История болезни: Серозоцеле. Нижснерединная лапаротомия с иссечением кожного рубца. Спаечный процесс в брюшной полости. Частичное рассечение спаек. Дренирование брюшной полости
Клинический диагноз:
Серозоцеле. Нижснерединная лапаротомия с иссечением кожного рубца. Спаечный процесс в брюшной полости. Частичное рассечение спаек. Дренирование брюшной полости.
Дата добавления на сайт: 26 апреля 2024
Общие сведения.
1.Ф.И.О.:
2.Возраст: 7.01.1957 г.р. (50 лет)
3.Национальность: русская.
4.дата поступления: 03.12.2007г.
5.профессия: МЗУ ФКБ №1 род. отделение, акушерка.
6.семейное положение: замужем.
7.место жительства:
8.Направлена: ж/п
9.направительный диагноз: киста левого яичника.
10.Жалобы на момент поступления: тупые боли внизу живота.
11. Жалобы на момент курации: (05.12.2007 12.00) боли в области послеоперационной раны.
12.Анамнез данного заболевания: считает себя больной с 2004 года. Была обнаружена киста с постепенным ростом.
13.гинекологический анамнез:
SYMBOL 8226 \f "Rod" \s 14менструальная функция: монархе с 13 лет; по 4 дня, умеренные, болезненные, через 30 дней.
SYMBOL 8226 \f "Rod" \s 14половая функция: начало половой жизни с 25 лет.
SYMBOL 8226 \f "Rod" \s 14репродуктивная функция: беременностей - 2, родов - 2, абортов - 0, выкидышей - 0.
SYMBOL 8226 \f "Rod" \s 14секреторная функция:
14.перенесенные гинекологические заболевания: киста яичника справа - 2004г; аднексит - 2000г; миома матки 1999г.
15.Перенесенные операции: 1978 год - резекция правого яичника; в 2001 году - ампутация матки.
16.перенесенные соматические заболевания:
- ОРВИ
- ВСД по гипертоническому типу.
- хронический гастрит
- хронический гепатит С
17.Аллергологический анамнез: отрицает.
18.Трансфузионный анамнез: гемотрансфузия в 1988 году.
19.наследственность: не отягощена.
20.вредные привычки: отрицает.
21.Общий осмотр по органам и системам:
- антропометрия:
Вес - 87 кг.
Рост - 168 см.
Кожа и видимые слизистые: обычного цвета, умеренной влажности. следы расчесов, сосудистые звездочки и варикозное расширение вен - отсутствуют.
Подкожная клетчатка: развита умеренно.
- сердечно - сосудистая система:
Артериальное давление - на левой руке 120/70 мм.рт.ст., на правой руке 110/80 мм.рт.ст.
Пульс - симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. дефицита пульса - нет. Частота - 72 в минуту.
Верхушечный толчок - в 5 межреберье кнутри от срединоключичной линии.
При перкуссии: Границы относительной и абсолютной сердечной тупости - не изменены.
При аускультации - тоны сердца приглушены, соотношение тонов не изменено. Экстратонов и шумов нет. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений - 74 удара в минуту. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.
- дыхательная система:
Дыхание - поверхностное, ритмичное, частота дыхания - 18 раз в минуту, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, нет искривлений позвоночника, над и подключичные ямки выражены умеренно, одинаковы со всех сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер обычный (косонисходящий). Эпигастральный угол прямой. При осмотре - деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно - эластичность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание - симметричное с обеих сторон. При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди 3,5 см.от ключицы справа и слева, сзади на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Поля Кренинга справа и слева 5,5 см.
Нижние границы легких.
| Место перкуссии | Правое легкое | Левое легкое |
| Срединно-ключичная линия | 6 ребро | - |
| Передняя подмышечная линия | 7 ребро | 8 ребро |
| Средняя подмышечная линия | 8 ребро | 9 ребро |
| Задняя подмышечная линия | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная линия | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная линия | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
| Окологрудинная линия | 5 межреберье | 5 межреберье |
При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых, задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый - ясный легочный.
Аускультативная картина: дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, при спокойном и форсированном дыхании определяется над передними, боковыми и задними отделами легких. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушивается. Бронхофония сохранена.
- пищеварительная система:
Губы розовые, без трещин. Язык влажный, обложен белым налетом. Слизистая полости рта розовая, влажная, без высыпаний. Полость рта - санирована. Зубы желтоватого цвета, дефектов зубного ряда и признаков кариеса не отмечено. Десны розовые, без высыпаний, умеренно влажные. Выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев не гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек. Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено.
Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется. При осмотре: живот правильной формы, кожа телесного цвета. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Поверхностная и глубокая пальпация отделов кишечника - безболезненна. Живот мягкий. Местного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптом Менделя - отрицательный. при перкуссии определяется высокий тимпанический звук. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется. «Шум плеска» отсутствует. При аускультации: шум трения брюшины не определяется, выявляются звуки перистальтики кишечника в виде урчания.
Стул - регулярный, 1 раз в сутки, оформленный, окраска его темная.
Поджелудочная железа: не пальпируется. Симптом Мейо - Робсона и Грота отрицательные.
Гепатолиенальная система.
Печень:
Перкуссия печени: размеры печени по Курлову: 11*10*7.
Пальпация: нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции, выступает из под края реберной дуги на 2 см., малоболезненная.
Симптом Грекова - Ортнера отрицательный.
Симптом Курвуазье, френикус - симптом отрицательные.
Селезенка:
Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. При перкуссии: длинник 10, поперечник 5.
- мочевыделительная система:
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости кожных покровов, отечности кожи нет. Пальпация почек в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении по Образцову безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. мочеиспускание не учащенное, произвольное, свободное и безболезненное. Недержание мочи и гематурия отсутствует.
22.Гинекологическое исследование:
SYMBOL 8226 \f "Rod" \s 14осмотр наружных половых органов - развиты правильно, оволосение по женскому типу. Уретра мягкая, без изменений, безболезненная. Анальная область - без трещин и геморроидальных узлов.
SYMBOL 8226 \f "Rod" \s 14осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах. Слизистая влагалища и шейки матки без изменений. Патологические образования отсутствуют. Влагалищные выделения - светлые.
SYMBOL 8226 \f "Rod" \s 14влагалищное исследование - культя матки - правильной формы, безболезненна. Придатки матки: левый - определяется эластичное образование слева диаметром около 4 см., чувствительное при пальпации. Правый - не пальпируется.
23.диагноз при поступлении: киста левого яичника.
24.дополнительные методы исследования, необходимые для подтверждения
диагноза.
| методы исследования, назначенные в отделении. | Рекомендации. |
| УЗИ матки и придатков. ЭФГДС. ОАМ. биохимия крови. Коагулограмма. Бактериологический посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. | газовая пельвиография, эхография, доплерография. (для уточнения диагноза и с целью дифференциации от подбрюшинной миомы матки). Сонография (фолликулярная киста - однородная и анэхогенная внутренняя структура). |
25.результаты обследования данной больной:
1)УЗИ:
Культя матки правильной формы.
Размеры 30*20*24
Миометрий: в области культи узловое образование диаметром 8мм.
Шейка матки: без особенностей.
Левый яичник: в области левых придатков жидкостное, овальной формы образование. Размер 117*76*110 мм.
Правый яичник: не определяется.
2)ЭФГДС:
Пищевод - свободно проходим.
Слизистая желудка: бледная, с участками атрофии.
Заключение: хронический атрофический гастрит.
3)ОАМ:
Цвет: с/ж
Вес - 1018
Прозрачность - мутная.
Белок - 0,165 г/л
Лейкоциты - 1 -2
Эритроциты - 14 -18
Эпителий плоский - 2 - 3
4)Анализ крови развернутый:
Гемоглобин - 104 г/л
Эритроциты - 3,3*10
Лейкоциты - 13,0*10
Тромбоциты - 240,0*10
Цветной показатель - 0,36%
Палочки - 10
Сегментоядерные - 63
Лимфоциты - 32
Моноциты - 3
СОЭ - 6 мм/час
5)биохимия крови:
Общий белок - 68,0 (65 - 85 г/л)
Мочевина - 3,7 (2,5 - 8.3 ммоль/литр)
Азот мочевины - 1,7 (1,2 - 4,1 ммоль/литр)
Билирубин - 9,5 (20,5 мкмоль)
АЛТ - 0,30 (0,1 - 0,67 мкмоль)
Креатинин - 63,0 (44 - 88 мкмоль)
6)коагулограмма:
Этаниловый тест - отрицательный.
ФН - 3,7 г/л
ТТ - 4 ст.
ПИ - 84%
7) ЭДС, ВИЧ - 1,2 - отрицат.
8)маркеры:
РНК HCV - не выделена.
Поверхностный антиген гепатита В - отрицат.
Антитела HCV - ++
9)Бактериологический посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
Роста микрофлоры и грибков не обнаружено.
10)анализ на гонококки:
Гонококк - не обнаружен
Флора - кокки.
Эпителии - 4 - 6
Лейкоциты - 1 - 2
Чистота - 3 степени.
Заключение: по УЗИ - в области левых придатков жидкостное, овальной формы образование. Размер 117*76*110 мм. По лабораторным данным имеется: синдром воспаления(лейкоцитоз), гипохромная анемия ( гемоглобина, эритропения).
26.клинический диагноз, его обоснование.
Диагноз: Фолликулярная киста левого яичника. Спаечный процесс в брюшной полости.
Поставлен на основании:
Жалоб больного: тупые боли внизу живота.
Анамнеза заболевания: считает себя больной с 2004 года. При УЗИ была обнаружена киста с постепенным ростом. В 1978 г - резекция правого яичника; в 2001 году - ампутация матки.
Лабораторных данных: при которых обнаружены следующие изменения: воспаление(лейкоцитоз), гипохромная анемия ( гемоглобина, эритропения). УЗИ: в области левых придатков жидкостное, овальной формы образование. Размер 117*76*110 мм.
27.дифференциальный диагноз:
| Фолликулярная киста яичника | Рак яичника | Киста желтого тела |
| Ретенционное образование, которое развивается в следствие накопления секрета в полости. Возникают после воспаления придатков матки или нарушения процесса развития фолликула и желтого тела. Клиника: обычно больные е предъявляют жалоб, менструальный цикл не нарушается. На сонографии: однородная и анэхогенная внутренняя структура. | Возраст: 40-60 лет Клиника: боль в животе, спине. Потеря/снижение аппетита, нарушение дефекации и мочеиспускания. Асцит возникает рано. Чаще поражаются оба яичника. Опухоль может достигать больших размеров, быть неподвижной в следствие прорастания в соседние органы. Консистенция: неравномерная. При вагинальном исследовании: опухоль с шиповидными выростами, болезненная. | Клиника: задержка менструации, нагрубание молочных желез, не редко тошнота. Объективно: увеличение и размягчение матки, застойное полнокровие нижних половых органов. На сонографии: внутренняя структура гетерогенная. |
Рекомендуемое лечение(общие принципы, лечение данной больной).
| общие принципы | лечение данной больной |
| Лечение спаечного процесса: Биостимуляторы, ферменты. Оперативное лечение: частичная резекция яичника, вылущивание или овариэктомия. | 1)Лечение спаечного процесса: Биостимуляторы. Rp.: Fibs pro injectionibus 1 ml D.t.d. № 30 in ampullis S.: по 1 мл.1 раз в день, на курс 30 инъекций. Ферменты. Rp.: Chimotrypsini crystallisati 0,005 D.t.d. № 10 in ampullis S.: для внутримышечных инъекций. Растворить в 1 - 2 мл. стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Физиотерапия- электрофорез йодида калия и липазы, протеолитических ферментов, токи УВЧ, ультразвук. 2)Оперативное лечение: Нижсрединная лапаратомия, иссечение кожного рубца, рассечение спаек. Дренирование брюшной полости. Медикаментозное: послеоперационное: 1.с целью гемостаза - холод на область послеоперационной раны, на 30 мин. 2.обезболивание: анальгетики - Rp.: Sol.Promedoli 1% - 1,0 D.t.d. №6 in ampullis S.: по 1 мл.подкожно. При необходимости повторять каждые 4 - 6 ч. 3.коррекция водно - электролитного баланса: Rp.: Sol.Glucosi 40% - 10,0 D.t.d. № 10 in ampullis S.: вводить внутривенно по 10 мл. |
28.предоперационный эпикриз.
Кушманцева Татьяна Степановна, 50 лет, поступила с жалобами на тупые боли внизу живота. Наличие у больной кисты левого яичника, спаечного процесса в брюшной полости является показанием к оперативному лечению. Для профилактики осложнений: тугое эластическое бинтование нижних конечностей. Согласие на операцию получено. Противопоказаний нет. Риск анестезии: 3степени. Обезболивание: ЭТН.
29.подготовка к операции:
Лист обезболивания.
Дата поступления: 03.12.2007
Дата операции: 04.12.2007
История болезни: № 1009
АД 120/80 мм.рт.ст.
Пульс - 64 удара в минуту.
Частота дыхания - 16 в минуту.
Диагноз: Киста левого яичника.
Название операции: лапаротомия.
Оперир. хирург: Мальцев А.Б.
Ассистент: Бандалетова Е.М.
Оперир. м/с: Белова Л.А.
Анестезиолог: Мосевнин А.А.
м/а анастез.: Сметанина Л.П.
Протокол анестезии.
Дата операции: 04.12.2007
Ф.И.О.: Кушманцева Татьяна Степановна.
С целью премедикации на столе: внутривенно
- атропин 0,1% - 0,5 мл.
- димедрол 1,0% - 1.0 мл.
С целью индукции в наркоз:
- феназепам 0,1% - 1,0 мл.
Вводный наркоз:
- тиопентал натрия 1% - 300 мл.
Главный наркотик:
- фентанил 0,005%
Внутривенные вливания: р-р Рингера - 1000 мл
Положение больного: на спине
Метод проведения наркоза:ЭТН с манжеткой №7,5
Интубация: ларингоскоп изогнутый
Длительность:10 секунд
Число попыток: 1
Аппарат: РО - 6 - 03
Длительность операции: 10.30 -11.30
Длительность наркоза: 10.15 -11.40
Протокол операции.
Оперир. хирург: Мальцев А.Б.
Ассистент: Бандалетова Е.М.
Оперир. м/с: Белова Л.А.
Анестезиолог: Мосевнин А.А.
м/а анастез.: Сметанина Л.П.
Дата: 04.12.2007.
Время: 10.30 -11.30
Название операции: нижсрединная лапаратомия, иссечение кожного рубца, рассечение спаек. Дренирование брюшной полости.
Под ЭТН произведена обработка операционного поля 0,5% спиртовым раствором хлоргекседина. Послойно вскрыта брюшная полость нижсрединным разрезом с иссечением рубца. При осмотре: сплошной спаечный процесс от брюшины до малого таза - органы малого таза не видны. Осторожно произведено разъединение спаек - придатки не просматриваются. При рассечении спаек вышло небольшое количество жидкости - серозоцеле. Брюшная полость осмотрена - органы и кишечник без патологии. Установлен дренаж. Введено 20 мл. 1% раствора диоксидина. Счет инструментов и салфеток - все. Послойно брюшная полость ушита - на рану наложена асептическая повязка. Кровопотеря - 25мл.
Клинический диагноз: Серозоцеле. Нижсрединная лапаротомия с иссечением кожного рубца. Спаечный процесс в брюшной полости. Частичное рассечение спаек. Дренирование брюшной полости.
30.дневник.
| Дата Температура Ад | жалобы | Лечебные и диагностические назначения. |
| 5.12.2007 T = 37,2С Ад 120/70 мм.рт.ст. Пульс - 78 ударов в минуту. | На боли в области постоперационной раны. Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Язык обложен белым налетом. Пастозности и отеков нет. дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипы отсутствуют. тоны сердца приглушены, соотношение тонов не изменено. Ритм правильный. Стул - регулярный, 1 раз в сутки, оформленный. Диурез в норме. Область постоперационной раны: края раны чистые, по дренажу - скудное серозно - геморрагическое отделяемое, отечность и гиперемия отсутствуют. | Обработка швов спиртом и йодом. Наложение асептической повязки на область раны. питание: не жирный бульон, чай, сухари. обезболивание: анальгетики - Rp.: Sol.Analgini 0,5 D.t.d. №10 in tabll. S.: по 1 таблетке 2 - 3 раза в день. коррекция водно - электролитного баланса: Rp.: Sol.Glucosi 40% - 10,0 D.t.d. № 10 in ampullis S.: вводить внутривенно по 10 мл. дыхательная гимнастика. Разрешается сидеть в постели, с 3 дня - вставать и ходить. |
| 7.12.2007 T = 36,8С Ад 140/80 мм.рт.ст. Пульс - 69 ударов в минуту. | Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Язык не обложен. Пастозности и отеков нет. дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипы отсутствуют. тоны сердца приглушены, соотношение тонов не изменено. Ритм правильный. Стул - регулярный, 1 раз в сутки, оформленный. Диурез в норме. Область постоперационной раны: края раны чистые, по дренажу - отделяемое отсутствует, отечности и гиперемии нет. Не значительная болезненность сохраняется. | Перевязка. Обработка швов 2 раза в день. можно в рацион добавить кефир, отварную курицу, протертый суп. |
31.этапный эпикриз.
Больная, 7.01.1957 г.р. (50 лет), поступила в клинику 03.12.2007г по направлению из ж/п ФКБ №1.
Направительный диагноз: Киста левого яичника.
Предварительный диагноз: Киста левого яичника.
Основания для его постановки:
Жалобы больной: тупые боли внизу живота, тянущие боли в пояснице.
Анамнеза заболевания: считает себя больной с 2004 года. При УЗИ была обнаружена киста с постепенным ростом. В 1978 г - резекция правого яичника; в 2001 году - ампутация матки.
Лабораторных данных: при которых обнаружены следующие изменения: воспаление(лейкоцитоз), гипохромная анемия ( гемоглобина, эритропения). УЗИ: в области левых придатков жидкостное, овальной формы образование. Размер 117*76*110 мм.
Дифференциальная диагностика:
Проводилась с : раком яичника.
Клинический диагноз: фолликулярная киста левого яичника. Спаечный процесс в брюшной полости.
Поставлен на основании:
Жалоб больного: тупые боли внизу живота, тянущие боли в пояснице.
Анамнеза заболевания: считает себя больной с 2004 года. При УЗИ была обнаружена киста с постепенным ростом. В 1978 г - резекция правого яичника; в 2001 году - ампутация матки.
Лабораторных данных: при которых обнаружены следующие изменения: воспаление(лейкоцитоз), гипохромная анемия ( гемоглобина, эритропения). УЗИ: в области левых придатков жидкостное, овальной формы образование. Размер 117*76*110 мм.
Основания для его постановки: УЗИ органов милого таза.
Динамика заболевания: положительная.
Сопутствующие заболевания:
- ВСД по гипертоническому типу.
- хронический атрофический гастрит
- хронический гепатит С
Проводимое лечение: Нижсрединная лапаротомия с иссечением кожного рубца. Спаечный процесс в брюшной полости. Частичное рассечение спаек. Дренирование брюшной полости.
Состояние больного на момент окончания курации: удовлетворительное.
Прогноз: для жизни и трудоспособности благоприятный, при соблюдении нижеуказанных рекомендаций.
32.рекомендации.
1)рациональное питание.
Рациональность питания заключается прежде всего в его сбалансированности, т.е.в адекватной состоянию организма энергетической ценности пищи. Важным компонентом является витаминизация, особенно в осенне - зимний период.
2) лечебная физкультура.
Особенность этого метода - движение - с целью общеукрепляющего воздействия. Достигается улучшение крово- и лимфообращения, в т.ч.в органах малого таза, стимуляция обменных процессов, повышения тонуса организма и оптимизации психоэмоционального состояния больной.
3)водолечение (минеральные и радоновые воды).
33.прогноз - благоприятный.