История болезни: Острый панкреатит 2 скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Острый панкреатит 2

История болезни: Острый панкреатит 2

Окончательный диагноз
а) основной - Острый панкреатит.
б) осложнения - Не выявлено
в) сопутствующие заболевания: ХОБЛ, средней степени тяжести, ремиссия, эмфизема ДН 1; АГ 2, риск 3; постхолецистэктомический синдром, папиллит, эрозивный гастрит, ремиссия, рефлюкс-гастрит, бульбит, дуоденит, ДГР 3 ст, недостаточность кардии 2-3 ст, кандидоз пищевода?, вторичная гипергликемия.

Дата добавления на сайт: 16 марта 2024

Скачать работу 'Острый панкреатит 2':

Общие сведения (паспортная часть)
_________________
15.08.1930 г.р.
Пенсинерка.
2. Дата и время поступления (название направившего учреждения): 06.02.2013 в 13.45 _____________
3. Диагноз при направлении: постхолецистэктомический синдром.
4. Диагноз при поступлении: острый панкреатит.
5. Клинический: острый панкреатит.
6. Окончательный диагноз
а)основной-острый панкреатит.
б)осложнения-не выявлено
в) сопутствующие заболевания: ХОБЛ, средней степени тяжести, ремиссия, эмфизема ДН 1; АГ 2, риск 3; постхолецистэктомический синдром, папиллит, эрозивный гастрит, ремиссия, рефлюкс-гастрит, бульбит, дуоденит, ДГР 3 ст, недостаточность кардии 2-3 ст, кандидоз пищевода?, вторичная гипергликемия .
7. Исход (дата выписки или смерти)- продолжает лечение.
1. ЖАЛОБЫ: на сильные боли в верхней половине живота, длительные, опоясывающего характера, не сопровождающиеся тошнотой или рвотой и не иррадиирующие .
2. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. Отмечается
Заболевание началось остро 05.02.2013 с сильных болей в верхней половине живота, длительные, опоясывающего характера, не сопровождающиеся тошнотой или рвотой и не иррадиирующие. Приступ не связывает с приемом пищи или физической нагрузкой, так как в то время пациентка находилась на стационарном лечении в ВГКБ №1 по поводу ХОБЛ, обострение, средней тяжести, обострение.
3. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, хронический бронхит, периодически повышение давления до 140/90 мм. рт. ст.. В анамнезе лапаротомическая холецистэктомия. Из выписки от 06.02.2012 ВГКБ № 1 : ХОБЛ, средней степени тяжести, ремиссия, эмфизема ДН 1; АГ 2, риск 3; постхолецистэктомический синдром, папиллит, эрозивный гастрит, ремиссия, рефлюкс-гастрит, бульбит, дуоденит, ДГР 3 ст, недостаточность кардии 2-3 ст, кандидоз пищевода?, вторичная гипергликемия . Наследственность отягощена: родной брат умер от осложнений сахарного диабета, сестра умерла от рака шейки матки. Вредных привычек не имеет . Аллергоанамнез не отягощен. Гемотрансфузии не проводились. Вирусные гепатиты, контакты с больными СПИДом отрицает. Гинекологический анамнез не отягощен. Кроме стационарного лечения никаких фарм. препаратов на дому не принимает.
4. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО: Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение пассивное(лежит в постели). Поведение спокойное. Телосложение правильное. Питаниеудовлетворительное. Цвет кожных покрововбледно-розовый. Лимфатические узлы при пальпации не увеличены, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями. Костно-мышечная система без отклонений от нормы.
Органы дыхания: 17 дыханий в минуту, границы легких в пределах нормы. При перкуссии тимпанический звук с обеих сторон. При аускультации дыхание жесткое везикулярное. Диффузные сухие хрипы. Шума трения плевры нет.
Органы кровообращения: пульс 80 в минуту, ритмичный. Артериальное давление 140/90. Границы сердца не расширены, тоны приглушенные. Патологических шумов нет.
Органы пищеварения: язык влажный, обложен белым налетом. Осмотрживота: несколько увеличен в размере, форма живота округлая, он симметричный, равномерно учавствует в акте дыхания, имеются бледные небольшие рубцы от проведенной ЛХЭ. Доступен пальпации во всех отделах, имеется болезненность в эпигастрии(с-м Керте). Перитонеальных симптомов нет. Границы печени в пределах нормы. Желчного пузыря нет. Свободной жидкости в брюшнойполости нет.
Органы мочеполовой системы: пальпация почек и мочеточниковых точек безболезненна, мочеиспускание не нарушено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Сон нормальный.
Грудные железы: при пальпации безболезненные, узлов, выделений нет.
Местный статус заболевания: имеются бледные небольшие рубцы от проведенной ЛХЭ.
5. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Основной: острый панкреатит
Осложнение: не выявлено
Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, средней степени тяжести, ремиссия, эмфизема ДН 1; АГ 2, риск 3; постхолецистэктомический синдром, папиллит, эрозивный гастрит, ремиссия, рефлюкс-гастрит, бульбит, дуоденит, ДГР 3 ст, недостаточность кардии 2-3 ст, кандидоз пищевода?, вторичная гипергликемия .
6. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. ОАК
2. ОАМ + альфа амилаза мочи
3. БАК(АсАт, АлАт, бил. прям и общий, глюкоза, мочевина, креатинин, общ белок, альфа амилаза крови)
4. Кровь на RW, резус фактор.
5. ЭКГ
6. УЗИ брюшной полости(состояние ПЖ, печени, селезенка).
7. Копрограмма(для выявления креатореи, стеатореи)
8. Консультация терапевта, невролога, гинеколога.
1. ОАК от 06.02.13
Показатели полученные данные норма
Эритроциты 4,5 * 1012 / л 3,9 -4,7 *1012 /л
Гемоглобин 128г/л 120 - 140 г/л
Цветовой показатель 0,89 0,85 – 1,05
СОЭ 44 мм/час 2- 15 мм/час
Тромбоциты 390 * 109 /л 180-320 * 109 /л
Лейкоциты 5.8 * 109 /л 4,0 – 9,0 * 109 /л
Нейтрофилы: Палочкоядерные5% 1 – 6 %
Сегментоядерные 71% 47 – 72 %
Эозинофилы 2% 0,5 – 5 %
Базофилы 0 % 0 – 1 %
Лимфоциты 16% 19 – 37 %
Моноциты 6% 3- 11 %
Заключение: значительное повышение СОЭ, незначительная лимфопения.
2. ОАМ от 06.02.13
Цвет - соломенно-желтый
Реакция - кислая
Удельный вес - 1016
Белок - нет
Сахар - нет
Эпителиальные клетки:
плоские – 3-5 в п. зр.
эритроциты – 3-5 в п.зр.
лейкоциты – 8-10 в п. зр.
Бактерии - +
цилиндры – 0-1
Заключение: повышено количество лейкоцитов, бактериурия.
БАК от 06.02.13
Показатели Полученные данные Норма
Альфа амилаза крови 163 24-65 Ед/л
Билирубин общий 18,2 2-20,2 мкмоль/л
Билирубин прямой 4,8 0-3 мкмоль/л
Креатинин97 мкмоль/л 44-97 мкмоль/л
Глюкоза 6,8 ммоль/л 3,58-6,05ммоль/л
Мочевина 6,3ммоль/л 2,5-8,32 ммоль/л
Белок 61 60-83 г/л
АлАТ218 0-40 ед/л
АсАТ227 0-40ед/л
Заключение: повышено содержание АсАТ, АлАТ, альфа амилазы, гиперкликемия.
Группа крови 3, резус +. На RW отрицательная.
ЭКГ заключение: синусовая брадикардия 53 в мин, горизонтальное положение ЭОС, гипертрофия левого желудочка.
Заключение УЗИ: поджелудочная железа не увеличена, неоднородно повышенной эхогенности, контуры нечеткие, мелкобугристые. Вирсунгов проток не расширен. Диффузные изменения печени. Признаки билиарной гипертензии.
7. Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика острого панкреатита представляет сложную клиническую задачу. Поэтому острый панкреатит довольно часто приходиться дифференцировать с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимостью, острым холециститом, острой окклюзией артерий или вен мезентериального бассейна, острым инфарктом миокарда.1. Для перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, в отличие от острого панкреатита, характерно внезапное появление «кинжальных» болей. При этом больные стараются лежать неподвижно, а при панкреатите больные обычно беспокойны. В отличие от панкреатита при прободении рвота не является характерным симптомом. Диагностические сомнения удается разрешить при выявлении свободного газа под куполом диафрагмы при выполнении обзорной рентгенографии брюшной полости. Острый панкреатит трудно дифференцировать с прободной язвой задней стенки желудка, когда содержимое желудка поступает в сальниковую сумку или в случаях прободения язв малой кривизны в толщу малого сальника. Следует отметить, что определение амилазы крови или мочи не имеет существенного дифференциального значения при прободной язве, так как она в избыточном количестве с содержимым двенадцатиперстной кишки поступает в брюшную полость, а затем резорбируется в кровь. Окончательно верифицировать диагноз можно при проведении УЗИ и лапароскопии.Картину острого панкреатита может симулировать обострение пенетрирующей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В этих случаях всегда следует придавать должное значение симптомам обострения язвенной болезни. Но при увеличении уровня амилазы в крови или моче и симптомах острого панкреатита исключить его практически не представляется возможным.2. Острая кишечная непроходимость, так же как и острый панкреатит, характеризуется острым началом, интенсивным болевым синдромом, многократной рвотой. При остром панкреатите (панкреонекрозе) при вовлечении в процесс брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки клинические симптомы схожи с таковыми при развитии механической кишечной непроходимости. Однако в отличие от панкреатита при острой непроходимости кишечника боли преимущественно носят схваткообразный характер, сопровождаются видимой на передней брюшной стенке перистальтикой кишечника, которая носит звонкий и резонирующий характер (панкреатит сопровождается угасанием перистальтики). Вместе с тем, при кишечной непроходимости можетнаблюдаться амилазурия, поэтому этот лабораторный тест не имеет решающего значения. Окончательное решение возможно при выполнении обзорной рентгенографии органов брюшной полости (выявление множественных уровней жидкости в кишечнике при непроходимости). Для острого панкреатита характерным является пневматизация толстой кишки, отсутствие «чаш Клойбера». 3. Известно, что наиболее трудным моментом дифференциальной диагностики острого панкреатита (отечной формы) и острого аппендицита являются начальные сроки заболевания, когда симптоматика заболевания выражена еще недостаточно, либо червеобразный отросток расположен кзади - в поясничной области или около желчного пузыря. Ключевыми моментами дифференциального диагноза в этих ситуациях является лабораторная ферментная диагностика, ультразвуковое исследование и лапароскопия.4. Острый холецистит вызывает серьезные проблемы в дифференциальной диагностике с острым панкреатитом при развитии симптомов распространенного перитонита. Как правило, это лица старческого и пожилого возраста. В этой ситуации в пользу острого деструктивного холецистита свидетельствует преимущественно локализация болей в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку и плечо, пальпируется болезненный увеличенный желчный пузырь, боли практически никогда не локализуются слева, отсутствует указание на их опоясывающий характер. Вместе с тем, необходимо помнить о том факте, когда панкреонекрозу может сопутствовать развитие острого ферментативного холецистита. Диагностические проблемы разрешаются при выполнении ферментной диагностики, УЗИ и лапароскопии.При ущемлении конкремента в дистальном отделе холедоха клинические проявления соответствуют картине острого холецистопанкреатита («крика папиллы»): больной мечется и стонет от боли, «не находит себе места», боли возникают внезапно в верхних отделах живота, сильные, носят опоясывающий характер, сопровождаются многократной рвотой, ознобом, развитием синдрома желтухи, холангита и динамической кишечной непроходимости. При этом определяется мышечное напряжение и симптом Щеткина-Блюмберга в верхних отделах живота. Оптимальным алгоритмом дифференциального диагноза является ферментная диагностика, определение в крови уровня билирубина и его фракций, щелочной фосфатазы, АлАт, АсАт, УЗИ, выполнение эндоскопической ретроградной холангиографии, папиллотомии с экстракцией конкремента.5. Острая окклюзия (тромбоз, эмболия) мезентериальных сосудов в отличие от острого панкреатита возникает чаще всего у больных пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, мерцательной аритмией. При этом боль в животе нарастает быстро, как при перфорации гастродуоденальной язвы. Боль и напряжение мышц передней брюшной стенки могут быть разлитыми. Характерен лейкоцитоз, достигающий 20-30 х 109/л. Иногда наблюдается стул с примесью крови. Амилазурия и увеличение активности ЛДГ в целях дифференциальной диагностики имеет относительное значение, поскольку повышается при некрозе кишки. Диагностические сомнения разрешаются при проведении лапароскопического или ангиографического исследования.Разрыв (расслоение) аневризмы брюшного отдела аорты, в отличие от острого панкреатита, характеризуется острым началом заболевания, сопровождающимся симптомами внутрибрюшного кровотечения и геморрагического шока: потерей сознания, головокружением, стойкой гипотонией, острой анемией. В брюшной полости пальпируется объемное пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум. Аналогичных характеристик шумы выслушиваются на бедренных артериях. Диагностические сомнения разрешаются при выполнении УЗИ аорты и органов брюшной полости, лапароскопии, ангиографического исследования.6. Проведение дифференциального диагноза с инфарктом миокарда и острым панкреатитом (панкреонекрозом) строится на основании анализа ЭКГ, исследования биохимических маркеров острого повреждения миокарда (креатининфосфокиназа), уровня амилазы крови и мочи, липазы крови. Следует помнить, что при тяжелых формах панкреонекроза могут наблюдаться изменения на ЭКГ (депрессия сегмента Т во II и III отведениях, двухфазность волны Т в I и III отведениях), которые отражают функциональные изменения в сердечной мышце. Если диагностические сомнения не разрешаются, целесообразно прибегнуть к УЗИ и лапароскопии.В отличии от пищевой токсикоинфекции, для которой характерны симптомы острого гастроэнтероколита, появление выраженных явлений интоксикации, пареза кишечника, гипотензии и энцефалопатии позволяет заподозрить развитие панкреонекроза. Решающим в трудных случаях является проведение полноценной ферментной диагностики, УЗИ и лапароскопии.
8. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
На основании жалоб(на сильные боли в верхней половине живота, длительные, опоясывающего характера), анамнеза заболевания(Заболевание началось остро 05.02.2013 с сильных болей в верхней половине живота, длительные, опоясывающего характера, не сопровождающиеся тошнотой или рвотой и не иррадиирующие. Приступ не связывает с приемом пищи или физической нагрузкой.), анамнеза жизни(периодически повышение давления до 140/90 мм. рт. ст., данные из выписки от 06.02.2013) объективных данных(язык влажный, обложен белым налетом, болезненность в эпигастрии; при перкуссии тимпанический звук, при аускультации дыхание жесткое везикулярное. Диффузные сухие хрипы.; АД 140/90 мм.рт.ст. ), данных лабораторного исследования(значительное повышение СОЭ, повышено содержание АсАТ, АлАТ, альфа амилазы, поджелудочная железа не увеличена, неоднородно повышенной эхогенности, контуры нечеткие, мелкобугристые. Вирсунгов проток не расширен) можно поставить клинический диагноз:
Основной: острый панкреатит
Осложнение: не выявлено
Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, средней степени тяжести, ремиссия, эмфизема ДН 1; АГ 2, риск 3; постхолецистэктомический синдром, папиллит, эрозивный гастрит, ремиссия, рефлюкс-гастрит, бульбит, дуоденит, ДГР 3 ст, недостаточность кардии 2-3 ст, кандидоз пищевода?, вторичная гипергликемия .
.
9. ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение острого панкреатита должно быть комплексным и включать следующие компоненты:
1. Торможение панкреатической секреции.: а} абсолютный голод в течение 3-7 дней а иногда и больше; питание обеспечивают вливанием в вену- белковых, солевых и углеводных растворов с добавлением витаминов; б) отсасывание желудочного и дуоденального содержимого тонким зондом, введенным через нос, и промывание желудка холодной щелочной водой; оставляют постоянно зонд в желудке для предупреждения попадания желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку и исключения стимуляции секреторной функции поджелудочной железы; укладывание пузыря со льдом на эпигастральную область; внутрижелудочная или толстокишечная. гипотермия.
С целью снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питье и Н2-блокаторы желудочной секреции (фамотидин, ранитидин) или препараты омепрозола. Для подавления секреторной активности органов гастропанкреатодуоденальной зоны используют синтетический аналог соматостатина - октреотида ацетат(сандостатин), который является сильнейшим ингибитором базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки, регулятором активности процессов цитокиногенеза и спланхнического кровотока, что наряду с цитопротективным эффектом препарата обусловливает его патогенетическое применение в лечении больных панкреонекрозом. Октреотида ацетат используют в суточной дозе 300-600 мкг/сутки при трехкратном подкожном или внутривенном введении. Длительность терапии занимает 5-7 суток, что соответствует срокам активной гиперферментемии.
2. Борьба с болью а) новокаиновая блокада. Хороший обезболивающий эффект оказывает поясничная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому или в любой другой модификации, обеспечивающей подведение теплового 0,25..% раствора новокаина в забрюшинное пространство. Новокаинизация не только снимает боль, но оказывает мощное противовоспалительное, антиферментное, антигистаминное действие и повышает функцию надпочечников. При проведении забрюшинной новокаиновой блокады добавляют к новокаину ингибиторы; б) новокаиновая терапия. Введение 0,25%. раствора новокаина в больших дозах, до 600-800 мл, медленно - 20-30 капель в 1 мин. Внутривенное вливание раствора новокаина оказывает и угнетающее влияние на функцию поджелудочной железы, так как, включая сосудистые рецепторы, в значительной степени нейтрализуют стимулирующее действие секретина; в) применение промедола, анальгина; при отсутствии достаточного обезболивающего эффекта делают подкожные инъекции 2% раствора промедола по 1-2 мл через 3-4 ч (в первые сутки) или 50% раствор анальгина по 1 мл 3-4 инъекция в сутки. Нельзя применять морфин из-за его способности вызывать длительный спазм сфинктера Одди; г) нитроглицерин под язык, спазмолитики (папаверин, но-шпа 2% раствор по 2 мл; галидор 2,5% раствор по 2 мл, 2-3 раза).
2. Антиферментная терапия. Одной из самых важных задач является нейтрализация ферментов, устранение ферментативной терапии токсиемии дает хороший эффект оказывают внутривенные вливания ингибиторов.
Раньше широко применялись тразилол, цапал, инипрол и отечественный препарат пантрипин. В настоящее время используется контрикал, гордокс. Контрикал - суточная доза от 80000 до 1200ПЭБДв физиологическом растворе. Вначале следует ввести одномоментно 10000-20000 ЕД препарата, а затем перейти на медленное капельное вливание контрикала. Гордокс вначале лечения вводится внутривенно медленно в большой дозе 500000 ЕД, а затем по 50000 ЕД в час в виде длительной капельной инфузии. В последующие дни после улучшения клинической картины и лабораторных данных постепенно уменьшают суточную дозу до 300000-500000 ЕД.
Можно применять метилурацил [который можно применять внутрь (по 0,25-0,5 3 раза в день .после еды), вводить внутримышечно (по 100-150 мл 0,8% раствора, приготовленного на 0,250/0 растворе новокаина) и внутривенно (по 100-200 мл 0,5% раствора капельно 2раза в сутки). препарат обладает ингибирующим механизмом через свои основные свойства непосредственно оказывать противовоспалительные действия, анаболизирующее и т. д. Метилурацил угнетает альтерацию и экссудацию, стимулирует процессы пролиферации и повышает антитоксическую функцию печени .Комплексное применение контрикала и метилурацила повышает эффективность лечения острого панкреатита и сокращает показания к хирургическому вмешательству. Своевременно начатое...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Острый панкреатит 2

Скачать работу 'Острый панкреатит 2':

Похожие материалы: