История болезни: Язвенная болезнь. Хроническая язва антрального отдела желудка

Клинический диагноз: Язвенная болезнь. Хроническая язва антрального отдела желудка.

Дата добавления на сайт: 16 марта 2024


Скачать работу 'Язвенная болезнь. Хроническая язва антрального отдела желудка':


1. Паспортная часть
ФИО больного: ________________.
Возраст: 60 лет (1942 г.р.).
Домашний адрес: _______________________________
Профессия и место работы: агроферма Николаевская, столяр.
Семейное положение: женат.
Дата поступления в стационар: 22.03.02., 8:55
Клинический диагноз: Язвенная болезнь. Хроническая язва антрального отдела желудка.
Операция: Резекция 2/3 желудка по Бильрот 1, 28.03.02., 13:05-15:15
Дата выписки: 8.04.2002.
2. Жалобы больного
При поступлении больной жаловался на режущие боли в левом подреберье и эпигастрии, изжогу, отрыжку воздухом, рвоту.
3. История развития данного заболевания
(Anamnesis morbi).
Больным себя считает в течение года, когда появились голодные боли давящего характера в эпигастрии и левом подреберье. Боли приобретали режущий характер через 15-20 мин после еды. Купировались альмагелем и пищевой содой. Часто присоединялась слизистая рвота с остатками непереваренной пищи, изжога и отрыжка воздухом. После проведения ФГС по месту жительства в 10 поликлинике был направлен в консультативную поликлинику, где получил направление в Республиканскую клиническую больницу.
4. Анамнез жизни больного
(Anamnesis vitae).
Балькин Павел Николаевич родился в 1942 году в Торбееве, в семье колхозника третьим ребенком в семье. Отец – Балькин Николай Иванович, 1909 г.р. погиб в возрасте 36 лет в ВОВ. Мать – Балькина Татьяна Федоровна умерла в 1987 году в возрасте 75 лет.
Наличие в роду лиц с психическими расстройствам, наркоманов, самоубийц, лиц страдающих туберкулезом, венерическими заболеваниями, заболеваниями обмена веществ, желез внутренней секреции, назвать затрудняется. О выкидышах и мертворожденных у матери не знает.
Зачатие и внутриутробный период: возраст матери и возраст отца 32 и 33 года соответственно. Сведениями о беременности матери, течении родов не располагает.
В детском возрасте психически и физически от сверстников не отставал, питание получал удовлетворительное. Ясли, детский сад не посещал. Закончил восьмилетку, торговый техникум. Призвался в армию, служил в ракетных войсках. Работать начал в 21 год в сфере торговли, с 1991 года работает столяром, с коллективом и начальством не конфликтовал.
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. В 1998 году после травмы правого глаза был удален хрусталик. Наблюдается транзиторное повышение АД выше рабочего уровня в течение последних 10 лет связанное с метеорологическими условиями. В 1999 году был поставлен диагноз стенокардия.
Лекарственные средства переносит хорошо. Аллергических реакций нет.
Не прививался от столбняка.
Курит с 1980 года (пачка на два дня). С 1989 года полностью не употребляет алкаголь.
Кровь не переливали. Является почетным донором России.
5. Данные объективного исследования больного
(Status praesens).
Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Нормостеник, питание достаточное, рост 170 см, вес 70 кг, температура тела 36,1о С. Внешний вид больного соответствует возрасту.
Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности, тургор и эластичность понижены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина 0,5 см, отёков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Лимфатические узлы нормальных размеров, при пальпации безболезненны, смещаемы.
Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус умеренный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила средняя.
Конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется.
Тип телосложения нормостенический, лопатки плотно прилежат к поверхности грудной клетки. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.
Частота дыхания 17 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки развиты умеренно. В акте дыхания принимает участие только основная дыхательная мускулатура. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидность, эластичность сохранены. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.
Слева Справа
6 см. 6 см.
Ширина полей Кренига:
Высота стояния верхушек лёгких:
Спереди на 3 см. выше ключицы
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Нижний край лёгких:
Линия Справа Слева
Парастернальная 5 ребро -
Среднеключичная 6 ребро -
передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
Лопаточная 10 ребро 10 ребро
околопозвоночная 11 ребро 11 ребро
Вверх Вниз
Линия Слева Справа Слева Справа
средняя подмышечная 2 см. 1 см. 2 см. 1 см.
задняя подмышечная 2 см. 1 см. 2 см. 1 см.
Подвижность нижнего края легких:
Задержка дыхания на вдохе – 17 с., на выдохе – 23 с.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяются. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревья не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб" не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.
Границы относительной тупости сердца (перкуторно):
правая правая парастернальная линия в 4 межреберье
левая по левой срединноключичной линии, 5 межреберье
верхняя левая парастернальная линия, 3 межреберье
Границы абсолютной тупости сердца (перкуторно):
правая срединная линия, на уровне 4 межреберья
левая 1 см. медиальнее левой срединноключичной линии, 5 межреберье
верхняя на уровне хряща 4 ребра
Поперечник сосудистого пучка - 6 см.
Аускультативно тоны сердца приглушенны, шумы не выслушиваются. Нарушений ритма сердца не определяется. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС = 68 уд. в мин. АД 150/100 мм. рт. ст.
Варикозно расширенных вен, трофических язв нет.
Язык влажный, обложен от корня белесоватым налетом.
Вставных зубов нет, зубы санированы. Слизистая оболочка полости рта чистая, розового цвета. Миндалины не увеличены. Мягкое и твёрдое нёбо розового цвета, изъязвлений, налётов не определяется.
Система органов мочеобразования и выделения: область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдалась. Суточный диурез – 1,5-2,0 л. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервная система: сознание ясное, настроение спокойное. Тип нервной системы – преимущественно флегматик. Поведение больного адекватное. Сон не нарушен, но иногда наблюдается бессонница старческого типа. Реакция зрачков на свет содружественная. Парезы, параличи не выявлены. Характер дермографизма красный. Бред, галлюцинации не выявлены. Состояние слуха в пределах возрастных норм. Состояние зрения в норме.
Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена, патологий эндокринной системы не обнаружено.
Местные признаки заболевания
(Status localis).
Язык влажный, розовый, обложен от корня белесоватым налетом.
Живот овальный, симметричный, в акте дыхания участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Кожа обычной окраски.
Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, дыхание смешанное.
При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком.
При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется.
Живот овальный, симметричный, в акте дыхания участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот болезненный в эпигастрии, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско:
сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., очень вяло перистальтирующего. Смещается в стороны на 3-4 см.
слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см.
восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.
Поперечную ободочную кишку, желудок и селезенку пропальпировать не удалось из-за болезненности.
Печень и желчный пузырь: наличие диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации край печени определяется на 2 см. ниже края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглён.
по правой срединноключичной линии 11 см.
по срединной линии 10 см.
по левому краю рёберной дуги 9 см.
Размеры печени по Курлову:
Границы печени по опознавательным линиям:
Условные линии Абсолютная печеночная тупость Относительная печеночная тупость
верхняя граница нижняя граница верхняя граница
правая
окологрудинная верхний край
7 ребра на 1 см. ниже края
левой рёберной дуги верхний край
5 ребра
правая средняя
ключичная нижний край
7 ребра на 1 см ниже границы между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка. Нижний край
7 ребра
Правая передняя
подмышечная 8 ребро на 2,5 см. ниже
края правой ребер-
ной дуги. 6 ребро
6. Предварительный диагноз.
Язвенная болезнь.
7. План обследования.
Общий и биохимический анализы крови.
Анализ мочи.
Электрокардиографическое исследование.
Ультразвуковое исследование брюшной полости.
Фиброгастроскопия.
Исследование кислотности желудочного сока.
Исследование кала на скрытую кровь.

8. Лабораторно-инструментальные исследования.
Анализ крови (от 23.03.02.):
Белок – 80 г/л
Мочевина – 6,0 ммоль/л
Креатин – 0,063 ммоль/л
Билирубин общий – 5,4 мкмоль/л
Билирубин свободный – 5,4 мкмоль/л
Калий – 4,0 ммоль/л
Натрий – 132 ммоль/л
Хлор – 101 ммоль/л
Аст – 0,34 ммоль/ч*л
Алт – 0,5 ммоль/ч*л
Гемоглобин (Hb) – 126 г/л;
СОЭ – 28 мм/ч;
Эритроциты – 4,9*1012 /л;
Лейкоциты – 5,1*109 /л.
Эозинофилы – 3 %
Палочкоядерные – 2 %
Нейтроф. сегментояд.– 68 %
Моноциты – 5 %
Лимфоциты – 22 %
Сахар – 5,6 ммоль/л.
Заключение: повышенная скорость оседания эритроцитов.
Коагулограмма:
Этаноловый тест – -
Б – нафтоловый тест – -
Фибриноген – 3330 мг/л
Тромботест – VI степень.
Время рекальцификации – 105 сек.
Время свертывания капли крови – 7 мин.
Время кровотечения – 0,5 мин.
Заключение: VI степень тромботеста – гиперкоагуляция.
Анализ мочи:
Показатель 23.03 29.03
Цвет желтый темный
Прозрачность светлая мутная
Удельный вес 1028 1020
Реакция кислая -
Белок - -
Эпителий: 1-2 0-1
плоский - -
Лейкоциты 0-1 0-1
Соли - ураты
Заключение: до операции моча в норме, в послеоперационном анализе присутствуют соли – ураты.
Рентгенологическое исследование брюшной полости (25-26.03.02.).
Через 3 ч. определяются включения бария в желудке. Через 6,12,24 ч. барий в желудке не определяется. Заключение: компенсированный стеноз выходного отдела желудка.
ЭКГ (от 22.03.02.). Ритм синусовый, 70 уд/мин. Отклонение электрической оси сердца влево, блокада передней верхней ветви левой ножки пучка Гисса.
УЗИ (от 26.03.02.). Печень - +3 см, контуры ровные, структура мелкозернистая, протоки не расширены. Общий желчный проток – 8 мм в диаметре. Желчный пузырь – 75х29 мм, деформирован, стенки уплотнены, конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена. Селезенка не увеличена. Почки не увеличены, контуры ровные, паренхима однородная, мелкие конкременты.
Заключение: гепатомегалия, диффузные изменения печени, хронический холецистит, деформированный желчный пузырь, хронический панкреатит.
ФГС от 19.03.02., поликлиника №10.
В антральном отделе на передней стенке дефект диаметром 1 см., с белым налетом, вокруг воспалительный вал. Привратник отечен, гиперемирован, по большой кривизне дефект диаметром 0,3 см., с белым налетом. Заключение: язвенная болезнь антрального и пилорического отделов желудка.
ФГС от 22.03.02.
Язва передней стенки и пилорического отдела желудка. Субатрофический гастрит. Дуоденит.
9. Клинический диагноз и его обоснование.
Диагноз: Язвенная болезнь. Хроническая язва антрального отдела желудка. Субатрофический гастрит. Дуоденит.
Диагноз выставлен на основании:
1) Жалобы больного при поступлении: на режущие боли в левом подреберье и эпигастрии, изжогу, отрыжку воздухом, рвоту.
2) Anamnesis morbi: больным себя считает в течение года, когда появились голодные боли давящего характера в эпигастрии и левом подреберье. Боли приобретали режущий характер через 15-20 мин после еды. Купировались альмагелем и пищевой содой. Часто присоединялась слизистая рвота с остатками непереваренной пищи, изжога и отрыжка воздухом.
3) Данные объективного обследования: состояние больного удовлетворительное. При поверхностной ориентировочной пальпации живот болезненный в эпигастрии, напряжения мышц живота (диффузного или ограниченного) не определяется. Поперечную ободочную кишку, желудок и селезенку пропальпировать не удалось из-за болезненности.
4) Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
Анализ крови (от 23.03.02):
СОЭ – 28 мм/ч;
Рентгенологическое исследование брюшной полости (25-26.03.02.).
Через 3 ч. определяются включения бария в желудке. Через 6,12,24 ч. барий в желудке не определяется. Заключение: компенсированный стеноз выходного отдела желудка.
ЭКГ (от 22.03.02.). Ритм синусовый, 70 уд/мин. Отклонение электрической оси сердца влево, блокада передней верхней ветви левой ножки пучка Гисса.
ФГС от 19.03.02., поликлиника №10.
В антральном отделе на передней стенке дефект диаметром 1 см., с белым налетом, вокруг воспалительный вал. Привратник отечен, гиперемирован, по большой кривизне дефект диаметром 0,3 см., с белым налетом. Заключение: язвенная болезнь антрального и пилорического отделов желудка.
ФГС от 22.03.02.
Язва передней стенки и пилорического отдела желудка. Субатрофический гастрит. Дуоденит.
10. Лечение.
1. Режим постельный.
2. Диета: стол № 1.
3. Медикаментозная терапия:
а) Снижение секреции соляной кислоты и пепсина в желудке – блокатор H2 – гистаминовых рецепторов:
Rp.: Tab. Ranitidini 0,15 № 20
D.S. 1 таблетка 2 раза в день.
б) Укрепление иммунитета – стимулятор лейкопоэза:
Rp.: Tab. Methyluracili 0,5 № 20.
D.S. 1 таблетка 3 раза в день.
4. Операция.
Абсолютные показания: стеноз выходного отдела желудка.
Относительные показания: данные ФГС (в антральном отделе на передней стенке дефект диаметром 1 см., с белым налетом, вокруг воспалительный вал. Привратник отечен, гиперемирован, по большой кривизне дефект диаметром 0,3 см., с белым налетом. Заключение: язвенная болезнь. Язва передней стенки и пилорического отдела желудка.).
Больной по показаниям был взят на операцию - резекция 2/3 желудка по Бильрот 1. Степень операционно-анестезиологического риска – II (умеренный риск).
Премедикация: Sol. Atropini sulfatis 0.1% - 1.0 ml.
Sol. Promedoli 2% - 1.0 ml.
Обезболивание: наркоз интубационный.
Операция: резекция 2/3 желудка по Бильрот 1, дренирование брюшной полости. Проведена 28.03.02. Продолжительность – 2,2 ч. (13:05-15:15).
Доступ – верхняя срединная лапаротомия длиной 15 см. При ревизии в антральном отделе желудка по малой кривизне обнаружен язвенный дефект диаметром 1 см. с глубоким дном, на передней стенке пилорического жома - язвенный рубец диаметром 0,7 см.
Желудок мобилизован по большой и малой кривизне с прошиванием сосудов. Двенадцатиперстная кишка мобилизована на 2 см. ниже пилорического жома и отсечена. Произведена резекция 2/3 желудка. Малая кривизна вновь сформирована с помощью аппарата УВО-60. Наложен двухрядный (кетгут, шелк) гастродуоденальный анастомоз диаметром 3 см. Окно в желудочноободочной связке ушито. Брюшная полость осушена, дренирована двумя ПВХ трубками, выведенными в правое подреберье.
В ходе операции дополнительной патологии не обнаружено.
Окончательный диагноз: язвенная болезнь желудка, язва антрального отдела желудка.
В состав операционной бригады входили хирург, ассистент, операционная сестра, анестезиолог.
5. Послеоперационный период.
Для анальгезии: Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1.0 ml.
D.S. Подкожно. 28.03. в 18:00, 22:00
29.03 - в 6:00, 11:00, 16:00, 22:00
30.03 – в 6:00, 11:00, 16:00, 22:00
6. Дополнительно к лечению.
Для анальгезии (ненаркотический анальгетик):
Rp.: Sol. Analgini 50% - 1,0 ml.
D.t.d. N. 6 in amp.
S. В/м по 2 мл. 2 раза в день.
Для профилактики послеоперационного кровотечения:
Rp.: Sol. Calcii chloridi 10% - 10,0 ml.
D.t.d. N. 10 in amp.
S. В/в, медленно (в течение 3-5 мин) 5 мл.
Спазмолитик:
Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml.
D.t.d. N6 in amp.
S. В/м по 2 мл. 2 раза в день.
Парентеральное питание:
Rp.: Sol. Glucosi 5% - 400,0 ml
D.t.d. № 20
S. В/в до 2,5 л/сут в течение 4-х дней
Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений:
Rp.: Sol. Ciprofloxacini 2% - 100,0 ml.
D.t.d. N. 20
S. В/в, капельно по 300 мл. 3 раза в день (1 г/сут) в течение 4 дней
Rp.: Sol. Clindamycini 15% - 2,0 ml.
D.t.d. N. 10
S. В/м 2 мл. 2 раза в день (0,6 г/сут) в течение 4 дней.
Для профилактики нагноения послеоперационной раны: перевязки раны с применением антисептиков (фурацилин (водный раствор 1:5000) – для промывания раны во время перевязки; бриллиантовый зеленый (спиртовой раствор 1 %) – для обработки краев раны).

11. Дневник наблюдения за больным.
26.03.02 г.
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Температура тела 36 С утром и 36,1 С вечером. Предъявляет жалобы на постоянные боли в эпигастральной области, усиливающиеся при приеме пищи. Жалобы на периодически возникающие изжогу, отрыжку воздухом. Кожные покровы бледного цвета, умеренной влажности. Частота дыхания 20 в минуту, глубина умеренная, ритм правильный. Дыхание везикулярное, равномерное. Пульс на лучевых артериях ритмичный, правильный, ЧСС - 68 уд/мин., АД 130/80 мм. рт. ст. Задержка дыхания на вдохе – 17 сек., на выдохе – 23 сек. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные. Стул...

Похожие материалы:

История болезни: Язвенная болезнь, хроническая язва тела желудка осложненная кровотечением

История болезни: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка по Бильрот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера. Пептическая язва анастомоза. Пенетрация в поджелудочную железу

История болезни: Язвенная болезнь, активная фаза, течение средней тяжести с болевым и диспепсическим синдромом. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки с повышенной кислотообразующей функцией желудка

История болезни: Язвенная болезнь. Фаза обострения. Хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки 1,0 х 0,9 см. Средней степени тяжести

История болезни: Опухоль антрального отдела желудка