История болезни: Острый глубокий тромбофлебит левой голени скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Острый глубокий тромбофлебит левой голени

История болезни: Острый глубокий тромбофлебит левой голени

Клинический диагноз:
Острый глубокий тромбофлебит левой голени.

Дата добавления на сайт: 07 апреля 2024

Скачать работу 'Острый глубокий тромбофлебит левой голени':

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: x
Пол: мужской.
Возраст: 74 года.
Профессия и место работы: пенсионер.
Место жительства:
Дата поступления: 18 марта 1998 г.
II. ЖАЛОБЫ
1. Жалобы при поступлении в клинику.
Жалобы на боль и отек левой голени и стопы. Боль постоянная,
ноющая, усиливающаяся при движениях. Невозможность наступить на
пораженную ногу.
2. Жалобы на день курации.
Жалобы на умеренный отек левой голени, болезненность при пальпации
области левого голеностопного сустава. Может наступать на ногу.
III. ANAMNESIS MORBI
Со слов пациента, заболевание началось 10 марта. Появилась боль под
левым коленом, затем она распространилась на всю голень, стопу.
Боль усиливалась при ходьбе. Одновременно появился выраженный отек,
посинение кожных покровов. Пациент отмечал слабость, тошноту,
головокружение, головную боль. Самолечением не занимался. В связи с
нарастанием боли обратился в поликлинику по месту жительства,
откуда был направлен в стационар на госпитализацию.
В результате проводимого лечения пациент отмечает прекращение боли,
уменьшение отека.
IV. ANAMNESIS VITAE
Пациент рос и развивался соответственно возрасту. В детстве болел
простудными заболеваниями, пневмонией.
Служил в артиллерийских войсках. После армии и до пенсии работал
слесарем-сантехником. Профессиональных вредностей не отмечает.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Предпочтений в пище
нет. Свободное время проводит на приусадебном участке или отдыхает
дома.
Туберкулез, гепатит, вензаболевания отрицает. Перенесенные
заболевания и травмы: сахарный диабет (болеет с 1978 г.), простатит
(с 1994 г.), ИБС в форме стенокардии (с 1993 г. - инвалидность II
группы, инфаркт миокарда в 1996 г.), нарушение мозгового
кровообращения (1997 г. - преходящая ишемическая атака), сотрясение
головного мозга (в 1993 г. дважды). Отмечает снижение слуха.
Операций не было, кровь не переливалась.
Аллергических реакций не отмечает.
Наследственность не отягощена.
Не курит, алкоголь употребляет умеренно. Чаем, кофе не
злоупотребляет.
V. ВЫВОДЫ ИЗ АНАМНЕЗА
Из анамнеза видно, что заболевание носит острый характер. Причинных
или предрасполагающих факторов не выявлено. Заболевание может
протекать более упорно на фоне сахарного диабета.
VI. STATUS PRAESENS
1. Общее состояние больного.
Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Сознание
ясное. Выражение лица осмысленное. Положение активное. Рост 178 см.
Масса 82 кг. Телосложение по нормостеническому типу,
пропорциональное. Патологических изменений головы нет.
Температура тела 36,8.
2. Состояние кожных покровов.
Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие. Эластичность
снижена. Волосы седые. Оволосение по мужскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно.
Толщина кожной складки на передней поверхности живота 4 см.
Консистенция упругая. Тургор мягких тканей несколько снижен.
Имеется умеренный отек и цианоз левой голени и стопы. В других
местах пастозности и отеков нет.
Грибковое поражение ногтей обеих кистей и кожи стоп.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
3. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных,
подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных,
торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных
лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные,
подмышечные, паховые узлы округлые, до 1 см, эластичные,
безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью.
Остальные группы узлов не пальпируются.
4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы
мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус
сгибателей и разгибателей конечностей незначительно снижен. Парезов
и параличей нет. Мышечная сила достаточная, болезненность при
пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение
правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей,
позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена.
Отмечается болезненность при пальпации области левого
голеностопного сустава. Болезненности при пальпации других суставов
нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос
свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет.
Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание
грудное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое
дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится
одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками
легких выслушивается ясный легочный звук.
Данные топографической перкуссии легких:
Линии Правое легкое Левое легкое
Высота стояния верхушек
легких спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы
сзади ост.отр.CVII4 0 ост.отр.CVIIШирина полей Кренига 5 см 5 см
Нижняя граница легких:
Окологрудинная линия V ребро ---------
Среднеключичная линия VI ребро ---------
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия ост.отр.ThXI4 0 ост.отр.ThXIЭкскурсия края легкого по средней подмышечной линии - 6 см. При
аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное
дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных
шумов не обнаружено.
6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный.
Частота пульса 80 ударов/мин. Стенка артерии эластичная.
Состояние крупных артериальных стволов по результатам осмотра и
пальпации - без изменений. Пульсация на артериях левой нижней
конечности снижена, на правой - нормальная.
Артериальное давление 160/80 мм.рт.ст..
Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не
резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная
пульсация не наблюдается.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.
Левая - по левой среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя - III межреберье по левой окологрудинной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - левый край грудины.
Левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя - IV межреберье по левой окологрудинной линии.
Поперечник сосудистого пучка - 6 см во II межреберье.
Поперечник сердца - 12 см.
Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Ослабление I тона на верхушке,
акцент II тона над аортой. Патологических шумов, расщеплений и
раздвоений тонов нет.
7. Система органов пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения
пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет.
Стул не изменен.
Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые,
розовые, влажные.
Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в
акте дыхания. Асцита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический
звук, в области печени и селезенки - бедренный звук.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,
спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины
отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.
Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.
Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см,
безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,
безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра
диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,
гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде
цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность
ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см
выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого,
нижняя проходит ниже правой реберной дуги. Размеры печени по
Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 2 см ниже
реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность
ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см,
поперечный - 4 см.
Аускультативно перистальтические шумы обычные. Пульсацию брюшной
части аорты выслушать не удается из-за перистальтических шумов.
8. Мочеполовые органы.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,
промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии,
ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет.
Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не
пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Сосудистых шумов с почечных артерий нет. Мочевой пузырь
безболезненный.
9. Эндокринная система.
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной
покров распределен равномерно. При пальпации щитовидная железа не
увеличена, безболезненная, глазные симптомы тиреотоксикоза не
наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
10. Нервная система и анализаторы.
Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Отношение к болезни
адекватное. Нарушений зрения, вкуса, обоняния нет. Со слов пациента
за последнее время - снижение слуха.
Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на
конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы
живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные
симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность
сохранена.
VII. STATUS LOCALIS
Патологический процесс (отек) захватывает левую голень (более
выражен на медиальной поверхности), область левого голеностопного
сустава и тыл левой стопы. Подвижность по отношению к окружающим
тканям сохранена.
Консистенция пастозная.
Границы нечеткие.
Регионарные лимфатические узлы (левые паховые) размерами до 1 см,
эластичные, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими
тканями.
Кожные покровы в области отека цианотичные, местная температура
несколько повышена.
При пальпации очага отмечается умеренная болезненность, особенно в
области левого голеностопного сустава.
Ран, дефектов, свищей нет. Патологических изменений магистральных
артериальных стволов не отмечено. Снижена пульсация на артериях
левой нижней конечности. Имеется некоторое усиление подкожного
венозного рисунка.
VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острый глубокий тромбофлебит левой голени.
IX. ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Коагулограмма.
4. Сахар крови.
5. Флебография.
6. Термография.
7. Допплерография.
X. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови от 18/III 98г.
Эритроциты - 4,5 Т/л
Гемоглобин - 175 г/л
Цветовой показатель - 1,0
Лейкоциты - 9,8 Г/л
Эозинофилы - 1%
Палочкоядерные - 1%
Сегментоядерные - 55%
Лимфоциты - 33%
Моноциты - 10%
СОЭ - 6 мм/час
Сахар - 7,25 ммоль/л
Заключение: лейкоцитоз, гипергликемия.
2. Общий анализ крови от 20/III 98г.
Эритроциты - 4,2 Т/л
Гемоглобин - 162 г/л
Цветовой показатель - 1,1
Лейкоциты - 8,2 Г/л
Эозинофилы - 5%
Сегментоядерные - 62%
Лимфоциты - 28%
Моноциты - 4%
Плазматические клетки - 1%
СОЭ - 10 мм/час
Заключение: наличие плазматических клеток.
3. Исследование мочи от 20/III 98г.
Цвет желтый
Реакция кислая
Удельный вес - 1010
Мутная
Белок - отрицательно
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские - единичные в поле зрения
Лейкоциты - единичные в поле зрения
Заключение: без патологии.
4. Заключение по электрокардиограмме от 20/III 98г.
ЭОС отклонена влево. Ритм синусовый, 85 уд/мин. Блокада
передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Рубцовые изменения
миокарда, снижение питания миокарда.
5. Кровь на реакцию Вассермана от 20/III 98г.
Результат отрицательный.
6. Кровь на антитела к ВИЧ от 24/III 98г.
Результат отрицательный.
7. Коагулограмма от 24/III 98г.
Время свертывания крови - 7'10"
Фибринолитическая активность - 16,7%
Протромбиновое время - 83%
Гематокрит - 40%
Ретракция кровяного сгустка - 50%
Заключение: без патологии.
8. Анализ крови от 31/III 98г.
Сахар - 3,7 ммоль/л
Протромбин - 83%
Заключение: без патологии.
9. Анализ крови от 4/IV 98г.
Сахар - 4,3 ммоль/л
Заключение: без патологии.
XI. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Диагноз основывается на следующих данных:
1. В анамнезе:
- острое начало заболевания.
- боль и отек левой голени и стопы; боль постоянная, ноющая,
усиливающаяся при движениях.
2. Клинически:
- отек левой голени и стопы; кожные покровы в области отека
цианотичные, местная температура несколько повышена.
- при пальпации отмечается умеренная болезненность.
- некоторое усиление подкожного венозного рисунка.
Лейкоцитоз в анализе крови от 18/III 98г. свидетельствует в пользу
воспалительного процесса.
XII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Глубокий тромбофлебит необходимо дифференцировать с
посттромботической болезнью, а также с артериальным тромбозом или
эмболией. Эти состояния объединяет сходная клиническая картина:
- боль, тяжесть в пораженной конечности.
- отек конечности.
- движения затруднены, приводят к усилению боли.
Однако посттромботическая болезнь - это хронический процесс, и в
анамнезе такого больного должно быть указание на перенесенный
тромбофлебит глубоких вен нижней конечности. Кроме того, у пациента
отсутствуют такие характерные для посттромботической болезни
симптомы, как варикозное расширение подкожных вен, а также наличие
трофических язв.
Для окклюзии артерий характерна ярко выраженная симптоматика,
кожные покровы бледные, местная температура снижена. Пульсация на
артериях отсутствует. Быстро развиваются некротические изменения.
У пациента же наблюдается цианоз пораженного участка с некоторым
повышением местной температуры, субъективные ощущения выражены
нерезко. Пульсация на артериях левой нижней конечности хотя и
снижена, но сохранена. Трофических поражений не наблюдается.
Таким образом, пациенту ставится диагноз 'острый глубокий
тромбофлебит левой голени'.
XIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Тромбофлебит может поражать различные отделы венозной системы,
однако их наиболее частая локализация - глубокие вены голени, что
связано с их анатомо-физиологическими особенностями. В настоящее
время известно много различных этиологических факторов, ведущих к
развитию острого тромбофлебита нижних конечностей, которые можно
разделить на три группы:
1. Инфекционные процессы.
2. Аллергические состояния.
3. Травма вен.
Чаще встречаются асептические тромбофлебиты.
Установлено, что в возникновении тромбоза играют роль следующие
факторы:
1. Повреждение эндотелия вен.
Например, при введении катетера, вливании раздражающих веществ, при
облитерирующем тромбоангиите и септическом флебите.
2. Изменение физико-химических свойств крови.
Гиперкоагуляция, связанная со злокачественными новообразованиями,
болезнями крови, оральными контрацептивами и идиопатическим
тромбофлебитом.
3. Замедление кровотока.
Стаз при послеоперационных и предродовых состояниях, тромбофлебите
варикозно расширенных вен и тромбофлебитах, развивающихся после
длительного соблюдения постельного режима при любом хроническом
заболевании, сердечной недостаточности, нарушении мозгового
кровообращения и травме.
Продолжительное неподвижное положение с опущенными ногами во время
поездок (и особенно полетов на самолете) - фактор риска
тромбофлебита даже у практически здоровых людей.
Формирование венозных тромбов в большинстве случаев начинается с
оседания тромбоцитов на клапанах глубоких вен голени.
Высвобождается тканевый тромбопластин, который способствует
образованию тромбина и фибрина, захватывающих эритроциты; процесс
распространяется проксимально в виде красного (фибринового) тромба,
который преобладает в морфологической картине поражения вен.
Острые тромбозы делят на флеботромбозы и тромбофлебиты. При остром
тромбофлебите тромб образуется на участке стенки вены, измененной
под воздействием какого-либо фактора, поэтому он сразу плотно
фиксируется к интиме. При флеботромбозе тромб образуется в просвете
сосуда, слаб или совсем не фиксирован, легко может оторваться и
вызвать тромбоэмболию легочной артерии. Через 2-3 дня в эндотелии
сосуда происходят вторичные изменения, происходит фиксация тромба,
и различия между флеботромбозом и тромбофлебитом стираются.
XIV. ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения острых тромбофлебитов и флеботромбозов - устранить
воспалительный процесс, приостановить тромбообразование,
ликвидировать развившиеся гемодинамические нарушения, предупредить
возможные осложнения (эмболия легочной артерии, хроническая
венозная недостаточность).
Острый глубокий тромбофлебит голени - это показание к
консервативному лечению.
Схема консервативной терапии.
1. Госпитализация в хирургический стационар.
2. Возвышенное положение пораженной конечности.
3. Режим в начале заболевания постельный, через 2-3 дня при
отсутствии угрозы эмболии - более активный.
4. Двухсторонняя паранефральная блокада по Вишневскому (Sol.
Novocaini 0,25% - по 70-80 мл).

Учебные метериалы

Прочие разделы