Реферат: Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ
Операции по поводу заболеваний органов брюшной полости составляют около 60% от всех оперативных вмешательств, выполняемых в хирургических стационарах; из них – около 70% - экстренные оперативные вмешательства, сопровождающиеся сложным патофизиологическим фоном, способным изменить течение и исход традиционной анестезии.
Дата добавления на сайт: 05 ноября 2024
Скачать работу 'Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ':
План.
1.Введение
2.Физиология органов верхнего отдела ЖКТ
3.Изменения в организме, происходящие при нарушении функций органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта:
нарушение функций желудка;
нарушение функций поджелудочной железы;
нарушение функций кишечника;
изменения в организме при механической желтухе.
4. Водно-электролитный баланс и его нарушения у больных с хирургическими заболеваниями верхнего этажа брюшной полости.
5. Нарушения кислотно-щелочного состояния при хирургической патологии органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и их коррекция.
Предоперационное обследование и подготовка больных при операциях на верхних отделах ЖКТ:
предоперационная оценка больного с синдромом желтухи;
предоперационная оценка больного с синдромом истощения;
оценка состояния сердечно-сосудистой системы;
оценка состояния дыхательной системы;
оценка функции почек;
оценка функционального состояния печени;
оценка степени операционно-наркозного риска;
современные подходы к профилактике тромбоэмболических осложнений при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости;
антимикробная профилактика при операциях на верхних отделах ЖКТ;
особенности премедикации при операциях на верхних отделах ЖКТ;
профилактика аспирационного синдрома при операциях на верхнихотделах ЖКТ.
Особенности интраоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ:
выбор метода анестезии;
интраоперационный мониторинг;
интраоперационная инфузионно-трансфузионная терапия;
особенности интраоперационного периода у больных с синдромом желтухи.
Анестезиологическое обеспечение раннего послеоперационного периода:
пробуждение после анестезии;
борьба с болевым синдромом;
профилактика дыхательной недостаточности;
восстановление эвакуаторной функции кишечника;
восстановление белкового, энергетического обмена, питание.
9. Особенности анестезиологического пособия при радикальном лечении онкозаболеваний поджелудочной железы.
10. Список литературы.
Введение
Операции по поводу заболеваний органов брюшной полости составляют около 60% от всех оперативных вмешательств, выполняемых в хирургических стационарах; из них – около 70% - экстренные оперативные вмешательства, сопровождающиеся сложным патофизиологическим фоном, способным изменить течение и исход традиционной анестезии.
Актуальность вопросов, связанных с опухолевой и воспалительной патологией органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), не вызывает сомнений в силу растущей распространенности заболеваний и расширения показаний к хирургическим методам лечения, а следовательно – увеличения количества пациентов, нуждающихся в специализированной помощи.
При рассмотрении вопроса об оперативном лечении пациентов с хирургическими заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, следует выделить операции, выполняемые на желудке и операции на органах гепатопанкреатодуоденальной зоне, включающие операции на поджелудочной железе и желчных путях.
Среди операций на желудке, наиболее часто операции выполняются по поводу опухолей и язв желудка.
Желудочно-кишечная хирургия началась в 1826 году с открытия Lembert серозно-мышечного шва. Впервые резекцию желудка при раке выходного отдела выполнил Pean в 1879 году, но больной умер на 4-й день после операции. Первую успешную резекцию при раке привратника выполнил Billroth 29 января в 1881 году. 21 сентября 1881 года Rydygier выполнил резекцию желудка по поводу пептической язвы.
При язвах желудка и двенадцатиперстой кишки характер операции определяется локализацией язвы. Предложены различные варианты вмешательств, часть из которых представлена ниже.
При дистальных язвах желудка:
-дистальная резекция 50-60% по Бильрот-1;
-дистальная резекция 50% желудка с сохранением привратника с СПВ или без неё (А.А. Шалимов, 1964);
-дистальная резекция 50-60% желудка по Бильрот-2 в модификациях;
-ваготомия (стволовая или СПВ) с сегментарной резекцией желудка или клиновидным иссечением язвы и пилоропластикой (Strauss, 1924; Wangensteen, 1935; Zollinger, 1963);
-СПВ с иссечением язвы (Johnston et al., 1972).
При проксимальных и кардиальных язвах желудка:
-субтотальная резекция (60 - 90%) по Бильрот-2 в модификациях;
-лестничная резекция по Schoemaker (1911) - Schmieden (1921) - Pauchet (1923);
-резекция по Kelling (1918); Madlener (1923);
-резекция кардиальной части желудка;
-резекция 30-40% кардиальной части желудка с ваготомией и дренирующей операцией (Holle, 1968; А.А.Шалимов, 1968);
-операция по Nissen (1964) - иссечение язвы, ваготомия, фундопликация с резекцией желудка по Бильрот-2;
-ваготомия с пилоропластикой и биопсией язвы (Farris, Smith, 1961; Weinberg, 1961).
При язвах двенадцатиперстной кишки:
1. Резекция желудка:
- дистальная резекция 2/3-3/4 желудка по Бильрот-1,
- дистальная резекция 2/3-3/4 желудка по Бильрот-2,
- медиальная сегментарная резекция 40-50% тела желудка с пилоропластикой (Wangensteen, 1952),
- сегментарная резекция 40-50% тела желудка с сохранением иннервации антральной его части (Ferguson, 1960),
- проксимальная резекция желудка (Deloyers, 1955),
- фундусэктомия и тубулярная резекция (Connell, 1929; Wangensteen, 1940).
2. Ваготомия:
- стволовая ваготомия с гастроэнтероанастомозом (Dragstedt, 1945),
- стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу (Weinberg, 1947),
- стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею (Hendry, 1961),
- стволовая ваготомия с гастродуоденостомией (Lagrot, 1959),
- селективная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу (Burge, 1960),
- селективная ваготомия с пилоропластикой по Финнею (Griffith, 1960),
- селективная ваготомия с гастродуоденостомией (Schreiber, 1965),
- селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой и без нее (Holle, 1967; Amdrup, 1970).
3. Ваготомия с резекцией желудка:
- стволовая ваготомия с резекцией 40-50% по Бильрот-1 (Smithwick, 1946; Edwards, 1947),
- селективная ваготомия с резекцией 30-50% по Бильрот-1 (Harkins, Nyhus, 1962),
- селективная проксимальная ваготомия с резекцией до 20% по Бильрот-1 (Holle, 1967),
- селективная ваготомия с антрумэктомией по Бильрот-1 с сохранением привратника (А. А. Шалимов, 1967),
- селективная ваготомия с сегментарной резекцией 50% тела желудка с пилоропластикой (Wangensteen, Berne, 1955),
- селективная ваготомия с удалением слизистой оболочки антрума (Martin, 1959; Kirk, 1965; Grassi, 1969, 1971).
Рак желудка представляет собой злокачественную опухоль, возникающую из клеток эпителия слизистой оболочки. По частоте он занимает второе-третье место среди злокачественных опухолей. По не совсем понятной причине количество больных раком желудка уменьшается. Если 50 лет назад частота смертей от рака желудка в США составляла от 20 до 30 %, то в настоящее время она не превышает 3 %. В России также наблюдается снижение заболеваемости раком желудка и резко возрастает заболеваемость раком легких. Частота смертей от рака желудка на 100 000 населения широко варьирует.
Рак желудка чаще локализуется в ан-тральном отделе и теле желудка на малой кривизне (до 70 %), в области кар-дии (около 20 %), редко в области дна желудка (1 %) и на большой кривизне(1 %).
В настоящее время операбельность больных достигает 60—80 % от числа госпитализированных для хирургического лечения.
Послеоперационная летальность при дистальной субтотальной резекции равна 5—10 %, при гастрэктомии 5—15 %, при расширенной гастрэктомии 8—20 %, при резекции кардии 10—20 %, при паллиативных операциях 10— 30 %.
Пятилетняя выживаемость зависит от стадии роста опухоли, наличия отдаленных метастазов, от радикальности вмешательства, технических возможностей произвести адекватную лимфаденэктомию.
Среди патологических процессов гепатопанкреатодуоденальной зоны, требующих оперативного лечения следует выделить:
І. Прогрессирующие деструктивные процессы.
1. Инфицированные панкреонекрозы.
2. Инфицированные деструктивные процессы в парапанкреатической клетчатке.
3. Прогрессирующие билиарные панкреатиты.
4. Прогрессирующие псевдокисты и абсцессы ПЖ и околопанкреатических пространств
ІІ. Прогрессирующие обструктивные неопухолевые процессы, захватывающие холедох,
Вирсунгов проток, большой дуоденальный сосок.
1. Холедохолитиаз, вклиненные конкременты в дистальном отделе холедоха и БДС
2. Рубцовая стриктура холедоха.
3. Стенозирующий папиллит.
4. Обструктивный фиброзный, кистозно-кальцинозный, хронический панкреатит.
ІІІ. Обструктивные опухоли поджелудочной железы, БДС, холедоха, ДПК; любые другие диагностированные опухоли без клинических признаков обструкции.
К опухолям периампулярной области относятся рак головки поджелудочной железы (70 %), рак ампулы фатерова соска (большого соска двенадцатиперстной кишки) (10 %), рак двенадцатиперстной кишки (10 %) и рак дистального отдела общего желчного протока (10 %).
Рак поджелудочной железы является наиболее часто встречающейся опухолью билиопанкреатодуоденальной зоны — 63–86%.
На протяжении последних лет отмечается рост заболеваемости раком ПЖ во многих странах, особенно в странах Западной Европы и Северной Америки. Распространён рак ПЖ в Израиле -22 на 100 000 населения, в Финляндии – 15, в Дании – 12,5, Австрии – 10,8, США – 10,5, Великобритании – 12,6. В США ежегодно регистрируют около 28 000 больных раком ПЖ, и около 26 000 умирают от этого заболевания. На Украине среди всех злокачественных заболеваний рак ПЖ находился на 7-м месте; показатель смертности составляет 7-10 случаев на 100 000 населения. Средний возраст больных 60-65 лет; мужчины болеют в два раза чаще женщин. Статистические данные последних лет свидетельствуют о продолжающемся росте заболеваемости и смертности от РПЖ.
Протоковая аденокарцинома ПЖ входит в десятку наиболее частых причин смерти от онкологических заболеваний в странах Западной Европы и Америки: 40 тыс. умерших в год в Европе и 30 тыс. — в США. Рост заболеваемости РПЖ регистрируется во всех странах, где население ведет так называемый “западный” образ жизни, и отмечается высокая средняя продолжительность жизни. В 2002 г. РПЖ явился причиной смерти 29 700 пациентов в США. Примечательно, что в США чаще заболевают афроамериканцы, гавайцы и выходцы из Кореи.
При РПЖ головка железы поражается опухолью у 73% больных, тело — у 20%, хвост — у 7%.
Единственной реальной надеждой на длительную выживаемость пациента при РПЖ, по общему мнению, является хирургическое лечение, однако его возможности чрезвычайно ограничены, что связано с поздней диагностикой и склонностью опухолей к распространению по продолжению и отдаленному метастазированию. Показатель операбельности РПЖ, составлявший в 1960–1980-х годах 15–16%, до настоящего времени не изменился.
Хирургические вмешательства на поджелудочной железе часто сопровождаются длительными сроками выздоровления и высокой летальностью, потому что поджелудочная железа: а) располагается забрюшинно и в непосредственной близости от жизненно важных органов (аорты, верхней полой вены, верхних брыжеечных вены и артерии, ворот почек); б) имеет общее кровоснабжение с двенадцатиперстной кишкой, что приводит к необходимости удаления обоих этих органов при заболевании одного из них; в) содержит высокоактивные пищеварительные ферменты, которые могут в определенных ситуациях переваривать собственные ткани организма с такой же легкостью, как и экзогенные пищевые продукты; г) состоит из паренхиматозной ткани, которая является очень хрупкой, легко повреждаемой, на нее трудно накладывать швы, что приводит к развитию несостоятельности анастомозов, возникновению кровотечений и образованию свищей.
Поджелудочную железу можно назвать ненадежным и непредсказуемым органом. Нередко оперативные вмешательства, не связанные напрямую с поджелудочной железой, но выполняемые в непосредственной близости от нее (например, спленэктомия) и даже на значительном отдалении (например, операции на открытом сердце), могут приводить к развитию острого панкреатита.
Основным оперативным вмешательством при этих видах опухолей является гастропанкреатодуоденальная резекция, панкреатэктомия и папиллэктомия (Патютко Ю.И. 2008, Копчак В.М. 2008, Кубышкин В.А. 2003, Bartoli F. 2001).
Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) является основным методом радикального хирургического лечения опухолей ПЖ (Аглуллин И.Р.,1995; Алибеков Р.А., 2003).
Чрезвычайная сложность радикальной операции при раке головки поджелудочной железы до недавнего времени заставляла многих хирургов сомневаться в целесообразности выполнения панкреатодуоденальной резекции и рекомендовать только обходные анастомозы. Обоснованием такого подхода было также и то, что послеоперационная летальность при них значительно ниже, а средняя выживаемость почти такая же как после радикального вмешательства. Однако на сегодняшний день эта точка зрения не может быть принята. В связи с появлением возможностей раннего выявления опухолей данной локализации, единственным методом радикального лечения рака поджелудочной железы могут быть только резекционные методы, которые при современном уровне развития хирургии и анестезиологии, уже сейчас дают обнадеживающие результаты. Не вызывает возражения и то, что эти операции должны выполняться только в тех хирургических клиниках, в которых постоянно и целенаправленно производится изучение данной проблемы, а хирурги владеют всеми тонкостями подобного рода операций.
Впервые идею ПДР предложил А. Codivilla в 1898г., а окончательно эта операция утвердилась после работ A. Whipple (1935г.), который начал систематически выполнять ее в клинической практике. Операция включает частичную резекцию желудка, холецистэктомию, удаление дистальной части общего желчного протока, головки поджелудочной железы, всей двенадцатиперстной кишки, проксимальной части тощей кишки и регионарных лимфоузлов. Поэтому с полным основанием ее называют и гастропанкреатодуоденальной резекцией. В последнее десятилетие широкое распространение получила и панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника.
Для оказания оптимальной анестезиологической помощи при этих высокотравматичных операциях (таких как ПДР) для предупреждения возможных осложнений интраоперационно и послеоперационном периоде, анестезиологу необходимо досконально знать её этапы, которые включают:
1.Рассечение желудочно-ободочной связки.
2. Широкая мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру
3. Выделение верхней брыжеечной и воротной вен.
4. Пересечение желудка
5. Удаление желчного пузыря и пересечение общего печеночного протока выше слияния с ним пузырного.
6. Пересечение тощей кишки и перемещение ее с двенадцатиперстной кишкой из-под брыжеечных сосудов вправо.
7. Пересечение поджелудочной железы, отделение крючковидного отростка от верхней брыжеечной и воротной вены. Лигирование и пересечение множественных коротких тонкостенных венозных притоков от головки и крючковидного отростка – наиболее деликатный и трудный момент операции. Именно на этом этапе нередко происходит основная операционная кровопотеря.
После полного отделения от верхней брыжеечной вены крючковидного отростка и его связки весь комплекс – желчный пузырь, дистальная часть общего желчного протока, головка поджелудочной железы и крючковидный отросток, дистальная часть желудка, двенадцатиперстная кишка и начальный отрезок тощей кишки в блоке с лимфатическим аппаратом полностью удаляются.
8. Восстановление непрерывности пищеварительного тракта с включением в него желчных протоков и поджелудочной железы.
Восстановительный этап после панкреатодуоденальной резекции проводится в стандартной последовательности:
- панкреатодигестивный;
- билиодигестивный;
- гастро(дуодено)энтероанастомоз.
Наиболее сложным и ответственным элементом реконструктивного этапа остается панкреатодигестивный анастомоз. Это поистине ахиллесова пята всей операции, так как послеоперационный панкреатит или несостоятельность этого анастомоза влекут за собой цепь тяжелых осложнений и остаются практически основной причиной летальных исходов.
Послеоперационная летальность высокая. Ранее она составляла 25%, но сегодня в клиниках, которые занимаются хирургическим лечением рака ПЖ – 8%. Большинство больных умирает на первом-втором году после операции, 80% больных с резектабельными опухолями – через 2 года. Пятилетняя выживаемость больных после радикальной операции составляет 5-10%, хотя в США вследствие усовершенствования методики операции пятилетняя выживаемость этих больных составляет 25%.
В связи с тем, что большинство больных РПЖ поступают в стационар в поздние сроки от появления механической желтухи, многие исследователи считают оптимальным проведение лечения в два этапа. На первом этапе выполняется временная наружная или внутренняя декомпрессия билиарной системы, а на втором — после ликвидации МЖ — плановая радикальная операция. Подобная тактика позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и уровень общей летальности.
По мнению большинства хирургов, основные причины послеоперационной летальности: панкреатит культи поджелудочной железы, несостоятельность панкреатоеюноанастомоза (ПЕА), несостоятельность гепатикоеюноанастомоза, печёночная и печёночно-почечная недостаточность. Так по данным Ю.И. Патютко с соавт. (2007), Beger H.G et al. (2004) частота несостоятельности панкреатоеюноанастомоза достигает 14-30%, при этом почти в 50% наступает летальный исход. Серьёзным осложнением в раннем послеоперационном периоде считается деструктивный панкреатит, который зачастую приводит к несостоятельности швов панкреатоеюноанастомоза (Кулакеев О.К. 2008, Игнашов А.М. 2005, Корабельников А.И. 2004, Aramaki М. 2003).
Не вызывает сомнения тот факт, что одним из главных из путей улучшения результатов панкреатодуоденальной резекции является профилактика, своевременная диагностика послеоперационных осложнений и выбор оптимальных методов их лечения.
В последние годы наметилась тенденция к улучшению непосредственных результатов панкреатодуоденальных резекций и операций с тотальной дуоденопанкреатэктомией (ТДПЭ), что связано с совершенствованием анестезиологического пособия, появлением новых эффективных препаратов, способных угнетать секрецию поджелудочной железы, таких как сандостатин (октреотид).
При раке тела и хвоста поджелудочной железы выполняют левостороннюю (дистальную) резекцию органа в сочетании со спленэктомией. Культю проксимальной части поджелудочной железы ушивают наглухо. К сожалению, опухоли этой локализации обычно выявляют в запущенной стадии, когда радикальное хирургическое лечение невыполнимо. Отдаленные результаты дистальной резекции поджелудочной железы также малоутешительны. Средняя продолжительность жизни оперированных больных — около 10 мес, 5-летняя переживаемость — 5—8 %.
Рентгенотерапия в комбинации с химиотерапией несущественно продлевает жизнь как оперированных пациентов, так и при их изолированном применении у неоперабельных больных.
Паллиативные операции при неоперабельных формах рака поджелудочной железы применяют для устранения обтурационной желтухи и непроходимости двенадцатиперстной кишки. Наиболее распространенными паллиативными билиодигестивными операциями являются операции холецисто- и холедохоеюностомии на выключенной по Ру...