История болезни: Острый панкреатит 3 скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Острый панкреатит 3

История болезни: Острый панкреатит 3

Заключительный клинический основной:
Острый панкреатит.

Дата добавления на сайт: 14 мая 2024

Скачать работу 'Острый панкреатит 3':

Место жительства: Место работы: не работаетДата поступления в стационар: Доставлен по экстренным показаниям через 6 недель после начала заболеванияДиагноз направившего учреждения: острый панкреатитДиагноз при поступлении: острый панкреатитДиагноз клинический: острый панкреатитДиагноз заключительный клинический основной: острый панкреатитОсложнение основного диагноза: отсутствуетСопутствующие заболевания: отсутствуютЖалобы в настоящее времяНа момент курации больной предъявлял жалобы на ноющие боли в эпигастральной области средней интенсивности, не зависящие от приема пищи. Иррадиирует в поясницу и имеет опоясывающий характер.Жалобы при поступленииПредъявлял жалобы на острые боли в верхних отделах живота, тошноту.Anamnesis morbiСчитает себя больным в течение 6 недель, когда впервые появились острые боли в верхних отделах живота, тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения, не связанная с приемом пищи. Anamnesis vitaeРодился в Краснослободском районе. На данный момент проживает в Краснослободском районе с. Сивинь.Бытовые условия удовлетворительные.Профессиональные вредности отрицает.Питание не регулярное.Вредные привычки: курит по две пачки сигарет в день, злоупотреблял алкоголем (водкой, спиртом) в течение шести месяцев каждый день, выпивал в среднем по одному литру. Употребление наркотических веществ отрицает.Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.Аллергологический анамнез: без особенностей.Наследственность: не отягощена.Сопутствующие заболевания: отсутствуютStatus praesensОбщее состояние: удовлетворительноеПоложение: активноеСознание ясное, больной ориентирован во времени и в пространстве, адекватен в ответах, лицо спокойное.Телосложение: рост 162 см, вес 60 кг.Конституция но тела 36,6'СКожные покровы: цвет обычный, сыпи, видимых опухолей не выявляется. Влажность кожных покровов обычная, тургор достаточный. Оволосение по мужскому типу. Ногти не ломкие, без исчерченности, обычной формы.Видимые слизистые: губ, полости рта, носа, глаз влажные, без высыпаний.Губы и полость рта розового цвета. Слизистые глаз белые. Язык влажный, обложен белым налетом.Подкожная клетчатка: развита умеренно. Отеки не обнаруживаются.Крепитации отсутствуют. Толщина подкожной клетчатки живота 2 см, бедра1 см, плеча 0,5 см.Лимфатическая система:Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы размером с чечевицу, подмышечные и паховые лимфатические узлы размером с горошинуокруглой формы, эластичной консистенции, не спаянные с окружающей тканью и между собой, безболезненные, кожные покровы над ними неизменены. Затылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подколенные лимфатические узлыне пальпируются, кожные покровы над ними не изменены.Мышечная система: развита равномерно, симметрично. Тонус сохранен, мышечная сила хорошая, при пальпации мышцы безболезненны.Костная система: форма черепа, позвоночника и конечностей нормальная.При пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза - безболезненные.Суставы:Самостоятельных болей и болей при движении не обнаружено.Конфигурация суставов правильная, припухлостей не обнаружено. Кожа над суставами и температура в норме.Движения в суставах (активные и пассивные) в полном объеме, свободные.При пальпации суставы безболезненны, хруста, крепитаций не наблюдается.Симметричные суставы одинаковы в объемах.Выпот в суставах отсутствует.Система органов дыханияЖалоб нет. Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. При пальпации и перкуссии придаточные пазухи безболезненны. Голос хриплый, при разговоре и глотании болей не отмечается.Легкие: боли в грудной клетке не беспокоят. Одышки, кашля, мокроты нет.Кровохарканье и легочные кровотечения не отмечает.Грудная клетка: при осмотре форма грудной клетки нормостеническая.Надчревный угол около 90'.Грудная клетка симметрична.Ширина межреберных промежутков 1,5 см, направление ребер косое.Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной.Дыхательные движения симметричны, частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхание ритмичное. Окружность грудной клетки в покое 85 см, на максимальном вдохе 89 см.Пальпация:Грудная клетка при пальпации безболезненная, резистентность обычная, голосовое дрожание не изменено над симметричными участками легких.Крепитация не отмечается.Перкуссия:При перкуссии звук ясный легочный над всей поверхностью легких.Высота стояния верхушек легких 3 см. ширина полей Кренига 4,5 см.Нижняя граница легких:по окологрудинной линии - 5 межреберьепо средней ключичной линии - 6 межреберьепо передней подмышечной линии - 7 межреберьепо задней подмышечной линии - 9 межреберьепо средней подмышечной линии - 8 межреберьепо лопаточной линии - 10 межреберьепо околопозвоночной линии - 11 межреберьеПодвижность нижних легочных краев:по средней ключичной линии — 3
лопаточной линии - 3 смпо средней подмышечной линии - 4 смАускультация:При аускультации дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры) нет. Бронхофония не изменена над симметричными участками легких.Система органов кровообращенияВыпячивании и пульсации в области сердца и больших сосудов шеи нет. Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье на расстоянии 2-3 см от левой срединно-ключичной линии кнутри, положительного характера, площадью 3 кв.см, умеренной силы, резистентный. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет. Перкуссия:Границы относительной тупости сердца:правая - на 1,5 см кнаружи от грудины справа, по 4 межреберью;верхняя - на уровне 3 межреберья по левой окологрудинной линии;левая - по срединно-ключичной линии в 5 межреберье.Конфигурация сердечного притупления правильная. Поперечникотносительной тупости сердца 12 см, длинник 15 см.Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см. Абсолютная тупость не изменена. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов, акцента 2 тона на легочной артерии и его расщепления нет. Артериальное давление 180/80 мм.рт.ст. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях с частотой 90уд.мин., нормального напряжения, полного наполнения, достаточной величины, ритмичный.Система органов пищеваренияРасспрос:Аппетит снижен. Извращения аппетита, отвращения к пище или к какому-либо ее виду нет. Неприятного привкуса во рту не ощущает. Метеоризма нет. Отхождение газов свободное. Стул регулярный, оформленный, цвет коричневый, запах обычный, примеси слизи и крови нет.Осмотр:Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба розового цвета, без высыпаний и изъязвлений, не кровоточит; заеды в уголках рта отсутствуют.Зубы: имеются кариозные.Язык сухой, обложен белым налетом; трещин, язв, припухлостей не отмечено.Зев обычной окраски, влажный, без налета.Миндалины не увеличены, розовые, без налета.Глотка обычной окраски, слизистая гладкая, блестящая. Живот:Форма живота правильная, асимметрии нет, активно участвует в акте дыхания. Пупочное кольцо без видимой деформации. Пупок втянут. Кожныепокровы в области живота окрашены обычно без пигментации. Расширения подкожных вен нет.Ориентировочная поверхностная пальпация живота:Тонус мышц обычный, живот мягкий, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Дефектов в области пупочного кольца не отмечено, состояние прямых линий живота без изменений. Зон кожной гиперестезии нет. Левосторонний френикус-симптом положительный, симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мерфи, Лепене, Курвуазье отрицательны.Перкуссия:Звук над всей областью живота соответствует анатомическому расположению органов брюшной полости. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости вается кишечная перистальтика; шум трения брюшины и Крювелье-Баумгартена в области пупочного кольца отсутствуют.Глубокая, топографическая, методическая, скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско:Пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области диаметром 2 см, безболезненная, эластичная, подвижная, поверхность гладкая.Слепая кишка в правой подвздошной области в виде цилиндра, гладкая, безболезненная, подвижная, диаметром около 3 см.Восходящая ободочная пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, гладкая, урчит, безболезненная.Поперечно-ободочная кишка умеренной плотности, цилиндр диаметром 2 см, безболезненна, перемещающаяся вверх и вниз, не урчит.Терминальный отрезок подвздошной кишки и аппендикс не пальпируются.Желудок:Видимого увеличения желудка не отмечается. Нижняя граница желудка определяется методами перкуссии, сукуссии, аускультоперкуссии, аускультафрикции на 3 см выше пупка.Поджелудочная железа:В области поджелудочной железы отмечается болезненность; симптом Мейо-Робсона положительный.Печень:Видимого увеличения и пульсации печени не отмечается.Верхняя граница печени по правой среднеключичной линии на уровне 6 ребра.Нижняя граница:по правой срединно-ключичной линии ниже реберной дуги на 5 см;по правой парастернальной линии - на 6,5 см ниже реберной дуги;по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети линии,соединяющей мечевидный отросток с пупком;по левой парастернальной линии - на уровне реберной дуги.Размеры печени по Курлову: 14-13-12 см:Нижний край печени острый, поверхность гладкая, эластической консистенции, безболезненный.Желчный пузырь:Не пальпируется. Селезенка: При осмотре области селезенки диффузного и ограниченного выбухания не отмечается. Не пальпируется. Размеры селезенки перкуторно:длинник - 8 см;поперечник - 6 см.Система органов мочевыделенияМочеиспускание свободное, безболезненное; частота мочеиспускания днем 6 раз, ночное отсутствует. Дизурии нет.Диурез обычный. Болей в области почек нет. Изменений в поясничной области не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация и перкуссия почек не проводились. Эндокринная системаАппетит у больного снижен, жажда не беспокоит. Слизистые оболочки не пигментированы. При осмотре и пальпации щитовидная железа не увеличена. Она расположена по обе стороны щитовидного хряща, на уровне его нижнего края.Пальпаторно щитовидная железа мягкая, безболезненная, смещается при глотании, не пульсирует. Нервная система и органы чувствПамять ослаблена, сон хороший. Нарушений в чувствительной сфере не выявлено. Слух, обоняние, вкус не нарушены.Отмечается болезненность в верхних отделах живота, перитонеальных симптомов нет.Предварительный клинический диагноз и его обоснованиеУчитывая жалобы больного на ноющие боли в эпигастральной области средней интенсивности, не зависящие от приема пищи, иррадиирущие в поясницу и имеющие опоясывающий характер. Принимая во внимание историю настоящего заболевания: заболел 6 недель назад, когда появились острые боли в верхних отделах живота, тошнота, рвота, не приносящая облегчения и не связанная с приемом пищи. Исходя из данных осмотра, можно поставить предварительный клинический диагноз: острый панкреатит. Осложнений нет.План обследования больногоОбщий анализ кровиОпределение группы крови и резус-фактораОпределение реакции ВассерманаКровь на ИФА к ВИЧ (СПИД)Моча общий анализКал на яйца глистов и лямблииЭКГФЛГЭндоскопическое исследование10 .Биохимическое исследование крови11.УЗИДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:Опухоль поджелудочной железыОстрыйпанкреатитБолевойсиндромПриступообразные умеренно интенсивные боли в эпигастрии Постоянные интенсивные боли в эпигастрии. Острые боли в эпигастрии. Иррадиирут в поясницу,опоясывающего характера.АнамнезОкончательный клинический диагноз и его обоснованиеНа основании предварительного клинического диагноза: учитывая жалобы больного на ноющие боли в эпигастральной области средней интенсивности, не зависящие от приема пищи, иррадиирущие в поясницу и имеющие опоясывающий характер. Принимая во внимание историю настоящего заболевания: заболел 6 недель назад, когда появились острые боли в верхних отделах живота, тошнота, рвота, не приносящая облегчения и не связанная с приемом пищи. Исходя из данных осмотра и результатов дополнительных методов исследования.Можно сформулировать следующий окончательный клинический диагноз: острый панкреатит. Осложнений нет.

Учебные метериалы

Прочие разделы