История болезни: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 3 ст. Окклюзия подвздошной артерии справа. ХАН 3. Некроз 5 пальца правой стопы. Трофические язвы правой голени скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 3 ст. Окклюзия подвздошной артерии справа. ХАН 3. Некроз 5 пальца правой стопы. Трофические язвы правой голени

История болезни: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 3 ст. Окклюзия подвздошной артерии справа. ХАН 3. Некроз 5 пальца правой стопы. Трофические язвы правой голени

Клинический диагноз:
Основное: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 3 ст. Окклюзия подвздошной артерии справа. ХАН 3. Некроз 5 пальца правой стопы. Трофические язвы правой голени.
Сопутствующие: ИБС. ССН. ФК1. Н1. АГ2, риск 4.

Дата добавления на сайт: 16 марта 2024

Скачать работу 'Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 3 ст. Окклюзия подвздошной артерии справа. ХАН 3. Некроз 5 пальца правой стопы. Трофические язвы правой голени':

История болезни.
I.Паспортные данные
1 Ф.И.О. _______________
2. Пол - мужской
3. Возраст -09.12.1954
4. Национальность – белорус
5. Семейное положение – не женат6. Профессия – __________________
7. Дата поступления – 19.02.2013
8. Домашний адрес – _______________________
9. Кем направлен – _____________________
10. Диагноз направившего учреждения – Основное: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 3 ст. Окклюзия подвздошной артерии справа. ХАН 3. Некроз 5 пальца правой стопы. Трофические язвы правой голени.
Сопутствующие: ИБС. ССН. ФК1. Н1. АГ2, риск 4.
11. Диагноз при поступлении – Основное: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 3 ст. Окклюзия подвздошной артерии справа. ХАН 3. Некроз 5 пальца правой стопы. Трофические язвы правой голени.
Сопутствующие: ИБС. ССН. ФК1. Н1. АГ2, риск 4.
2. Основные жалобы пациента.
На момент поступления беспокоят боли в правой ноге в покое, трофические язвы в области правой стопы и голени.
На момент курации беспокоят боли в правой конечности в покое, выраженную отечность обеих н/конечностей, трофические язвы в области правой стопы и голени.
3. Анамнез жизни
В детском и юношеском возрасте рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Получил неполное среднее образование. Работает в течение последних 3 лет сторожем на ______________. Злоупотребляет алкоголем, курит с 17 лет выкуривает 6-7 сигарет в день. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, чесотка в школьном возрасте. Вирусный гепатит, венерические заболевания у себя и близких отрицает. Год назад проходил лечения в ВОКПТД – закрытая форма туберкулеза легких. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез без особенностей. Трансфузионный анамнез – отрицательный. Привит по возрасту.
3. Анамнез настоящего заболевания.
Облитерирующим атеросклерозом страдает длительное время, ухудшения отмечает около месяца назад усиление боли после ходьбы до 15-20 м, появились трофические язвы, снижение функции конечности. С 31.01.2013 по 19.02.2013 находился на лечении в ВГКБ СМП с диагнозом
Основное: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 3 ст. Окклюзия подвздошной артерии справа. ХАН 3. Некроз 5 пальца правой стопы. Трофические язвы правой голени.
Сопутствующие: ИБС. ССН. ФК1. Н1. АГ2, риск 4.
Рекомендовано госпитализация в КХО на 19.02.2013 для проведения оперативного лечения.
4. Объективное исследнование (Status presens)
1.Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, ориентирован во времени и пространстве, положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост 173, вес 73. Голова овальной формы, шея обычной длинны, длинна конечностей сопоставима с длинной туловища. Пальпации и перкуссии головы безболезнена.
Кожные покровы чистые, бледно розовые. Кожа несколько повышенной влажности, эластичная, тургор сохранен . Целостность слизистых оболочек не нарушена. Слизистые розового цвета. Оволосенение по мужскому типу без участков выпадения. Ногти розовые, утолщенные в виде часового стекла, пальцы напоминают барабанные палочки . Ожирения нет; отеков нет. Лимфоузлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны.
2.Костно –мышечная система. Без видимых патологических изменений.
3.Система дыхания .
Грудная клетка нормостеническая; над и подключичные ямки слабо выражены; ребра средней ширины; надчревный угол прямой; лопатки плотно прилегают; в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки; переднее задний размер грудной клетки меньше бокового; тип дыхания грудной; дыхание ритмичное, глубокое ;одышка и патологические типы дыхания отсутствуют. Пальпаторно зон болнзненности и ригидности мышц не выявлено. Голосовое дрожание симметрично с обеих сторон.. Высота стояния верхушек: спереди – на 3см выше ключиц, сзади- на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка;
Ширина полей Кренига – справа 6 см, слева- 5,5 см.
Нижняя граница легких : по окологрудинной верхний край 6 ребра;
По срединной ключичной нижний край 6 ребра;
По передней , срединной и задней аксилярным соответственно
нижним краям 7,8,9 ребер соответственно;
По лопаточной нижний край 10 ребра;
По околопозвоночной на уровне остистого отростка 2 грудного
позвонка .
Топография легких соответствует норме.
Величина дыхательной экскурсии : По срединной подмышечной равна 6 см.
По лопаточной и правой среднеключичной равна 4см.
Окружность крудной клетки:
на высоте вдоха -95
на высоте выдоха – 87
при спокойном дыхании -90
Аускультация легких: над вей поверхностью легкого выслушивается жесткое везикулярное дыхание ; добавочных шумов нет; бронхофония не изменена.
4.Система кровообращения.
Осмотр области сердца и сосудов
Верхушечный толчок невиден, патологическая пульсация сосудов отсутствует.
Пальпация области сердца и сосудов
Верхушечный толчок: локализация – на 1.5 см кнутри от средней ключичной линии.
Площадь - 1.5 см.квВысота – умеренная
Резистентность – умеренная
Пульс на лучевых артериях: одинаковый на обеих руках, частота 98 ударов в минуту, ритмичный, напряжение удовлетворительное, соответствует частоте сердечных сокращений. Артериальная стенка мягкая, эластичная.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка
Относительная тупость сердца : правая граница – в 4 межреберье на 1 см кнаружи от
правого края грудины ;
левая граница – на 1 см кнутри от срединноключичнойлинии;
верхняя граница – на уровне верхнего края 3 ребра
Конфигурация сердца – нормальная
Поперечник сердца : 8 см
Ширина сосудистого пучка 5 см.
Абсолютная тупость сердца : правая граница – в 4 межреберье у левого края грудины;
Левая – в 5 межреберье на 1.5 см кнутри от левой
срединноключичной линии;
верхняя- на уровне нижнего края 4 ребра
Аускультация сердца и сосудов
Деятельность сердца ритмичная , тоны сердца ясные чистые. Изменений в 1-ом и 2-ом тоне нет. Добавочных тонов, шумов нет. При аускультации крупных сосудов патологических изменений не выявлено. АД на момент курации 110/70, Ps 80.
При объективном обследовании органов кровообращения отклонений от нормы не выявлена, кроме увеличенных цифр АД.
5.Система пищеварения
Язык влажный с желто-серым налетом. Зев гиперимирован. Акт глотания не нарушен.
Исследование живота в вертикальном положении:
Выпячиваний , расширений вен на передней брюшной стенке, рубцов, сыпи,пигментации нет; грыжи не выявлены;
Исследование живота в горизонтальном положении
Форма нормальная; Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Размеры печени : верхняя граница – по правой окологрудинной линии на уровне верхнего края 6 ребра , по срединноключичной линии на уровне нижнего края 6 ребра , по передней подмышечной линии- на уровне нижнего края 7 ребра. Нижняя граница абсолютной тупости- по передней подмышечной линии- на уровне края 12 ребра, по срединно-ключичной линии ниже края реберной дуги на 2 см, по правой окологрудинной линии на 2 см ниже реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой окологрудинной линии – на уровне нижнего края реберной дуги.
Расмеры печени по Курлову:
Правая срединно-ключичная 11 см
По передней срединнй линии 8см
Косой расмер – 7см.
Расмеры селезенки:
Поперечный – 5см.
Продольный – 7 см.
Селезенка не увеличены в размерах. Печень пальпируется по срединноключичной линии на 2 см ниже края реберной дуги.
Селезенка не пальпируется.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Пальпация по Образцову:
Сигмовидная кишка при пальпации в виде цилиндра, умеренно плотная, толщиной в большой палец, безболезненна, обладает пассивной подвижность в пределах 5 см.
Пальпировать нисходящий отдел толстой кишки не удалось
Селпая кишка при пальпации мягкая, эластичная, безболезненная, диаметром примерно 4 см, с умеренной подвижность 4 см.
Восходящую часть толстой кишки пальпировать не удалось.
Терминальный отрезок подвздошной кишки в виде цилиндра диаметром 1 см, средней плотности, урчащий, безболезненный.
Большая кривизна желудка не пальпируется. Поперечно –ободочную кишку пальпировать не удалось.
При пальпации кишечника, печени , селезенки отклонений от нормы не выявлено.
Per rectum: сфинктер прямой кишки гипотоничен, ампула содержит каловые массы обычной окраски, новообразований не выявлено.
6.Мочеполовая система
Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются .Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.
7. Неврологический статус : без особенностей
8. Локальный статус: гипотрихоз, гипотрафия мышц голеней и стоп, стопы прохладны, движения, глубокомышечная чувствительность сохранены. Ограниченные некрозы в области правой стопы и голени. Поверхностная венозная система – обеих нижних конечностей не изменена.
Пульс. артерий справа слева Пульс. артерий справа слева
Бедренная Не определяется отчетливая сонная отчетливая отчетливая
Подколенная Не определяется Не определяется Подмышечная отчетливая отчетливая
ЗаднеберцоваяНе определяется Не определяется Плечевая отчетливая отчетливая
Тыльная стопа Не определяется Не определяется лучевая отчетливая отчетливая

5. План обследования:
ОАК, ОАМ.
Биохимический анализ крови.
Коагулограмма.
Кровь на RW, Hbs, анти-HCV, ВИЧ, кровь на группу, резус фактор.
ЭКГ, рентген грудной клетки.
Осмотр кардиолагаАортаартериография (н/конечности)- для определения возможности и объема оперативного вмешательства.
УЗИ артерий н/конечности.
6. Анализы:

Анализ мочи общий от 18.02.13:
Цвет- соломенно-желтая
Прозрачность- полная
Реакция – кислая
Плотность -1.015
Белка нет
Глюкозы нет
Плоский эпителий 0-1 ед. в п/з
Лейкоциты 0-2 ед. в п/з
Общий анализ крови от 16.02.13:
Эритроциты – 4.0 * 10^12/л
Hb- 121 г/л
Цветовой показатель -1.0
СОЭ- 4 мм/час
лейкоциты эозинофилы базофилы юные палочки сегменты лимфоциты моноциты
6,4 10^9/л 0% 0% 0% 4% 68% 18% 10%
Коагулограмма от 04.02.13
АЧТВ 32 (N 22-35) протромбиновый индекс 1,07 (N 0,7- 1,1) фибриноген А 8,5 (N 1,8- 3,5)
Тромбиновое время (N 20)

Биохимический анализ крови от 04.02.13
Мочевина – 3,3 ммоль./л л (N 4,2-8,3ммоль/л)
Билирубин общий – 14,6 ммоль /л (N 8,5-20,5 мкмоль/л)
Глюкоза – 4,9 ммоль /л (N 3,88-5,5 ммоль/л)
Белок общий – 77 (N 65-68 г/л)
АЛТ – 17 (N 8-56 Е/л)
АСТ – 21 (N 5-40Е/л)
Na – 133 (N 130-156 ммоль/л)
K-4.6 (N 3,44-5,3 ммоль/л)
Ca – 2.1 (N 2,1-2,7 ммоль/л)
Cl – 98 (N 95-110 ммоль/л)
RW от 19.02.13 отр
ЭКГ от 22.03.12: синусовая тахикардия 120 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца.
Рентгенологическая диагностика. От 08.02.13.
Легочное поле без видимых теней, слева корень уплотнен, пониженной структурности. Синусы острые, свободные. Сердце, аорта - возрастные изменения.
УЗИ артерий н/конечности от 01.02.2013
Определяется признаки атеросклероза. Правая н/конечность: кровоток в бедренной артерии, в подколенной артерии - не регистрируется, полная окклюзия на уровне подвздошной артерии. Левая н/конечность: кровоток в бедренной артерии- коллатерального типа, не снижен; в подколенной артерии – коллатерального типа, не снижен; в задней большеберцовой артерии – коллатерального типа, не снижен.
Аортография брюшная Артериография висцеральная- (таза, н/конечностей) от 20.02.13
Справа: окклюзия ОПА от устья. По коллатералям контрастируется ГБА, ПБА, ПкА, МАГ.
Слева: без значимых стенозов.

7. Обоснование диагноза
На основании жалоб: На момент поступления беспокоят боли в правой ноге в покое, трофические язвы в области правой стопы и голени.
На момент курации беспокоят боли в правой конечности в покое, выраженную отечность обеих н/конечностей, трофические язвы в области правой стопы и голени.
На основание анамнеза заболевания: Облитерирующим атеросклерозом страдает длительное время, ухудшения отмечает около месяца назад усиление боли после ходьбы до 15-20 м, появились трофические язвы, снижение функции конечности. С 31.01.2013 по 19.02.2013 находился на лечении в ВГКБ СМП с диагнозом
Основное: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 3 ст. Окклюзия подвздошной артерии справа. ХАН 3. Некроз 5 пальца правой стопы. Трофические язвы правой голени.
Сопутствующие: ИБС. ССН. ФК1. Н1. АГ2, риск 4.
Рекомендовано госпитализация в КХО на 19.02.2013 для проведения оперативного лечения.
На основании анамнеза жизни: Злоупотребляет алкоголем, курит с 17 лет выкуривает 6-7 сигарет в день.
На основании данных осмотра: Локальный статус: гипотрихоз, гипотрафия мышц голеней и стоп, стопы прохладны, движения, глубокомышечная чувствительность сохранены. Ограниченные некрозы в области правой стопы и голени. Поверхностная венозная система – обеих нижних конечностей не изменена.
Пульс. артерий справа слева Пульс. артерий справа слева
Бедренная Не определяется отчетливая сонная отчетливая отчетливая
Подколенная Не определяется Не определяется Подмышечная отчетливая отчетливая
ЗаднеберцоваяНе определяется Не определяется Плечевая отчетливая отчетливая
Тыльная стопа Не определяется Не определяется лучевая отчетливая отчетливая
На основании данных инструментального обследования:
УЗИ артерий н/конечности от 01.02.2013
Определяется признаки атеросклероза. Правая н/конечность: кровоток в бедренной артерии, в подколенной артерии - не регистрируется, полная окклюзия на уровне подвздошной артерии. Левая н/конечность: кровоток в бедренной артерии- коллатерального типа, не снижен; в подколенной артерии – коллатерального типа, не снижен; в задней большеберцовой артерии – коллатерального типа, не снижен.
Аортография брюшная Артериография висцеральная- (таза, н/конечностей) от 20.02.13
Справа: окклюзия ОПА от устья. По коллатералям контрастируется ГБА, ПБА, ПкА, МАГ.
Слева: без значимых стенозов.
Диагноз:
Основное: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 3 ст. Окклюзия подвздошной артерии справа. ХАН 3. Некроз 5 пальца правой стопы. Трофические язвы правой голени.
Сопутствующие: ИБС. ССН. ФК1. Н1. АГ2, риск 4.
Дифференциальный диагноз.
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей следует дифференцировать с облитерирующим эндартериитом сосудов нижних конечностей и с тромбоэмболическими состояниями.При всех этих заболеваниях нарушается проходимость магистральных сосудов, что приводит к ишемии тканей, выключенных из кровообращения.Общими симптомами между облитерирующим атеросклерозом и облитерирующим эндартериитом сосудов нижних конечностей являются: перемежающаяся хромота, отсутствие пульсации на периферических артериях стоп, изменение кожи нижних конечностей (появление сухости, нарушение роста волос), трофические расстройства, атрофия мышц голени и стопы. Фактором риска для обоих заболеваний является курение, что имеет место у данного больного (курит с 20 лет, более двух пачек в день, в последние три года уменьшил количество выкуриваемых сигарет до одной пачки на 3 дня). Но у нашего больного заболевание развилось в возрасте 43 лет, тогда как облитерирующим эндартериитом болеют чаще молодые мужчины от 20 до 40 лет. Развитию эндартериита способствуют переохлаждения, травмы нижних конечностей, стрессы, инфекции, чего не было в данном случае. Для тромбоэмболии типично более острое начало, внезапное возникновение боли. Пульсация артерии дистальнее локализации эмбола отсутствует, выше эмбола она обычно усилена. Однако у больных, длительно страдающих облитерирующими заболеваниями периферических артерий, тромбоз сосудов возникает на фоне развитой сети коллатералей, и характеризуется постепенным развитием симптомов. С тромбозом можно было бы связать наличие данного обострения. Но у нашего больного нет снижения чувствительности, или нарушения функции конечности (парезы, параличи), что было бы при наличии эмбола.
Этиология и патогенез.
Атеросклеротические поражения артерий представляют собой проявления общего атеросклероза. Атеросклероз -это хроническое заболевание с поражением крупных артерий эластического типа с первоначальным поражением интимы сосудов и последующим распространением патологического процесса на среднюю и наружную оболочку артерий. Самым начальным звеном в этой патологии является определенная предуготованность интимы к отложению в ней липидов (она может быть обусловленна многочисленными факторами-генетическими, токсическими, инфекционными, аллергическими, иммунологическими и другими). Затем в интиме артерий происходит образование липидных пятен с последующим развитием на их месте атероматозных язв и в финале- многослойных атеросклеротических бляшек.
В результате отложения липидов, солей Ca и развития соеденительной ткани в стенках артерий развивиается их уплотнение с нарушением их функциональных возможностей (недостаточная дилатация в ответ на возросшую потребность в кровоснабжении, наклонность к ангиоспазмам). Со временем развивается достаточно выраженное органическое сужение просвета сосудов, ведущее к стойкому нарушению кровотока и развитию в соответствующих органах и тканях дистрофических, некробиотических и склеротических процессов.
Факторы риска: отягощенный семейный анамнез по атеросклерозу, атерогенныерасстройства липопротеидного метаболизма, артериальная гипертония, курение, психоэмоциональное перенапряжение, недостаточная физическая активность, ожирение, сахарный диабет, подагра и др.
Расстройства липопротеидного метаболизма.
Транспортной формой холестерина в крови служат липопротеиды, основными компонентами которых, помимо холестерина, являются триглицериды, фосфолипиды и белки. Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), являются основной транспортной формой холестерина, как и липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП). ЛПНП и ЛПОНП, проникнув из тока крови в сосудистую стенку, могут в ней "застревать", распадаться и, таким образом, способствовать внедрению холестерина в мембраны клеток сосудов. Доказано, что ЛПНП и ЛПОНП входят в состав атероматозных язв и атеросклеротических бляшек. В связи с этим указанные липопротеиды получили название атерогенных. Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) также проникают из тока крови в стенки артерий, однако в силу компактности и малых размеров молекул они легко через нее проходят, становясь при этом акцепторами застрявшего здесь холестерина. Они удаляют его с тканевых мембран клеток сосудов. В результате подобного действия ЛПВП получили название антиатерогенных липопротеидов. Таким образом угрозе развития и прогрессирования атеросклероза способствует не только избыток ЛПНП и ЛПОНП, но и недостаток ЛПВП.
8. План лечения.
Палатный режим. Стол Б
Операция №31 Дата 26.02.13. 10.35-13.10
Кроссоверное бедренно-бедренно аутовенозное шунтирование.
ЭДА. Разрезом по Кена в верхней трети правого бедравыделена общая, поверхностна м глубокая бедренная артерии (ОЬА, ПБА, ГБА). ОБА с атерокальценозом, не пульсирует. Доступом по Линии Кэна в верхней трети левого бедра выделена ОБА, пульсирует отчетлива, с...

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: