История болезни: Варикозное расширение вен правой нижней конечности. ХВН 1-2 ст
Клинический диагноз: Варикозное расширение вен правой нижней конечности. ХВН 1-2 ст.
Дата добавления на сайт: 29 марта 2024
Клинический диагноз: Варикозное расширение вен правой нижней конечности. ХВН 1-2ст.
Ф.И.О.
Возраст
Пол мужской
Место работы, профессия
Домашний адрес.
Дата поступления 18.03.2004 г.
Кем направлен.
Диагноз при поступлении: Варикозное расширение вен правой нижней конечности.
Клинический диагноз: Варикозное расширение вен правой нижней конечности.
ХВН 1-2ст.
Операция: Флебэктомия справа комбинированным способом
Исход болезни Улучшение
Трудоспособность- временно нетрудоспособен
Жалобы
При поступлении больной предъявлял жалобы на наличие расширенных вен на правой ноге, чувство тяжести в ноге.
История заболевания.
Считает себя больным около 20 лет, когда заметил расширение вен. Со временем расширенные вены увеличивались в размере, больной начал отмечать болезненность в области расширенных вен. Обратился за мед помощью в поликлинику, направлен в ГГКБ №3 для оперативного лечения.
История жизни.
Больной родился в …. Рос и развивался соответственно возрастным нормам. Из перенесенных заболеваний отмечает: Флебэктомия слева в 1992г, простудные заболевания, вирусный гепатит в 1982г; туберкулёз, венерические заболевания отрицает.
Контакт с инфекционными больными в течении 14 суток- не было.
Аллергоанамнез не отягощен.
Настоящее состояние.
Общий осмотр.
Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Положение: активное.
Телосложение: нормостеническое.
Рост: 176 см.
Вес: 80 кг.
Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.
Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.
Ногти: овальной формы, розовые.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка – 3.5 см.
Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.
Система органов дыхания.
Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Голос не изменен. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Тип дыхания смешанный, ЧД = 18 в минуту, симметричное, ритмичное. Грудная клетка при пальпации безболезненна, голосовое дрожание симметрично. При перкуссии – ясный легочный звук.
Высота стояния верхушек легких на 3 см выше середины ключицы. Ширина полей Кренига 6см с обеих сторон.
Нижняя граница легких.
| Линия | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | V межреберье | - |
| Среднеключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | |
| Задняя подмышечная | IX ребро | |
| Лопаточная | X ребро | |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легких.
| Линия | Правое легкое | Левое легкое | ||||
| вдох | выдох | сумма | вдох | выдох | сумма | |
| Среднеключичная | 2 | 2 | 4 | - | - | - |
| Средняя подмышечная | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
| Лопаточная | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
Система органов кровообращения.
Верхушечный толчок нормальный, в V межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Пульс на обеих руках одинаков, ритмичный, 74 ударов в минуту. АД 130/80мм рт. ст..
Границы относительной сердечной тупости:
- правая – у правого края грудины на уровне IV межреберья;
- левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье;
- верхняя – на уровне III ребра по левой среднеключичной линии.
Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см.
При аускультации: тоны сердца ритмичные, приглушены.
Система органов пищеварения.
Язык влажный, чистый.
Живот мягкий, б/болезненный, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания.Пупок втянут. Расширенных вен, рубцов и грыж не наблюдается.
Печень и селезенка не пальпируются.
Размеры печени по Курлову.
| Линия | Размер |
| Передняя подмышечная | 9 см |
| Среднеключичная | 8 см |
| Правая окологрудинная | 7 см |
Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются.
Заднепроходное отверстие без особенностей. При пальцевом исследовании прямо кишки: тонус сфинктера достаточный, инфильтраты, опухоли не определяются. Предстательная железа эластичная, не увеличена.
Система органов мочевыделения.
Изменений наружных половых органов не выявлено.
Припухлости, гиперемии, болезненности мышц в области поясницы не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, глазные щели нормальной ширины, блеск глаз и экзофтальм отсутствует.
Нервная система.
Сознание ясное, интеллект сохранен, настроение подавленное. Менингиальные симптомы отсутствуют.
Двигательная, чувствительная сферы не нарушены. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют. Поверхностные и глубокие рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не определяются. Дермографизм красный, нестойкий. Зрение, слух, обоняние сохранены в полном объеме.
Местный статус.
На правой ноге в бассейне БПВ и МПВ на голени и бедре имеются варикозно расширенные вены, мягко-эластической консистенции, кожа в области внутренней лодыжки гиперпигментированна. “Маршевая” проба положительная.
Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб на наличие расширенных вен на правой ноге, чувство тяжести в ноге, анамнеза заболевания, положительной “Маршевой” пробы выставлен диагноз: Варикозное расширение вен правой нижней конечности. ХВН 1-2ст.
План обследования больного.
ОАК+ биохимия
ОАМ
Кал
Кровь на RW
УЗИ печени, почек , селезенки.
ФГ
ЭКГ
Результаты лабораторных и других вспомогательных методов.
ОАК от 15.03.2004.
Er – 4,6 x 1012 /л, Hb – 146 г/л, Le – 8,8 x 109 /л, Э – 3, С – 67, Л – 25, М – 5, СОЭ – 10 мм/ч. ЦП- 0,9.
Заключение: в пределах нормы.
ОАМ от 25.03.2004.
Цвет – св-ж, реакция – кислая, УВ – 1018, прозрачность – прозрачная, белок – нет, сахар – нет. Микроскопия осадка: плоский эпителий – 1-2 в п./зр, лейкоциты – 0-1 в п/зр.
Заключение: в пределах нормы.
Анализ кала на я/глист. от 23.03.2004.
Я/глист. – не обнаружены.
Кровь на RW от 20.03.2004.
RW отр.
УЗИ печени от 23.03.2004.
Печень обычных размеров. Край острый, контуры ровные, структура однородная. Печеночные вены обычного диаметра, воротная вена не расширена, размеры до 9 мм. Эхоструктура без особенностей.
Заключение: Очаговой патологии не выявлено.
УЗИ почек от 23.03.2004.
Правая почка: расположена обычно, на уровне Th12- L2, имеет четкие контуры, нормальные размеры. Паренхима однородна, толщина 20 мм, со средним отражением. Чашечно – лоханочная система не расширена.
Левая почка: расположена обычно, на уровне Th12- L2, имеет четкие контуры, нормальные размеры. Паренхима однородна, толщина 20 мм, со средним отражением. Чашечно – лоханочная система не расширена.
Заключение: патологии не выявлено.
УЗИ селезенки от 23.03.2004.
Контуры четкие, форма сохранена. Размеры нормальные. Эхоструктура однородная. Размеры селезеночной вены 06 мм.
Заключение: Очаговой патологии не выявлено.
ЭКГ от 18.03.2004.
Ритм синусовый, регулярный, ЧСС 64 – 74/мин.
ФГ от 11.03.2004-№4509.
Патологии не выявлено.
Клинический диагноз и его обоснование.
На основании жалоб на наличие расширенных вен на правой ноге, чувство тяжести в ноге, анамнеза заболевания, положительной “Маршевой” пробы выставлен диагноз: Варикозное расширение вен правой нижней конечности. ХВН 1-2ст.
План лечения больного.
Показано оперативное лечение. Операция- флебэктомия справа, комбинированным способом.
Предоперационный эпикриз.
Больной поступил с жалобами на наличие расширенных вен на правой ноге, чувство тяжести в ноге. Развитие болезни происходило постепенно. Данный диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных общего и специальных методов обследования. Планируется оперативное лечение.Риск операции 1 степени. Согласие больного получено.
Протокол оперативного вмешательства.
Диагноз: Варикозное расширение вен правой нижней конечности.
ХВН 1-2ст.
Операция: флебэктомия справа, комбинированным способом.
Дата: 19.03.2004.
Метод обезболивания: СМА
Осложнения: не выявлены.
Операция плановая.
Флебэктомия справа, комбинированным способом.
Разрез под правой паховой складкой. Выделена, пересечена и перевязана у устья БПВ. Притоки ее пересечены и перевязаны. Основной ствол БПВ на бедре и голени удален по Бебкоку 3 отрезками до внутренней лодыжки. Варикозно расширенные коллатерали иссечены на бедре и голени из отдельных разрезов. Выявлены 2 перфорантные вены на голени. перевязаны по Коккету, пересечены. Малая подкожная вена удалена по Бебкоку 2 отрезками от наружной лодыжки до подколенной ямки. Гемостаз. Швы на кожу. Йод. Ас.повязка.
Прогноз заболевания.
Прогноз заболевания в отношении жизни благоприятный, в отношении трудоспособности – временная утрата трудоспособности.
Дневники.
28.02.2002. Жалобы на боль в области раны, слабость.
Объективно: общее состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Дыхание везикулярное над всеми участками. Побочных дыхательных шумов нет. ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС - 78 ударов в минуту, АД 115/65 мм рт. ст.. Язык обложен бело-серым налетом, живот мягкий, болезненный. Стул - нет, диурез в норме.
Локальный статус: повязка сухая, отделяемого по дренажу нет.
03.03.2002. Жалобы на боль в области раны, слабость.
Объективно: общее состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Дыхание везикулярное над всеми участками. Побочных дыхательных шумов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС - 78 ударов в минуту, АД 125/75 мм рт. ст.. Язык обложен бело-серым налетом, живот мягкий, болезненный. Стул - нет, диурез в норме.
Локальный статус: повязка сухая, отделяемого по дренажу нет.
Этапный эпикриз.
Больной ФИО, возраст лет, поступил в ГКБ № 3 18.0.2004 г. с диагнозом: Варикозное расширение вен правой нижней конечности
Из анамнеза заболевания: Считает себя больным около 20 лет, когда заметил расширение вен. Со временем расширенные вены увеличивались в размере, больной начал отмечать болезненность в области расширенных вен. Обратился за мед помощью в поликлинику, направлен в ГГКБ №3 для оперативного лечения.
Результаты лабораторных и других вспомогательных методов:
ОАК от 15.03.2004.
Er – 4,6 x 1012 /л, Hb – 146 г/л, Le – 8,8 x 109 /л, Э – 3, С – 67, Л – 25, М – 5, СОЭ – 10 мм/ч. ЦП- 0,9.
Заключение: в пределах нормы.
ОАМ от 25.03.2004.
Цвет – св-ж, реакция – кислая, УВ – 1018, прозрачность – прозрачная, белок – нет, сахар – нет. Микроскопия осадка: плоский эпителий – 1-2 в п./зр, лейкоциты – 0-1 в п/зр.
Заключение: в пределах нормы.
Анализ кала на я/глист. от 23.03.2004.
Я/глист. – не обнаружены.
Кровь на RW от 20.03.2004.
RW отр.
УЗИ печени от 23.03.2004.
Печень обычных размеров. Край острый, контуры ровные, структура однородная. Печеночные вены обычного диаметра, воротная вена не расширена, размеры до 9 мм. Эхоструктура без особенностей.
Заключение: Очаговой патологии не выявлено.
УЗИ почек от 23.03.2004.
Правая почка: расположена обычно, на уровне Th12- L2, имеет четкие контуры, нормальные размеры. Паренхима однородна, толщина 20 мм, со средним отражением. Чашечно – лоханочная система не расширена.
Левая почка: расположена обычно, на уровне Th12- L2, имеет четкие контуры, нормальные размеры. Паренхима однородна, толщина 20 мм, со средним отражением. Чашечно – лоханочная система не расширена.
Заключение: патологии не выявлено.
УЗИ селезенки от 23.03.2004.
Контуры четкие, форма сохранена. Размеры нормальные. Эхоструктура однородная. Размеры селезеночной вены 06 мм.
Заключение: Очаговой патологии не выявлено.
ЭКГ от 18.03.2004.
Ритм синусовый, регулярный, ЧСС 64 – 74/мин.
ФГ от 11.03.2004-№4509.
Патологии не выявлено.
Лечение больного.
Операция: флебэктомия справа, комбинированным способом.
Дата: 19.03.2004. Метод обезболивания: СМА
Осложнения: не выявлены.
Рекомендации:
Наблюдение у хирурга по месту жительства.
Соблюдение режима физических нагрузок.