История болезни: Вправимая косая паховая грыжа слева. Аденома простаты I степени скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Вправимая косая паховая грыжа слева. Аденома простаты I степени

История болезни: Вправимая косая паховая грыжа слева. Аденома простаты I степени

Клинический диагноз: Вправимая косая паховая грыжа слева. Аденома простаты I степени.

Дата добавления на сайт: 21 марта 2024

Скачать работу 'Вправимая косая паховая грыжа слева. Аденома простаты I степени':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. x
Пол: мужской
Возраст: 69 лет
Место жительства:
Профессия: пенсионер
Дата госпитализации: 7 апреля 1997 года, 11:00
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Жалобы на припухлость и тянущую, ломящую, умеренную боль в левой паховой области (грыжу), возникающую при смене метеорологических условий; на затрудненное, учащенное, малыми порциями мочеиспускание вялой струей; на непроизвольное мочеиспускание.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с 6 мая 1996 года, когда впервые во время профосмотра было обнаружено небольшое опухолевидное образование (грыжа) в левой паховой области. В последующие 11 месяцев образование несколько увеличилось, присоединились периодические ломящие, тянущие, умеренные, метеозависимые боли в области грыжи. В связи с этим больной обратился 24 марта 1997 года в Дорожную поликлинику № 2887 к хирургу. После амбулаторного обследования больной получил направление в Дорожную больницу с диагнозом: «Левосторонняя косая паховая грыжа». Госпитализирован 7 апреля в плановом порядке на 2-е хирургическое отделение. Больной отмечает появившееся около 1-2-х лет затрудненное, учащенное, малыми порциями мочеиспускание вялой струей, непроизвольное мочеиспускание. К урологу не обращался.

ANAMNESIS VITAE
Родился в 1927 году в деревне Займа, Ярославской области. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. Закончил 4 класса. После школы пришлось работать пахарем в колхозе в течении 7 лет. В 17 лет, в 1944 году, был призван в армию- на флот. Служил до 1953 года. По окончании сверхсрочной службы приехал в Ленинград. Устроился на работу в ОПЧ-10 кузнецом. Материально обеспечен удовлетворительно, проживает в отдельной двухкомнатной квартире с женой. Питание регулярное-3 раза в день, нормальное.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Женат, имеет сына; дочка умерла.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Сын здоров. Дочка умерла от сердечно-сосудистой патологии. Наследственность по материнской и отцовской линии не отягощена.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ
Больной начал трудовую деятельность в 10 лет.
В течении 7 лет работал пахарем в колхозе. В 17 лет, в 1944 году, был призван в армию- на Балтийский флот. Служил до 1953 года. По окончании сверхсрочной службы приехал в Ленинград. Устроился на работу в ОПЧ-10 кузнецом. Проработал до 68 лет. Сейчас не работает. По состоянию здоровья признан не годным к ранее выполняемой работе. Общий трудовой стаж составляет 58 лет. Основная профессия-кузнец. Работа была связана с поднятием тяжестей и достаточно высокой степенью физического напряжения в производственном процессе.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы отрицает. Два года состоял на учете в тубдиспансере после двухмесячного лечения по поводу туберкулеза легких. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции не производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел.
ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергался.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Перенес детские инфекции. ОРВИ, ангина.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Курит 1 пачку на два дня. Алкоголь употребляет умеренно.
ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ
Группа крови: О(); Rh(-)-отрицательный. Гемотрансфузии раньше не производились.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ
Пенсионер.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Астенического типа телосложения, нормального питания. Внешний вид соответствует возрасту.
Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермаграфизм белый, нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина складки на уровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.
Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.
Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 170 см, вес 72 кг.
Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная.
Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля, Штельвага отрицательны.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация
Пульс симметричный, частотой 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сосудистая стенка на а. Radialis вне пульсовой волны не пальпируется. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая. Верхушечный толчок пальпируется на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:Правая-в 4-м межреберье на 1.5 см кнаружи от правого края грудины;Верхняя-на уровне 3-го ребра по l. parasternalis sinistrae;Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:Правая-по левому краю грудины в 4-ом межреберье;Верхняя-на уровне 4-го ребра по l. parasternalis sinistrae;Левая-на 2 см кнутри от l. medioclavicularis в 5-ом межреберье. Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-ом и 2-ом межреберьях.
Аускультация
Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные, звучные, соотношение тонов сохранено. Шумов нет. Артериальное давление 150/90 мм рт. ст.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Пальпация
Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Перкуссия
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого:по l. parasternalis- верхний край 6-го ребрапо l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребрапо l. axillaris anterior- 7 ребропо l. axillaris media- 8 ребропо l. axillaris posterior- 9 ребропо l. scapuiaris- 10 ребропо l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:по l. parasternalis- -------по l. medioclavicularis- -------по l. axillaris anterior- 7 ребропо l. axillaris media- 9 ребропо l. axillaris posterior- 9 ребропо l. scapuiaris- 10 ребропо l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы.Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:на вдохе 4 смна выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:на вдохе 4 смна выдохе 4 см
Сравнительная перкуссия:
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Аускультация
Над всеми точками аускультации выслушивается везикулярное дыхание. В легких хрипов нет.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, варикозных коллатералей брюшной стенки не отмечается. Видимая перистальтика кишечных петель и желудка отсутствует.
Пальпация
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
Прямая кишка
Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Болезненности при прохождении пальца не обнаружено; тонус сфинктера сохранен. Стенки кишки нависают умеренно, безболезненны. Определяется несколько увеличенная, плотной консистенции предстательная железа. Дольчатость железы сохранена.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки и проекции мочеточников не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, времени и пространстве. Сон и память не нарушены. Со стороны двигательной и чувствительной сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки D=S, живо реагируют на свет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
При пальпации в левой паховой области определяется опухолевидное выпячивание. В положении стоя размером 4*4*3 см в диаметре. Образование мягко-эластической консистенции выступает из-под наружного кольца пахового канала. По отношению к элементам семенного канатика лежит кпереди и кнаружи. Легко вправляется. Безболезненное. Симптом кашлевого толчка положительный.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Больной Смирнов Борис Михайлович поступил на 2-ое хирургическое отделение с диагнозом: Левосторонняя косая паховая грыжа. При пальпации в левой паховой области определяется опухолевидное выпячивание размером 4*4*3 см в диаметре. Мягко-эластической консистенции. Выступает из-под наружного кольца пахового канала. По отношению к элементам семенного канатика лежит кпереди и кнаружи. Легко вправляется. Безболезненное. Симптом кашлевого толчка положительный.
Предварительный диагноз: Вправимая косая паховая грыжа слева.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови. Назначаем для выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоз) или выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), так как может быть воспаление как самого грыжевого мешка и его содержимого, так и могут присутствовать очаги хронической инфекции, которые опасны в послеоперационном периоде. Также нас интересует нет ли заболеваний крови- это также может ухудшить прогноз лечения.
Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, количества сахара, электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний и предупреждения осложнений при общем обезболивании и в послеоперационном периоде.
Анализ мочи. Назначаем для выявления сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы.
Инструментальные исследования:
ЭКГ. Назначаем с целью выявления патологии в работе сердца, так как больной предстоит большая нагрузка на сердечно-сосудистую систему во время операции.
УЗИ органов брюшной полости. Информативно - дает данные о состоянии печени, портальной вены, селезенки, почек и других органов брюшной полости.
Консультации:
Консультация уролога.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И
Результаты лабораторных исследований:
Клинический анализ крови.Эритроциты- 3,8х10^12/лHb- 138 г/лЦвет. показатель- 0,98Лейкоциты- 5,7х10^9/лпалочкоядерные- 2%Сегментоядерные- 56%Лимфоцитов- 25%Моноцитов- 3% эозинофилов- 4% Тромбоциты- 210х10^9/лCОЭ- 6 мм/ч
Анализ мочи.Цвет светло-желтый Белок 0 Прозрачная Сахар 0Реакция кислая Уробилин (-)Уд. вес 1020 Желч. пигменты (-)Лейкоциты единичные в поле зренияЭпителий плоский единичный в поле зрения
Анализ кала на ЯГ ЯГ не обнаружены

КОНСУЛЬТАЦИЯ УРОЛОГА
Жалобы на затрудненное, учащенное мочеиспускание, появившееся около 1-2-х лет.
Per rectum: простата незначительно увеличена в размерах, шаровидной формы, с ровными контурами, обычной консистенции. Слизистая кишки подвижная.
Диагноз: Аденома простаты I степени.
Рекомендовано: Диспансерное наблюдение по месту жительства.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальная диагностика косой паховой грыжи не так уж сложна. Наличие грыжевого выпячивания, пальпация грыжевых ворот, вправимость грыжевого содержимого, определение положительного симптома кашлевого толчка часто дают исчерпывающие данные, говорящие в пользу грыжи. Но есть заболевания, которые дают похожую симптоматику. Так дифференциальный диагноз нужно проводить с паховым лимфаденитом. Главное в их дифференцировки- исследование локального статуса. Так при грыжах выявляются характерные ее симптомы: увеличение выпячивания в положение стоя и при повышении внутрибрюшного давления, определение при пальпации выпячивания в основном образований эластической консистенции; особую важность имеет вправимость содержимого грыжевого мешка, положительный симптом кашлевого толчка, и конечно же один из наиболее характерных признаков- пальпация грыжевых ворот. Все эти симптомы определяются у больного. А для пахового лимфаденита характерно постоянство размеров в любом положении тела, невправляется. Паховый канал не расширен. Отсутствует симптом кашлевого толчка. Нередко выражено покраснение кожных покровов, повышена температура тела, пальпация опухоли болезненна. В принципе на основании объективного исследования больного можно полностью провести дифференцировку и поставить окончательный клинический диагноз.
Таким образом мы можем исключить у больного паховый лифаденит.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Больной Смирнов Борис Михайлович поступил на 2-ое хирургическое отделение с диагнозом: Левосторонняя косая паховая грыжа. При пальпации в левой паховой области определяется опухолевидное выпячивание размером 4*4*3 см в диаметре. Мягко-эластической консистенции. Выступает из-под наружного кольца пахового канала. По отношению к элементам семенного канатика лежит кпереди и кнаружи. Легко вправляется. Безболезненное. Симптом кашлевого толчка положительный. Ректально простата незначительно увеличена в размерах, шаровидной формы, с ровными контурами, обычной консистенции. Дольчатость железы сохранена. Слизистая кишки подвижная.
Клинический диагноз: Вправимая косая паховая грыжа слева. Аденома простаты I степени.
ИЗЛОЖЕНИЕ ДАННЫХ О СУЩНОСТИ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Грыжи живота делят на наружные и внутренние. Наружной грыжей живота называют хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целости кожных покровов. Эти отверстия (“слабые места”) могут являться естественными анатомическими образованиями, например пупочное кольцо, щели в белой линии живота, паховый канал, бедренное кольцо, треугольник Пети, промежуток Грюнфельда-Лесгафта, либо возникают вследствие травмы, операций, заболеваний. Внутренними называют такие грыжи живота, которые образуются внутри брюшной полости в брюшных карманах и складках или проникают в грудную полость через отверстия и щели диафрагмы.
В грыже различают грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое (рис. 1)
Рис. 1. Составные части грыжи. 1-грыжевые ворота; 2-грыжевой мешок; 3-грыжевое содержимое.
Грыжевые ворота-отверстия в мышечно-апоневротическом слое , через которые под влиянием различных причин происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренностей живота. Форма грыжевых ворот может быть овальной, круглой, щелевидной, треугольной и неопределенной. Например, при паховых грыжах грыжевые ворота чаще треугольные или щелевидные. При пупочных грыжах и грыжах белой линии живота- круглые или овальные. Размеры грыжевых ворот очень вариабельны: от нескольких сантиметров в диаметре при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота до 20-30 см и более при послеоперационных грыжах и диастазах прямых мышц живота. Грыжевой мешок-часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота. Различают шейку, тело и верхушку грыжевого мешка, обычно имеющего овальную или грушевидную форму. Шейкой грыжевого мешка является его проксимальный отдел. Находящийся в грыжевых воротах. Тело- наиболее широкая часть. Верхушкой называют дистальную часть мешка. Грыжевой мешок бывает однокамерным или многокамерным. Величина грыжевого мешка широко варьирует. Грыжевым содержимым обычно являются подвижные органы брюшной полости: сальник, петли тонкой кишки, сигмовидная, поперечно-ободочная и слепая кишки, червеобразный отросток, меккелев дивертикул, придатки матки, матка.

Учебные метериалы

Прочие разделы