История болезни: Приобретенная прямая вправимая неущемленная паховая грыжа справа, средних размеров

Клинический диагноз:
1. Основное заболевание: Приобретенная прямая вправимая неущемленная паховая грыжа справа, средних размеров
2. Осложнения основного заболевания: Нет
3. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II степени, ИБС
Операция: Herniotomia inguinalis ad modus Ferrar-Praxen

Дата добавления на сайт: 15 апреля 2024

Скачать работу 'Приобретенная прямая вправимая неущемленная паховая грыжа справа, средних размеров':

Паспортная часть.
Ф.И.О.: ***********************************
Пол: мужской
Дата рождения: 76 лет
Национальность: русский
Место работы: на пенсии.
Адрес: г. Томск,
Дата поступления: 21.02.2005г.
Дата выписки: 09.03.2005г.
Диагноз при поступлении: приобретенная паховая грыжа справа
Клинический диагноз:
Основное заболевание: приобретенная прямая вправимая неущемленная паховая грыжа справа, средних размеров
Осложнения основного заболевания: нет
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II степени, ИБС
Операция: Herniotomia inguinalis ad modus Ferrar-Praxen
Дата операции: 30 марта 2004 года
Анестезия: местная инфильтрационная анестезия 0,25% раствором новокаина
Хирург: Тихонов А.В.
Послеоперационные осложнения: нет
Исход болезни: заживление раны первичным натяжением


Оглавление:
Паспортная часть
Анамнез развития заболевания
Отдаленный анамнез
Объективное обследование
Status localis
Данные параклинических исследований
Дифференциальный диагноз
Обоснование диагноза
Лечение данного больного
Операция
Выписной эпикриз
Дневник
УИРС
Список литературы
стр.2
стр.4
стр.4
стр.6
стр.11
стр.12
стр.13
стр.14
стр.14
стр.15
стр.17
стр.18
стр.21
стр.39
Анамнез развития заболевания
Жалобы
При поступлении больной предъявлял следующие жалобы:
объемное выпячивание овальной формы в паховой области справа
боли ноющего характера и ощущение давления в области выпячивания при физической нагрузке
снижение работоспособности
Жалоб со стороны других органов и систем нет.
Анамнез данного заболевания.
*************** впервые обнаружил объемное образование в правой паховой области несколько лет назад. Четкой связи появления грыжевого выпячивания с физической нагрузкой больной не отмечает. С течением времени грыжевое выпячивание увеличивалось в размерах, перестало самостоятельно вправляться. Появились болезненные ощущения в области образования, особенно усиливающиеся при физической нагрузке. Несколько раз грыжа ущемлялась и произвольно вправлялась. 21 февраля 2005г. в 9.00 утра после незначительной физической нагрузки у пациента возникла резкая боль в правой паховой области, грыжевое выпячивание вправить не удалось. Больной обратился в дневной хирургический стационар КОХ СибГМУ, и был госпитализирован в отделение общей хирургии с диагнозом: «Ущемленная паховая грыжа справа»

Отдаленный анамнез
Анамнез жизни.
***************************** родился 12 августа 1928 года в г.Томске, третьим ребенком в полной семье. Со слов больного, роды протекали физиологически, в срок. В детстве переболел скарлатиной. Со слов пациента, развивался нормально, от сверстников не отставал. Однако больной отмечает, что в детстве питание было недостаточным и неполноценным. ********************** окончил 8 классов средней общеобразовательной школы, затем работал шофером. В 1947г. был призван в армию, служил в течении 4 лет в воздушно-десантных войсках. Демобилизован в 1951г. С 1951г. работал шофером в «Томскэнерго».
В 1953г.*************. женился, в 1953г. у него родилась дочь.
В 1948г. был прооперирован по поводу острого аппендицита.
В 1977г. перенес инфаркт миокарда.
В 2003г. была проведена операция удаления желчного пузыря в гор. больнице №3.
Семейный анамнез
**************** родился 3 ребенком в полной семье, имеет 2 старших сестер. Отец умер в 1981г, причину смерти больной не уточняет. Мать умерла в возрасте 84 лет от ОНМК. О наличии заболеваний у сестер не знает. Со слов пациента, родители и близкие родственники сходных заболеваний не имеют. Наличие наследственных, онкологических, нервно-психических заболеваний, туберкулеза у близких родственников отрицает.
Профессиональный анамнез
С 1951г. работал шофером в «Томскэнерго», сейчас находится на пенсии. Профессиональных вредностй не отмечает. профессиональных заболеваний и травм не имеет.
Социальный анамнез
*************** проживает с женой в благоустроенной двухкомнатной квартире. Питание в семье регулярное, полноценное, специальной диеты больной не придерживается.
Аллергический анамнез
Со слов больного аллергии на пыльцу растений, продукты питания, шерсть животных, пыль, лекарственные препараты не имеет.
Вредные привычки
Со слов больного он не курит, алкоголь употребляет в умеренных количествах по праздникам. Наличие других вредных привычек отрицает.
Объективное исследование
Общее состояние: удовлетворительное
Положение: активное
Температура: 36,6 С
Пульс: 76 уд\мин
Давление: 130\85 мм.рт.ст
Дыхание: 18 дв\мин
Телосложение: астеническое
Рост: 156 смВес: 65 кгСознание: ясное
Выражение лица: осмысленное
Кожа, слизистые оболочки, волосы, ногти: кожные покровы обычной окраски, эластичные, умеренно влажные, тургор умеренный. Слизистые оболочки гладкие, влажные, розового цвета, без налета. Ногти бледно-розового цвета, блестящие, без деформаций, нормальной формы.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Признаков отечности нет.
Мышечная система: развитие умеренное, симметричное, тонус мышц выражен нормально, болезненности при пальпации нет, гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет.
Костная система: при осмотре видимых деформаций костей не отмечается. Утолщения концевых фаланг пальцев нет. Позвоночник имеет физиологические изгибы, пропорция конечностей правильная. При пальпации болезненности нет. Осанка правильная.
Суставы: симметричны, нормальной конфигурауции, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны. Симптом флюктуации отрицателен. Движения сохранены в полном объеме.
Лимфатические узлы: не пальпируются.
Ротовая полость: Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, имеется слабо выраженный белый налет. Большинство зубов с участками кариозной пигментации. Миндалины нормальной величины (не выходят за пределы небных дужек), бледно розового цвета, без налета. Десны бледно-розовой окраски, безболезненные, гладкие, блестящие. Мягкое и твердое небо гладкое, влажное, розового цвета. Зев и задняя стенка глотки розовые, влажные, чистые, без налета.
Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно неувеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа не увеличена.
Грудная клетка: правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол менее 90°, межреберные промежутки не расширены, над- и подключичные ямки умеренно выражены. Ход ребер близок к вертикальному.
Пальпация: при пальпации болевых точек не выявлено. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными участками обеих половин, не изменено.
Подвижность легочного края: подвижность легочного края по средней аксиллярной линии составляет справа и слева 6 см.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над симметричными участками легких перкуторный звук легочный, одинаковый. Гамма звучности над передними и задними отделами легких не изменена.
Топографическая перкуссия:
Границы правого лёгкого :
- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
Границы левого лёгкого :
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
Верхушки обоих легких спереди отстоят на 3 см выше ключицы.
Аускультация легких: при аускультации над всеми отделами легких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии звук не изменен.
Осмотр и пальпация области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, видимой пульсации и выпячиваний нет. Дрожание в области сердца, эпигастральная пульсация не определяется. При пальпации болевых точек нет. Толчок правого желудочка не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, кнутри от среднеключичной линии, не разлитой, не усилен, диаметром 2 см, характер положительный.
Перкуссия:
Границы относительной тупости:
- правая: IV межреберье 1,5 см от правого края грудины
- левая: кнутри от среднеключичной линии
- верхняя: расположена на III ребре слева
Границы абсолютной тупости сердца:
- верхняя: IV ребро
- правая: левый край грудины
Ширина сосудистого пучка: 6,5 см.
Длинник сердца: 16 см.
Поперечник сердца: 15 см.
Аускультация: тоны сердца четкие, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Первый тон на верхушке и в точке Боткина выслушивается после продолжительной паузы, совпадает с верхущечным толчком, громче и ниже II тона по тональности. II тон на основании сердца выслушивается после короткой паузы, громче, выше и короче I тона, на аорте выслушивается громче, чем на легочной артерии. Расщепления тонов не выявлено, патологических сердечных шумов нет.
Аорта и сосуды: видимой пульсации артерий и вен не выявлено. Расширенных вен нет, венный пульс не выражен. Патологические тоны и шумы на сосудах не выслушиваются.
Пульс, его характеристики: пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы, стенка артерий эластичная. Частота пульса 76 уд\мин.
Артериальное давление: 130\80 мм.рт.ст.
Живот: живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, подкожные вены не расширены. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Видимой перистальтики не наблюдается, метеоризма нет. В правой подвздошной области послеоперационный рубец размером 8 см, со слов больного после операции аппендэктомии. В эпигастральной области справа послеоперационный рубец длинной 12 см, со слов больного после операции холецистэктомии. Рубцы безболезненны, не смещаемы, истончены.
Желудок: видимой перистальтики нет, при перкуссии и аускультативной африкции нижняя граница определяется на 1,5 см выше пупка. Шум плеска не определяется. При пальпации крац большой кривизны ровный, гладкий, эластичный, подвижный, безболезненный.
Кишечник: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшная стенка не напряжена.
Глубокая пальпация:
- слепая кишка: расположена правильно, диаметром 3,5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, безболезненная, подвижность достаточная, урчание не определяется.
- сигмовидная кишка: расположена правильно, диаметром 2,5 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.
- поперечная ободочная кишка: расположена правильно, диаметром 2 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка гладкая, ровная, болезненна, урчание не определяется.
- восходящая ободочная кишка: расположена правильно, подвижность достаточная, диаметром 2,5 см, эластичная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.
- нисходящая ободочная кишка: расположена правильно, подвижность достаточная, диаметром 2,5 см, эластичная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.
Поджелудочная железа: не пальпируется
Печень: при пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, закругленный, эластичный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь пальпаторно не определяется, симптомы желчного пузыря отрицательные
Границы печени:
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
верхняя V ребро VI ребро
нижняя На границе верхней и средней ⅓ расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
левая Не выходит за левую l.parasternalis
Размеры печени по Курлову:
От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы – 14см.
От основания мечевидного отростка до нижней границы – 6см.
От основания мечевидного отростка до левой границы – 5см.
Селезенка:
Пальпаторно селезенка не определяется.
Длинник = 13см
Поперечник = 7см
Верхняя граница: IX ребро
Нижняя граница: XI ребро
Задний верхний полюс: по l.scapularis
Передний нижний полюс: не выходит за l.costoarticularis
Мочевыделительная система
Область поясницы не изменена. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме. Симптом поколачивания отрицателен с обоих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не определяется, при пальпации не выходит из-под лонного сочленения.
Нервная система
Сознание ясное, выражение лица осмысленное. память хорошая. Больной настроен доброжелательно, охотно идет на контакт. Речь не изменена, чувствительность сохранена. Больной ориентирован в пространстве и времени. К своему заболеванию относится адекватно.
Осмотр заболевшего участка ( status localis morbi)
Осмотр: в паховой области, в лобковой части справа от срединной линии видно выпячивание овальной формы размером 5×4,5 см в диаметре. В окружающей паховой области и в области гипогастрия других патологических изменений нет. В клиностатическом положении выпячивание уменьшается в размерах, но полностью самостоятельно не уходит. В вертикальном положении увеличивается.
Пальпация: припухлость мягкой консистенции, безболезненна. При глубокой пальпации больной испытывает неприятные, болезненные ощущения. В клиностатическом положении выпячивание уменьшается в размерах, легко вправляется в брюшную полость, при этом пальпируется расширенное кольцо пахового канала. Входные ворота грыжевого мешка располагаются в проекции поверхностного кольца пахового канала. Симптом кашлевого толчка положительный. Регионарные лимфатические узлы безболезненны, не увеличены.
Перкуссия: при перкуссии над выпячиванием перкуторный звук тимпанический, выше и короче, чем над областью живота выше выпячивания.
Аускультация: над выпячиванием выслушивается перистальтика кишечника.
На основании осмотра, перкуссии, пальпации, аускультации заболевшего участка предварительный дооперационный диагноз: прямая приобретенная вправимая неущемленная паховая грыжа справа.

Куратор: _________________________
Лабораторные и инструментальные исследования
Общий анализ крови
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Цветной показатель
Лейкоциты, 109/л
СОЭ, мм/час
Нейтрофилы с/я, %
Нейтрофилы п/я, %
Эозинофилы, %
Лимфоциты, %
Моноциты, % 149
4,84
0,9
5,1
12
68
1
1
24
6 130 – 167
4,28 – 5,30
0,85 – 1,05
4,78 – 7,68
4 - 12
47 – 72
0-6
0-5
19 – 37
3 – 11
Заключение: ОАК без отклонений.
Общий анализ мочи (от 13.10.2004г.)
Показатель Полученные данные
Цвет
Прозрачность
Удельный вес
Белок
Глюкоза
Желчные пигменты
Кетоновые тела
Микроскопия осадка
соломенно-желтый
прозрачная
1010
отрицательный
отрицательный
отрицательный
отрицательный
единичные клетки эпителия в полях зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения
Заключение: анализ мочи без отклолнений.
ЭКГ: мерцательная аритмия (71 уд\мин), гипертрофия левого желудочка, диффузные изменения миокарда. Не исключена возможность рубцовых изменений в межжелудочковой перегородке.
Дифференциальный диагноз.
Настоящее заболевание необходимо дифференцировать со следующими патологическими состояниями:
Косая паховая грыжа в отличии от прямой чаще встречается в молодом возрасте, располагается по ходу пахового канала, имеет продолговатую форму, в большинстве случаев спускается в мошонку. Кашлевой толчок ощущается сбоку, со стороны глубокого отверстия канала.
Бедренная грыжа в отличие от прямой паховой чаще встречается у женщин, проходит под паховой связкой. Дифференциальный признак - симптом Купера: паховая грыжа располагается выше и медиальнее лонного бугорка, бедренная - ниже и латеральнее.
При водянке яичка выпячивание имеет четкие границы, не меняет форму, тугоэластичной консистенции. Перкуторный звук тупой. В отличие от грыжи верхний полюс образования обычно четко отделяется от передней брюшной стенки. Уточняющим исследованием является диафаноскопия (симптом просвечивания), который при водянке яичка будет положительным.
При сообщающейся водянке яичка в мошонке пальпаторно будет определяться припухлость мягкой консистенции. Если уложить больного и приподнять мошонку вверх, «опухоль» исчезает. В вертикальном положении больного «опухоль» увеличивается постепенно снизу вверх (постепенное накапливание жидкости), тогда как при паховой грыже - сверху вниз.
Липома семенного канатика - опухоль, образованная жировой тканью. Это строго ограниченное образование мягкой консистенции, не изменяется в размерах при давлении, не связано с брюшной полости.
При лимфадените выпячивание не изменяется в размерах, невправимо, паховый канал не изменяется в размерах. Образование невправимо, симптом кашлевого толчка отрицательный. Признаками воспаления являются гиперемия кожи, местное повышение температуры, болезненность при пальпации.
Натечные абсцессы невправимы, флюктуируют, отсутствуют расширение пахового кольца и симптом кашлевого толчка. Характерны нарушение функций позвоночника (боли, ограничение подвижности, изменение тел позвонков)
Обоснование диагноза.
На основании жалоб больного, анамнеза развития заболевания, данных исследования заболевшего участка, дифференциального ряда, данных лабораторного обследования можно поставить обоснованный клинический диагноз:
Основное заболевание: приобретенная прямая вправимая неущемленная паховая грыжа справа, средних размеров
Осложнения основного заболевания: нет
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II степени, ИБС
Лечение данного заболевания
Устранить грыжу возможно только оперативным путём.
Показания к операции:
снижение работоспособности. При выполнении физической работы больной испытывает неприятные ощущения давления в области грыжевого выпячивания
возможные расстройства пищеварения и мочеиспускания
опасность ущемления грыжевого мешка
возможность дальнейшего увеличения грыжи
Противопоказания к операции:
Абсолютных противопоказаний к операции нет. Относительным противопоказанием являются возраст больного и наличие у него сопутствующих заболеваний (ГБ, ИБС).
Подготовка больного к операции:
Психопрофилактика
Гигиенический душ
Смена нательного и постельного белья
Очистительные клизмы (вечером накануне операции и утром в день операции)
Бритье волос в паховой области в день операции
Голод в день операции
Премедикация за 30 минут до операции Sol. Promedoii 2% -1 ml подкожно
Операция.
Дата операции: 01.03.2005г.
Начало операции: 10.00
Конец операции: 11.00
Хирург: Тихонов А.В.
Ассистент:
Анестезия: местная инфильтративная анестезия по А.В. Вишневскому 0,25% раствором новокаина. Новокаин вводится по линии кожного разреза, внутрикожно и в подкожную клетчатку, затем - под апоневроз наружной косой мышцы живота. После вскрытия пахового канала новокаин вводится в семенной канатик.
Положение больного: лежа на спине, ноги слегка согнуты для достижения...

Похожие материалы:

История болезни: Рецидивирующая (прямая) паховая грыжа справа

История болезни: Прямая паховая грыжа слева

История болезни: Вправимая косая паховая грыжа слева. Аденома простаты I степени

История болезни: Послеоперационная вправимая вентральная грыжа

История болезни: Левосторонняя косая паховая грыжа