История болезни: Острый гангренозный аппендицит. Местный серозно-фибринозный перитонит

Клинический диагноз:
Острый гангренозный аппендицит. Местный серозно-фибринозный перитонит.

Дата добавления на сайт: 15 июня 2024


Скачать работу 'Острый гангренозный аппендицит. Местный серозно-фибринозный перитонит':


Московский государственный медико-стоматологический
университет
Кафедра факультетской хирургии Зав. кафедрой: проф., док. мед. наук Луцевич О.Э.
Преподаватель:


История болезни

Диагноз при поступлении: Острый аппендицит
Клинический диагноз: Острый гангренозный аппендицит Местный серозно-фибринозный перитонит
Куратор:

Москва
2014 г
Паспортные данные
Ф.И.О: Возраст: 32 летДата рождения: 03.05.1982
Семейное положение: замужемОбразование: высшееДолжность: педиатр
Место жительства:
Время поступления в клинику: 22:00 15.06.14
Жалобы при поступлении
Жалобы на боли в эпигастрии, преимущественно в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость.
История настоящего заболевания (anamnesis morbi)Заболела за сутки до поступления, когда возникла острые боли в эпигастрии, локализовавшаяся в правой подвздошной области через 2 часа.Самостоятельно не лечилась, амбулаторно не обследовалась. Обратилась в приемное отделение в ГКБ №52, в связи с усилением болей, по каналу “самотек”. Вид транспортировки на каталке. У больной клиника острого аппендицита. Показана экстренная операция. 15. 06.14 выполнена лапароскопическая аппендэктомия , дренирование брюшной полости по поводу острого гангреннозного аппендицита, Местный серозно-фибринозный перитонит. Состояние средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационных ран. С целью обезболивания назначено Sol Promedoli 20mg/ml-1,0 в/м. . Проводится инффузионная, антибактериальная, спазмолитическая, дезинтоксикационная терапия, обезболивание. .Ранний послеоперационный период протекает на данном этапе без осложнений, продолжить лечение согласно листу назначений.

История жизни (anamnesis vitae)
Биографические данные: Родилась в 3 мая 1982 году в г. Москва. Росла в благополучной семье. Является старшим ребенком из 3 детей. Развивалась нормально. В физическом и психическом развитии не отставала. Родилась в срок, вскармливалась грудью. Ходить и говорить начала в срок. В школу пошла в возрасте 7 лет, училась хорошо. Семейный анамнез: вступила брак в возрасте 21 лет. В настоящий момент замужем. Детей нет.
Трудовой анамнез: В настоящий момент работает педиатром.Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живет с мужем. Квартира двухкомнатная.
Питание: питается регулярно 3 раза в день. Аппетит сохранен.Вредные привычки: не курит. Алкоголь, наркотики не употребляет.
Половое развитие и половая жизнь: появление менструаций в 15 лет. Вступила в брак возрасте 21 лет. Беременностей нет.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, детские инфекции. Вирусные гепатиты, ВИЧ , туберкулез, сифилис и другие инфекции отрицает.Эпидемиологический анамнез: отрицает.
Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых , молочных продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток нет. На бытовые, пыльцевые, лекарственные, пищевые аллергены реакций нет.Наследственность: отрицает.
Настоящее состояние (status praesens)Общее состояние больного: состояние средней тяжести, стабильное.
Состояние сознания: ясное.
Положение больного: активное.
Телосложение: правильное.
Конституция: нормостеническая.
Осанка: прямая.
Рост - 167 смВес - 68 кг
Температура тела 37,7
Осмотр лица: Выражение лица спокойное, патологическая маска не выявлена, правильная форма носа, симметричная носогубная складка, отёчность век отсутствует, конъюнктивы бледно-розовые, белая окраска склер. Расширение сосудов склер отсутствует. Правильная форма зрачка, реакция зрачка на свет равномерная и одновременная. Пульсация зрачка не наблюдается. Кольца вокруг зрачка отсутствует.
Осмотр головы и шеи: Изменение движения головы (Симптом Мюссе) отсутствует. Размер и форма головы правильные, правая и левая стороны мозгового и лицевого отделов черепа симметричны, искривления и деформация шеи не выявлено. Умеренная пульсация сонных артерий. Отсутствие пульсации и набухание яремных вен. Воротник Стокса отсутствует.Кожные покровы: Цвет кожных покровов смуглый, влажность умеренная, тургор и эластичность кожи снижены. Пигментация и депигментация кожи (лейкодерма), пятно, лихорадочные высыпания, кровоизлияния, трофические изменения не выявлены. Сосудистых изменений и видимых опухолей нет.
Придатки кожи: Оволосение по женскому типу. Выпадения волос нет. Ногти правильной формы бледно-розового цвета, присутствует продольная исчерченность. Ломкость ногтей отсутствуют. Видимые слизистые: Конъюктивы и слизистые оболочки бледно – розового цвета, влажные. Высыпания на слизистых (энантема) отсутствуют. Влажность слизистых умеренная. Слизистая носа влажная, красная, со слизистым отделяемым, патологических элементов не выявлено.
Подкожно-жировая клетчатка: Развитие чрезмерное, местом наибольшего отложения жира является живот. Отеки отсутствуют. Толщина кожной складки на животе (около пупка) 3 см. На спине (под углом лопатки) 2 см.
Лимфатические узлы: При пальпации лимфатических узлов: затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые и подколенные не пальпируются. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Мышцы: Степень развития удовлетворительная. Сила мышц сохранена и симметрична. Тонус сохранён. Атрофии и гипертрофии каких – либо групп мышц нет. Судороги мышц отсутствуют. Болезненность и уплотнения при ощупывании не выявлено.

Кости: Деформаций не выявлено. Болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног без нарушений. Суставы: Изменений формы, цвета и температуры кожи над суставом не выявлены. Припухлость отсутствуют. Гиперемия не выявлено. Температура над суставами соответствуют цвету и температуре кожи на близлежащих окружающих участках конечностей. Активные и пассивные движения в полном объёме, безболезненны. Болезненность при ощупывании поколачивании отсутствуют.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки: нормостеническая. Над - и подключичные ямки одинаково выражены справа и слева. Ширина межребреных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают, боковой размер грудной клетки преобладает над переднезадним, грудная клетка симметричная. Локальные выпячивания отсутствуют. Искривления позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки 99 см, на вдохе 103 см, на выдохе 95 см, экскурсия составляет 8 см, на уровне IV ребра.
Дыхание: Тип дыхания грудной. Симметричные дыхательные движения, отставание в дыхании одной половины отсутствует. Дыхательная экскурсия не усилена. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхания средней глубины. Ритм дыхания: ритмичное. ЧДД в минуту равно 18. Носовое дыхание свободное.
Пальпация грудной клетки
Пальпация межреберных промежутков, надключичных и подключичных ямок справа и слева безболезненны. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки (надключичных, подключичных областях, боковых отделах, надлопаточных, межлопаточных, подлопаточных областях) одинаковое.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия легких: На симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:Верхняя граница легких: Справа Слева
Высота стояния верхушек спереди: 4 см 4см
Высота стояния верхушек сзади: остистый отросток остистый отросток VII шейного позвонка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренинга: 7 см 7 смНижняя граница легких: Справа Слева
По окологрудинной линии III ребро не определ.
По среднеключичной линии IV ребро не определ.
По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
По средней подмышечной линии VIII ребро VIII реброПо задней подмышечной линии IX ребро IX реброПо околопозвоночной линии Остистый отросток Остистый отросток X грудного позвонка X грудного позвонкаДыхательная экскурсия нижнего края легкого:
По средней подмышечной линии: Вдох 3 см 3 см
Выдох 2 см 2 см
Аускультация
Основные дыхательные шумы: Дыхание проводится во все отделы, везикулярное. Аускультативно выдох приблизительно равен вдоху.
Побочные дыхательные шумы: Хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум не выслушиваются.Бронхофония: над симметричными участками грудной клетки с обеих сторон одинаковая.
Система органов кровообращения
Выпячивание области сердца (сердечный горб) не отмечается. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Пульсации во II межереберье у правого и левого краёв грудины, яремной ямке, патологической перекардиальной пульсации слева, в месте прикрепления III-IV ребра к грудине, пульсации в эпигастральной области, патологической пульсации сонных артерий (пляска каротид), пульсация яремных вен не выявлено.
Пальпация

Верхушечный толчок: определяется в V левом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии положительного характера, ширина 2 см , усиленный, не высокий, резистентность умеренная, площадью 1,5 см.
На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.
Сердечный толчок: не пальпируется. Дрожание в области сердца: не выявлено. Симптом «кошачьего мурлыканья» во II межреберье справа и слева у края грудины и у основания мечевидного отростка не выявлено.
Перкуссия
Относительная тупость сердца:Границы относительной тупости сердца:
Правая граница в IV межреберье на 1,5см кнутри от правого края грудины.
Левая граница в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Верхняя граница проходит по верхнему краю III ребра у левого края грудины.
Поперечный размер относительной тупости сердца справа 3 см., слева 8,5см., общий 11,5см.
Ширина сосудистого пучка во II межреберье у левого и правого края грудины 5 см. Конфигурация сердца нормальная.Абсолютная тупость сердца:Границы абсолютной тупости сердца:
Правая граница в IV межреберье у левого края грудины.
Левая граница на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.
Верхняя на уровне IV ребра у левого края грудины.
Аускультация
Тоны сердца приглушены, ЧСС 80 в минуту.
Первая точка (место выслушивания митрального клапана) выслушиваются мелодия двух тонов. Первый тон следует после продолжительной паузы и совпадает с пульсацией на сонной артерии. Первый тон громче второго, но не более чем в 2 раза. Расщепления и раздвоения тонов не выслушивается.
Вторая точка (место выслушивания аортального клапана) Выслушивается мелодия двух тонов. Первый тон следует после продолжительной паузы и совпадает с пульсацией на сонной артерии. Соотношение правильное: второй тон громче первого, но не более чем в два раза. Расщепления, раздвоения, акцента второго тона не выслушивается.
Третья точка аускультации (место выслушивания клапана лёгочного ствола). Выслушивается мелодия двух тонов. Первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсацией на сонной артерии. Соотношение тонов правильное, второй тон громче первого, но не более чем в два раза. Расщепление, раздвоение в третьей точке не выявлено.
Четвёртая точка аускультации ( место выслушивания трёхстворчатого клапана) Выслушивается мелодия двух тонов. Первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсацией на сонной артерии. Соотношение тонов правильное, первый тон громче второго, но не более чем в два раза. Расщепление и раздвоение в четвёртой точке не выявлено.Пятая точка Боткина-Эрба (место дополнительно выслушивания аортального клапана) Выслушивается мелодия двух тонов. Первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсацией на сонной артерии. Соотношение тонов правильное, первый тон равен второму, шумов не выслушивается.
При аускультации ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп, дополнительные шумы, шум трения перикарда не выслушиваются.
Пульс не правильный, с частотой 70 ударов в минуту. На магистральных артериях удовлетворительный симметричный, артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.
Исследование сосудов
Исследование артерий: При осмотре височных, сонных, лучевых, подколенных, артерий тыла стопы определяется умеренная пульсация, синхронная, ритмичная, одинаковая. Стенка артерий эластичная, гладкая, расширения, сужения и уплотнения артерий не выявлено.
Пульс на правой лучевой артерии ритмичный, частота пульса 80 ударов в минуту. Твердый, полный, большой, медленный, равномерный. Деформации пульса не выявлено.
АД на правой плечевой артерии 130/90 мм. рт. ст., на левой 130/90 мм. рт. ст.
При аускультации сонных и подключичных артерий выслушиваются два тона, второй тон громче первого, но не более чем в два раза. Патологического шума не выявлено. При аускультации бедренной артерии выслушивается 1 тон. Феноменов Траубе и Дюрозье не выявлено.
При надавливании на артерии появляется систолический шум.
При осмотре шейных вен набухания и видимой пульсации не выявлено.
При пальпации яремных вен определяется отрицательный венный пульс, « Шум волчка» не выслушивается.
Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не выявлено.
Уплотнений и болезненности на протяжении вен нижних конечностей не выявлено.
Исследование органов пищеварения
При осмотре ротовой полости зубы цвета слоновой кости, кариеса не выявлено, 30 зубов, отсутствуют 8 зубы на верхней челюсти. Язык розовый, влажный сосочковый слой в нормальном состоянии, налёта, трещин, язв не выявлено. Дёсны, мягкое и твёрдое нёбо розовые, влажные. Налётов, язв, геморрагий, патологических высыпаний не выявлено.
Нёбные миндалины увеличены, рыхлые, налёта нет. Живот правильной формы, мягкий, нормального объёма, симметричный, участвует в акте дыхания, болезненный в правой подвздошной области, не вздут . Газы отходят. Пупок втянут, видимой перистальтики желудка и кишечника, венозных коллатералей, грыжевых выпячиваний, стрий, следов от грелок не выявлено. Объём живота на уровне пупка 78 см.
По всей поверхности живота слышится тимпанический звук. Симптом флюктуации отрицательный.
Пальпация
При поверхностной ориентировочной пальпации болезненных областей, напряжения мышц брюшной стенки, поверхностно расположенных опухолевидных образований, грыжевых выпячиваний белой линии, пупка, расхождения прямых мышц живота не выявлено.
Симптомы Ровзинга, Раздольского, Ситковского, Воскресенского положительны. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный во всех отделах брюшной полости.Ректальное исследование: сфинктер в нормотонусе. На высоте пальца органической патологии не выявлено. Кал коричневой окраски.
Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного, плотного, гладкого цилиндра, диаметром 3 см, под рукой не урчит.
Слепая кишка безболезненна, мягко-эластической консистенции диаметром 5 см в виде мягкого эластического цилиндра урчит под рукой.
Подвздошная кишка безболезненна в виде мягкого эластического цилиндра урчит под рукой диаметром 5 см.
Восходящий отдел толстой кишки безболезненный, мягкий, гладкий, эластической консистенции, цилиндрической формы 5 см, урчит под рукой.Нисходящий отдел толстой кишки безболезненный, мягкая, эластическая, под рукой не урчит, диаметром 5 см.
Поперечно-ободочный отдел кишки безболезненный, мягкий, гладкий, эластической консистенции, цилиндрической формы диаметром 4 см, пол рукой не урчит.
Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник не пальпируется.
Аускультация
Выслушивается нормальная периодическая перистальтика кишечника. При аускультации брюшной аорты и почечных артерий шумов не выслушивается. Шума трения брюшины не выслушивается.
Печень и желчный пузырь
При осмотре ограниченного выпячивания в области правого подреберья и ограничения дыхания этой области не выявлено.
Перкуссия
При перкуссии определяются границы абсолютной тупости печени.
Верхняя по срединно-ключичной линии на уровне 6 ребра справа.
Нижняя: по правой срединно - ключичной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка.
По передней срединной линии на границе верхней и средней расстояния от пупка до мечевидного отростка
По левой рёберной дуге на уровне левой окологрудной линии.
Размеры печени по Курлову:
По правой срединно-ключичной линии: 9 см.
По передней срединной линии: 8 см.
По реберной дуге слева: 7 см.
Пальпация
Нижний край печени у края рёберной дуги, острый, ровный, плотный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Захарьина, Василенко, Ортнера, Керра, Мюсси, Мерфи отрицательные.
Аускультация
Шум трения брюшины не выявлено
СЕЛЕЗЕНКА
Ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании не выявлено. Не пальпируется.
Перкуссия
Продольный размер селезенки: 8 см.
Поперечный размер селезенки: 5 см.
Пальпация
При пальпации селезенки в положении лежа на правом боку селезенка не пальпируется.
Аускультация
Шума трения брюшины в области левого подреберья не выявлено.
Поджелудочная железа
При пальпации болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы не выявлено.
Система органов мочеотделения
Мочеотделение: количество мочи за сутки - около 1200 мл.
Дизурические расстройства: Затрудненное мочеиспускание (тонкой струей, каплями, прерывистое): не выявлено.
Наличие непроизвольного мочеиспускания: не выявлено.Мочится самостоятельно.
Ложные позывы на мочеиспускание: не выявлены.
Резь: не выявлена.
Жжение: не выявлено.
Боли во время мочеиспускания (в начале, в конце, во время акта мочеиспускания): не выявлено.
Учащенное мочеиспускание (поллакиурия): не выявлено.
Ночное мочеиспускание (никтурия ): не выявлено.
Осмотр
Поясничная область: гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области не выявлено.
Поколочивание по поясничной области безболезненное.
Надлобковая область: ограниченного выбухания в надлобковой области не выявлено.

Перкуссия
Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Надлобковая область: определяется тупой перкуторный звук.
Увеличения мочевого пузыря не...

Похожие материалы:

История болезни: Острый гангренозный аппендицит, местный перитонит

История болезни: Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Оментит. Местный неосложненный перитонит

История болезни: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Местный фибринозно-гнойный перитонит

История болезни: Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Разлитой гнойно-фибринозно-каловый перитонит. ДЦП

История болезни: Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит