История болезни: Паховая грыжа. Диастаз прямых мыщц скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Паховая грыжа. Диастаз прямых мыщц

История болезни: Паховая грыжа. Диастаз прямых мыщц

Клинический: Паховая грыжа. Диастаз прямых мыщц.

Дата добавления на сайт: 14 марта 2024

Скачать работу 'Паховая грыжа. Диастаз прямых мыщц':

Общие сведения (паспортная часть)
ФИО: _________________
Дата рождения: 18.07.1963
Место жительства: _____________
Место работы: ______________
2. Дата и время поступления: 7.02.2013 9часов 15 минут (Поликлиника №4)
3. Диагноз при направлении: Паховая грыжа
4. Диагноз при поступлении: Паховая грыжа. Диастаз прямых мыщц5. Клинический: Паховая грыжа. Диастаз прямых мыщц6. Окончательный:
а)основное: Паховая грыжа. Диастаз прямых мыщц7. Операции: 8.02.13 Грыжесечение, устранение диастаза, пластика по Шампионеру 11.00-12.00
8. Виды обезболивания: ЭТН
9. Осложнения во время операции
10. Гистологический диагноз.
11. Исход (дата выписки или смерти): продолжает лечение
1. ЖАЛОБЫ: На боли в области пупка. Грыжевое выпячивание в области пупка.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. Болен в течение последних 2-х лет, когда впервые заметил появление выпячивания в области пупка, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке. Последнее обострение в течение 3-х дней, когда впервые появились заметные боли в области грыжевого выпячивания в области пупка, после физической нагрузки. Боли носили острый характер. Боли не купировались приемом анальгина и Но-Шпа. Обратился в поликлинику №4, госпитализирован в хирургическое отделение ________________.
3. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ: Родился первым ребенком из двух детей. На момент рождения мать и отец здоровы. Жилищные условия – хорошие. Рос и развивался по возрасту. Заболевания перенесённые в детстве: Корь, ОРЗ. О проводимых профилактических прививках не помнит. В школу пошел с семи лет, закончил семь классов средней школы. Учился хорошо.
Имеет двоих здоровых детей. Вредные привычки – отрицает.
Наследственный анамнез – не отягощён.
Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз, травмы, операции отрицает.
Аллергологический анамнез – отрицает
Материально обеспечена. Условия жизни – хорошие. Питание полноценное, 3-х разовое.
4. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО: Общее состояние удовлетворительное,
положение активное. Поведение адекватное. Телосложение правильное. Питаниеудовлетворительное. Цвет кожных покрововобычный. Лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с кожей и окружающими тканями. Костно-мышечная система без особенностей.
Органы дыхания:
Носовое дыхание свободное. Частота дыхания 16 в минуту. Дыхание ритмичное, средней глубины, тип дыхания – смешанный. Кашля, одышки, дыхания Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля – не выявлено.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, определяется голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.
При перкуссии высота стояния верхушки правого лёгкого спереди над ключицей – 3см, левого – 4см.
Высота стояния верхушек обоих лёгких сзади соответствует уровню остистого отростка С VII позвонка. Ширина полей Кренига: справа-6см, слева-7см.
Нижняя граница лёгких:
Линия перкуссии справа слева
Окологрудинная верхний край -
VI ребра
Среднеключичная нижний край -
VI ребра
Передняя подмышечная
линия VII межреберье VII межреберье
Средняя подмышечная
линия VIII межреберье VIII межреберье
Задняя подмышечная
линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X межреберье X межреберье
Околопозвоночная
линия на уровне остистого отростка
II поясничного позвонка.
Подвижность легочного края:
Линия перкуссии справа слева
Среднеключичная 5,5см -
Средняя подмышечная 6,5см 6,5смЛопаточная 4см 4смПри сравнительной перкуссии над лёгочными полями с обеих сторон определяется ясный легочный звук.
При аускультации дыхание везикулярное, хрипов, крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония определяется одинаково над симметричными участками грудной клетки.
Органы кровообращения:
Верхушечный толчок не определяется. Сердечный толчок отсутствует.
«Пляска каротид», набухание яремных вен, симптом Мюсси, эпигастральная пульсация не выявлены. Зоны гипералгезии, «кошачье мурлыкание» отсутствуют. Пульс одинаковый на обеих руках, ЧСС=82 удара в минуту, ритмичный, полный, умеренного напряжения, равномерной величины, нормальной формы. На артерии тыла стопы, бедренной и височной артериях пульс определяется. АД=135/90.
Границы относительной тупости сердца:
- правая: на 1см кнаружи от правого края грудины;
- левая: 0,5см кнутри от левой срединно-ключичной линии;
- верхняя: на уровне 3-го ребра.
Границы абсолютной тупости сердца:
- правая: левый край грудины;
- левая: на 2см кнутри от левой средне-ключичной линии;
- верхняя: на 4ребре.
Ширина сосудистого пучка 6,8см.
Органы пищеварения:
Язык влажный, с отпечатками зубов, покрыт серовато-желтоватым налётом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, в области пупка – клеевая повязка. При пальпации выявляется умеренная болезненность в области послеоперационной раны. Сигмовидную, поперечно-ободочную, слепую кишку, нижний край печени, желчный пузырь, селезёнку пропальпировать не удалось. При пальпации по ходу поджелудочной железы отмечается нерезкая болезненность, поджелудочную железу пропальпировать не удалось. Симптом Ортнера – отрицательный, при поколачивании по реберной дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко – слабо положительный, френикус-симтом (Мюсси) – отрицательный; симптом Мерфи – отрицательный; симптом кашлевого толчка – отрицательный; симптом Мейо-Робсона - отрицательный.
Симптом Щеткина-Блюмберга – слабо положительный.
Границы печени по Курлову: 9-8-7
При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости.
Органы мочеполовой системы: Осмотр поясничной области припухлости, гиперемии, болезненности не выявил. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Функция мочеполовой системы не нарушена.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Сон нормальный.
Местный статус заболевания: в области пупка отмечается выпячивание в области пупка, исчезающее в положении лежа. Боль при физической нагрузке, кашле в области пупка.
5. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ:
Анализ мочи от 7.02.13
Цвет – жёлтый;
Прозрачность – полная;
Плотность – 1015
Реакция - кислая;
Белок – ABS;
Глю – abs;
Кетоновые тела - abs;
Эпителий – 3-5 в поле зрения;
Лейкоциты – до 1-2 в поле зрения;
Эр. Неизменённые – 0-1 в поле зр.;
Общий анализ крови от 7.02.13
Hb – 130,0
Эр – 5,6
Цветовой показатель – 0,9
Тр – 180,0
Leu – 14,7
Анализ крови на Групповую и резус принадлежность
Группа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены;
7. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
На основании жалоб: выпячивание в области пупка, боли в пупочной области.
На основании осмотра: в области пупка наблюдается грыжевое выпячивание, исчезающее в положении лежа; можно выставить диагноз:
Пупочная грыжа, диастаз прямых мышц.
8. ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО.
7.02.13 23.00 Sol. Diasepami 0,5% -2.0 в/м
8.02.13 9.00 Sol. Diasepami 0,5% -2.0 в/м
8.02.13 11.00-12.00 Под ЭТН операция грыжесечение, устранение диастаза, пластика по Шапионеру.
В послеоперационном периоде
Sol. Ceftriaksoni 1г. 2 р/сутки в/в
ДНЕВНИК 2-3дня получаемое лечение
11.02.13
Жалоб нет. Ночь спал хорошо. Объективно: ЧДД=16 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, отмечается некоторая бюолезненность в области послеоперационной раны, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С.
12.02.13
Жалобы прежние и присоединились жалобы на головные боли в области
затылка, головокружение (связывает с вынужденной отменой антигипертензивного препарата(капотен)). Объективно: ЧДД=15 в мин, А/Д
130/90 мм.рт.ст при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны
сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий,
умеренно болезненный в области послеоперационной раны, газы отходят,
мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.
9. ПРОГНОЗ. Для жизни и работы благоприятный.
10. ЭПИКРИЗ.
_______________, 1963 г.р. поступил 8.02.13 по направлению поликлиники №4 с диагнозом пупочная грыжа. Предъявлял жалобы на боли в области пупка, выпячивание в пупочной области. Было проведено обследование:
Анализ мочи от 7.02.13
Цвет – жёлтый;
Прозрачность – полная;
Плотность – 1015
Реакция - кислая;
Белок – ABS;
Глю – abs;
Кетоновые тела - abs;
Эпителий – 3-5 в поле зрения;
Лейкоциты – до 1-2 в поле зрения;
Эр. Неизменённые – 0-1 в поле зр.;
Общий анализ крови от 7.02.13
Hb – 130,0
Эр – 5,6
Цветовой показатель – 0,9
Тр – 180,0
Leu – 14,7
Анализ крови на Групповую и резус принадлежность
Группа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены;
Диагноз клинический: Пупочная грыжа, диастаз прямых мышц
Проведено оперативное лечение:
8.02.13 Под ЭТН операция грыжесечение, устранение диастаза, пластика по Шапионеру.
Послеоперационных осложнений нет.
Рекомендовано ограничение физической нагрузки и наблюдение у хирурга в поликлинике по месту жительства.

Учебные метериалы

Прочие разделы