Статья: Перфоративная язва
Перфоративная язва – это возникновение сквозного дефекта стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или области гастроеюнального анастомоза в центре хронической или острой язвы, который открывается в свободную брюшную полость, сальниковую сумку, забрюшинное пространство.
Дата добавления на сайт: 26 апреля 2025
Перфоративная язва – это возникновение сквозного дефекта стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или области гастроеюнального анастомоза в центре хронической или острой язвы, который открывается в свободную брюшную полость, сальниковую сумку, забрюшинное пространство.
Клиническая классификация
по этиологии:
перфорация хронической язвы;
перфорация острой язвы (гормональной, стрессовой и др.);
по локализации:
язвы желудка (малой и большой кривизны, передней и задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе, в теле желудка);
язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные);
по клинической форме:
перфорация в свободную брюшную полость (типичная, прикрытая);
атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник – между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость);
сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт;
Клиника: 3 периода
Период «острого живота» (шока или перфорации).
Продолжительность 6—8 ч.
Боль — внезапная, жестокая, мучительная (могут терять сознание).
Боли обычно локализуются в эпигастрии или правом подреберье, продолжаются 2—3 ч, иррадиируют в плечо, лопатку, ключицу.
Осмотр. Больной лежит на спине или на правом боку с приведенными к животу ногами.
Пульс в первые часы редкий, до 50—60 ударов в минуту.
АД остается пониженным, но уже через 1,5—2 ч может нормализоваться. Снижение давления зависит от быстрого развития и тяжести перитонита.
Температура нормальная.
Дыхание в первой фазе учащено до 25—30 в минуту. Попытка больного вдохнуть глубже приводит к резкому усилению болей в животе.
После прободения больной испытывает жажду. Передняя брюшная стенка в начале заболевания неподвижна, не принимает участия в дыхании, втянута.
Пальпация. Прикосновение к животу вызывает значительную болезненность в надчревной области, правом подреберье и ближе к средней линии. Резкое напряжение брюшной стенки.
Пальпация напряженного живота болезненна.
Напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга относятся к самому начальному периоду.
При исследовании прямой кишки пальцем определяется болезненность прямокишечного пузырного углубления у мужчин, прямокишечно-маточного у женщин (симптом Куленкампффа).
Фаза «мнимого благополучия» (8—12 ч).
Боли уменьшились, не такими резкие.
Дыхание свободное, глубже.
Через 5—6 ч температура поднимается до 37,5—38 °С.
АД понижается. Дыхание учащенное, язык становится сухим.
Отмечается вздутие живота.
При пальпации — отчетливая ригидность, но уже не доскообразный живот. Напряжение выражено в правой подвздошной области не меньше, чем в верхних отделах живота. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга. При ректальном исследовании всегда определяется резкая болезненность.
Третья фаза (перитонит) — 24 ч и более.
Состояние больного тяжелое: ввалившиеся глаза, синюшность губ, лица, частое и поверхностное дыхание, жажда, непрерывная боль в животе.
Скорость развития перитонита зависит от количества желудочного содержимого, его кислотности, вида бактерий, величины прободного отверстия, локализации, возраста, сопутствующей патологии.
Температура тела — 38—39 °С, пульс частый. АД понижено.
Вздутый, напряженный, болезненный живот.
//У некоторых больных удается выявить предшествующую прободению предперфорационную симптоматику, характеризующуюся значительным усилением боли под ложечкой и тошноты, появлением рвоты. Названные симптомы являются свидетельством обострения воспалительного процесса в зоне язвенного дефекта. Данное обстоятельство предрасполагает к возникновению прободения. Способствующим этому осложнению обстоятельством служит повышение внутрижелудочного давления, обусловленного рвотой и физическим напряжением.
Диагностика:
Рентгенологическое исследование - обнаруживает присутствие свободного газа в брюшной полости, под правым куполом диафрагмы.
Пневмогастрография или введение контрастного вещества через зонд в желудок, после чего выполняется обзорная рентгенография брюшной полости. Выявление на рентгенограмме газа под диафрагмой или контрастного вещества в свободной брюшной полости указывает на перфорацию язвы.
Фиброгастродуоденоскопия. При прикрытых перфорациях внутрижелудочное нагнетание воздуха во время фиброгастродуоденоскопии способно спровоцировать появление воздуха под диафрагмой, а также способствовать выявлению язвы. Во время исследования возможно появление сильных болей в животе при нагнетании воздуха
ЭКГ
Лапароскопия
Лечение:
При прободных язвах используются 3 вида операций:
• резекция язвы;
• резекция желудка;
• органосохраняющие операции в сочетании с ваготомией.
Показания к ушиванию язвы
• Лица молодого возраста со «свежей» язвой без морфологических признаков хронического и язвенного стеноза.
• При распространенных формах перитонита.
• При высокой степени операционного риска (преклонный возраст, тяжелая сопутствующая патология).
• Более 6 ч с момента перфорации.
В связи с тем, что после ушивания прободной язвы может наблюдаться прогрессирование язвенной болезни, отмечается значительное количество осложнений, предпочтительнее операции радикального характера.
Показания к резекции желудка при перфоративной язв
• Срок с момента перфорации не более 6 ч.
• Наличие в анамнезе длительного язвенного процесса.
• Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии.
• Подозрение на малигнизацию, стеноз, кровотечение, пенетрацию.
Показания к органосохраняющим операциям
• Молодой возраст.
• Отсутствие распространенности перитонита.
• Сочетание перфорации и кровотечения.
• Перфорация передней стенки пилородуоденального канала при отсутствии большого язвенного инфильтрата, переходящего на окружающие органы.
Ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикалоропластика
• При язве двенадцатиперстной кишки (передняя стенка) или пилорического отдела, не сопровождаемой большим инфильтратом, рубцовой деформацией.
• При сочетании перфорации и кровотечения, стенозе, пенетрации.
Стеноз желудка
Стадия декомпенсации: чувство распирания в эпигастрии, ежедневная обильная рвота. Рвотные массы содержат зловонные пищевые остатки. Больные истощены, обезвожены, адинамичны. Жажда, кожа сухая, тургор снижен. Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, шум плеска в эпигастрии. При рентгенологическом исследовании желудок значительно расширен, содержит большое кол-во жидкости, перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контраста из желудка задержана более чем на 24 ч.