История болезни: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит

Клинический диагноз основного заболевания: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия ФК III, ПИК (2009г). Артериальная гипертония III ст. 2 ст. ОВР. ХСН II А ФК III. СД 2 типа инсулинопотребный ср. ст. тяжести. Хронический обструктивный бронхит. ДН I- II ст.

Дата добавления на сайт: 09 мая 2024

Скачать работу 'ЖКБ. Острый калькулезный холецистит':

Ι. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ:
1. Фамилия, имя, отчество
2. Возраст
3.Профессия: пенсионерка, инвалид II группы
4.Семейное положение: замужем
5.Адрес больного
6. Дата и час поступления в стационар
7. Диагноз направившего учреждения: Острый холецистит
8. Диагноз при поступлении: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.
9. Клинический диагноз основного заболевания: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.
10. Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия ФК III, ПИК (2009г). Артериальная гипертония III ст. 2 ст. ОВР. ХСН II А ФК III. СД 2 типа инсулинопотребный ср. ст. тяжести. Хронический обструктивный бронхит. ДН I- II ст.
11. Дата и название операции
12. Послеоперационные осложнения
13. Дата выписки
II АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ( ANAMNESIS MORBI)
Жалобы больного к началу курации: боли в верхней правой области живота после приема жирной пищи, тошноту, общую слабость, повышение температуры до 38 ˚ С.
Считает себя больной с 1.12.12 г., когда впервые появились боли колющего характера преимущественно в правой боковой области живота, правом подреберье. Принимала но-шпу- с временным эффектом. 4.12.12 г. появилась тошнота, боли усилились. Пациентка вызвала скорую помощь, в результате осмотра, врачом СМП был поставлен диагноз: острый холецистит.
Больная была госпитализирована в больницу им. Н.И. Пирогова.
III АНАМНЕЗ ЖИЗНИ ( ANAMNESIS VITAE)
Родилась в Башкирии в рабочей семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела простудными заболеваниями. Проживает по адресу: ****. Замужем, имеет пятерых детей. Материально- бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. В подростковом возрасте перенесла апендэктомию. В 1986 году было проведено переливание крови во время родов. Болеет сахарным диабетом. Несколько лет болеет хроническим обструктивным бронхитом. В 2009 году была произведена ампутация правой ноги. Лекарственной непереносимости не отмечает. Наследственность отягощена по поводу СД (бабушка болела СД); по поводу холецистита по материнской линии. Вредные привычки отрицает. Туберкулез и венерические заболевания отрицает. Менопауза с 2009 года.
IV СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ КУРАУЦИИ ( STATUS PRAEZENS)
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Состояние больной средней степени тяжести, выражение лица осмысленное. Сознание ясное, положение в постели пассивное.
Рост 150 см., вес- 89 кг. Телосложение по гиперстеническому типу, пропорциональное. Температура тела 36,6 ˚ С. Кожный покров и видимые слизистые чистые, умеренной влажности, язык сухой. Кожа теплая, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Пастозности и отеков нет. Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюсных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет.
Подчелюсные, подмышечные, паховые лимфатические узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные: Жалоб не предьявляет. В покое и при движении болей не отмечает. Подвижность и функции конечностей не нарушены.
Объективные данные:
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии, гипертрофии мышц нет.
Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет прпорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлости, отеков нет. Ампутирована правая нога.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные: жалобы на сухой кашель, на одышку при физической нагрузке.
Объективные данные:
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.
Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин.
Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек
Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы.
Спереди слева: 3 см выше уровня ключицы.
Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа –6см, слева – 6см.
Нижние границы легких
Топографические линии Правое легкое Левое легкое
ОкологрудиннаяV межреберье-
Среднеключичная VI ребро -
Передняя подмышечная VIIребро VII
Средняя подмышечная VIII ребро VIII
Задняя подмышечная IX ребро IX
Лопаточная X ребро X
Околопозвоночная остистый отросток XI грудного позвонка остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность легочных краев
справа 4-6-4 смслева 6-4 смПри аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; побочных дыхательных шумов не обнаружено.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные: жалобы на боли в сердце при физической нагрузке.
Объективные данные: пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 69 ударов/мин. Артериальное давление 130/95 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости
граница местонахождение
правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберьеверхняя в 3 межреберье у левого края грудины
левая на 3 см кнаружи от среднекл. линии в 5 межреберьеВ каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцент на аорте. Патологических шумов, раздвоения тонов не выслушивается.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные:
Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены.
Жалобы на боль в правой боковой области живота колющего характера с иррадиацией в поясничную область справа. Аппетит отсутствует. Отмечает тошноту, в основном по утрам. Беспокоит отрыжка кислым, изжога вне зависимости от приема пищи, вздутие живота. Частота стула - раз в 3-4 дня.
Объективные данные:
Слизистая оболочка полости рта светло - розовая, без высыпаний и трещин. Запах изо рта отсутствует. Язык сухой, обложен. Слизистая зева не гиперемирована, без налета. Миндалины не увеличены. Форма живота округлая.
Перистальтика не нарушена. Асцита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При поверхностной пальпации в правом подреберье наблюдается напряженность и болезненность передней брюшной стенки с эпицентром боли в точке желчного пузыря, желчный пузырь пальпируется, несколько увеличен, незначительно уплотнен. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.
Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Курвуазье, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Симптомы Ортнера, Мерфи положительные.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, болезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, болезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, восходящая ободочная болезненная.смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Перкуссия печени:
Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой окологрудинной линии – ΙV межреберье, по правой по правой среднеключичной линии – V ребро, передней подмышечной линии – VI ребро.
Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой передней подмышечной линии – XΙ ребро; по правой среднеключичной линии – на 1,5 см ниже края реберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 3 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии на границе верхней и средней трети линии, соединяющей основание мечевидного отростка с пупком.
Левая граница абсолютной печеночной тупости - по левой окологрудинной линии; печеночная тупость выступает вниз за пределы реберной дуги на 1,5 см.
Размеры печеночной тупости: по правой передней подмышечной линии 14 см; по правой среднеключичной линии – 13 см; по левой окологрудинной линии – 10см.
Размеры печени по М.Г. Курлову:
первый прямой размер (l. media clavicularis) – 12 см.
второй прямой размер (l. mediana anterior) – 10 cм.
косой размер – 9 см.
Селезенка не пальпируется.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные:
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено.
Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена.
Отеков нет.
Объективные данные:
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь безболезненный.
ПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Менструальный период с 17 лет, регулярные, постоянные, 8 беременностей, 5 родов, 3 абортов. Наступление климакса в 55 лет.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМ
Признаки нарушения функции желез внутренней секреции отсутствуют.
Щитовидная железа однородная, подвижная, при пальпации безболезненна. Гиперпигментации нет.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет.
Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая.
Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет.
Менингеальные симптомы отрицательные.
ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Зрение – дальнозоркость. Слух – снижен, выделения из наружного слухового прохода отсутствуют. Обоняние – нормальное. Вкус – понижен. Осязание – понижено.
V МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
При осмотре кожа живота бледная, живот округлой формы, вздут, не симметрично участвует в акте дыхания за счет отставания правой половины. При поверхностной пальпации в правом подреберье наблюдается напряженность и болезненность передней брюшной стенки с наибольшей болезненностью в точке желчного пузыря. Желчный пузырь пальпируется, несколько увеличен, незначительно уплотнен. При глубокой пальпации желчного пузыря наблюдается его резкая болезненность. Болезненность в точке проекции желчного пузыря — точка пересечения наружного края прямой мышцы живота справа с реберной дугой (при увеличении печени — с краем печени). Симптом Мерфи - положительный (врач равномерно надавливает в точке проекции желчного пузыря и просит пациента сделать глубокий вдох (надуть живот), в процессе которого появляется болезненность). Симптом Ортнера (Грекова) - положительный ( болезненность при поколачивании по краю правой реберной). Симптомы Кера, Мюсси – Георгиевского, Щеткина - Блюмберга отрицательные
VI ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб на боли в верхней правой области живота после приема жирной пищи, тошноту, общую слабость, повышение температуры до 38 ˚ С., на основании анамнестических данных: считает себя больной с 1.12.12 г., когда впервые появились боли колющего характера преимущественно в правой боковой области живота. Принимала но-шпу- с временным эффектом. 4.12.12 г. Появилась тошнота, боли усилились. Пациентка вызвала скорую помощь, в результате осмотра, врачом СМП был поставлен диагноз: острый холецистит. Больная была госпитализирована в больницу им. Н. И. Пирогова, на основании объективных данных при поверхностной пальпации в правом подреберье наблюдается напряженность и болезненность передней брюшной стенки с наибольшей болезненностью в точке желчного пузыря, желчный пузырь пальпируется, несколько увеличен, незначительно уплотнен, при глубокой пальпации желчного пузыря наблюдается его резкая болезненность, положительные симптомы Ортнера, Мёрфи; на основании инструментальных методов исследования: УЗИ: Хронический калькулезный холецистит. Диффузные изменения печени, поджелудочной железы; учитывая лаборатораторные данные: ОАК: Лейкоцитоз. Анемия. Тромбоцитопения; ОАМ: Протеинурия. Лейкоцитурия; БХ крови: Повышение уровня мочевины; поставлен предварительный диагноз – острый калькулезный холецистит.
ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ
I Лабораторные методы исследования
Общий анализ крови и время свертывания.
Общий анализ мочи +диастазу мочи
Биохимический анализ крови (билирубин и его фракции, остаточный азот, креатинин, мочевина, общий белок)
Резус фактор и группу крови
Кровь на RW, ВИЧ
II Инструментальные методы
1.УЗИ(печень, желчный пузырь, желчные протоки, поджелудочная железа, почки)
2.эзофагодуоденоскопия
3.флюрография грудной клетки
4. ЭКГ
III Консультация специалистов
терапевта
VII ДАННЫЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ
Заключение: синусовая тахикардия с ЧСС 125 уд/мин. ЭОС отклонена резко влево. Полная блокада левой ножки пучка Гиса с преимущественным поражением передней ветви.
Группа крови: 0αβ(I) Rh «+»
УЗИ
Заключение: Хронический калькулезный холецистит. Диффузные изменения печени, поджелудочной железы.
Общий анализ крови: 6.12.2012 г.
Лейкоциты 10,2 х10*9/л
Эритроциты 3,7 х10*12/л
гемоглобин 102 г/л
Ht 29,3 %
Тр 176 х10*9/л
СОЭ 52 мм/ч.
Э-2%.
П/я-7%.
С/я-77%.
Л-10%.
М -4%.
Заключение: Лейкоцитоз. Анемия. Тромбоцитопения.
Общий анализ мочи:4.12.2012 г.
Цвет светло-жёлтый, прозрачность- мутная, , белок 0,066, , лейкоциты 8-12 в поле зрения, Эр 3-6 в п/з, эпителий 20-25 в поле зрения.
Заключение: Протеинурия. Лейкоцитурия.
Биохимический анализ крови: 4.12.2012 г.
Общий белок- 81г/л,
Мочевина – 46,8 ммоль/л,
Общий билирубин 12,0 мкмоль/л.
Заключение: Повышение уровня мочевины.
VIII. ДИФФЕРИНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острый холецистит дифференцируют со следующими заболеваниями:
1). Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.
2). Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче).
При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в левом подреберье.
3). Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.
4). Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография.
5). Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве - наоборот). Проясняют картину наличия язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживается свободный газ.
6). Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.
IX. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины ЖКБ:
1). Литогенность желчи ( первичный фактор)
2). Застой желчи ( вторичный фактор)
3). Воспаление ( вторичный фактор)
Этиология и патогенез острого холецистита
I Механическая причина – обтурация шейки желчного пузыря камнем, вследствие сокращения его при приеме пищи
↓
гипертензия в просвете пузыря
↓
сдавление внутриорганных сосудов, нарушение венозного и лимфатического оттока, отек стенки органа, тромбоз сосудов
↓
утрата слизистой оболочкой барьерной функции
↓
проникновение флоры в стенку пузыря
↓
деструкция стенки пузыря
II Сосудистая причина – нарушение кровообращения в стенке желчного пузыря
↓
некроз стенки пузыря
↓
утрата слизистой оболочкой барьерной функции
↓
проникновение флоры в стенку желчного пузыря
↓
деструкция стенки пузыря
III Ферментативная причина – попадание активных панкреатических ферментов в просвет жечного пузыря
↓
сокращение желчного пузыря
↓
вместе с током желчи камень продвигается в шейку пузыря
↓
обтурация шейки
↓
гипертензия в просвете пузыря
↓
сдавление внутриорганных сосудов, нарушение венозного и лимфатического оттока, отек стенки органа, тромбоз сосудов
↓
утрата слизистой оболочкой барьерной функции
↓
проникновение флоры в стенку пузыря
↓
деструкция стенки пузыря
Х. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Описание макропрепарата:
Желчный пузырь размерами 10*4,0*3,0 см сероголубой окраски, в просвете конкремент до 2,0 см.
Под микроскопом выявляются относительно негустые инфильтраты, состоящие из нейтрофильных лейкоцитов с примесью лимфоидных и макрофагальных клеток. Строма ЖП отечная. Изменения со стороны серозного покрова ограничены гиперемией, проявляющейся изменением окраски и расширением кровеносных сосудов.
XI ПЕРЕЧЕНЬ ОСЛОЖНЕНИЙ
1. Перфорация...

Похожие материалы:

История болезни: ЖКБ. Острый гангренозный калькулезный холецистит

История болезни: ЖКБ: острый катаральный калькулёзный холецистит

История болезни: ЖКБ. Острый калькулезный флегмонозный холецистит. Холедохолитиаз. Стеноз БДС 1 степени

История болезни: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит 3

История болезни: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит 2