История болезни: Острый илеофеморальный тромбоз слева скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Острый илеофеморальный тромбоз слева

История болезни: Острый илеофеморальный тромбоз слева

Клинический диагноз: Острый илеофеморальный тромбоз слева
Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклероз, АГ II р 3

Дата добавления на сайт: 10 марта 2024

Скачать работу 'Острый илеофеморальный тромбоз слева':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата заболевания: 25.02.13
Дата поступления в стационар: 26.02.13
Фамилия, имя, отчество. __________________
Возраст (полных лет): 76 год (20.06.1936)
Место жительства, (адрес): ___________________
Место работы, профессия: пенсионерка
Диагноз при поступлении: Острый илеофеморальный тромбоз слева
Клинический диагноз Острый илеофеморальный тромбоз слева
Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклероз, АГ II р 3
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Пациентка предъявляет жалобы на постоянную боль в левой нижней конечности, увеличение ее объема, невозможность сгибать ее и ходить.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пациентка отмечает острое начало заболевания 25 февраля ночью, когда пациентка проснулась от сильной резкой боли в левой ноге, которая увеличилась в объеме, сгибание конечности было невозможным, пациентка не могла ходить. Пациентка вызвала скорую медицинскую помощь, которая после осмотра предложила госпитализацию, от которой пациентка отказалась. На утро 26 февраля самочувствие пациентки ухудшилось, и она снова вызвала скорую медицинскую помощь, которая доставила пациентку во ____________ для госпитализации в хирургическое отделение.АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась 20.06.1936г. здоровым, доношенным ребёнком, росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия были удовлетворительными. Закончила среднюю школу. Начало трудовой деятельности с 1954 года. Работала на свиноферме. В данный момент пенсионерка.
Бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное.
Наследственность не отягощена.
Из перенесённых заболеваний отмечает в детском возрасте простудные, ангина. Имеется ИБС: атеросклероз АГ II р 3
Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз, сифилис, СПИД отрицает.
Аллергоанамнез не отягощен.
Вредные привычки: алкогольные напитки и наркотики не употребляет, не курит.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общий осмотр: Общее состояние пациента: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение: лежит в кровати.
Общий вид больного: возрасту и полу соответствует, выражение лица спокойное, гиперстенического типа телосложения. Вес 78 кг, рост 165 см. ИМТ: 28,6
Температура тела 36,7 С°.
Кожный покров: цвет: бледно-розовый, эластичность снижена, имеются отек на стопе, голени и бедре левой ноги, кожа левой ноги бледная, теплая, обе стопы холодные.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина подкожной складки в области трёхглавой мышцы 3 см.
Оволосение по женскому типу, волосы, ногтевые пластины без изменений.
Слизистая оболочка бледно-розового цвета, наличия патологических образований, высыпаний нет.
Периферические лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены. Глаза: патологии не выявлено, зрачки симметричны.
Шея: пульсации сосудов, расширения вен нет.
Форма черепа нормальная, размеры его нормальные. Наличия рубцовых изменений мягких тканей, костных дефектов локальной болезненности при пальпации головы нет. Конфигурация позвоночника: без патологии. Болезненности в паравертебральных точках не отмечает. Суставы – деформации нет, болезненности при движении и пальпации нет.
Мышечная система: степень развития умеренная. Мышечной боли нет. Мышечный тонус достаточный.
Локальный статус увеличена в объеме нижняя конечность слева, кожный покров бледный, теплая при пальпации, пульсация отчетливая
Система органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.
Дыхание через нос свободное, ровное, ритмичное. Частота дыхательных движений - 17 раз в минуту. Тип дыхания брюшной. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание не усилено.
При сравнительной перкуссии: на симметричных участках ясный легочной звук.При топографической перкуссии:
Верхняя граница легких - высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 2,5 см выше ключиц, сзади - на уровне VII шейного позвонка.
Нижняя граница:
правого лёгкого
- l. parasternalis: 5-е межреберье- l. medioclavicularis: 6-е ребро
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
левого лёгкого
- l. axillaris anterior: 6-е ребро
- l. axillaris media: 7-е ребро
- l. axillaris posterior: 8-е ребро
- l. scapularis: 9-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток X грудного позвонка
Ширина полей Кренига – справа 5см, слева 6см.
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, слегка ослаблено слева. Хрипов нет.
Бронхофония не усилена.
Сердечно-сосудистая система
Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis, ограничен. Сердечный толчок не пальпируется. "Кошачье мурлыканье" на аорте и верхушке сердца не пальпируется. Патологической пульсации нет. Пульс одинаковый на обеих руках, аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы. Частота -74 уд/мин.
При перкуссии:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая:IV межреберье - 3,5 см вправо от l. mediana ant.
III межреберье - 3 см вправо от l. mediana ant.
II межреберье - 2 см вправо от l. mediana ant.Левая:V межреберье - 8 см влево от l. mediana ant.
III межреберье - 4.5 см влево от l. mediana ant.
II межреберье - 2,5 см влево от l. mediana ant.
Поперечник сердца - 12 см, ширина сосудистого пучка - 6 см.
При аускультации: тоны сердца аритмичные, ясные. Шумов нет. АД - 130/80 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Язык розовый, влажный. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции, безболезненная, подвижная, не урчащая; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большую кривизну желудка не удалось пропальпировать.
При перкуссии печени: нижняя граница печени проходит по краю правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: правая срединно-ключичная линия: 10 см; передняя срединная: 8 см; косой размер: 7 см.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно размеры селезенки: поперечник 6 см, длинник 7 см.
При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка.
Наличия симптомов раздражения брюшины нет.
Стул регулярный, без патологии.
Мочеполовая система
Мочеиспускание безболезненное, суточный диурез 1-1,5 л. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Нервная система
Сознание ясное, память и речь не нарушены. В контакт вступает легко. Сон спокойный. Носогубные складки симметричны и не сглажены. Координация движений не нарушены. Сухожильно-периостальные рефлексы симметричные с двух сторон. Патологических рефлексов нет. Атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Объем активных движений в суставах полный. При пассивных движениях тонус равномерный на симметричных участках, не изменен. Мышечная сила в руках и ногах удовлетворительная.
Эндокринная система.
Оволосение по женскому типу. Экзофтальм отсутствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
План обследования
общеклинический анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови (белок, креатинин, холестерин, билирубин, ЩФ, АсАТ, АлАТ, α-амилаза,глюкоза, мочевина)
коагулограмма
Кровь на RW
ЭКГ.
УЗИ сосудов нижних конечностей
Дуплексное сканирование сосудов с цветным и энергетическим доплеромПлан лечения
лечебное питание стол Б;
режим постельный;
медикаментозная терапия:
Пентоксифиллин 100,0 в/в
Фрагмин 0,4 2 раза в сутки
Диклофенак 3,0 в/м №5
Реополиглюкин 250,0 в/в
Цефазолин 1,0 3 раза
Р-р Глюкозы 5%- 800,0
Вит С 10,0
Лечение сопутствующей патологии:
Лизиноприл 0,025 1 раз в сутки
Атенолол 0,025 1 раз в сутки
Аспикард 0,075 1 раз в сутки
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ и СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ крови общий.26.02
Эритроциты 4,23 ×10*12 в 1 л;
лейкоциты 8,9 ×10*9 в 1 л;
гемоглобин 124 г/л;
цв. показатель 0,87 %;
эозинфилы 0 %; базофилы 0 %; юные -0 %; палочко-ядерные - 2%; сегментоядерные 61%; лимфоциты 31 %.,моноциты 6%,
СОЭ – 22 мм в час
Заключение: повышение СОЭ, что может указывать на воспалительный процесс
Анализ мочи 27.02
Физические свойства: цвет —светло-желтая;
прозрачность — прозрачная;
уд. вес – 1020;
реакция — кислая.
Химические свойства: белок – 0,05 г/л; сахар — нет, эпителий плоский – ед, эритроциты – ед., лейкоциты 2-3
Заключение: анализ без патологии
Биохимический анализ крови
Глюкоза — 4,87 ммоль/л
Мочевина — 10,6 ммоль/л
Креатинин – 127 ммоль/л
Холестерин – 6,8ммоль/л
Билирубин общий – 20,0мкмоль/л
Билирубин прямой – 5,7мкмоль/л
АсАТ – 21МЕ
АлАТ – 20МЕ
Α-амилаза – 28 мг/мл*ч
Заключение: холестерин повышен, креатинин немного повышен, мочевина повышена.
Коагулограмма 26.02
АЧТВ – 30 с
Протромбиновый индекс– 0,86
Фибриноген – 3,9
Заключение: АЧТВ снижено, протромбиновый индекс снижен
ЭКГ
Ритм аритмичный, 74 в 1 мин. Положение электрической оси сердца смещена влево.
УЗИ сосудов нижних конечностей
Окклюзионно тромбированы слева задние большеберцовые вены в верхней трети голени, малоберцовые вены в верхней трети голени, подколенная вена, поверхностная бедренная вена, наружная подвздошная вена, общая подвздошная вена.
ДСС с цветным и энергетическим доплеромСлева: обтурирующий тромбоз наружной подвздошной вены, подколенная вена исследованию не доступна (отек мягких тканей)
Справа: кровоток по глубоким и поверхностным венам не изменен
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ
27.02.2013г.
Пациентка жалуется на отечность и увеличение в объеме левой нижней конечности.
Т - 36,7° СПульс — 74 в 1 мин
ЧД- 17 в 1 мин
АД - 120/80 мм рт. ст.
При объективном исследовании: Состояние удовлетворительное. Кожный покров бледно-розовый, в области левой нижней конечности отек, кожа бледная, пульсация прослушивается. Слизистые оболочки чистые, без изменений. Лимфатические узлы не пальпируются. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, аритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс на обеих руках симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Живот мягкий, безболезненный.
Стул регулярный. Диурез достаточный.
Назначения:
Режим – постельный
Стол – Б
Медикаментозное лечение:
Пентоксифиллин 100,0 в/в
Фрагмин 0,4 2 раза в сутки
Диклофенак 3,0 в/м №5
Реополиглюкин 250,0 в/в
Цефазолин 1,0 3 раза
Р-р Глюкозы 5%- 800,0
Вит С 10,0
Лечение сопутствующей патологии:
Лизиноприл 0,025 1 раз в сутки
Атенолол 0,025 1 раз в сутки
Аспикард 0,075 1 раз в сутки
Лечение продолжить.
28.02.2013 г.
Пациентка жалуется на отечность и увеличение в объеме левой нижней конечности.
Т - 36,6° СПульс — 76 в 1 мин
ЧД- 18 в 1 мин
АД - 120/70 мм рт. ст.
При объективном исследовании: Состояние удовлетворительное. Кожный покров бледно-розовый, в области левой нижней конечности отек, кожа бледная, пульсация прослушивается. Слизистые оболочки чистые, без изменений. Лимфатические узлы не пальпируются. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, аритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс на обеих руках симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Живот мягкий, безболезненный.
Стул регулярный. Диурез достаточный.
Назначения:
Режим – постельный
Стол – Б
Медикаментозное лечение:
Пентоксифиллин 100,0 в/в
Фрагмин 0,4 2 раза в сутки
Диклофенак 3,0 в/м №5
Реополиглюкин 250,0 в/в
Цефазолин 1,0 3 раза
Р-р Глюкозы 5%- 800,0
Вит С 10,0
Лечение сопутствующей патологии:
Лизиноприл 0,025 1 раз в сутки
Атенолол 0,025 1 раз в сутки
Аспикард 0,075 1 раз в сутки
Лечение продолжить.
01.03.2013г.
Пациентка жалуется на отечность и увеличение в объеме левой нижней конечности.
Т - 36,7° СПульс — 74 в 1 мин
ЧД- 17 в 1 мин
АД - 130/80 мм рт. ст.
При объективном исследовании: Состояние удовлетворительное. Кожный покров бледно-розовый, в области левой нижней конечности отек, кожа бледная, пульсация прослушивается. Слизистые оболочки чистые, без изменений. Лимфатические узлы не пальпируются. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, аритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс на обеих руках симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный. Диурез достаточный.
Назначения:
Режим – постельный
Стол – Б
Медикаментозное лечение:
Пентоксифиллин 100,0 в/в
Фрагмин 0,4 2 раза в сутки
Диклофенак 3,0 в/м №5
Реополиглюкин 250,0 в/в
Цефазолин 1,0 3 раза
Р-р Глюкозы 5%- 800,0
Вит С 10,0
Лечение сопутствующей патологии:
Лизиноприл 0,025 1 раз в сутки
Атенолол 0,025 1 раз в сутки
Аспикард 0,075 1 раз в сутки
Лечение продолжить.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб пациентки (Пациентка предъявляет жалобы на постоянную боль в левой нижней конечности, увеличение ее объема, невозможность сгибать ее и ходить), анамнеза заболевания (Пациентка отмечает острое начало заболевания 25 февраля ночью, когда пациентка проснулась от сильной резкой боли в левой ноге, которая увеличилась в объеме, сгибание конечности было невозможным, пациентка не могла ходить. Пациентка вызвала скорую медицинскую помощь, которая после осмотра предложила госпитализацию, от которой пациентка отказалась. На утро 26 февраля самочувствие пациентки ухудшилось, и она снова вызвала скорую медицинскую помощь, которая доставила пациентку во 2-ую городскую больницу г. Витебска для госпитализации в хирургическое отделение), анамнеза жизни (В данный момент пенсионерка. Бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное. Наследственность не отягощена. Из перенесённых заболеваний отмечает в детском возрасте простудные, ангина. Имеется ИБС: атеросклероз АГ II р 3 Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз, сифилис, СПИД отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Вредные привычки: алкогольные напитки и наркотики не употребляет, не курит.), объективного осмотра (Общее состояние пациента: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение: лежит в кровати. Имеется отек на стопе, голени и бедре левой ноги, кожа левой ноги бледная, теплая, обе стопы холодные. Локальный статус: увеличена в объеме нижняя конечность слева, кожный покров бледный, теплая при пальпации, пульсация отчетливая ), лабораторных и инструментальных исследований (креатинин и мочевина повышены, АЧТВ снижено, протромбиновый индекс снижен, УЗИ сосудов нижних конечностей: Окклюзионно тромбированы слева задние большеберцовые вены в верхней трети голени, малоберцовые вены в верхней трети голени, подколенная вена, поверхностная бедренная вена, наружная подвздошная вена, общая подвздошная вена. ДСС с цветным и энергетическим доплером: Слева: обтурирующий тромбоз наружной подвздошной вены, подколенная вена исследованию не доступна (отек мягких тканей) Справа: кровоток по глубоким и поверхностным венам не изменен) можно предположить следующий диагноз: Острый илеофеморальный тромбоз слева
Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклероз, АГ II р3.
ЭПИКРИЗ
Пациентка, ______________, 1936 г.р., госпитализирована в хирургическое отделение 26.02.2013г. с жалобами на на постоянную боль в левой нижней конечности, увеличение ее объема, невозможность сгибать ее и ходить. Госпитализирована для лечения по направлению СМП.
При поступлении состояние пациентки средней тяжести.
После проведения объективного исследования и дополнительных методов был установлен клинический диагноз: Острый илеофеморальный тромбоз слева
Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклероз, АГ II р 3.
За время пребывания в стационаре пациентка получала:
Пентоксифиллин 100,0 в/в, Фрагмин 0,4 2 раза в сутки, Диклофенак 3,0 в/м №5, Реополиглюкин 250,0 в/в, Цефазолин 1,0 3 раза, Р-р Глюкозы 5%- 800,0, Вит С 10,0
Лечение сопутствующей патологии:
Лизиноприл 0,025 1 раз в сутки, Атенолол 0,025 1 раз в сутки, Аспикард 0,075 1 раз в сутки
Отмечается положительная динамика.
Пациентка остается в стационаре.

Учебные метериалы

Прочие разделы