История болезни: Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Оментит. Местный неосложненный перитонит скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Оментит. Местный неосложненный перитонит

История болезни: Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Оментит. Местный неосложненный перитонит

Клинический диагноз: Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Оментит. Местный неосложненный перитонит.

Дата добавления на сайт: 23 марта 2024

Скачать работу 'Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Оментит. Местный неосложненный перитонит':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО: __________
Дата рождения: 4 года (28.02.2009г.)
Пол: женский
Домашний адрес: __________________
Место учебы: детский садик №3, группа №3.
Место работы родителей: мать – декрет, отец – КПД, транспортёрщик.
Направившее учреждение: поликлиника №5
Дата и время госпитализации: 06.11.2013г. 19:20
Диагноз при направлении: Острый аппендицит - ?
Диагноз при госпитализации: Острый аппендицит.
Клинический диагноз: Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Оментит. Местный неосложненный перитонит.

ЖАЛОБЫ (со слов матери)
При поступлении жалобы на сильную, постоянную боль в нижней части живота, больше справа, повышение температуры до 370 С, рвоту.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Со слов матери заболевание началось остро. Около 3 часов ночи с 5 на 6 ноября пациентку беспокоили боли в животе в околопупочной области. Мама дала линакс и смекту. Живот продолжал болеть. Ночью спала плохо. 6 ноября утром поднялась температура до 37,0 0С, боли в правой подвздошной области, была однократная рвота. Общее самочувствия плохое. В этот же день обратилась к участковому педиатру, была направлена в ВОДКБ.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Родилась 28 февраля 2009 г, здоровым, доношенным ребёнком от I беременности. Растёт и развивается без отклонений соответственно возрасту.
Из перенесённых заболеваний мать отмечает простудные заболевания и ветряную корь.
Контакта с инфекционными больными не было.
Туберкулёз, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания у ребёнка и его родственников мать отрицает.
Привита по возрасту.
Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Операций и гемотрансфузий не было.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние тяжелое, положение вынужденное, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке, сознание ясное.
Температура тела – 370 С.
Вес 16 кг, рост 104 см.
Телосложение нормостеническое , питание удовлетворительное.
Кожные покровы чистые, теплые, сухие, тургор тканей хороший.
Видимые слизистые розовой окраски, чистые, без изъязвлений.
Состояние волос, ногтей удовлетворительное.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Лимфатические узлы доступные для пальпации не увеличены.
В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны.
Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные.
Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
Осмотр грудной клетки
Грудная клетка симметрична, подключичные ямки и межрёберные промежутки выражены. Лопатки контурируются, нижние углы на одном уровне. Надчревный угол около 90 градусов.
Дыхание через нос свободное. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Дыхание смешанного типа. Частота дыхания 28 дыхательных движений в минуту. Дыхание ритмичное.
Пальпация грудной клетки.
Грудная клетка эластична. Болезненности кожи, мышц, костей, межрёберных нервов не выявлено.
Аускультация лёгких.
На симметричных участках лёгких по всем линиям выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитаций, шума трения плевры нет.
Перкуссия.
При сравнительной перкуссии над всей проекцией лёгких ясный легочной звук.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр области сердца и крупных сосудов.
Выпячиваний в области сердца нет. Надчревная пульсация и сердечный толчок отсутствуют. Набухания вен шеи нет, патологических пульсаций вен и артерий нет.
Пальпация сердца и сосудов.
Пульс на правой руке – 110 ударов в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Перкуссия сердца.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая: кнутри от правой парастернальной линии
Левая: 1см кнаружи от левой среднеключичной линии
Верхняя: II межреберный промежуток
Поперечник сердца - 12 см.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая: Левая стернальная линия
Левая: На левой среднеключичной линии
Верхняя: III ребро
Поперечник сердца- 4см
Границы сердца в пределах возрастной нормы.
Аускультация сердца и сосудов.
Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 120 в 1 мин.
АД на левой плечевой артерии – 110/65 мм.рт.ст
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит снижен. Губы бледно-розовые, сухие. Слизистая полости рта бледно-розовая, язык суховат, обложен белым налетом. Зев чистый. Высыпаний, кровоточащих изъязвлений нет.
Живот вздут. При поверхностной пальпации мышечное напряжение, болезненность в правой подвздошной области. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского положительны внизу живота, больше справа.
Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.
Последний стул был 5 ноября.
Печень пальпируется у края реберной дуги: край острый, поверхность гладкая, болезненна. Размеры печени по Курлову 9 см – 8 см – 7 см. Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно: длинник – 7 см, поперечник – 5 см.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Половые органы развиты по женскому типу.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное, память, речь не нарушены, идёт на контакт. Ребенок вялый. Выраженный симптом интоксикации.
Умственно развита хорошо. Обучается в детском саду №3. Успеваемость в саду хорошая.
Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови 6.11.2013 г.
Эритроциты - 3,8 х 1012/л
Гемоглобин- 112 г/л
ЦП- 0.96
Гематокрит 0,34
Тромбоциты- 279 х 1012/л
Лейкоциты – 19,5 х 109/л
Эозинофилы – 2%
Палочкоядерные 8%
Сегментоядерные - 71%
Лимфоциты - 17%
Моноциты - 2%
СОЭ - 10 мм/ч
Заключение: определяются признаки воспаления – выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
В динамике:
9.11.лейкоциты – 8,7х109/л, палочкоядерные 3%, СОЭ – 41 мм/ч.
11.11. лейкоциты – 5,85х109/л, СОЭ – 24 мм/ч.
Заключение: отмечается количественное снижение признаков воспаления, что говорит о правильном лечении и подборе антибактериальных препаратов.
Общий анализ мочи 09.10.12
Цвет – светло-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес – 1010
Реакция кислая
Белок - нет
Сахар - нет
Эпителий – плоский 0-1 в поле зрения
Лейкоциты – 0-1 в поле зрения
Эритроциты – 0-1 в поле зрения
Заключение: нарушений не выявлено.
Биохимический анализ крови 09.10.12.
Общий белок- 72,6 г/л
Альбумин- 43,0 г/л
Мочевина- 5,5 ммоль/л
Глюкоза- 8,1 ммоль/л
СРП - 60мг/л
Заключение:гликемия, повышение СРП – признак воспаления.
ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА
На основании:
анамнеза: Со слов матери заболевание началось остро около 3 часов ночи с 5 на 6 ноября. Пациентку беспокоили боли в животе в околопупочной области. Мама дала линакс и смекту. Живот продолжал болеть. Ночью спала плохо. 6 ноября утром поднялась температура до 37,0 0С, боли в правой подвздошной области, была однократная рвота. Общее самочувствия плохое.
данных объективного исследования: у ребенка выраженный симптом интоксикации, повышенная температура тела, мышечное напряжение брюшной стенки, при пальпации боль в правой подвздошной области, положительные перитонеальные симптомы в правой подвздошной области.
данных лабораторно-инструментальных методов исследования: лабораторно определяются признаки воспаления – выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенный РСП.
Можно поставить диагноз: острый аппендицит, перитонит.
ЛЕЧЕНИЕ
Постановка диагноза острый аппендицит является абсолютным показанием к оперативному лечению. Хирургическая тактика у детей принципиально мало отличается от таковой у взрослых.
Обезболивание – общая анестезия, масочный наркоз; при запущенных формах аппендицита с признаками перитонита – переход на интубационный наркоз.
Обязательная предоперационная подготовка: соответствующая инфузионная терапия, премедикация.
В задачу предоперационной подготовки входит: уменьшение интоксикации, устранение нарушений гемодинамики, КОС и водно-электролитного обмена, борьба с гипертермией. Показаниями к предоперационной подготовке являются длительное обезвоживание организма (с рвотой, температурой, поносом), запущенные формы аппендицита, сопутствующая патология. Продолжительность предоперационной подготовки должна исходить из расчета 1 час на каждые сутки от начала заболевания, но не более 3 часов. При тенденции к нормализации t°, основных показателей гемодинамики и дыхания промедление с операцией недопустимо.
Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косо-переменный доступ Волковича-Дьяконова-Мак-Бурнея. Реже применяется разрез предложенный Леннандером (параректальный), Шпренгелем (поперечный), нижне-срединная лапаротомия. Выделение отростка может выполняться антеградным или ретроградным путем с лигированием и пересечением брыжейки отростка.
Отросток должен быть удален практически всегда. Чаще применяется ампутационный метод удаления червеобразного отростка, реже - экстирпационный, известен также и инвагинационный метод аппендэктомии.
Непогружной метод обработки культи:
1) лигатурный (Кронлейн, 1886; Силиг, 1904; А.С.Кан-Коган, 1946; С.Д.Терновский, 1949);
Погружные методы обработки культи:
2) погружение перевязанной кетгутом культи в стенку слепой кишки (Тривс, 1889; А.А.Бобров, 1898 и др.);
3) погружение неперевязанной культи отростка в просвет слепой кишки (П.И.Дьяконов, 1902; Герман, 1901);
4) прикрытие неперевязанной культи отростка свободным трансплантатом или другие способы пластики местными тканями (Г.А.Колпаков, 1946; Болмен, Ллойд и Джонсон, 1957).
Более обоснованный лигатурный метод аппендэктомии: он ускоряет время операции и уменьшает опасность перфорации стенки слепой кишки при наложении кисетного шва.
Лапароскопическая аппендэктомия может быть обусловлена у детей в любой стадии аппендицита. Зачастую этот метод несёт диагностическую функцию.
Обоснование лечения у данного пациента.
Послеоперационное лечение. После аппендэктомии при не осложненных острых аппендицитах послеоперационный период обычно протекает гладко. Разрешается садиться в постельный на 2-й день и на 3-4 й день вставать при отсутствии осложнений.
В течение первых двух дней после операции назначают бульон, жидкую кашу, яйцо всмятку, чай, кисель, на 3-4 день добавляют протертые супы, сливочное масло и белые сухари, а на 5-х день - паровые котлеты, творог, простоквашу. В последующем больные получают общий стол.
Тампоны удаляют из брюшной полости постепенно: обычно из несколько разрыхляют и подтягивают на 4-5-й день после операции. Швы снимают на 6-7-й день.
Наличие у ребёнка клинической картины о. аппендицита является показанием к оперативному лечению.
Давность заболевания (около 20 ч. от появления первых симптомов до госпитализации), тяжесть общего состояния ребёнка, выраженный симптом интоксикации, высокий лейкоцитоз (Лейкоциты – 19,5 х 109/л) – говорят о деструктивных формах аппендицита и о возможном варианте местного перитонита. Поэтому ребёнок нуждается в хорошей предоперационной подготовке и проведении общей анестезии интубационным методом.
Проведённое лечение.
Предоперационная подготовка:
ИТ: Р-р Рингера 250 мл
Р-р Глюкозы 5% 250 мл
Премедикация (за 30 мин): Sol. Atropini 0,1% - 0,5 ml п/к
Sol. Dimidroli 1,0% - 1,0 ml в/м
Операция с 2210 по 2310 06.11.13: аппендэктомия, резекция участка большого сальника, дренирование брюшной полости.
Наркоз: масочный наркоз изофлюраном.
Описание операции:
Разрезом Фовлера в правой подвздошной области послойно вскрыта брюшная полость. В рану выведена слепая кишка с червеобразным отростком. Верхушка отростка черного цвета с перфорацией. Аппендэктомия ампутационным способом с погружением культи отростка кисетным и Z- образным швами. При ревизии большого сальника обнаружен участок 2х3 см инфильтрации с фибрином, резекция участка сальника. Брюшная полость осушена, петли тонкой кишки с точечными кровоизлияниями. Поставлен резиновый дренаж. Рана послойно ушита. Наложена асептическая повязка.
Макропрепарат: отросток 10 см, верхушка черного цвета с перфорацией, участок большого сальника 2х3см инфильтрирован, утолщен.
Диагноз: Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Оментит. Местный неосложненный перитонит.
Ребенок переведен в РАО.
Послеоперационное лечение.
голод в течение первых суток, на вторые сутки стол Оа.
26631901473200037007802984500ИТ: ребёнок массой 16 кг Р-р Рингера 550мл
ЖП 1340 1380 мл
ЖТПП (зонд в желудок) 40 мл Р-Р Глюкозы 5% 270 мл
Р-р КСl 7,5% 15 мл
Р-р Глюкозы 450 мл
Р-р КСl 7,5% 20 мл
53086002032000 1305 мл
антибактериальная терапия:
Cefotaxini 500mg в/в 2 раза в сутки, через каждые 8 ч.
Amikacini 80 mg в/в 1 раз в сутки.
Симптоматическое лечение: обезболивание + жаропонижающее, т.к. у ребёнка в первые сутки температура тела 38,0 0С
24314151524000 Sol. Analgini 50% - 0,4ml
Sol. Dimidroli 1% - 0,5ml в/м 3 раза в сутки
Демидрол так же оказывает противовоспалительный и седативный эффект.
Осмотр п/операционной раны, отделяемое по дренажу, чистая перевязка.
ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ДО ДНЯ КУРАЦИИ
До дня курации наблюдалось положительная динамика лечения: улучшалось общее состояние организма, температура спала на 2 вторые после операции, на третий день после операции ребёнок был переведён из РАО в хирургическое отделение. Показатели ОАК, ОАМ на третьи сутки в пределах нормы. Рана не промокла, выделялось незначительное количество серозной жидкости. Швы лежали хорошо, не воспалялись.
ДНЕВНИКИ
Дата Содержание дневника Назначения
14.11. 2013 г Состояние ближе к удовлетворительному, температура тела 36,60С. Жалобы на умеренную боль в области п/операционной раны. Язык влажный, не обложен. Слизистые розовые, влажные, чистые. АД – 90/55 мм.рт.ст, Cor: пульс 92 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Pulmon: Дыхание везикулярное, ЧД – 24 в мин.
Живот мягкий, болезненный в области операционной раны. Стол: П
Режим: палатный
Cefotaxini 500mg в/в 2 раза в сутки, через каждые
8 ч.
УВЧ на область послеоперационной раны
15.11.
2013 г Состояние ближе к удовлетворительному, температура тела 36,80С. Жалобы на умеренную боль в области п/операционной раны. Язык влажный, не обложен. Слизистые розовые, влажные, чистые. АД – 90/55 мм.рт.ст, Cor: пульс 86 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Pulmon: Дыхание везикулярное, ЧД – 24 в мин.
Живот мягкий, безболезненный.
Рана спокойна, обработана брилиантовой зеленью. Стол: П
Режим: палатный
Cefotaxini 500mg в/в 2 раза в сутки, через каждые
8 ч.
УВЧ на область послеоперационной раны
18.11. 2013 г Состояние ближе к удовлетворительному, температура тела 36,80С. Жалобы на умеренную боль в области п/операционной раны. Язык влажный, не обложен. Слизистые розовые, влажные, чистые. АД – 90/55 мм.рт.ст, Cor: пульс 80 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Pulmon: Дыхание везикулярное, ЧД – 22 в мин.
Живот мягкий, безболезненный.
Рана спокойна, обработана брилиантовой зеленью. Стол: П,
Режим: палатный
Cefotaxini 500mg в/в 2 раза в сутки, через каждые
8 ч.
УВЧ на область послеоперационной раны
ЭПИКРИЗ
Николаева Виолетта Александровна, 4 года поступила 6.11.13 с жалобами на сильную, постоянную боль в нижней части живота, больше справа, повышение температуры до 370 С, рвота. На основании объективного обследования (у ребенка выраженный симптом интоксикации, повышенная температура тела, мышечное напряжение брюшной стенки, при пальпации боль в правой подвздошной области, положительные перитонеальные симптомы в правой подвздошной области.); на основании данных лабораторных и инструментальных исследований: выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенный РСП.
Был выставлен диагноз: Острый аппендицит. Выполнена аппендэктомия 6.11.13. Получала следующее лечение: Sol. Glucosae 5%-270,0, KCl 7,5 %-15,0 внутривенно капельно, Sol. Ringeri-550,0, KCl 7,5 %-20,0 внутривенно капельно.
Cefotaxini 500mg в/в 2 раза в сутки, через каждые 8 ч.
Amikacini 80 mg в/в 1 раз в сутки.
20377153048000 Sol. Analgini 50% - 0,4ml
Sol. Dimidroli 1% - 0,5ml в/м 3 раза в сутки
В результате лечения состояние больной улучшилось. Продолжает лечение.
ПРОГНОЗ
В отношении жизни и здоровья прогноз благоприятный.
ПРОФИЛАКТИКА
Правильно организованное разнообразное питание вполне способно играть роль эффективной профилактики аппендицита. Избежать этого опасного заболевания помогут следующие рекомендации:
- питание должно быть регулярным
- в меню не должны преобладать трудно перевариваемые мясные блюда
- в рацион следует включать больше фруктов и овощей, являющихся источниками клетчатки
- мясные блюда рекомендуется сочетать с источниками клетчатки (клетчатка раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, рефлекторно повышается отделение пищеварительных соков, и процесс пищеварения интенсифицируется, животные белки перевариваются быстрее, не возникают запоры). Овощи - лучший гарнир к мясу и рыбе
- при хроническом аппендиците рекомендуется выпивать в день не менее литра цельного коровьего молока
- прекрасное профилактическое средство против аппендицита - непросеянная пшеница она содержит отруби. Регулярное потребление отрубного хлеба поможет избежать аппендицита
- профилактику аппендицита можно проводить овощными соками. Наиболее подходят для этой цели морковный, свекольный и огуречный соки. Их можно пить как по отдельности, так и в виде смеси (на три части морковного сока - по одной части свекольного и огуречного соков)
- чай из семян пажитника, выпиваемый регулярно, поможет своевременному очищению червеобразного отростка от гниющих остатков пищи. Приготовление чая: одну столовую ложку семян залить литром холодной воды и кипятить на слабом огне не менее получаса.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДАННОГО БОЛЬНОГО
Особенностями течения заболевания у данной больной являются:
Выраженная интоксикация
Осложненное течение аппендицита (оментит, Местный неоcложнённый перитонит)
ЛИТЕРАТУРА
Шмаков А. П. Практикум по детской хирургии, Витебск, издательство ВГМУ,2001-290с.
Ю.Ф Исаков, Э.А. Степанов Хирургические болезни у детей-2-е издание 1998-704
Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми. Капитан Т.В._2006

Учебные метериалы

Прочие разделы