История болезни: Острый флегмонозный аппендицит. Перитонит 1-II степени тяжести

Диагноз основного заболевания: Острый флегмонозный аппендицит
Диагноз осложнений основного заболевания: Перитонит 1-II степени тяжести.

Дата добавления на сайт: 16 марта 2024


Скачать работу 'Острый флегмонозный аппендицит. Перитонит 1-II степени тяжести':


Министерство образования и науки РФ
ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова»
Медицинский факультет
Специальность «педиатрия»
Кафедра детской хирургии
Руководитель группы Зольников Зот Иванович, к.м.н., доцент
История болезни
______________,
17 лет 6 месяцев
Клинический диагноз:
1.Диагноз основного заболевания: острый флегмонозный аппендицит
2.Диагноз осложнений основного заболевания: перитонит 1-II степени тяжести
3.Диагноз сопутствующего заболевания: ----
Куратор: студентка гр. М-21(1)-10
Столяренко Дарья Андреевна
Чебоксары,2013
Паспортные данные:
Ф.И.О.
Пол: мужской
Возраст: 28.04.1996(17 лет 6 месяцев)
Национальность: чуваш
Домашний адрес: п. Кугеси, ул Советская, д.17, кв. 78.
Дата поступления в клинику: 11.11 2013 г.
Диагноз направившего учреждения: Острый аппендицит неуточненный;
Диагноз при поступлении: Острый аппендицит неуточненный ;Диагноз основной: Острый флегмонозный аппендицит ;
Осложнение: .перитонит I-II cстепени тяжести
Жалобы:
Основные: на постоянные боли в животеВторостепенные: снижение аппетита, общая слабость, вялость.
Анамнез заболевания:
(Anamnesis morbi)
Появились боли в животе около 21:00 10.11.2013г, ночью спал с перерывами. На 11.11.2013г улучшения нет. Осмотрен хирургом ЦРБ, после чего был госпитализирован в хирургическое отделение РДКБ для дообследования и лечения.
Анамнез жизни:
(anamnesis vitae)
Биологический анамнез:
Интранатальный период: родился от 2-ой беременности на 38-ой неделе с массой 3100 г.; роды были самопроизвольными, естественными.
Постнатальный период: к груди был приложен сразу;
Иммунологический анамнез: профилактические прививки по календарю, реакций не было.
Аллергологический анамнез:Не отягощен;
Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год, ветряная оспа, острый бронхит.
Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови и кровезаменителей не было;
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными не состоял.
Наследственность: не отягощен.
Социально-бытовой анамнез:
Семья полная. Возраст матери – 27 лет, имеет среднее образование не работает. Возраст отца – 29 лет, имеет среднее образование, предприниматель. Психологический микроклимат в семье положительный. Курящих нет. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание полноценное.
Объективные данные:
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,4ºС. Выражение лица спокойное. При осмотре головы, лица, шеи патологических нарушений не наблюдается.
Тип телосложения нормостенический: эпигастральный угол равен 90° продольные и поперечные размеры тела пропорциональны. Рост 169 см, вес 54кг.
Кожные покровы и слизистые:
Кожные покровы бледные, чистые, умеренно влажные, эластичные соответственно возрасту, тургор сохранен. Видимые слизистые оболочки физиологической окраски, язык розовый, влажный, необложенный. Ногти овальной формы, ломкость и деформация ногтевых пластинок отсутствуют.
Подкожно-жировая клетчатка:
Подкожно-жировой слой распределен равномерно, развит умеренно. Толщина жировой складки на уровне:
пупка -1,5 см
реберной дуги -1 см
плеча – 1 см
бедра -2 см
грудных мышц -1 см
углов лопаток – 0,7см.
Лимфатическая система:
Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подбородочные, передне- и позадишейные, подмышечные, над- и подключичные- локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
Мышечная система:
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц сохранен, одинаков с обеих сторон. Парезов и параличей нет.
Костно-суставная система:
При исследовании костей черепа, грудной клетки, таза деформации, болезненности при пальпации не отмечается. Суставы правильной конфигурации, контуры не сглажены. При пальпации суставов припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах в полном объеме.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечный и верхушечный толчки, эпигастральная пульсация не визуализируются, «пляска каротид», яремная пульсация отсутствуют.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на уровне левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, не разлитой, нерезистентный, неусиленный. Сердечный толчок не определяется.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца:
правая – по правому краю грудины в IV межреберье;
верхняя – по нижнему краю III ребра по парастернальной линии.
левая – в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии;
Поперечник относительной тупости: 10 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая - левый край грудины;
верхняя - на уровне IV ребра;
левая – в V межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии;
Поперечник абсолютной тупости: 6 см
Сосудистый пучок располагается во втором межреберье, его поперечник равен 6 см.
Аускультация сердца:
Во всех точках аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. ЧСС = 75 ударов в минуту.
Исследование сосудов:
Пульс одинаковый на обеих руках, умеренного наполнения и напряжения, нормальной величины, неизменной формы с частотой 75 ударов в минуту, дефицит пульса отсутствует.
АД = 110/80 мм. рт.ст. на правой и на левой руке.
При обследовании периферических артерий (височные, сонные, бедренные) патологические изменения не выявлены. Исследование вен без особенностей.
Дыхательная система.
При осмотре носовое дыхание свободное. Ощущения сухости в носу нет. Обоняние сохранено.
Грудная клетка нормостеническая. Правая и левая её половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки не выбухают, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.
Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное, с частотой 22 в минуту.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковой силы, не ослаблено. Пальпаторное восприятие шума трения плевры не определяется.
Перкуссия лёгких:
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки выслушивается ясный легочной звук. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
При топографической перкуссии – высота стояния верхушек легких спереди справа – на 3 см выше уровня ключицы, слева – на 3 см выше уровня ключицы; сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига справа – 5 см, слева – 5 см.
Нижние границы легких:
cправа cлева1. L. parasternalis V межреберье ----
2. L. medioclavicularis VI ребро ----
3. L. axillaries anterior VII ребро VII ребро
4. L. axillaries media VIII ребро IX ребро
5. L. axillaries posterior IX ребро IX ребро
6. L. scapularis X ребро X ребро
7. L. paravertebralis остистый отросток XI грудного позвонка
Аускультация легких:
При аускультации легочных полей над симметричными участками определяется dtpbrekzhyjt дыхание, хрипов нет. Побочные дыхательные шумы: крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Система пищеварения.
Осмотр полости рта
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого нёба физиологической окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны физиологической окраски, не кровоточат.
Величина и форма языка не изменены. Язык розовой окраски, влажный, чистый.
Осмотр живота:
Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Живот участвует в дыхании.
При перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии отмечается умеренная болезненность в области операции. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отсутствует, что свидетельствует о том, что желудок не наполнен.
Пальпация живота:
Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области операции. Симптом Щёткина - Блюмберга слабо положительный. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено. проводилась в связи с перенесенной операцией. При аускультации живота определяются (на слух) отдельные перистальтические волны, отхождение газов не прослушивается. Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось. Поджелудочная железа Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) не выявлено. .
Область печени:
Кожа в области правого подреберья физиологической окраски, без местной гиперпигментации. Следы расчёсов отсутствуют, петехиальной сыпи и кровоизлияний в кожу также не отмечается. Кожа чистая, без сосудистых звездочек.
При перкуссии границ размеры печени не увеличены. При пальпации безболезненный, мягкий, острый, ровный, гладкий.
Желчный пузырь не пальпируется.
При осмотре в области селезенки выпячиваний и деформаций нет. Размеры селезенки соответствуют норме.
Система мочевыделения.
При осмотре области почек патологических изменений не отмечается. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь при перкуссии не выступает над лонным сочленением, не пальпируется.

Status localis:
На момент поступления: Ран, рубцов на передней брюшной стенке не обнаружено. Живот умеренно напряжен, при пальпации болезненный в правой подвздошной области. Симптом Щеткина - Блюмберга (медленное надавливание на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием, симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев) положительный. 
Симптом Ровзинга (собранными вместе пальцами левой руки надавливают на переднюю стенку живота, соответственно месту расположения нисходящей ободочной кишки; не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки; симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области) положительный. 
Симптом Ситковского (появление или усиление болей в правой подвздошной области при поворачивании больного со спины на левый бок и в положении на левом боку) положительный. 
Симптом Раздольского (болезненность в правой подвздошной области при перкуссии передней брюшной стенки)положительный. Поясничный симптом отрицательный. 
Предварительный диагноз:
На основании
1.Жалоб: : на постоянные боли в животе

2. Анамнеза заболевания: Появились боли в животе около 21:00 10.11.2013г, ночью спал с перерывами. На 11.11.2013г улучшения нет. Осмотрен хирургом ЦРБ, после чего был госпитализирован в хирургическое отделение РДКБ для дообследования и лечения.
3. Объективного исследования: (Status localis): Живот болезненный, напряжен, пеританиальные симтомы положительныебыл выставлен предварительный диагноз: острый аппендицит неуточненный.
План обследования больного:
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Анализ крови на сахар;
Анализ крови на RW;
Биохимический анализ крови;
Коагулограмма;
Измерение артериального давления;
Кал на яйца глист;
Кислотно Щелочное состояние крови
Группа крови Rh- фактор
Результаты лабораторно-инструментальных исследований:
1. Общий анализ крови (от 11.11.2013 г.):
Hb – 150 г/л (норма 130 - 160 г/л);
Ег –4 ,7 *1012/л (норма 4,0 – 5,0*1012 /л);
Le –9,7 *109/л (норма 4,0-8,8*109 /л);
Tr - 230*109/л (норма 180 – 320*109 /л);
Эозинофилы – 1% (норма 0,5 -5%)
Палочкоядерные -1% (норма 1-6%)
Сегментоядерные -64% (норма 47-72%)
Лимфоциты - 31% (норма 28-35%)
Моноциты - 3% (норма 6-8%)
СОЭ – (норма 1-10 мм/ч)
2. Общий анализ мочи (от 11.11. 2012 г.):
Реакция кислая;
Цвет желтый;
Удельный вес – 1020 (норма1014-1025);
Прозрачность прозрачная;
Эпителиальные клетки, плоские в небольшом количестве
Лейкоциты еденичные в поле зрения
Эритроциты еденичные в поле зрения
. Соли СМК в небольшом количестве
Слизь +
3.Анализ крови на сахар (от 11.11.2012 г.):
Сахар 4,0 ммоль/л (в норме 3,3-5,5 ммоль/л).
4.Анализ крови на RW: отрицательный.
5.Биохимический анализ крови (от 21. 09. 2012 г.):
Общий белок – 86 г/л (норма – 65 -85 г/л);
Билирубин - 11,0 (норма 8-20 мкмоль/л);
Мочевина - 5,1 (норма 3,3 – 6,6 ммоль/л);
АЛАТ - 34 (28-121 нмольс/ л);
АСАТ - 17 (28- 125 нмольс/л);
Креатинин – 136 мкмоль/л
6. Коагулограмма (от 21. 09. 2012):
Протромбиновое время 11,1 сек (норма 12-17 сек);
Фибриноген – 4,5 г/л (норма 2 – 4 г/л);
РФМК – 3 мг/мл (норма до 4);
МНО – 0,78 ;ПО – 0,83 (норма 0,9- 1,3)
АПТВ – 20 сек (24-48 сек);
7. Артериальное давление: 110/80 мм.рт.ст.
8.Кал на яйца глист:
Яйца глист не обнаружены
КЩС(11.11.2013)
pH 7,436( 7,350-7,450)
pCO2 34,4 mmHg(32,0-48,0)
pH 87,3 mmHg(83-108
ОксиметрияctHb 149 g/L(120-175)
Hct,c 45,6 %
sO2 97,7%(95,0-99,0)
FO2Hb 95,7%
FCOHb 1,2%
FHHb 2,3 %
FMetHb 0,8 %
Электролиты
cK+ 3,8 mmol/L (3,4-4,5)
cNa+ 137 mmol/L(135-146)
cCa2+ 1,17 mmol/L( 1,15-1,29)
cCl- 110 mmol/L (98-106)
метаболиты
cGlu 10,1mmol/L(3,9-5,8)
cLac 1,1mml/L (0,5-1,6)
ctBil 12 umol/L (3-17)
кислотно щелочной статус
ABE -0,3 mmol/L (-0,2 - 3,0)
SBE,c -0,9 mmol/L -3,0- 3,0)
cHCO3-(P,st),c 24,1 mmjl/L(21,8- 26,9)
cHCO3- (P),c 22,8 mmol/L(21,0-28,0)
очтаточные 8,5 ммоль/л

10 Группа крови I +
Дифференциальный диагноз:
Дифференциальная диагностика острого аппендицита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови. При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер, доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье.Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации ( до развития перитонита ) температура тела больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в правой подвздошной области.
Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было.Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел абсолютно всё. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптомЩёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при остром аппендиците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая высокая была 37,2оС).
Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная, некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно- позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет у данного больного.
Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей.Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссииживота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью.Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются более интенсивные схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной пищи. При пальпациине удаётся точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество лейкоцитов.
Клинический диагноз:
На основании:
На основании
1.Жалоб: : на постоянные боли в животе

2. Анамнеза заболевания: Появились...

Похожие материалы:

История болезни: Аденовирусная инфекция. Фарингит средней степени тяжести, острый ляринготрахеит. ДН0-1

История болезни: Острый флегмонозный аппендицит, ограниченный перитонит

История болезни: Острый обструктивный бронхит средней степени тяжести, дыхательная недостаточность 1 степени

История болезни: ЖКБ. Острый калькулезный флегмонозный холецистит. Холедохолитиаз. Стеноз БДС 1 степени

История болезни: Острый инфекционный гастрит, вирусной этиологии, средней степени тяжести, обезвоживание 1 степени