История болезни: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Местный фибринозно-гнойный перитонит

Клинический диагноз:
Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Местный фибринозно-гнойный перитонит.

Дата добавления на сайт: 17 мая 2024


Скачать работу 'Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Местный фибринозно-гнойный перитонит':


Паспортная часть:
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Дата рождения:
Пол:
Домашний адрес:
Семейное положение:
Профессия:
Место работы:
Направившее учреждение:
Диагноз при направлении: Острый аппендицит.
Диагноз при госпитализации: Острый аппендицит.
Клинический диагноз: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Местный фибринозно-гнойный перитонит.
Операция: аппендектомия, дренирование брюшной полости (дата)
Исход болезни: выздоровление.
Дата и время госпитализации: (дата время)
СРОКИ:
От начала заболевания до поступления Длительность обследования в приёмном покое От госпитализации до операции Длительность заболевания от начала до операции
ЖАЛОБЫ
При поступлении больной предъявлял жалобы на: боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, повышение температуры до 38,3С, слабость, снижение аппетита.
На момент курации: боль в области послеоперационной раны.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов больного, (дата), около 11.00 появилась боль в эпигастрии, сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, ночью спала плохо. Утром (на следующий день-дата) была двухкратная рвота, боль усилилась, стала резкой, нарастала слабость, повысилась температура до 38,3 С. 2.04.2007 г. в 11.50 скорой помощью больной был доставлен в приёмное отделение (….) гор. больницы с диагнозом острый аппендицит.
Расспрос по системам
Органы дыхания
Жалобы на ощущение сухости в носу, носовые кровотечении, боли у корня носа, в области лобных пазух гайморовых полостей больной не предъявляет. Обоняние в норме.
На боли при разговоре, глотании не жалуется.
Боли в груди отсутствуют. Одышки, удушья, кашля, кровохарканья нет.
Сердечно-сосудистая система
Сердцебиение, ощущение пульса в других частях тела, боли в области сердца или за грудиной, другие ненормальные ощущения в области сердца: замирание, ощущение тяжести, пустоты, ощущение тоски, чувство безотчетного страха, ощущение перебоев не наблюдается.
Органы пищеварения
Язык сухой, у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев бледно-розовая. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный. Аппетит плохой. Насыщаемость: быстрая. Сухость во рту, жажду, неприятный вкус, чувство кислоты, металлический вкус, слюнотечение, больной не отмечает
Больной хорошо прожевывает пищу, боли при жевании отсутствуют.
Глотание: свободное, безболезненное. Прохождение пищи через пищевод: свободное.
Рвота натощак. Не зависит от рода пищи. Количество рвотных масс среднее, вкус горький. Характер рвотных масс: остатки пищи, съеденные задолго до рвоты.
Боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, не зависящая от рода пищи, количества и качества ее, боли постоянные. Не проходит от приема пищи или жидкости. Не влияет на перемену тела, движения.
Метеоризм отсутствует.
Дефекация ежедневно. Чувство неполного опорожнения кишечника отсутствует. Испражнения кашицеобразные, присутствие глистов, их члеников больной отрицает. Боли при дефекации отсутствуют.
Мочеполовая система
При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 3 раза в сутки, безболезненное. Боли в области мочевого пузыря отсутствуют.
Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон беспокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Память и сон не нарушены. Головные боли и головокружения отсутствуют. Зрение, слух в норме.
анамнез ЖИЗНИ
Родился (дата) года в г. Запорожье, от вторых родов, здоровым, доношенным ребёнком. Рос и развивался без отклонений, соответственно возрасту. Материально-бытовые условия удовлетворительные: проживает в благоустроенной 3-х комнатной квартире. Материальное обеспечение и питание удовлетворительное.
Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Гемотрансфузий не было. Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь. Привит по возрасту.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Рост- см, вес-кг. Общее состояние больного относительно удовлетворительное, положение в постели вынужденное, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке, сознание ясное. Температура тела – 38,3С.
Квадратного, башенного черепа нет, размягчение костей черепа отсутствует. Мозговой череп преобладает над лицевым.
Глазные щели расположены симметрично. Слизистая склеры, конъюнктивы физиологической окраски. Зрачки одинаковые, правильной формы. Прямая реакция на свет живая, содружественная. Симптомы Грефе, Краусса отрицательные. Отрицательные симптомы Мебиуса, Штельвага, симптом «гневного взгляда». Нистагм отсутствует.
Спинка носа: западания нет; искривление носовой перегородки, дефекты, седловидный нос отсутствуют. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Носогубные складки симметричны. Углы губ находятся на одном уровне; трещин, заед, высыпаний нет. Губы бледно-розовые.
Язык высовывается по срединной линии, имеется белый налет; сосочки выражены, отпечатков зубов нет. Задняя стенка глотки гладкая, бледная; налетов, кровоизлияний нет. Видимые слизистые оболочки бледные.
Небо физиологической окраски, налетов, кровоизлияний нет. Миндалины физиологической окраски, налетов кровоизлияний, гнойных пробок, гнойников лакунах нет.
Десны бледно-розовые, кровоточивости, гноетечения нет.
Зубы: кариозные поражения отсутствуют, зубных протезов нет, все зубы присутствуют.
Шея средних размеров. Кровенаполнение сосудов шеи нормальное; кривошеи, ограничения движения нет; воротника Стокса, ожерелья Венеры нет.
Визуально определяется щитовидная железа. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, подвижная.
Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Удовлетворительное питание. Подкожная жировая клетчатка – 2 см в области реберной дуги, распределение равномерное.
Кожные покровы бледные, отмечается гиперпигментация вокруг глаз, витилиго в области спины; сыпи, язв, пролежней нет. Коллатеральное кровообращение отсутствует.
Оволосение по женскому типу. Ногти бледно-розовые, расслоения, исчерченности нет. Ногтей в виде «часовых стекол», пальцев в виде «барабанных палочек» нет.
Пальпация кожи: тургор сохранен, влажность нормальная, эластичность кожи на тыльной стороне кистей снижена.
Лимфоузлы: околоушные, собственно шейные, заушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, подколенные, – не пальпируются.
Кости безболезненны, не деформированы, опорная функция не нарушена. Суставы: движения в полном объеме, безболезненны, кожа над суставами не изменена. Мышцы безболезненны; функции сохранены, мышечная сила симметрично снижена. Позвоночник имеет физиологические изгибы, безболезненный; движение в полном объеме. Отеков на лице и крестце нет.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ
1. Осмотр грудной клетки. Грудная клетка нормостеническая: переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены умеренно, ребра имеют умеренно-косой ход, межреберные промежутки умеренно выражены, плечешейный угол тупой, угол Людвига не выражен, эпигастральный угол прямой, лопатки контурируются нерезко; грудной отдел туловища по высоте равен брюшному.
Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, отставания одной половины от другой нет. Смешанный тип дыхания. Ритм дыхания правильный. Дыхательные движения средней глубины; частота дыхательных движений – 16 в минуту. Объективные признаки одышки: изменение частоты и глубины дыхания, участие вспомогательной мускулатуры и крыльев носа в акте дыхания, акроцианоз, ортопноэ, – отсутствуют.
2. Пальпация. Резистентность грудной клетки нормальная. Болезненности по ходу межреберных нервов, мышц, ребер нет. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Ощущения трения плевры при пальпации нет. Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании составляет 2 см, максимальная экскурсия – 7 см.
3. Перкуссия грудной клетки.
Топографическая перкуссия легких.
Нижние границы легких:
линия справа слева
l.parasternalisВерхний край 6 ребра 4 ребро
l.medioclavicularisНижний край 6 ребра 6 ребро
l.axillaris anteriorВерхний край 7 ребра 7 ребро
l.axillaris media Верхний край 8 ребра 8 ребро
l.axillaris posteriorВерхний край 8 ребра 9 ребро
l. scapularis Верхний край 9 ребра 10 ребро
l.paravertebralisост. отросток 11 гр. позв. ост. отросток 11гр. позв.
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 3 см над ключицами
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность нижних краев легких:
Топографич. линия Подвижность нижнего края легкого (см)
правого левого
вдох выдох суммарвдох выдох суммарсреднеключ2 2 4 - - -
среднеподмыш3 3 6 3 3 6
лопаточная 2 2 4 2 2 4
Определение активной подвижности легких по линиям:
Опознавательная линия Правое легкое Левое легкое
Срединно-ключичная 5 см –
Средняя подмышечная 7 см 7 см
Лопаточная 6 см 6 см
Высота стояния верхушек легких: спереди (относительно ключицы) – 2 см справа и слева; сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка справа и слева. Ширина полей Кренига – 6 см справа и слева. Полулунное пространство Траубе свободно. Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Б. Сравнительная перкуссия: над симметричными участками легких перкуторный звук легочный, не измененный.
4. Аускультация. Над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, шум трения плевры, крепитация, – отсутствуют. Бронхофония не изменена, выслушивается в виде неясного бормотания.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
1. Осмотр.
Осмотр сердечной области: сердечный горб отсутствует; верхушечный толчок на глаз не определяется. Отрицательного верхушечного толчка нет. Сердечный толчок отсутствует. Эпигастральная пульсация отсутствует.
Осмотр крупных сосудов: пульсация височных артерий, пляска каротид, набухлость шейных вен, венный пульс не наблюдается. Капиллярный пульс Квинке, расширение подкожных вен на грудной клетке отсутствуют. Имеется варикозное расширение вен на нижних конечностях. Симптом Альфреда Мюссе отсутствует.
2. Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; ритмичный, площадь 2 см2. Сердечный толчок не определяется.
Симптом «кошачьего мурлыканья», трение перикарда отсутствуют.
Пульс одинакового наполнения на обеих руках. Правильный (pulsus regularis), твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenuus). Частота пульса – 85 в минуту.
Перкуссия сердца.
Определение границ относительной и абсолютной тупости сердца:
Границы Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая правый край грудины, 4 межреберьелевый край грудины, 4 межреберьеЛевая на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберьена 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберьеВерхняя 3 ребро, левая парастернальная линия 4 ребро, левая парастернальная линия
Ширина сосудистого пучка – 6 см.
4. Аускультация.
А. Аускультация сердца:
I точка: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 1 тон громче, чем 2 тон.,
II точка: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон громче, чем 1 тон.
III точка: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон громче, чем 1 тон.
IV точка: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон громче, чем 1 тон, выслушивается дующий систолический шум.
Точка Боткина-Эрба: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон громче, чем 1 тон.
Изменений конфигурации тонов ни в одной из точек аускультации нет. Ритм перепела, ритм галопа не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.
Б. Аускультация сосудов:
На сонных, подключичных артериях выслушиваются 2 тона. Тоны Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье при аускультации бедренной артерии отсутствуют. Симптом Сиротинина-Куковерова отсутствует. Шум волчка при выслушивании яремных вен отсутствует.
Артериальное давление 105/70 мм рт. ст.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр. Язык сухой, у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.
Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. При дыхании правая половина живота отстаёт от левой. Венозные коллатерали отсутствуют.
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц, положительный симптом Воскресенского. Расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются.При методической, топографической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову - Стражеско: резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова. Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – отрицательный.
Инфильтратов, опухолей нет.
Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком. Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.
Перистальтика выслушивается. Последний стул 1.04.07. около 18.40. кашицеобразный, обычного цвета.
Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении. Форма живота обычная, в лобковой области имеется выпячивание; пупок втянут. Расширенные кожные вены, пигментация, цианотические участки отсутствуют. Перистальтические и антиперистальтические движения желудка и кишечника не отмечаются.
Пальпация печени по Образцову. Нижний край печени не выступает из-под правой реберной дуги, находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии; мягкий, с гладкой поверхностью, острый, ровный, безболезненный.
Пульсация при пальпации печени не отмечается. резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова
Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Лепене, Кера-Гаусмана, Ортнера, Образцова-Мерфи, Курвуазье, Георгиевского-Мюсси отрицательные.
Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в треугольнике Шоффара не отмечается. Болезненность в точке Дежардена отсутствует. Симптомы Гротта, Мейо-Робсона, Катча отрицательные.
Пальпация селезенки в горизонтальном положении и на правом боку (по Сали). Селезенка не прощупывается.
Симптом Поргеса отрицательный.
5. Перкуссия живота. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом Образцова отрицательный.
Перкуторные размеры печени по Курлову:
- 9 см – по правой срединно-ключичной линии;
- 8 см – по передней срединной линии;
- 7 см – по левой реберной дуге.
Перкуторные размеры селезенки: продольный – 7 см, поперечный – 6 см.
6. Аускультация. Выслушиваются шумы во всех отделах кишечника. Шум трения брюшины над печенью, селезенкой не выслушивается.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
1. Осмотр. Осмотр поясничной области: припухлости, покраснения кожных покровов нет. Визуально определяется увеличение мочевого пузыря.
2. Пальпация. Пальпация почек по Образцову и Боткину: почки не пальпируются.
Пальпация мочевого пузыря: не пальпируется.
Пальпация по ходу мочеточников: безболезненна.
Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный. Перкуссия мочевого пузыря: перкуторный звук над мочевым пузырем тимпанический.
ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Сознание ясное. Интеллект: нормальный. Настроение: спокойное. Речь: нормальная. Походка: уверенная. Раздражения двигательной сферы не имеются. Зрение, слух и обоняние в норме.
МЕСТНЫЙ СТАТУС
При пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина - Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.
Предварительный диагноз:
На основании анамнеза: боль в эпигастрии, сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, бессонница, двухкратная рвота.
На основании расспрос по системам: боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, не зависящая от рода пищи, количества и качества ее, боли постоянные. Не проходит от приема пищи или жидкости. Не влияет на перемену тела, движения; испражнения: кашицеобразные.
На основании объективного исследования: (при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, при методической, топографической, глубокой, резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова).
можно поставить предварительный диагноз: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит.
План обследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Анализ крови на состав глюкозы
Лабораторные исследования
Общий анализ крови
Эритроциты 4,4 1012 г/л.
Нb - 110 г/л
Лейкоциты - 10,9۰109 г/л
Тромбоциты – 24 109 г/л
Эозинофилы – 5
Палочкоядерные – 4
Сегментоядерные – 84
Лимфоциты – 43
Моноциты – 1
СОЭ - 20 мм/ч
2. Общий анализ мочи
Количество – 55 мл.
Цвет – светло-желтый
Удельная плотность – 1025
рН - кислая
Белок – не обнаружен
Глюкоза – не обнаружена.
Лейкоциты-2-3 в поле зрения
Плоский эпителий – много.
6. Биохимический анализ крови
Показатели системы свертывания
Протромбиновый индекс: 88%
Фибриноген: 4,6 г\л
Фибриноген «В» +++
Активир. время рекальцификации 91 сек.
7. Анализ крови на состав глюкозы
4,6 ммоль/л (в н. 4,4 -6,6 ммоль/л.)
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер,...

Похожие материалы:

История болезни: Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Оментит. Местный неосложненный перитонит

История болезни: Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Разлитой гнойно-фибринозно-каловый перитонит. ДЦП

История болезни: Острый гангренозный аппендицит. Местный серозно-фибринозный перитонит

История болезни: Острый гангренозный аппендицит, местный перитонит

История болезни: Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит