История болезни: ЖКБ. Острый гангренозный калькулезный холецистит скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> ЖКБ. Острый гангренозный калькулезный холецистит

История болезни: ЖКБ. Острый гангренозный калькулезный холецистит

Диагноз клинический:
ЖКБ. Острый гангренозный калькулезный холецистит.

Дата добавления на сайт: 14 июня 2024

Скачать работу 'ЖКБ. Острый гангренозный калькулезный холецистит':

Паспортная часть
Ф.И.О: __________
Домашний адрес: _____________
Место работы: инвалид I группы
Кем направлен: Шумилинская ЦРБ
Доставлен в стационар: по экстренным показаниямДиагноз направившей организации: Поддиафрагмальный абсцесс справа
Диагноз при поступлении: Абсцессы печени. Вторичный плеврит справа. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Рассеянный склероз, спинальная форма. Состояние после комбинированного лечения заболевания правой молочной железы
Диагноз клинический: ЖКБ. Острый гангренозный калькулезный холецистит.
Диагноз заключительный:
Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания впервые, всего 1 раз.
Жалобы
На умеренную общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных значений. Боль в животе возникают спонтанно, локализуется в правой подреберной области, но часто принимает разлитой характер, по всей поверхности живота.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около двух недель, когда впервые появились вышеупомянутые жалобы. С 02.03.2015 проходила лечение в хирургическом отделении Шумилинской ЦРБ, где 05.03.2015 был пунктирован поддиафрагмальный абсцесс, после которого развился реактивный плеврит справа. 10.03.2015 была направлена ВОКБ для дальнейшего обследования и лечения. 11.03.2015 поступила во 2-е хирургическое отделение ВОКБ.
Анамнез жизни
Родилась в Витебской области. г.п. Обаль.росла и развивалась соответствии с возрастом. Прививки согласно приказам МЗРБ соответствуют возрасту. Перенесенные заболевания: ОРИ, заболевание правой молочной железы (прошла комбинированную терапию 2013г.). в течение 9 лет страдает заболеванием, рассеянным склерозом.
Туберкулез, ВИЧ-инфекцию, гепатит, сифилис – отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Наследственный анамнез: не отягощен
Операции: Аппендэктомия, секторальная резекция правой молочной железы.
Трансфузиологический анамнез: не отягощен
Объективный статус
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Состояние психики: спокойное
Телосложение: гиперстеничное, ожирение 2 ст.
Кожные покровы, видимые слизистые: без изменений
Лимфоузлы: не увеличены, безболезненные
Костно-мышечная и суставная система: без отклонений от нормы
Органы кровообращения
Пульс 94 уд.в мин., ритмичный, дефицита пульса нет. АД 130/70 мм.рт.ст. Границы сердца не расширены, тоны сердца приглушены, шумов нет.
Органы дыхания
Число дыханий 16 в минуту, одышки нет, перкуторно ясный легочной звук слева, справа – притуплен в нижних отделах. Дыхание везикулярное слева, справа – дыхание ослабленно, хрипы мелкопузырчатые в нижних отделах справа.
Органы пищеварения
Рвоты нет, язык влажный обложен белым налетом, зев не гиперемирован, печень увеличена, выходит из под края реберной дуги на +3,0 см, безболезненна; желчный пузырь не определяется, болезненный; перистальтика обычна; живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул ежедневный, 1 раз в сутки, обычного цвета, без примесей.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Симптом покалачивания:отрицательный.
Диурез достаточный.
План обследования
ОАК cito!
ОАМ
ЭКГ
УЗИ cito!
БАК (глюкоза, биллирубин, общий белок, мочевина, креатинин,АлАТ, АсАТ, холестерин)
РКТ грудной клетки
ГемостазиограммаРезультаты лабораторных и инструментальных методов исследования
ОАК от 17.03.2015
Эритроциты – 3,2*1012
Hb –83г/л
Цв.п – 0,91
СОЭ – 60 мм/ч
Лейкоциты – 9,1*109
П/Я – 2
С/Я – 69
Э – 3
Мон – 8
ОАМ от 17.03.2015
Цвет – с/ж
Мутность – мутная
Реакция – кислая
Относительная плотность – 1010
Белок – нет
Глюкоза – нет
Эпителий плоский – 1-2 в п.зр.
Лейкоциты – в большом количестве
Эритроциты – 12-13 в п. зр.
Бактерии +
Дрожжеподобные грибы +++
ЭКГ от 13.03.2015
Ритм синусовый. Вертикальное положение ЭОС. ЧСС 86 уд.в мин. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
УЗИ от 12.03.2015
Заключение: Диффузные изменения печени, преимущественно справа. ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Перихолецистит. Абсцесс печени. Правосторонний гидроторакс.
РКТ грудной клетки от 12.03.2015
Заключение: Правосторонний пневмогидротоакс, с частичным субателектазом нижней доли правого легкого, релаксация правого купола диафрагмы. Зоны пониженной Rtg плотности в правой доле печени, участок поддиафрагмального газа.
Анализ мочи на а-амилазу от 07.01.2015
Альфа-амилаза – 82,6 г/час л
БАК от 17.03.2015
Общий белок – 43 г/л
Мочевина – 2,0 Ммоль/л
Креатинин –0,045 Ммоль/л
АлАТ 37 Е/л
АсАт30 Е/л
Общий билирубин – 14,2 Мкмоль/л
Прямой билирубин -3,0 Мкмоль/л
Глюкоза – 4,0 Ммоль/л
Холестерин 3,9 Ммоль/л
Гемостазиограмма от 17.03.2015
АЧТВ – 22
ПТИ – 1,16
Фибриноген А – 5,4г/л
Обоснование диагноза
На основании жалоб пациентки (На умеренную общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных значений. Боль в животе возникают спонтанно, локализуется в правой подреберной области, но часто принимает разлитой характер, по всей поверхности живота), данных анамнеза заболевания (Считает себя больной около двух недель, когда впервые появились вышеупомянутые жалобы. С 02.03.2015 проходила лечение в хирургическом отделении Шумилинской ЦРБ, где 05.03.2015 был пунктирован поддиафрагмальный абсцесс, после которого развился реактивный плеврит справа. 10.03.2015 была направлена ВОКБ для дальнейшего обследования и лечения. 11.03.2015 поступила во 2-е хирургическое отделение ВОКБ), данных объективного осмотра (гиперстеническое телосложение, ожирение 2 ст., печень увеличена на +3,0 см, безболезненна; желчный пузырь не определяется, болезненный; живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах, болезненный в правом подреберье и эпигастрии, состояние после комбинированного лечения рака молочной железы справа 2013г. ), данных лабораторных и инструментальных исследований (СОЭ 60, Л 9х109,ОАМ: Лейкоциты – в большом количестве,эритроциты – 12-13 в п. зр.,бактерии, дрожжеподобные грибы +++, заключение УЗИ: Диффузные изменения печени, преимущественно справа. ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Перихолецистит. Абсцесс печени. Правосторонний гидроторакс., БАК:билирубин 28,6, РКТ ГК, заключение: Правосторонний пневмогидроторакс, с частичным субателектазом нижней доли правого легкого, релаксация правого купола диафрагмы. Зоны пониженной Rtg плотности в правой доле печени, участок поддиафрагмального газа.) можно выставить клинический диагноз: Абсцессы печени. Вторичный реактивный плеврит справа. Хронический калькулезные холецистит. Рассеянный склероз, спинальная форма. Заболевание правой молочной железы T2N0M0 St. IIa. Состояние после комбинированного лечения 2013 г. 4 кл.
Дифференциальная диагностика
Дифференциация холелитиаза с правосторонней почечной коликой в большинстве случаев не встречает особых затруднений. Характерна иррадиация боли: вверх - при желчной колике; вниз, в ногу, в пах, в половые органы - при почечной. Имеет значение наличие дизурических явлений при почечной колике, гематурии или эритроцитурии вслед за болевым приступом.
Иногда приходится дифференцировать желчнокаменную болезнь с язвенной болезнью при наличии атипичной боли, в частности с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Помимо анемнестических данных о язвенной болезни свидетельствуют и результаты глубокой пальпации, при которой часто определяется плотный, резко болезненный тяж - спазмированный пи-лородуоденальный участок. Диагноз подтверждается рентгенологически.
В отдельных случаях необходима дифференциация желчнокаменной болезни с панкреатитом. Локализация боли слева в надчревной области и слева от пупка с иррадиацией в сиину, в левую часть позвоночника, левую лопатку, левую половину плечевого пояса свойственна заболеваниям поджелудочной железы и обычно не наблюдается при желчнокаменной болезни. Имеет значение и повышенное содержание диастазы в моче.
Дифференциальная диагностика с острым аппендицитом в большинстве случаев не вызывает затруднений, однако в сомнительных случаях следует прибегнуть к операции.
Наконец, в некоторых случаях диагностические затруднения возникают при дифференциации обтурационной желтухи при закупорке общего желчного протока камнем с механической желтухой при раке желчных путей и поджелудочной железы. Быстрое развитие желтухи, связь ее с предшествующим болевым синдромом, наличие, желчных колик в анамнезе свидетельствуют о желчнокаменной болезни, тогда как относительно медленное и постепенное развитие желтухи дает основание заподозрить злокачественную опухоль. Рентгенологически (при контрастной холеграфии) обнаруживаются, единичные или множественные камни. Реже тени конкрементов видны и на обзорной рентгенограмме.
План лечения
Режим палатный, стол – голод.
1)Ципрофлоксацин 0,2 в/в 3 р/д
2)Меропенем 1,0 в/в кап. 3 р/д
3)Флюконазол 0,2% 200,0 в/в кап 3 р/д
4)Р-р Рингера 1000 + Вит. В1 2,0 + Вит. В6 2,0 в/в капельно5)Церукал 2,0х3 р/д
6) Ранитидин 2,5% 2,) 3 р/с.
7) Экстренная операция: холецистэктомия с дренированием.
Дневники наблюдений
24.03.2015
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет.
Кожный покров и видимые слизистые бледно- розового цвета, без высыпаний. В легких с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, остаточные хрипы справа. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 86 уд.в минуту, хорошего наполнения. Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации, безболезненный. Диурез и стул в норме.
25.03.2015
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет.
Кожный покров и видимые слизистые бледно- розового цвета, без высыпаний. В легких с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 82 уд.в минуту, хорошего наполнения. Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации, безболезненный. Диурез и стул в норме.
Эпикриз
Пациентка, Будневич Анна Антоновна, поступила во 2-е хирургическое отделение ВОКБ 11.03.2015, где на основании жалоб пациентки (На умеренную общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных значений. Боль в животе возникают спонтанно, локализуется в правой подреберной области, но часто принимает разлитой характер, по всей поверхности живота), данных анамнеза заболевания (Считает себя больной около двух недель, когда впервые появились вышеупомянутые жалобы. С 02.03.2015 проходила лечение в хирургическом отделении Шумилинской ЦРБ, где 05.03.2015 был пунктирован поддиафрагмальный абсцесс, после которого развился реактивный плеврит справа. 10.03.2015 была направлена ВОКБ для дальнейшего обследования и лечения. 11.03.2015 поступила во 2-е хирургическое отделение ВОКБ), данных объективного осмотра (гиперстеническое телосложение, ожирение 2 ст., печень увеличена на +3,0 см, безболезненна; желчный пузырь не определяется, болезненный; живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах, болезненный в правом подреберье и эпигастрии, состояние после комбинированного лечения рака молочной железы справа 2013г. ), данных лабораторных и инструментальных исследований (СОЭ 60, Л 9х109,ОАМ: Лейкоциты – в большом количестве,эритроциты – 12-13 в п. зр.,бактерии, дрожжеподобные грибы +++, заключение УЗИ: Диффузные изменения печени, преимущественно справа. ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Перихолецистит. Абсцесс печени. Правосторонний гидроторакс., БАК:билирубин 28,6, РКТ ГК, заключение: Правосторонний пневмогидроторакс, с частичным субателектазом нижней доли правого легкого, релаксация правого купола диафрагмы. Зоны пониженной Rtg плотности в правой доле печени, участок поддиафрагмального газа.) можно выставить клинический диагноз: Абсцессы печени. Вторичный реактивный плеврит справа. Хронический калькулезные холецистит. Рассеянный склероз, спинальная форма. Заболевание правой молочной железы T2N0M0 St. IIa. Состояние после комбинированного лечения 2013 г. 4 кл.
Было проведено лечение: Режим палатный, стол – голод.1)Ципрофлоксацин 0,2 в/в 3 р/д, 2)Меропенем 1,0 в/в кап. 3 р/д, 3)Флюконазол 0,2% 200,0 в/в кап 3 р/д, 4)Р-р Рингера 1000 + Вит. В1 2,0 + Вит. В6 2,0 в/в капельно, 5)Церукал 2,0х3 р/д, 6) Ранитидин 2,5% 2,) 3 р/с., 7) Экстренная операция: холецистэктомия с дренированием.
В настоящее время находится в состоянии после операции, продолжает лечение.
Прогноз для жизни удовлетворительный.

Учебные метериалы

Прочие разделы