История болезни: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, хроническая артериальная недостаточность 2 степени скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, хроническая артериальная недостаточность 2 степени

История болезни: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, хроническая артериальная недостаточность 2 степени

Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, хроническая артериальная недостаточность 2 степени.

Дата добавления на сайт: 16 марта 2024

Скачать работу 'Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, хроническая артериальная недостаточность 2 степени':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО: ______________
Возраст:30.03.1960г.р. (52 года)
Пол:мужской
Образование:среднее специальное
Место работы: не работает, инвалид 3 группы
Место жительства: пр-т. Строителей 3-1-1
Семейное положение: женат
Дата поступления в стационар: 25.02 – в хирургическое отделение.
Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, хроническая артериальная недостаточность 2 степени.
Жалобы больного
Жалобы на момент поступления и курации: на боли в икроножных, бедренных и ягодичных мышцах, преимущественно в левой нижней конечности, возникающие во время ходьбы обычным шагом на незначительное расстояние (до 100 м). Появление болей вынуждает больного остановиться. Во время остановки боль у него через некоторое время прекращается (обычно через 2-5 минут), при ходьбе возобновляется. Боли интенсивные, не иррадиируют. В условиях холода, сырости, при подъеме по лестнице боль возникает чаще и больше выражена. Также имеются жалобы на зябкость ног, судороги в икроножных мышцах, чувство онемения в стопах и голенях, появляющееся при горизонтальном положении ног.
История настоящего заболевания
Больным себя считает с 1993 года когда, на фоне общего здоровья, впервые появилась слабость и повышенная утомляемость мышц ног, судороги в икроножных мышцах, ощущение зябкости в конечностях. Позже появились боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе обычным шагом на расстояние до 500 метров, вынуждающие больного в целях обезболивания производить остановки. После кратковременного отдыха (1-2 минуты) боли исчезали, но возобновлялись вскоре после продолжения ходьбы. Больной обратился в поликлинику, где ему было назначено лечение (какое - больной не помнит), после чего, со слов больного, его состояние значительно улучшилось. Исчезли боли при ходьбе, судороги в икроножных мышцах.
В дальнейшем беспокоили только слабость и повышенная утомляемость нижних конечностей, изредка судороги в икроножных мышцах. Больной периодически лечится в стационаре.
История жизни больного
Репин С.Ю. родился в 1960 г. в г. Витебске первым ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Окончил школу, училище. Служил в армии (ВДВ). Начало трудовой деятельности с 22 лет.
Из перенесённых заболеваний отмечает простудные, ветряную оспу, грипп, корь.
Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки: курит, стаж курения 27 лет по 20 сигарет в день, на данный момент бросает курить, алкоголем не злоупотребляет.
Условия жизни пациента удовлетворительные: проживает с женой в двухкомнатной квартире.
Наследственные заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез - не отягощен.
Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций на лекарства не отмечает.
Трансфузиологический анамнез: переливание крови и его компонентов не проводилось.
Операции: нет.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общий статус
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.7ºС. Сознание ясное, адекватное, ориентирован во времени и пространстве. Положение больного в постели активное.
Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное. Рост 172 см, масса 90 кг, ИМТ – 27 ( повышен ).
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы бледно-розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, объёмных образований не определяется.
Лимфатические узлы, доступные для пальпации не увеличены, мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей. Щитовидная железа не увеличена, без патологии.
Мышцы развиты удовлетворительно, симметричны, тонус мышц сохранен, сила достаточная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости не деформированы.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки сглажены. Межреберные промежутки прослеживаются. Тип дыхания - брюшной.
Пальпация
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого:
по l. рarasternalis - верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis - нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior - 7 ребро
по l. axillaris media - 8 ребро
по l. axillaris posterior - 9 ребро
по l. scapularis - 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 4,5 см выше ключицы справа и слева.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка справа и слева.
Ширина полей Кренинга: слева и справа по 6 см
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:4 см
Аускультация
При аускультации по всем полям лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр
Видимой пульсации в области сердца не определяется.
Пальпация
Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 75 ударов в минуту. Дефицита пульса нет.
При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, умеренной силы, резистентный.
Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
Левая - в 5-м межреберье по среднеключичной линии
Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - по левому краю грудины в 4-м межреберье
Левая - в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя - на уровне 4-го ребра.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях справа и слева.
Аускультация
При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет.
Артериальное давление 130/70 мм. рт. ст. на обеих руках.
Система органов желудочно-кишечного тракта
Осмотр
Слизистая оболочка полости рта, слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, чистая; небные миндалины обычных размеров, бледно-розового цвета, налеты отсутствуют. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют.
Язык розового цвета, влажный.
Живот обычной формы, мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, при поверхностной и глубокой пальпации безболезненный, доступен во всех отделах. Перистальтика удовлетворительная.
Стул 1 раз в сутки, оформленный, коричневого цвета.
Пальпация
Симптомов раздражения брюшины нет.
Селезенка не пальпируется.
Печень : нижний край печени умеренно закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный, не выступает из-под края реберной дуги, поверхность печени гладкая, желчный пузырь не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Прямая кишка – ампула прямой кишки свободна, слизистая подвижна.
Перкуссия
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по краю реберной дуги слева 7 см.
Система органов мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез достаточный. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Нервная система и органы чувств
При осмотре пациента парезы, параличи, мышечная атрофия, фибриллярные подёргивания, судороги отсутствуют. Менингеальные симптомы не определяются. Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Лицо симметричное, язык ориентирован по средней линии. Мышечная сила, сухожильные рефлексы одинаковые со всех сторон. Глотание не нарушено, тазовых расстройств не отмечается. Обоняние и вкус не нарушены. При пальпации по ходу нервных стволов болезненность не определяется.
Локальный статус:
Умереные трофические изменения кожи голеней и стоп: температура кожи прохладная, ногти утолщены, пульсация артерий значительно ослаблена на всем протяжении. Пальпация безболезненна.
ПЛАH ОБСЛЕДОВАHИЯ:
Больной обследован амбулаторно перед поступлением в стационар. В дообследовании не нуждается.
ДАННЫЕ АНАЛИЗОВ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ
1. Общий анализ крови от 15.02.2013
Эритроциты 4,82 х 1012 /л
гемоглобин 138 г/л
ЦП – 0,94
лейкоциты 9.0 х 109 /л
эозинофилы 1%
палочкоядерные 4 %
сегментоядерные 58 %
лимфоциты 27 %
моноциты 10%
СОЭ 7 мм/час
2. Общий анализ мочи от 15.02.2013
Цвет соломенно-жёлтый
Прозрачность прозрачность полная
Удельный вес 1020
Белок нет
Сахар нет
Эпителий 1-2 в поле зрения
Лейкоциты 1-3 в поле зрения
Эритроциты нет
Соли нет
Слизь нет
3. Глюкоза крови от 15.02.2013
Глюкоза в капилярной кровинатощак – 4,3ммоль/л
4. ЭКГ от 15.02.13: Ритм синусовый. Вертикальное положение ЭОС. ЧСС 80 в мин.
5. Биохимический анализ крови от 15.02.2013
Общий белок- 67 г/л
Глюкоза – 5.7 ммоль /л
Билирубин общий- 8,5 мкмоль/л
Билирубин прямой – 2,0 мкмоль/л
Мочевина- 6,5 ммоль/л
Креатинин- 0,083 мкмоль/л
АЛТ- 14 Е/л
АСТ- 17 Е/л
холестерин – 4,2 ммоль/л
Триглицериды – 0,59 ммоль/л
Щелочная фосфатаза 104 ЕД/л
6. Флюорография от 15.02.2013 – в норме.
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТОМ
Дата 27.02
T0С 36.7
ЧСС 75 в мин.
АД 130/80 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы на боли в нижних конечностях при ходьбе.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Язык влажный, обложен белым налётом.
Дыхание в легких везикулярное. Хрипов нет. ЧД 19 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Перитонеальных симптомов нет.
Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Диурез достаточный.
Локальный статус: умереные трофические изменения кожи голеней и стоп, температура кожи прохладная, пульсация артерий снижена на всем протяжении, снижение оволосения голеней.
1 Постельный режим
Стол Б
Sol. Acidi nikotinici 2.0 1 раз в сут. в/м
Sol. Heparini 7.5 тыс ЕД 1 раз в сутки внутривенно
Sol. Trentali 2% - 5 ml , содержимое 1 ампулы разводить на 200 мл физ. раствора, в/в кап. 1 раз в день.
Sol. Pentoxyphillini 2% - 5 ml, содержимое 1 ампулы с 250 мл физ. раствора, в/в кап. 1 раз в день.
Sol. Rheopolyglucini - 400 ml, в/в кап. по 1 флакону в день.
Дата 28.02
T0С 36.6
ЧСС 77 в мин.
АД 130/80 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы на умеренные боли при ходьбе.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Дыхание в легких везикулярное. Хрипов нет. ЧД 18 в мин.
Тоны сердца сяные, ритмичные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки, оформленный.
Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Диурез достаточный.
Локальный статус : умеренные трофические изменения кожи голеней и стоп, температура кожи прохладная, пульсация артерий снижена на всем протяжении, снижение оволосения голеней.
Лечение продолжить.
Дата 01.03
T0С 36,6
ЧСС 75 в мин.
АД 130/80 мм.рт.ст. Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы не предъявляет.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей.
Дыхание в легких везикулярное. Хрипов нет. ЧД 17 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки, оформленный.
Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Диурез достаточный.
Локальный статус : без динамики Лечение продолжить.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб пациента (на боли в икроножных, бедренных и ягодичных мышцах, преимущественно в левой нижней конечности, возникающие во время ходьбы обычным шагом на незначительное расстояние (до 100 м). Появление болей вынуждает больного остановиться. Во время остановки боль у него через некоторое время прекращается (обычно через 2-5 минут), при ходьбе возобновляется. Боли интенсивные, не иррадиируют. В условиях холода, сырости, при подъеме по лестнице боль возникает чаще и больше выражена. Также имеются жалобы на зябкость ног, судороги в икроножных мышцах, чувство онемения в стопах и голенях, появляющееся при горизонтальном положении ног.); анамнеза настоящего заболевания (Больным себя считает с 1993 года когда, на фоне общего здоровья, впервые появилась слабость и повышенная утомляемость мышц ног, судороги в икроножных мышцах, ощущение зябкости в конечностях. Позже появились боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе обычным шагом на расстояние до 500 метров, вынуждающие больного в целях обезболивания производить остановки. После кратковременного отдыха (1-2 минуты) боли исчезали, но возобновлялись вскоре после продолжения ходьбы. Больной обратился в поликлинику, где ему было назначено лечение (какое - больной не помнит), после чего, со слов больного, его состояние значительно улучшилось. Исчезли боли при ходьбе, судороги в икроножных мышцах. В дальнейшем беспокоили только слабость и повышенная утомляемость нижних конечностей, изредка судороги в икроножных мышцах. Больной периодически лечится в стационаре.); данных объективного обследования (умереные трофические изменения кожи голеней и стоп, температура кожи прохладная, пульсация артерий снижена на всем протяжении) можно поставить:

Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, хроническая артериальная недостаточность 2 степени.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Постельный режим
Стол Б
Улучшение метоболических процессов в тканях : Sol. Acidi nikotinici 2.0 1 раз в сутки внутримышечно
Нормализация процессов свертывания крови, адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов, улучшение реологических свойств крови: антикоагулянты непрямого действия гепарин, реополиглюкин, трентал, пентоксифиллин.
Sol. Heparini 7.5 тыс ЕД 1 раз в сутки внутривенно
Sol. Trentali 2% - 5 ml , содержимое 1 ампулы разводить на 200 мл физ. раствора, вводить внутривенно капельно 1 раз в день.
Sol. Pentoxyphillini 2% - 5 ml, содержимое 1 ампулы с 250 мл физ. раствора, вводить внутривенно капельно 1 раз в день.
Sol. Rheopolyglucini - 400 ml, вводить внутривенно капельно по 1 флакону в день.

ЭПИКРИЗ ПЕРЕВОДНОЙ
Больной ____________ 52 лет, находится на лечении в хирургическом отделении ___________ с 25.02.2013 по настоящее время с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, хроническая артериальная недостаточность 2 степени.
Обследован в поликлинике. В дообследовании не нуждается.
Проводится лечение: Sol. Acidi nikotinici 2.0 1 раз в сутки внутримышечно, Sol. Heparini 7.5 тыс ЕД 1 раз в сутки внутривенно, Sol. Trentali 2% - 5 ml , содержимое 1 ампулы разводить на 200 мл физ. раствора, вводить внутривенно капельно 1 раз в день, Sol. Pentoxyphillini 2% - 5 ml, содержимое 1 ампулы с 250 мл физ. раствора, вводить внутривенно капельно 1 раз в день, Sol. Rheopolyglucini - 400 ml, вводить внутривенно капельно по 1 флакону в день,
После назначенного лечения отмечается положительная динамика. Сохраняются умереные трофические изменения кожи голеней и стоп .
Рекомендуется: 1. продожить лечение;

Учебные метериалы

Прочие разделы