История болезни: Желчнокаменная болезнь, острый холецистит скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Желчнокаменная болезнь, острый холецистит

История болезни: Желчнокаменная болезнь, острый холецистит

Диагноз: Желчнокаменная болезнь, острый холецистит.
Операция: Лапараскопическая холицистэктомия. Дренирование
брюшной полости.

Дата добавления на сайт: 09 мая 2024

Скачать работу 'Желчнокаменная болезнь, острый холецистит':

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
Ф.И.О.больного:
Возраст: _______
Адрес:
Пол: Женский
Место работы:
Дата поступления:
Метод поступления: экстренное
Дата кураций:
Диагноз: Желчнокаменная болезнь, острый холецистит
Операция: Лапараскопическая холицистэктомия. Дренирование
брюшной полости
Обезболивание: эндотрахеальныйГруппа крови: А(II) Rh+
Исход болезни: улучшение
Трудоспособность: идет восстановление
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
(На момент курации)
Больная жалуется на сильные боли в правом подреберье. По словам больной, боли возникают спонтанно, без видимых причин (редко после еды). Продолжительность болей составляет 0,5 – 2 часа. Помимо этого, больная жалуется также на сухость во рту, тошнота, рвота, общая слабость.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ(Anamnesis morbi)
Считает себя больной в течение 14 часов, когда стали возникать сильные боли в области правого подреберья. Боли проходили иногда самостоятельно и иногда после еды (купировала препаратом мезим и принимала активированный уголь). К врачам не обращалась. Была сильная головная боль, потом пошел пот, и после этого началась, мёрзка, было повышение АД=150/100, температура не беспокоила. Также появилась тошнота, рвота. Ухудшение состояния отмечалось последние 4 часа. Иррадиация боли в сердце и в правую поясничную область.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ(Anamnesis vitae)
Общебиографические сведения: родилась в года, в благополучной семье, шестым ребенком по счету. Рост и развитие соответственно возрасту. В детстве перенесла простудные заболевание. Была в школе отличником. Семейное положение: замужем 3 детей. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные, живет в 3-х комнатной квартире. В семье живет 3 человек, материальная обеспеченность удовлетворяет. Питание во время работы регулярное. Режим свободного времени: сон не спокойный (нарушен), физ. культура и спортом не занимается. В данный момент: сон спокойный, без головных болей.
Условие труда: Из перенесенных заболеваний: хрон. панкреатит, аппендектомия (1981 год), ИБС, ЖКБ. Вредные привычки: нет . Сахарный диабет, гепатит, СПИД отрицает
Семейный наследственный анамнез: не отягощен.
Аллергологический анамнез: аллергических р-ий отрицает.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ(status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: активное
Походка: ровная
Осанка: прямая
Рост: 165 см.
Вес: 80кг..
Индекс Брокка: 80*100%/165-100=123,07% (сильное телосложение)
Индекс Пинье:165-(80+82)=3 (сильное телосложение)
Индекс Кетле: 80/(1.65)2=29.38 (сильное телосложение)
Тип телосложения: гиперстенический
Температура тела: 36.6
Выражение лица: спокойное
Язык: влажный, обложен белым налетом
Состояние зубов: удовлетворительное
Слизистая склер глаза, носа, рта, уха: чистые без отделяемого(без особенностей)-удовлетворительное.
Форма лица: овальное, глаза не расширены
Кожный покров: Бледно-розовый цвет. Участки пигментаций, сыпи, сосудистые звездочки, кровоизлияния не обнаружены.
Рубцы: В правой подвздошной области послеоперационный (аппендоктомий)
Тип оволосенения: по женскому типу.
Тургор кожи: сохранен, эластичный.
Влажность кожи: сухая.
Ногти: обычной формы(розовый цвет).
Подкожно-жировая клетчатка: развита сильно.
Отеки: нет.
Лимфоузлы: не увеличены
Мышечная система: Безболезненна, удовлетворительной степени развития (динамическое и статическое действие удовлетворительна).
Костная система: Соотношение костей скелета пропорциональна. Форма костей правильна, без утолщения, и деформаций. Болезненность при пальпаций отсутствует. Симптом «барабанных пальцев» отсутствует.
Суставы: Обычной формы и размеров. Болезненность при сгибаний коленного сустава справа и слева в области медиального надмыщелка. Движения в полном объеме.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр: Нос: Обычной формы, слизистая чистая без отделяемого.
Дыхание через нос: свободное.
Голос: тихий.
Гортань: без деформаций и припухлости.
Форма гр. кл.: гиперстеническая, симметрична.
Над и Подключичная ямка: выражена умеренна, одинакова с обеих сторон.
Ширина межреберных промежутках: 1.5 см.
Эпигастральный угол: острый.
Ребра в боковых отделах: Умеренное косое направление.
Прилегание лопаток к гл. кл.: плотно, и располагается на одном уровне экскурсия гр.кл.: 3см.
Тип дыхания: преимущественно брюшной, гр.кл. участвует в акте дыхания равномерно. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.
ЧД: 18 за 1 минуту.
Дыхание: средней глубины, ритмичная.
Соотношение Фаз вдоха и выдоха: не нарушена.
Пальпация: Эпигастральный угол: острый.
Ребра: целостность не нарушена.
Резистентность(эластичность): Эластичная, упругая, податливая.
Голосовое дрожание: одинакова на семеричных участках гр.кл.
Болезненность: при ощупывании ребер, межреберных промежутках, грудных мышц не выявлена.
Перкуссия: Сравнительная: над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
Топографическая:
Топографическая линия Правое легкое Левое легкое
Верхняя граница
1 Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы
2 Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок 7 шейный позвонок
Нижняя граница
1 По окологрудинной линии Верхний край 6 ребра Не определяется
2 По срединно – ключичной линии 6 ребро Не определяется
3 По передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро
4 По средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро
5 По задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро
6 По лопаточной линии 10 ребро 10 ребро
7 По околопозвоночной линии Остистый отросток 11 груд. позвонка Остистый отросток 11 груд. позвонка
Ширина полей кренинга: 4см. с обеих сторон.
Дыхательная подвижность нижнего края легких:
По средней подмышечной линии:7см справа и слева
По среднеключичной линий: справа 5см слева не определяется
По лопаточной линий: 5см. справа и слева
Аускульптация: над легким с обеих сторон определяется визикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы и шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония не изменена с обеих сторон.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр: Усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид), набухание шейных вен, видимых пульсаций вен не обнаружены.
Выпячивание области сердца, видимых пульсаций (верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация) визуально не определяются.
Пальпация: Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линий, ширина 1 см, невысокий, умеренной силы. Феномен диастолической и систолического дрожания в перекардиальной области, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяется. При пальпации в области сердца - болезненность не определяется.
Перкуссия:
Границы Относительной тупости Абсолютной тупости
Правая 4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины 4 межреберье по левому краю грудины
Левая 5 межреберье на 1.- см медиальнее левой среднеключичной линии От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-см медиальнее)
Верхняя Парастернальная линия 3 межреберье4 межреберьеПоперечник отнсит. туп: 12см.
Ширина сосудистого пучка6 6см, 2 межреберье слева и справа.
Конфигурация сердца: нормальная. Аскультация: Тоны: - ритмичные сердечные сокращения
число сердечных сокращений – 76
первый тон нормальной звучности
второй тон нормальной звучности
дополнительные тоны не прослушиваются
Шумы: не прослушиваются , шум трения перикарда не прослушивается.
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, эластичный, частота=76 уд. В 1 мин., ритмичный, умеренного напряжения , полный.
Артериальное давление на плечевых артериях: 120/70 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта.
Запаха нет; слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба нормальной окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют; дёсны не кровоточат; язык нормальной величины и формы, влажный, не обложен; нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо; зев нормальной окраски; нёбные дужки хорошо контурируются; миндалины не выступают за нёбные дужки; слизистая оболочка глотки не гиперемиривана, влажная, поверхность гладкая. Склеры нормальной окраски.
Зубная формула:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Условные обозначения: 6 – кариозный зуб, 6 – удаленный зуб, 6 – пломбированный зуб, 6 – протезированный зуб.
Осмотр живота.
Живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. При осмотре в вертикальном положении грыжевых выпячиваний не обнаружены. В ответ на кашель усиление болей в эпигастрии не происходит.
Окружность живота 90 см.
Ориентировочная перкуссия живота.
Определяется тимпанит различной степени выраженности, притупления в отлогих местах живота не отмечается.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота.
Определяется умеренная болезненность в области правого подреберья, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не образуется.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15см., цилиндрической формы, диаметр - 2см., плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность в пределах 3-4 см., безболезненная, не урчащая; слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae dextra в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластичной консистенции, диаметр 3-4 см., слегка урчащего при пальпации.Остальные участки кишечника пропальпировать не удалось.
Пальпация желудка и определение его нижней границы:
- методом перкуссии, методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.
- методом глубокой пальпации большой кривизны желудка, методом шума плеска нижнюю границу желудка определить не удалось.
- малая кривизна и привратник не пальпируются; шум плеска справа от срединной линии живота (симптом Василенко) не определяется.
Аускультация живота.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Определение границ абсолютной печёночной тупости.
Методом перкуссии определяется:
верхняя граница
по правой передней подмышечной линии - 7 ребро
по правой среднеключичной линии - 6 ребро
по правой окологрудинной линии - 5 ребро
нижняя граница
по правой передней подмышечной линии – 2 см книзу от 10 ребра. по правой среднеключичной линии - 4 см. книзу от рёберной дуги
по правой окологрудинной линии - 5 см. книзу от рёберной дуги
по передней срединной линии - 9 см. книзу от основания мечевидного отростка левая граница печёночной тупости выступает за окологрудинную линию по краю рёберной дуги на 2см.
размеры печёночной тупости:
по правой передней подмышечной линии - 15 см,
по правой среднеключичной линии - 15 смпо окологрудинной линии - 13 смпо передней срединной линии - 13 смкосой размер (по Курлову) - 9 смпечень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный; печень безболезненна; желчный пузырь не пальпируется; болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря, симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – слабоположительные.
Перкуссия селезенки.
По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости:
верхняя - на уровне 9 ребра;
нижняя - на уровне 11 ребра.
передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.
размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см; длинник - 8 см.
Селезенка не пальпируется.
Исследование поджелудочной железы.
Поджелудочная железа не пальпируется; болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена отсутствует; симптом Мейо - Робсона отрицательный.
Исследование прямой кишки.
При осмотре заднего прохода мацерация, гиперемия кожных покровов перианальной области отсутствует. При пальцевом исследовании: тонус сфинктера нормальный, отсутствие опухолей, воспалительных инфильтратов, уплотнённых геморроидальных узлов. Предстательная железа нормальной формы, консистенции и размеров, безболезненна.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Осмотр: Поясничная область: гиперемия кожи, припухлости ,
сглаживания контуров не отмечается..
Надлобковая область: ограниченного выбухания не обнаружено.
Перкуссия: Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный.
Пальпация: Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются.
Мочевой пузырь безболезненный, эластичный, пальпируется в виде мягкоэластичного шаровидного образования над лонным сочленением. Проникающая пальпация почек и мочеточников с обеих сторон безболезненна (мочеточниковые и реберной позвоночные точки).
СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.
Осмотр: Тип оволосенения по женскому типу. Голос низкий. Грудные железы без патологических изменений (нет отеков, гиперемий, втяжений…).
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Осмотр и пальпация: Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Тремор век, языка и пальцев рук не определяются.
Форма шеи обычная, контуры ровные, при пальпаций безболезненная. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижна. Ожирение незначительная.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Осмотр: Память, внимание, сон сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности : нет. В чувствительной сфере нет отклонений.
Состояние психики- сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.
Интеллект соответствует уровню развития.
Поведение адекватное.
Уравновешена, общительна.
Никаких отклонений не наблюдаетсяДвигательная сфера: Походка устойчивая,
безболезненная.
- Судороги и контрактуры мышц не определяется.
- Рефлексы: роговичный, глоточный, сухожильные-
сохранены. Патологических (Бабинского и
Россолимо)-отсуствовают.
- Экзофтальм и энофтальм отсутствовают.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Согласно следующим данным можно заподозрить у больной наличие желчнокаменной болезни: жалобы больной на боли в эпигастрии и правом подреберье, умеренной интенсивности, продолжительностью 0,5 – 2 часа, тошнота, рвота, общая слабость,больной себя считает около 14 часов.
Для подтверждения диагноза были проведены следующие исследования:
Объективное исследование: болезненность в точке проекции мочевого пузыря, отсутствие защитного напряжения мышц живота.Симптом Кери, Мерфи, Ортнера слабо положительны
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
ОАК
ОАМ
Реакция ВассерманаЭКГ в 12 отведениях
Рентгеноскопия органов грудной клетки
Исследование желудочного содержимого фракционным методом
Дуоденальное зондирование
Анализ кала (копрологическое, на дисбактериоз, простеишие, бактер.)
Диастаз мочи, амилаза крови
Реноскопия желудка и кишечника с прицельной рентгенографий
ИрригоскопияЭзофагоскопия
Гастродуоденоскопия с биопсией
Ректоромаманоскопия, колоноскопияБиохимия крови
Исследование мочи на уробилин и билирубин
Исследование кала на стеркобилинХолецистография
Радиоизотопное и УЗИ-сканирования печени и селезенки, панкреас
Определение класса иммуноглобулинов крови
Исследование крови на HbS-антиген
КТ органов брюшной полости
Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусного гепатитов, включая антитела к HBs-антигену)
Определение группы крови, резус фактор
Общий анализ крови
Показатели Данные
Hb (10.10.2005)
(12.10.2005) 135 г/л
123 г/л
Лейкоциты (9.10.2005)
(10.10.2005)
(11.10.2005)
(12.10.2005)
Эритроциты (10.10.2005)
(12.10.2005)
9,0·109/л
8,8·109/л
8,0·109/л
6,3·109/л
4,2·1012/л
3,8·1012/л
Миелоциты —
Метамиелоциты—
Палочкоядерные нейтрофилы (12.10.2005)
3%
Сегментоядерные нейтрофилы(12.10.2005)
72%
Эозинофилы(12.10.2005)
1%
Базофилы —
Лимфоциты(12.10.2005)
19%
Моноциты 5%
Плазматические клетки —
СОЭ 19 мм/ч
Анализ мочи.
10.10.2005
Показатели Данные
Цвет Жёлтый
Прозрачность умеренно
Относительная плотность 1008
Реакция неитральнаяБелок Отрицательный
Эпителий: - Плоский 3-3-2 в поле зрения
Лейкоциты 2-1 в поле зрения
Соли Ураты 11
Биохимические анализ крови
12.10.2005
Показатели Данные
Общий белок
70 г/л
Креатинин61 ммоль/л
Общий билирубин 10,8 мкмоль/л
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ 12.10.2005
А(II) Rh+
ПТИ 12.10.2005
89%
МИКРОРЕАКЦИЯ С КАРДИОЛИПИНОВЫМ АНТИГЕНОМ 12.10.2005
ОТРИЦАТЕЛЬНА

ЭКГ 10.10.2005
Заключение: Ритм синусовый с ЧСС=75, ЭОС откланена в лево, симптомы гипертрофий миокарда левого желудочка с признаками дистрофий.
СПИРОГРАФИЯ 13.10.2005
Заключение:- Нарушение бронхиальной проходимости не выявлена, без признаков экспираторного сужения дыхательных путей.
- ЖЕЛ в пределах нормы.
- Состояние аппарата вентиляций в пределах нормы.
ФИБРОЭЗОФАГОГАСТРОДОУДЕНОСКОПИЯ 11.10.2005
Пищевод свободно проходим. Розетка кардии смыкается полностью. Нагрузочная проба отрицательна. В желудке умеренное количество прозрачно-желтоватой желчи, складки извитые, сочные. Перильстальтика прослеживается во всех отделах. Слизистая желудка гиперэмирована, умеренно истончена. Привратник округлой формы проходим, слизистая луковицы 12 п.к. усыпана мелкими белесоватым цветным высыпаниями по типу “манной крупы”.
Заключение: Дискенезия желчевыводящих путей. Поверхностный субтрофический гастрит. Эндоскопическая картина панкреатита.
УЗИ Печень: Визуализируется фрагментами через межреберье, повышенная эхогенность.
Желчный пузырь: После приема пищи увеличивается до 100*36 мм., стенка утолщена до 4м.. в полости конкременты до 14 мм. Один из которых фиксирован в устье. ОЖП не расширенна.
Поджелудочная железа: увеличение в области тела до 23 мм., повышена эхогенность, неоднородная.
Почки: Топография и размеры в норме. Уплотнение деформаций стенок ЧЛС. Отток мочи не нарушен. Единичные меткие гиперхромные включения до 1-3 мм.
Селезенка: не увеличена.
Заключение: Эхо признаки острого калькулезного холецистита не исключается? Камень в устье.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Согласно следующим данным можно заподозрить у больной наличие желчнокаменной болезни: жалобы больной на боли в эпигастрии и правом подреберье, умеренной интенсивности, продолжительностью 0,5 – 2 часа, тошнота, рвота, общая слабость, больной себя считает около 14 часов.
Для подтверждения диагноза были...

Учебные метериалы

Прочие разделы