Текст работы

Семинар: Методы обследования в торакальной хирургии
Введение
 
Выполняемые методы обследования всегда зависят от предполагаемой патологии. В грудной клетке располагаются органы, которые при их патологии дают характерные симптомы или протекают бессимптомно и выявляются случайно при проведении обзорной рентгенографии грудной клетки. Патология может быть со стороны лёгких, плевральной полости, органов средостения (пищевод, сердце).
Установление диагноза всегда основывается на сборе жалоб, анамнезе, физикальном обследовании и результатах инструментальных исследований.
 
Типичные жалобы торакального больного:
 
Кашель (сухой, влажный, периодический, постоянный), отхождение мокроты (количество), отхождение мокроты по утрам, одышка, дыхательный дискомфорт, дисфагия, чувство тяжести за грудиной, кровохарканье, рецидивирующий пневмоторакс, субфебрилитет, тахикардия.
 
Анамнез заболевания
 
В первую очередь необходимо учитывать возраст ребёнка: если это новорождённый, то симптомы могут быть проявлением врождённой патологии. У старших детей: или проявления врождённой патологии, не выявленной сразу после рождения, или приобретённое заболевание. При выяснении анамнеза необходимо следовать хронологической последовательности появления симптомов.
Начало: внезапное или постепенное, результаты предшествующих обследований, проведённое лечение и его эффективность.
Возникли проблемы с рождения или появились в определённом возрасте. Что предшествовало симптомам?
 
Анамнез жизни
 
Даёт представления о наследственности, перенесённых ранее заболеваниях органов грудной клетки.
 
Объективное обследование (осмотр)
 
Осмотр. При оценке физикальной картины необходимо обратить внимание на беспокойство ребёнка, одышку, ее характер и выраженность, цианоз, на участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, симметричность и форму грудной клетки и симметричность участия обеих ее половин в акте дыхания. Отмечают тип, характер и частоту дыхания. Исследуют периферический пульс и его основные параметры. Отмечают наличие или отсутствие симптомов интоксикации. Обращают тщательное внимание на локализацию и характер перкуторных и аускультативных изменений над лёгкими, смещение средостения.
Осматривают фаланги пальцев («часовые стёкла» и «барабанные палочки» патогномоничные при гнойных процессах в лёгких, например, при бронхо-эктатической болезни, а также при длительно существующей лёгочно-сердечной недостаточности).
Пальпация. Оценивают тургор кожных покровов, лимфатические узлы, голосовое дрожание, верхушечный сердечный толчок.
Перкуссия. Описывают характер перкуторного звука: ясный лёгочный (лёгочная ткань), тимпанит (воздух), притупление, тупость (инфильтрация лёгочной ткани, жидкость). Сравнительная перкуссия (правое и левое лёгкое). Топографическая перкуссия: определение сердечной тупости, границы патологического перкуторного звука.
Аускультация. Основана на оценке двух признаков: силы и звучности дыхательных шумов во время вдоха и выдоха. Оценивают хрипы, шум трения плевры, особые типы дыхания, характерные для патологических процессов. Наличие инфильтрации лёгочной ткани может проявляться различными влажными и сухими хрипами, разнокалиберными. Характер хрипов зависит от стадии воспалительного процесса. «Амфорическое дыхание» характерно для сообщающейся с бронхом полостью абсцесса, буллой или воздушной кистой лёгкого (воздух с характерным шумом входит в замкнутую полость через узкий бронх).
Шум «функционирующего бронхиального свища»: при прорыве абсцесса, буллы или воздушной кисты лёгкого в плевральную полость воздух поступает в плевральную полость через узкий бронх, который сообщался с этой полостью. Возникает характерный, свистящий грубый шум.
 
Лабораторные методы исследования
 
Исследование биохимического и общего анализа крови, мокроты и экссудата из плевральной полости. Определение КЩС и газов крови.

Специальные методы исследования в торакальной хирургии
Специальные методы исследования в торакальной хирургии
 
Лучевые методы исследования
 
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
Специальный метод исследования, с которого всегда начинают обследование пациента с патологией лёгких.
Классическое рентгенологическое исследование грудной клетки, применяемое для диагностики патологических изменений грудной клетки, органов грудной полости и близлежащих анатомических структур является одним из наиболее распространённых рентгенографических исследований. Чем плотнее ткань, тем светлее она проявляется на рентгеновском снимке. В частности на рентгеновском снимке хорошо видны кости и внутренние органы.
Правильное чтение Rg-грамм является залогом успешной диагностики причин (заболеваний) органов грудной клетки. Обзорная рентгенография органов грудной клетки выполняется в прямой и боковых проекциях (правой или левой). Проекцию следует обязательно указывать при описании рентгенограммы. Расшифровку рентгенограммы начинают с положения средостения: располагается правильно, смещено вправо или влево, в больную или здоровую сторону, расширена тень средостения, чёткость контура. Следующий пункт: положение куполов диафрагмы: располагаются высоко, низко, сравнение расположения правого и левого купола, чёткость контура. Отмечают возможность визуализации синусов: свободны, завуалированы, не видны. Затем следует описание предположительно здорового лёгкого, в последнюю очередь – больного лёгкого. Делают вывод, где предположительно находится патологический очаг: в средостении, лёгком или в плевральной полости.
Любой врач общей практики обязан иметь компетенцию расшифровки рентгенограмм органов грудной клетки.
Существует протокол, который следует запомнить.
- Точное название обследования — указывается анатомическая область снимка, в какой проекции (боковая, прямая) он выполнен
- Оценка симметрии лёгочных полей
- Выявлены или нет патологические поля (очаговые, диффузные инфильтративные), просветления в ткани лёгких
- Описание лёгочного рисунка (если он нарушен, то это указывает на патологические изменения сосудов лёгких)
- Описание корней лёгких — нарушена или нет структура лимфоузлов, присутствуют или нет патологические изменения крупных бронхов
- Описание тени органов средостения — особенно важно при диагностике заболеваний сердца
- Описание дуги желудочков сердца, крупных сосудов
- Состояние диафрагмы и легочно-диафрагмальных узлов синусов — даётся оценка симметрии стояния диафрагмы, угол синуса, заполнен он или нет (присутствие выпота при плеврите)
Пример. Обзорная рентгенография грудной клетки в прямой проекции. Средостение умеренно смещено в левую (здоровую) сторону. Купола диафрагмы хорошо визуализируются на уровне 6-го ребра с обеих сторон. Лёгочная ткань слева с небольшим усилением лёгочного рисунка без инфильтративных изменений. Справа в средней доле в проекции 2 - 4 рёбер, округлое образование с чёткими контурами, с уровнем жидкости и воздухом над ней. Заключение: Острая гнойная деструктивная пневмония справа. Внутрилёгочная форма. Дренирующийся абсцесс средней доли правого лёгкого. 
Благодаря рентгенологическому исследованию грудной клетки особенно хорошо можно распознать изменения в лёгких. Но в случае обследования средостения или ворот лёгкого (часть лёгкого, через которую проходят лёгочные сосуды, бронхи и лимфатические сосуды), при необходимости дифференциальной диагностики от жидкости, плевральных наслоений обзорная рентгенография является менее подходящим методом.
 
Рентгеновская (линейная) томография
 Линейная томография (классическая томография) – метод рентгенологического исследования, с помощью которого можно производить снимок слоя, лежащего на определённой глубине исследуемого объекта. Данный вид исследования основан на перемещении двух из трёх компонентов (рентгеновская трубка, рентгеновская плёнка, объект исследования). Наиболее близкую к современной линейной томографии систему предложил Маер, в 1914 году он предложил двигать рентгеновскую трубку параллельно телу больного.
Наибольшее распространение получил метод съёмки, при котором исследуемый объект оставался неподвижным, а рентгеновская трубка и кассета с плёнкой согласованно перемещались в противоположных направлениях.
При синхронном движении трубки и кассеты только необходимый слой получается четким на плёнке, потому что только его вклад в общую тень остаётся неподвижным относительно плёнки, всё остальное «смазывается», почти не мешая проводить анализ полученного изображения. В настоящее время доля данного метода в исследованиях уменьшается в связи со своей относительно малой информативностью. Оно заменяется компьютерной томографией (КТ). Однако ещё используется в лечебных учреждениях, не оснащённых КТ.
Пример. На рентгенограмме слева видна, очень не чётко, округлая тень, которая выходит на контур сердца справа в с\3. Поэтому выполнена рентгеновская (линейная) томография (снимок справа), на которой справа от позвоночника на фоне тени сердца видна округлая тень. Скорее всего, бронхогенная киста.  О том, что это рентгеновская линейная томография говорит «смазанность» снимка. Мы плохо видим ткани, но более отчётливо видим так как "срез" сделан на грубине этого патологического образования.

Компьютерная томография (КТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)
 
Рентгенологический метод диагностики, позволяющий детально и послойно обследовать мягкие ткани и внутренние органы с формированием и выведением на монитор трехмерного массива данных. Позволяет увидеть состояние и структуру лёгочной ткани, бронхиального дерева, лимфатических узлов средостения, кровеносных сосудов лёгких, аорты, лёгочной вены. КТ выявляет очаговые и диффузные патологические изменения, определяет их характер, распространённость, локализацию, степень тяжести. Хорошо видна лёгочная ткань, ветвление, деформация и размер кровеносных сосудов, обеднение сосудистого рисунка, очаговые образования (кисты, опухоли, метастазы, бронхоэктазы и т.д.), воспалительный инфильтрат. По плотности лёгочной ткани выявляется её уплотнение, безвоздушные участки, очаги повышенной воздушности. В плевре на снимках КТ хорошо видны плевральные наложения, спайки, обызвествления, гидроторакс, гемоторакс, пиоторакс, пневмоторакс. Видны костные изменения рёбер, грудины и лопатках. В аорте и лёгочной артерии видны участки аневризмы (истончения стенки), эмболия, тромбоз,  мальформация ветвей лёгочной артерии. С целью повышения информативности компьютерная томография любого вида (шаговая, спиральная, мультиспиральная) может проводиться с использованием специального контрастного вещества, вводимого внутривенно. Такое вещество делает снимки более четкими, ткани более контрастными, границы между различными структурами точными. Контрастные вещества для компьютерной томографии легких и любых других органов представляют собой соединения йода, и выпускаются под коммерческими названиями Омнипак, Иоверсол, Иопромид, Ультравист и др. Йодсодержащие контрастные вещества для проведения томографии лёгких вводятся внутривенно через катетер.
Чувствительность компьютерной томографии в выявлении объёмных образований (кист, опухолей, метастазов) в легких составляет 98%.
 Пример. КТ органов грудной клетки и брюшной полости при политравме у ребёнка. Лёгочная ткань без патологических изменений. Признаков повреждения костных структур грудной клетки нет. Имеются признаки размозжения селезёнки и большое количество жидкости (крови) в брюшной полости.  На снимке справа выведен поперечный срез области повреждения - размозжение селезёнки. 

Пример. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется треугольное образование с нечёткими контурами, слева от средостения, наслаивается на тень сердца в области нижней доли левого лёгкого. При проведении МСКТ и построении пространственного изображения выявлена добавочная изолировання доля лёгкого слева (внутрилёгочная секвестрация слева). 

Магнитно-резонансная томография (МРТ)
 
МРТ лёгких – диагностический метод визуализации, основанный на воздействии магнитным полем на исследуемый участок, в результате которого получаются послойные снимки в трёх проекциях. МРТ высокоинформативный и точный способ диагностики различных патологий со стороны внутренних органов, в том числе и лёгких, который обычно проводится при невозможности поставить окончательный диагноз на основе других проведённых исследований или при необходимости уточнить подробности уже поставленного диагноза. Данный способ диагностики позволяет чётко дифференцировать ткани, сосуды и нервные окончания, благодаря чему можно установить наличие опухоли, уточнить её свойства, определить, насколько она затронула лёгкие, определить наличие патологий, развивающихся в лимфоидной ткани.

Бронхография
 
Бронхография - рентгеноконтрастный метод исследования бронхиального дерева, позволяющий оценить состояние бронхов до их самых мелких разветвлений. Она, как и бронхоскопия, проводится у детей в основном под наркозом. Для её проведения используются водорастворимые контрастные вещества в смеси с желатиной. Их вводят под контролем бронхоскопа. Бронхографии всегда должна предшествовать бронхоскопия. При обнаружении эндобронхита с обильным количеством густого гнойного секрета, вначале должно быть проведено его лечение с повторными бронхоскопическими санациями с тем, чтобы освободить просвет бронхов. Иначе их не заполнить контрастом. Бронхография позволяет определить форму бронхов до самых мелких разветвлений, их взаимоотношения, характер деления. При сообщении бронха с полостями в лёгких, контраст заполняет и их. В большинстве случаев данных, полученных при бронхологическом исследовании, достаточно, чтобы установить диагноз хирургического заболевания и показания к хирургическому вмешательству.
В настоящее время метод используется редко, так как заменён компьютерной томографией.
Пример. Бронхограмма левого лёгкого. Хорошо заполнились бронхи верхней доли и язычковых сегментов вплоть до альвеол. Бронхи сужаются к периферии лёгочной ткани, что является нормальной картиной трахео-бронхиального дерева. Бронхи нижней доли левого лёгкого сближены (с-м "метлы"), к периферии расширяются, образуя полости (мешотчатые и цилиндрические бронхоэктазы). 

Ангиопульмонография
 
Ангиопульмонография, или лёгочная артериография, представляет собой рентгенологическое исследование легочного кровообращения после введения йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества в лёгочную артерию или одну из её ветвей. Метод требует наличия специальной рентгенологической аппаратуры, позволяющей уловить моменты прохождения контраста через артерии и вены малого круга кровообращения. Контраст вводится в общую, правую или левую, лёгочную артерию через управляемый катетер, подведённый туда через бедренную и нижнюю полую вены, правое предсердие и правый желудочек под контролем ЭОП (электронно-оптический преобразователь). Показания: редкие пороки развития сосудов или лёгочная секвестрация.
Пример. Ангиопульмонография при лёгочной секвестрации справа. Определяется крупный питающий сосуд. 

Пневмомедиастинография
Пневмомедиастинография – это метод рентгенологического исследования средостения, контрастированного при помощи введения газа. Воздух, кислород или другой газ вводят в средостение посредством пункции. После этого больного укладывают в такое положение, чтобы газ скопился преимущественно в подлежащем исследованию отделе средостения и через 2 - 3 часа делают рентгенограммы в различных проекциях, а при необходимости и томографию. 
 
В настоящее время метод используется редко, так как КТ даёт необходимую информацию. Потребность возникает при необходимости уточнить детали. Например, при опухолях и кистах средостения. Если воздух, введённый в средостение, отодвигает опухоль от средостения, следовательно, опухоль находится не в средостении. 
Пример. Обзорная рентгенография лёгких в прямой проекции (левый снимок). Определяется опухоль рядом со средостением слева. На втором снимке (правый) – рентгенография в левой боковой проекции на фоне пневмомедиастинум. Опухоль остаётся в проекции средостения. Диагноз: Опухоль средостения.
Контрастное исследование пищевода
Контрастное исследование пищевода (обычно с барием) выполняется, когда есть подозрение на то, что образование в средостении исходит из пищевода или смещает его: энтерогенная киста, дивертикул пищевода. В некоторых случаях это исследование помогает определить топику опухоли. Если опухоль смещает пищевод, следовательно, она располагается в заднем средостении.
Пример. Рентгенография грудной клетки в правой боковой проекции. Виден контрастированный пищевод, который отклоняется кзади в связи с наличием опухоли в заднем средостении.
Ультразвуковое исследование с допплерографией
Использование методов ультразвукового исследования (ультрасонография) особо эффективно при обследовании внутренних органов с хорошим кровоснабжением или же наполненных жидкостью. Нормальное лёгкое при УЗИ обследовать практически невозможно, так как воздух, содержащийся в лёгком, отражает ультразвуковые волны. Однако в  торакальной хирургии УЗИ используют для обследования грудной или рёберной плевры, при подозрении на опухоль, которая не прикрыта лёгочной тканью, при скоплении жидкости (гной, кровь, экссудат) в плевральной полости. Посредством данного метода можно выявить различные патологические изменения и опухоли. УЗИ используют для видеосопровождения диагностической и лечебной плевральной пункции, при дренировании плевральной полости, при выполнении биопсии новообразования лёгкого. Возможность контролировать солидные образование и количество жидкости в плевральной полости значительно снижают лучевую нагрузку на больного, так как позволяют заменить рентгенологические методы на эхографические.
УЗИ грудной клетки помогает разграничить инфильтрацию в лёгком и жидкость в плевральной полости, что не возможно сделать при рентгенографии.
Пример. УЗИ левого лёгкого у девочки 2 лет с деструктивной пневмонией. Тёмные вертикальные полосы - УЗ-тени от рёбер. Между ними можно видеть инфильтрированную лёгочную ткань. На нижнем снимке между рёбрами нормальная воздушная лёгочная ткань. 

Эндоскопические методы обследования и лечения
Эндоскопические методы обследования и лечения

Фибробронхоскопия
Бронхоскопия - эндоскопический метод исследования, позволяющий с помощью специального эндоскопического прибора (бронхоскопа) визуально оценить состояние дыхательных путей со стороны их просвета до устьев сегментарных, а с помощью детского фибробронхоскопа, и субсегментарных бронхов. При этом диагностируют инородные тела, оценивают форму бронхов, правильность их деления, а также наличие, характер и протяжённость воспалительного процесса слизистой оболочки бронхов, который называется эндобронхитом. Наряду с диагностической целью бронхоскопия может применяться как лечебное мероприятие: для удаления бронхиального секрета, гнойной мокроты и инородных тел из бронхов, санации дыхательных путей и введения туда лекарственных средств. У детей бронхоскопия проводится только под наркозом с применением управляемого дыхания.
Торакоскопия
Торакоскопией называют хирургическую манипуляцию, в ходе которой выполняется осмотр грудных полостей, средостения, перикарда торакоскопом, вводимым через прокол грудной стенки. Торакоскопия носит как диагностический, так и лечебный характер.
Показания к торакоскопии:
Пиоторакс, плеврит (диагностика, лечение);
Проникающие травмы груди (диагностика, лечение);
Патология серозной оболочки лёгких и сердца (диагностика, лечение);
Скопление в грудной полости гноя и воздуха;
Новообразования плевры (диагностика, лечение);
Пороки развития(диагностика, лечение);
Злокачественные опухоли лёгких (диагностика, лечение);
Увеличение внутригрудных лимфатических узлов (диагностика, лечение).