История болезни: Острый деструктивный панкреатит. Псевдокиста поджелудочной железы, острый период

Основной диагноз: Острый деструктивный панкреатит. Псевдокиста поджелудочной железы, острый период.
Сопутствующие заболевания: Эрозивный гастрит.

Дата добавления на сайт: 17 марта 2024


Скачать работу 'Острый деструктивный панкреатит. Псевдокиста поджелудочной железы, острый период':


Паспортные данные
Ф.И.О.: __________________
Дата рождения: 03.06.1963 г. (Возраст 40 лет)
Пол: Мужской
Профессия: Грузчик, оптовая база
Образование: Средне-специальное
Семейное положение: Холост
Домашний адрес: Суоярвский район, пос. Лахколамби, ул. Школьная д.12 кв.1
Дата и час поступления в хирургическое отделение: 14.05.2004 г., 14.00
Основной диагноз: Острый деструктивный панкреатит. Псевдокиста поджелудочной железы, острый период.
Сопутствующие заболевания: Эрозивный гастрит
Жалобы больного при поступлении и на момент начала курации

При поступлении больной предъявлял жалобы на резкие боли в верхних отделах живота, опоясывающего характера, отдающие в спину. Тяжесть в левом подреберье. Также больной предъявлял жалобы на тошноту.
На момент курации больной предъявляет жалобы на умеренные боли в верхних отделах живота.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение месяца, когда впервые появились ноющие боли в верхнем отделе живота. Тошнота, рвоты не было. 12.05.2004 ночью почувствовал резкие, интенсивные боли в верхних отделах живота. Также больного беспокоила тошнота, рвоты не было. К врачу не обратился. Утром 14.05.2004 обратился за медицинской помощью по месту жительства. Для обследования и лечения направлен в Республиканскую больницу. Машиной «Скорой помощи» пациент доставлен в Республиканскую больницу 14.05.2004 в 14.00
Анамнез жизни
Родился в 1963 году в городе Суоярви. Первый ребенок в семье. В школу пошел с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания средней школы поступил в ПТУ. Получил специальность сварщика. После службы в армии работал по профессии. С 1995 года постоянного места работы не имеет. Семейный анамнез: холост, детей нет. Наследственность: без особенностей. Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было.
Условия работы оценивает как удовлетворительные, вредности в постоянном нарушении режима сна и питания. Материальное положение и жилищные условия считает удовлетворительными.
Вредные привычки: Курит половину пачки сигарет без фильтра в день. Алкоголь употребляет 2 раза в неделю.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.
Status praesens
Объективные данные
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное, сон не нарушен, контактен. Телосложение правильное, нормостеническое. Характер оволосения - по мужскому типу. Кожные покровы: бледные, чистые, эластичные, умеренной влажности. Видимые расчёсы, эрозии, сыпь отсутствуют. Слизистая: склер не изменена, зев не гиперемирован. Подкожно- жировая клетчатка: развита хорошо, равномерно, симметрично, тургор тканей сохранён. Лимфатические узлы: подчелюстные, затылочные, в области сосцевидного отростка, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.
Костно - мышечная система
Форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена. При пальпации и перкуссии безболезненны. Суставы правильной конфигурации, безболезненны при пальпации. Движения активные, свободные. Мышцы развиты умеренно и равномерно, нормальной силы, при пальпации безболезненны, уплотнений нет.
Сердечно-сосудистая система
Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Цианоза, одышки, периферических отёков нет. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме - нормальный, ЧСС 76 уд/мин. Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 130 /80 мм рт. ст. При пальпации: верхушечный толчок определяется слева на 0,5 см. кнаружи от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен "кошачьего мурлыканья" отрицательный. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются.
При перкуссии: Границы относительной тупости сердца:
Правая - на уровне 4 межреберья проходит по правому краю грудины Левая - на уровне 5 межреберья по левой срединно-ключичной линии Верхняя - по левой окологрудинной линии на 3 ребре
Границы абсолютной тупости сердца
Правая - на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины Левая - на уровне 5 межреберья на 1,0 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии Верхняя - по левой окологрудинной линии на 4 ребре Конфигурация сердца не изменена.
Дыхательная система
Осмотр и пальпация грудной клетки.
При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания 18 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания преимущественно брюшной.
Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия лёгких.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.
При топографической перкуссии:
Нижняя граница легкого
Ориентиры Справа (ребро) Слева (ребро)
Парастернальная линия
Срединно-ключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная Хрящ V ребра
V
VII
VIII
IX
X
XI VII
VIII
IX
X
XI
При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Пищеварительная система
Осмотр ротовой полости: язык влажный, обложен беловатым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, не вздут, брюшная стенка в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка умеренно напряжена, болезненна в эпигастральной области и правом подреберье. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника ослаблена.
Размеры печени по Курлову:
1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 15 см.
2 размер (по передней срединной линии) – 13 см.
3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 8 см.
Край печени ровный, гладкий, безболезненый.
Поджелудочная железа: Симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный
Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами:
Продольный размер- 9 см
Поперечный размер- 4 см
Стул регулярный, оформленный, коричневого цвета.
Мочеполовая система
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненны c обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный. Цвет мочи желтый. Диурез не нарушен.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена.
Нервная система

Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Эйфории, бреда, галлюцинаций не отмечается. Сон не нарушен. Патологических рефлексов не выявлено. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненности по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены. Движение глазных яблок в полном объёме, зрение нормальное, форма зрачков правильная, D=S; со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине. Со стороны слуха патологических изменений нет.
Status localis
Осмотр: живот симметричный с обеих сторон, не вздут, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Венозной сети и перистальтики не видно, послеоперационных рубцов нет, стрий нет, видимых объемных образований нет.
Перкуссия:
печень: размеры по Курлову: 15-13-8 см (N = 12/10-9-8 см)
селезенка: Продольный размер- 9 см
Поперечный размер- 4 см
Пальпация: При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка умеренно напряжена, болезненна в эпигастральной области и правом подреберье, локальных объемных образований нет. Диастаз и грыжевых ворот не обнаружено. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются.
Аускультация: Перистальтика кишечника ослаблена
Специальные приемы исследования: симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный.
Предварительный клинический диагноз
На основании жалоб больного (жалобы на резкие боли в верхних отделах живота, опоясывающего характера, отдающие в спину. Тяжесть в левом подреберье. Также больной предъявлял жалобы на тошноту), данных анамнеза заболевания, результатов физикального обследования (передняя брюшная стенка умеренно напряжена, болезненна в эпигастральной области и правом подреберье, перистальтика кишечника ослаблена, симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные, увеличение размеров печени) можно поставить предварительный диагноз: Острый пакреатит.
План обследования больного
Лабораторные исследования
1. клинический и биохимический анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Копрограмма: анализ кала на яйца глист, химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.
Инструментальные исследования
1. Фиброгастродуоденоскопия
2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
3. Рентгенография брюшной полости (обзорная)
Данные дополнительных методов исследования
Клинический анализ крови
14.05.04 15.05.04 17.05.04 21.05.04 25.05.04
Hb 136 г/л 122 -- 128 126
ЦП 0,9 0,86 -- 0,89 1,0
Эритроциты 4,37х10^1/л
4,22 -- 4,48 3,74
Лейкоциты 7,8 х 10^9/л
6,4 7.3 7,3 7,0
П/я 1 6 2 2 1
С/я 85 58 55 55 59
Эозинофилы 3 4 5 12 6
Базофилы -- 1 -- 1
Лимфоциты 5 26 29 25 27
Моноциты 6 5 9 6 6
СОЭ 23 мм/ч 35 -- 38 42
Биохимический анализ крови (17.05.2004)
Кальций – 2,15 ммоль/л
Хлориды – 98,1 ммоль/л
Мочевина – 3,7
Креатинин – 95,6
АлАТ – 10,5
АсАТ – 24,4
Тимоловая проба – 2,8 ЕД
Билирубин – 5,6
О. белок – 72,4 г/л
Амилаза – 721 Ед/л
Калий – 4,7
Натрий – 141
Фибриноген – 6,4
Протромбиновый индекс – 68%
17. 05.2004: Группа крови B (III) Rh+
Антител к ВИЧ нет
RW (-)Общий анализ мочи
14.05.04 16.05.04 26.05.04
Цвет Нас.- желтый Нас.- желтый Желтый
Прозрачность Прозрачная Мутная Прозрачная
Отн. плотность 1025 1020 1010
Реакция Кислая Кислая Кислая
Белок 0,05 0,035 0
Глюкоза 0 0 0
Лейкоциты 3-4-5 4-6 0-2
Эритроциты 4-6 2-3 Слизь 3 2 Исследование мочи на активность амилазы
16.05.04 17.05.04 20.05.04 21.05.04
Амилаза 79 мг/г/л 10122 Ед/л 107 мг/г/л 2229 Ед/л
Фиброгастродуоденоскопия (14.05.04)
Пищевод, кардия не изменены. В желудке много пищевых остатков, слизистая диффузно гиперемирована, на доступных осмотру участках антрального отдела единичные острые эрозии до 0,3 см под фибрином. Привратник проходим, слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки без особенностей.
Заключение: Эрозивный гастрит
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (14.05.2004)
Печень: Правая доля – 154 мм., левая доля – 79 мм., неоднородной структуры за счет диффузных изменений, эхогенность паренхимы повышена.
Поджелудочная железа: Головка – 41 мм., тело – 29 мм., хвост – 20 мм., неоднородной структуры за счет чередования участков различной эхогенности, определяется резкое снижение эхогенности железы вдоль Вирсунгова протока и кзади от него. Из головки железы (от ампулярного отдела Вирсунгова протока) исходит жидкостное образование в форме головастика, хвостом исходящее из головки, размерами 123x77x90 мм (Объемом около 400 мл). Основная часть образования располагается под печенью, на границе правой и левой долей. Состояние Вирсунгова протока не оценить. Холедох в проксимальном отделе не расширен.
Стенка 12-перстной кишки в области прилегания к головке циркулярно утолщена до 4 мм, эхогенность ее снижена.
Почки, селезенка без видимых эхоструктурных изменений. Свободной жидкости в брюшной полости и в полости малого таза нет.
Заключение: Гепатомегалия. Диффузные изменения в печени. Эхо-признаки острого деструктивного панкреатита с формированием псевдокисты. Эхопризнаки дуоденита.
Рентгенография органов брюшной полости (14.05.2004)
Чаши Клойбера, уровни не определяются. Свободный газ под диафрагмой не определяется. Умеренное количество газа во всех отделах ободочной кошки.
Окончательный диагноз
Диагноз: Острый деструктивный панкреатит.
Псевдокиста поджелудочной железы, острый период.
Поставлен на основании:
1) Жалоб: Жалобы на резкие боли в верхних отделах живота, опоясывающего характера, отдающие в спину. Тяжесть в левом подреберье. Также больной предъявлял жалобы на тошноту.
2) Anamnesis morbi: Считает себя больным в течение месяца, когда впервые появились ноющие боли в верхнем отделе живота. Тошнота, рвоты не было. 12.05.2004 ночью почувствовал резкие, интенсивные боли в верхних отделах живота. Также больного беспокоила тошнота, рвоты не было. К врачу не обратился. Утром 14.05.2004 обратился за медицинской помощью по месту жительства. Для обследования и лечения направлен в Республиканскую больницу. Машиной «Скорой помощи» пациент доставлен в Республиканскую больницу 14.05.2004 в 14.00
3) Анамнеза жизни: Условия работы оценивает как удовлетворительные, вредности в постоянном нарушении режима сна и питания. Вредные привычки: Курит половину пачки сигарет без фильтра в день. Алкоголь употребляет 2 раза в неделю.
4) Данных объективного исследования: Язык влажный, обложен беловатым налетом. Передняя брюшная стенка умеренно напряжена, болезненна в эпигастральной области и правом подреберье, перистальтика кишечника ослаблена, симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные, увеличение размеров печени.
5) Данных лабораторно-инструментальных исследований:
Исследование мочи на активность амилазы
16.05.04 17.05.04 20.05.04 21.05.04
Амилаза 79 мг/г/л 10122 Ед/л 107 мг/г/л 2229 Ед/л
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (14.05.2004)
Печень: Правая доля – 154 мм., левая доля – 79 мм., неоднородной структуры за счет диффузных изменений, эхогенность паренхимы повышена.
Поджелудочная железа: Головка – 41 мм., тело – 29 мм., хвост – 20 мм., неоднородной структуры за счет чередования участков различной эхогенности, определяется резкое снижение эхогенности железы вдоль Вирсунгова протока и кзади от него. Из головки железы (от ампулярного отдела Вирсунгова протока) исходит жидкостное образование в форме головастика, хвостом исходящее из головки, размерами 123x77x90 мм (Объемом около 400 мл). Основная часть образования располагается под печенью, на границе правой и левой долей. Состояние Вирсунгова протока не оценить. Холедох в проксимальном отделе не расширен.
Стенка 12-перстной кишки в области прилегания к головке циркулярно утолщена до 4 мм, эхогенность ее снижена.
Почки, селезенка без видимых эхоструктурных изменений. Свободной жидкости в брюшной полости и в полости малого таза нет.
Лечение
Общие принципы лечения:
Консервативное лечение: для купирования болей применяют п/к р-р промедола (или смесь новокаина, димедрола, промедола), двусторонняя паранефральная блокада по А.А. Вишневскому. Для снятия спазма сфинктера Одди в/в р-р эуфиллина или папаверина. для борьбы с шоком и коллапсом гемотрансфузия, в/в капельные вливания альбумина, плазмы, полиглюкина, норадреналина или мезатона. Антиферментная терапия: в/в трасилол, ингибиторы протеаз. Для подавления желудочной и панкреатической секреции: п/к р-р атропина, постоянное отсасывание желудочного содержимого с помощью зонда, промывание желудка холодной водой, голодный режим в первые 2-3 дня. Для предупреждения вторичной инфекции - антибиотики.
Оперативное лечение Определение показаний к хирургическому лечению до настоящего времени остается сложной и не до конца решенной проблемой. Многие клиницисты показаниями к экстренной операции считают: 1) безуспешность консервативной .терапии при прогрессировании перитонита и интоксикации;
2) неуверенность в диагнозе и подозрение на острое заболевание органов брюшной полости, отличить которое от панкреатита не представляется возможным; 3) случаи, когда острый панкреатит осложнен холециститом и гнойным острым процессом (абсцесс, флегмона).
Больных оперируют с применением инкубационного наркоза. Обычно применяется верхняя срединная лапаротомия. После новокаиновой блокады выполняют тщательную ревизию брюшной полости. Об остром панкреатите свидетельствует серозный или геморрагический выпот, жировые некрозы на большом сальнике, брюшине, резкий отек или геморрагическое пропитывание корня брыжейки поперечной ободочной кишки, забрюшинного пространства. Доступ к железе осуществляется через желудочно-ободочную связку или через малый сальник. При этом осматривается поджелудочная железа, черный цвет ее подтверждает диагноз панкреонекроза. Оперативное вмешательство должно быть минимальным по объему и малотравматичным.
Если обнаруживается отечная или геморрагическая форма панкреатита, под железу вводят 100-150 мл смеси растворов новокаина, метилурацила и ингибитора, подводят дренажи. В настоящее время все хирурги дополнительно накладывают холецистостомию. Брюшная полость зашивается до дренажей.
При некротическом панкреатите и гнойном рас плавлении железы удаляют гнойно-некротические массы, дренируют двойным толстым дренажом без тампонов с обеспечением постоянной аспирации содержимого. Края желудочно-ободочной связки подшиваются к брюшине передней брюшной стенки. Швы на рану до дренажей.
При остром панкреатите, осложненном деструктивным
холециститом, производят холецистэктомию с наружным дренированием холедоха для разгрузки его и Вирсунгова протока. При деструктивном панкреатите, осложненном перитонитом, желтухой, показано дренирование грудного лимфатического протока [Кочнев О. С., 1978; Трунил, М. А., 1978]. Проводятся и другие, более сложные операции.
Хирургическая тактика при псевдокистах зависит от стадии формирования кисты. Марсупиализация кисты (т. е. вскрытие и вшивание стенки кисты в брюшную рану -...

Похожие материалы:

История болезни: Острый рецидивирующий панкреатит. Панкреонекроз. Псевдокиста головки поджелудочной железы

История болезни: Рак мочевого пузыря, атрофический гастрит, хронический панкреатит, поликистоз поджелудочной железы, опухоль слепой кишки, лейомиома в области малой кривизны желудка, эмфизема лёгких

История болезни: Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений без нарушения функции почек

История болезни: Инфаркт головного мозга в левом кортикальном бассейне с моторной афазией и легким правосторонним гемипарезом, острый период. Артериальная гипертензия II ст., риск 4

Клинические рекомендации: Травма органов брюшной полости у детей (S 36): S 36.2 – Травма поджелудочной железы у детей