История болезни: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия левой бедренной артерии. Хроническая артериальная недостаточность II ст скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия левой бедренной артерии. Хроническая артериальная недостаточность II ст

История болезни: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия левой бедренной артерии. Хроническая артериальная недостаточность II ст

Клинический диагноз:
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия левой бедренной артерии. Хроническая артериальная недостаточность II ст.

Дата добавления на сайт: 23 марта 2024

Скачать работу 'Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия левой бедренной артерии. Хроническая артериальная недостаточность II ст':

Общие сведения
ФИО: _____
Возраст: 67 лет
Место работы: пенсионер
Место жительства: ______________
Направлена поликлиникой № 1 г. Орша
Дата поступления: 13.01.2014 г.
Диагноз при поступлении: ОАНК, ХАН II ст
Жалобы
Жалобы при поступлении: на боль в икроножных мышцах, преимущественно левой конечности, возникающие во время ходьбы обычным шагом на незначительное расстояние (до 100 м). Появление болей вынуждает пациентку остановиться. Во время остановки боль у нее через некоторое время прекращается (обычно через 2-5 минут), при ходьбе возобновляется. Боли интенсивные, не иррадиируют. В условиях холода, при подъеме по лестнице боль возникает чаще и болеее выражена. Также имеются жалобы на зябкость ног, чувство "ползания мурашек", чувство онемения в стопах и голенях, появляющееся при горизонтальном положении ног.
Жалобы на момент курации: предъявляет жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость.
История развития настоящего заболевания
Больной себя считает с 2011 года, когда впервые появилась слабость и повышенная утомляемость мышц голени, судороги в икроножных мышцах(особенно ночью, ближе к утру), ощущение зябкости в конечностях. Позже появились боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе обычным шагом на расстояние до 300 метров, вынуждающие больного останавливаться. После 1-2 минуты отдыха боли исчезали, но возобновлялись вскоре после продолжения ходьбы. Пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства, была направлена на обследование в ВДЦ, где было дано заключение: ОАНК, после проходила лечение в дневном стационаре на базе поликлиники №1 г. Орша (со слов пациентки- трентал, актовегин, солкосерил), после чего не отмечала улучшения состояния.
Причиной данной госпитализации послужило усиление симптомов заболевания.
История жизни
Родилась 1946 году в Орше. О своем детстве помнит плохо. Закончила 8 классов, работала на льнокамбинате ткачихой. Была замужем сейчас проживает одна, имеет 2 детей.
Перенесенные заболевания: простудные, венерические заболевания, туберкулез, СПИД - отрицает. Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез не отягощен. Переливание крови не производилось.
Вредные привычки отрицает.
Общий осмотр
Общее состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пассивное. Рост 167 см, вес 80 кг. Повышенного питания. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Температура тела 36,6 С°.
Кожный покров без изменений, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи снижены. Сыпи, рубцы отсутствуют. Стопы холодные на ощупь, бледные, пульсации сосудов нет. Оволосение по женскому типу. Ногти пальцев рук округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой распределен равномерно, слабо выражен. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус нормальный. Активные движения не затруднены. Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры. Движения в суставах сохранены.
В области шеи выпячивания не выявлено. Щитовидная железа не увеличена.
Дыхательная система
Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту.
При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди 3,5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.
Нижние границы легких: справа слева
парастернальная линия 5 ребро -
срединно-ключичная линия 6 межреберье -
переднеподмышечная линия 7 межреберье -
среднеподмышечная линия 8 межреберье 8 межреберье
заднеподмышечная линия 9 межреберье 9 межреберье
лопаточная линия 10 межреберье 10 межреберье
позвоночная линия остистый отросток XI грудного позвонка остистый отросток XI грудного позвонка
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется легочной звук.
Аускультативная картина: над всей поверхностью легких везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушиваются.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.
Границы тупости сердца:
Слева сверху справа
относительной V межреберье по срединноключичной линии слева III межреберье слева IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
абсолютной
V межреберье на 1 см кнутри от срединноключ линии IV межреберье слева по левому краю грудины в IV межреберье

Тоны сердца, ритмичные, приглушены. АД – 140/90 мм рт.ст. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.
Органы пищеварения
Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные.
Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расширения подкожных вен живота нет. Грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота нет. Симптом мышечной отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При перкуссии свободная жидкость не определяется.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая;
слепая кишка пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая;
поперечная ободочная кишка не пальпируется,
восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие;
большая кривизна желудка не пальпируется.
Аускультативно перистальтические шумы обычные. Перкуссия печени
Топографические линии Верхняя граница Нижняя граница размер
Правая передняя подмышечная Н.край 7 ребра Н.край 10 ребра 11 см
Правая срединно-ключичная Н край 6 ребра Край реберной дуги 10 см
Правая окологрудинная линия В.край 6 ребра 1,5 см ниже реберной дуги 9,5 см
Передняя окологрудинная - На границе верхнейи средней 1/3 расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком -
Левая окологрудинная - Н.край реберной дуги -
. Размеры печени по Курлову:
- по linea medioclavicularis dextra - 9см
- по linea mediana anterior - 8 см
- по левой реберной дуге -7 см.
Пальпация печени:
При пальпации край печени гладкий, плотно-эластичный, безболезненный.
Перкуссия селезенки:
поперечник (по среднеподмышечной линии) 6 см
длинник (по X ребру) 8 см.
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система
При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. мочеиспускание до 6 раз в сутки. Аускультация почек: шум в позвоночно-реберном углу отсутствует.
Локальный статус
Голени и стопы бледные. Стопы холодные на ощупь. Кожа сухая. Отмечается гиперкератоз ногтей пальцев нижних конечностей. Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Трофических расстройств нет. Движения и чувствительность сохранены.
Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии левой ноги отсутствует. На подколенной и артериях стопы правой ноги ослаблена.
План обследования
1.Общий анализ крови
2.Общий анализ мочи
3.Коагулограмма
4.Биохимический анализ крови
5.ЭКГ
6. Флюорография
7.ДС артерий нижних конечностей
8.Осмотр ангиохирурга
7.Брюшная аортография. Артериография висцеральная, периферическая - таза, нижних конечностей.
8.Артериография левой нижней конечности.

Результаты исследования:
ОАК от 3.02.2014 г.
Hb -138 г/л
Эритроциты 4,5 x 10¹² /л
Цветовой показатель 0,9
Тромбоциты 250 х 109/л
Лейкоциты – 7,8 х 109/л
Палочки - 4%
Сегменты - 44%
Лимфоциты - 43%
Моноциты -3 %
Эозинофилы 5%
Базофилы 1%
СОЭ - 10 мм/ч
ОАМ от 16.01.14 г.
Цвет - соломенно-желтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1017
Белок - нет
Плоский эпителий - 2-3 в поле зрения
Лейкоциты – 2-3 в поле зрения
Коагулограмма от 24.01.14г.
АЧТВ 27сек.
ПТИ 1,00
Фибриноген А 4.1
Биохимический анализ крови от 16.01.2014г.
Общий белок- 77 г/л
Глюкоза – 4.9 ммоль /л
Билирубин общий - 14,6 мкмоль/л
Билирубин прямой – 2,0 мкмоль/л
Мочевина- 3,3 ммоль/л
Креатинин - 0,083 мкмоль/л
АЛТ- 17 Е/л
АСТ- 21 Е/л
холестерин – 4,2 ммоль/л
Триглицериды – 0,59 ммоль/л
Щелочная фосфатаза 104 ЕД/л
ЭКГ от 16.01.14 г.
Синусовый ритм. Отклонение ЭОС влево
Флюорография от 8.09.2013 – в норме
ДС артерий нижних конечностей 26.12.13
Стеноз наружной подвздошной артерии с обеих сторон: 50%
Стеноз общей бедренной артерии с обеих сторон: 50%
Стеноз поверхностной бедренной артерии проксимального сегмента слева-50-75%
Стеноз подколенной артерии с обеих сторон 50-75%
Окклюзия поверхностной бедренной артерии дистального сегмента слева.
Окклюзия устья передней и задней большеберцовых артерий справа.
Заключение: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей.
Осмотр ангиохирурга 26.12.2013г.
Заключение: ОАНК, дистальная форма. Стеноз наружной подвздошной артерии, общих бедренных артерий, подколенных артерий. Окклюзия левой поверхностной бедренной артерии, артерий правой голени. ХАН III ст.
19.01.2014 Брюшная аортография. Артериография висцеральная, периферическая - таза, нижних конечностей.
Заключение: Стеноз ТПС 75%. окклюзия ПББА, ЗББА от п/с. Стеноз устья ПБА 90%. Окклюзия c/c ПБА. По коллатералям заполняются д/с ПБА, ПКА, ПББА в п/с, МБА ВББА в д/с.
Операция 24.01.2014 Артериография левой нижней конечности. Ангиопластика и стентирование устья правой поверхностной бедренной артерии.

Обоснование диагноза:
На основании:
- Жалоб (на боль в икроножных мышцах, преимущественно левой конечности, возникающие во время ходьбы обычным шагом на незначительное расстояние (до 100 м)
на зябкость ног, чувство "ползания мурашек", чувство онемения в стопах и голенях, появляющееся при горизонтальном положении ног.
- Анамнеза ( в течении последних 3 лет пациентка отмечает возникновение болезненности в мышцах голени во время ходьбы и физических нагрузок, которая проходит после отдыха).
- Клинических проявлений (голени и стопы бледные, стопы прохладные на ощупь, кожа сухая, отмечается гиперкератоз ногтей пальцев нижних конечностей. Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии правой ноги отсутствует. На подколенной и артериях стопы левой ноги ослаблена).
- Локального статуса (Голени и стопы бледные. Стопы холодные на ощупь. Кожа сухая. Отмечается гиперкератоз ногтей пальцев нижних конечностей. Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии левой ноги отсутствует. На подколенной и артериях стопы правой ноги ослаблена)
- Лабораторно-инструментальных методов обследования(ДС артерий нижних конечностей, осмотр ангиохирурга, брюшная аортография. Артериография висцеральная, периферическая - таза, нижних конечностей.
Артериография левой нижней конечности.)
был поставлен диагноз:
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия левой бедренной артерии. Хроническая артериальная недостаточность II ст.
Лечение
1. Rp. Sol. Pentoxyphillini 2% - 5 ml
D.S. 1 ампулу с 250 мл физ. раствора. Вводить внутривенно,
капельно.
2. Rp. Tab.Clopodogreli 75 mg
D.S. по 1 таб 1 раз в день
3. Rp. Tab. Polocardi 150 mg
D.S по 1 таб в день
4. Rp. Tab.Zopicloni 7,5 mg
D.S. по 1 таб перед сном
5. Rp. Tab. Piracetami 400 mg
D.S. по 2 капс 3 раза в день
Оперативное лечение:
1. 19.01.2014 Брюшная аортография. Артериография висцеральная, периферическая - таза, нижних конечностей.
Под м/а р-ром Новокаина 0.5%-10 мл надрез кожи в верхней трети правого бедра. Пунктирована БА по Селиденгеру установлен интродъюсер6F. На проводнике под контролем рентгеноскопии катетер Pigtail 6F введен в брюшную аорту до уровня L1. ДСА аорты, таза и нижних конечностей в нескольких проекциях. Катетер, интродъюсер извлечены. Гемостаз компрессией. Ас. тугая повязка. Осложнений не отмечалось. На ангиограммах определяется: Стеноз ТПС 75%. окклюзия ПББА, ЗББА от п/с. Стеноз устья ПБА 90%. Окклюзия c/c ПБА. По коллатералям заполняются д/с ПБА, ПКА, ПББА в п/с, МБА ВББА в д/с.
2.Операция 24.01.2014 Артериография левой нижней конечности. Ангиопластика и стентирование устья правой поверхностной бедренной артерии.
Под м/а р-ром Новокаина 0.5%-10 мл надрез кожи в верхней трети правого бедра. Пунктирована БА ретроградно. Установлен гайд-интродъюсер6F-45 см, контралатерально заведен в левую ОБА. Проводник проведен в ПБА. В устье ПБА заведен, позиционирован и имплантирован на давление 14 атм. стент на баллоне "CHOPIN 2"6*18 мм. На контрольной ангиограмме: просвет сосуда восстановлен, достигнут ангиографический успех. Предприняты неоднократные попытки реканализировать ПБА в средней трети различными видами проводников, однако вернуться в просвет сосуда из-под интимы не удалось. Катетеры, проводники, извлечены интродъюсер оставлен - фиксирован. Асептическая повязка. Осложнений не отмечалось.
3.Бедренно-подколенное аллошунтирование слева ЭАЭ из ОБА, ГБА. удаление стента из устья ПБА. 03.02.2014г.
Доступом в верхней трети бедра слева по линии Кэна выделена и взята на держалки ОБА, ГАБ, ПБА. Имеется перипроцесс в устье ПБА, ГБА. ПБА- вишневого цвета, плотная на ощупь. Выделен ствол БПВ. Последняя диаметром 2 мм и имеет рассыпной тип, к шунтированию не пригодна. Доступом в нижней трети бедра слева по линии Кэра выделена и взята ПКА. пульсация сосудов отсутствует, пальпаторно - выраженный кальциноз, стенки мясистые, багрово-вишневого цвета. Системная гепаринизация. Артериотомия ОБА над устьем ГАБ. В просвете имеется атеросклеротическая бляшка по медиальной поверхности ОБА распространяющаяся на устье ГАБ и стенозирующая просвет в ней. В устье ПБА имеется стент, тромбирован. Проксимальный отдел стента частично закрывает устье ГАБ. Выполнена эндартэктомия из ОБА, устья ГАБ. Получен струйный антеградный кровоток из ГАБ. Удален стент из устья ПБА.
Наложен проксимальный анастамоз ОБА и протеза 6 мм"бок-в-бок" нитью каролен 6/0. Протез специально выведен в рану в нижнюю треть бедра. Артериотомия ПКА. Центральный кровоток - слабый, антеградный удовлетворительный. Наложен дистальный анастомоз протеза и ПКА "конец-в-бок" нитью каролен 6/0.Запущен кровоток. Гемостаз наведен с техническими трудностями на фоне гипокаогуляции, пульсация шунта и артерий отчетливая. Промыты, дренированы перчаточной резиной, послойно ушиты. Ас. повязка.
Дневники:
10.02.2014г.
Жалобы на слабость, снижение аппетита.
Об-но: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожный покров обычного цвета. Кожа голеней бледная, прохладная. Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии правой ноги отсутствует. Дыхание везикулярное, 18 раз в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 80 в мин. АД 140/90 мм. рт. ст. Мочеиспускание до 6 раз в сутки. Стул оформленный. 1 раз в сутки.
11.02.2014 г.
Жалобы не предьявляет.
Об-но: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожный покров обычного цвета. Кожа голеней бледная, холодная. Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии правой ноги отсутствует. Дыхание везикулярное, 19 раз в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 83 в мин. АД 130/90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание частое, до 10 раз в сутки. Стул оформленный, 1 раз в 2 дня.
Эпикриз:
Черторицкая Надежда Владимировна, 1946 года рождения, находится на стационарном лечении в ВОКБ. Поступила по направлению поликлиники № 1 г. Орша по поводу облитерирующего атеросклероза с жалобами на боль в икроножных мышцах, преимущественно левой конечности, возникающие во время ходьбы обычным шагом на незначительное расстояние, зябкость ног, чувство "ползания мурашек", онемения в стопах и голенях, появляющееся при горизонтальном положении ног. Предъявляет жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость. Были назначены следующие исследования: ОАК, ОАМ, коагулограмма, биохимический анализ крови, ЭКГ, реовазография, ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей, ангиография сосудов нижних конечностей. Назначено следующее лечение: Sol. Pentoxyphillini 2%, Tab.Clopodogreli 75 mg , Tab. Polocardi 150 mg, Tab.Zopicloni 7,5 mg Rp. Tab. Piracetami 400 mg.
Были проведены оперативные методы диагностики и лечения:
19.01.2014 Брюшная аортография. Артериография висцеральная, периферическая - таза, нижних конечностей.
Операция 24.01.2014 Артериография левой нижней конечности. Ангиопластика и стентирование устья правой поверхностной бедренной артерии.
Бедренно-подколенное аллошунтирование слева ЭАЭ из ОБА, ГБА. удаление стента из устья ПБА. 03.02.2014г.

Учебные метериалы

Прочие разделы