данный симптом при отсутствии беременности может говорить только о любом объемном процессе в матке. Миома матки — объемный процесс.
Из параклинических данных :
а).УЗИ: Матка увеличена из-за большого миоматозного узла, расположенного по передней стенке, ближе к дну (77 мм.), с центрипетальным ростом.
Заключение: Субмукозный узел.
б).Гистероскопия: При осмотре полости – матка смещена вправо узлом исходящим из левого ребра на всю длину и выстоящим в полость на 2/3 объема. Размер узла 8*3 см.
Параклинические данные убедительно показывают, что объемный процесс, наблюдающийся в матке является миомой с подслизистой локализацией узла размером 8*3 см.
2. Осложнение основного заболевания — Метроррагия.Постгеморрагическая анемия I ст. — поставлен на основании следующих симптомов:
а). Из анамнеза — возникшее после 15 дневной задержки менструации обильное, малоболезненное, усиливающееся при физической нагрузке кровотечение из половых путей — т.е. у пациентки наблюдается ациклическое маточное кровотечение — метроррагия.
б).Лабораторные данные:
Общий анализ крови: 18. 04. 00 26.04. 00 3.05.00норма
Гемоглобин120г\ л98100120-160 г\л
Эритроциты3.65 * 10123.533.653.9-4.5*1012 в1л
Уровень гемоглобина 100 - 120 г\ л и эритроцитов 3,0 -3,9 *1012 в1л соответствует анемии I...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Миома матки. Субмукозный узел 2

Скачать работу 'Миома матки. Субмукозный узел 2':

Похожие материалы: