История болезни: Язвенная болезнь желудка 2

Клинический диагноз: Язвенная болезнь желудка.
Осложнения: Нет.
Сопутствующие: Мастопатия, фиброаденома молочной железы слева.
Заключительный диагноз: язвенная болезнь желудка с локализацией язвенного дефекта по малой кривизне, размером 0.6*0.9*0.2 см, ассоциирована с умеренной инфицированностью НР, впервые выявленная; язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная. Дискинезия ЖВП по гипомоторному типу.

Дата добавления на сайт: 07 апреля 2024


Скачать работу 'Язвенная болезнь желудка 2':


Группа крови 0 (I) Дата поступления
резус-фактор Rh+ 16.12.2003
Дата выписки Проведено койко-
дней
Паспортные данные:
Ф.И.О. _________
Возраст - 36 дата рождения - 25.01.62.
Место жительства – ________
Место работы – Детский сад – 121 ст. Алейская.
Должность – воспитатель.
Направлен: поликлиника № 1, планово.
Диагноз направившего учреждения: язвенная болезнь желудка.
Диагноз при поступлении: язвенная болезнь желудка.
Клинический диагноз: язвенная болезнь желудка,
Осложнения: нет.
Сопутствующие: мастопатия, фиброаденома молочной железы слева.
Заключительный диагноз: язвенная болезнь желудка с локализацией язвенного дефекта по малой кривизне, размером 0.6*0.9*0.2 см, ассоциирована с умеренной инфицированностью НР, впервые выявленная; язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная. Дискинезия ЖВП по гипомоторному типу.
Осложнения: нет.
Сопутствующие: мастопатия, фиброаденома молочной железы слева.
Госпитализации по поводу данного заболевания в текущем году – нет.
Побочное действие лекарств – нет.
ЖАЛОБЫ. На боли в эпигастральной области, изжогу, икоту. Боли возникают через 30 минут после еды, независимо от принимаемой пищи, носят острый, жгучий характер, стихают через 1 – 1,5 часа; боль иррадиации не имеет, облегчения ничто не приносит. Изжога не выражена, появляется после еды, проходит через ½ - 2 часа, в горизонтальном положении не усиливается. Икота возникает 3-4 раза в неделю, возникновение ни с чем не связывает, купируется после употребления воды. Дополнительные жалобы: система органов дыхания – на ринорею, затруднение носового дыхания, боль в горле, боли и чувство дискомфорта в грудной клетке, одышку, чувство удушья, нехватки воздуха, кашель жалоб не предъявляет. Сердечно-сосудистая система – предъявляет жалобы на колющие боли в области сердца, с психоэмоциональной и физической активностью не связаны, появляются 2-3 раза в неделю, проходят самостоятельно через 20-30 минут, иррадиации не имеет; жалоб на ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, одышку, чувство онемения, похолодания, боли, отеки, покраснения, бледность на руках и ногах не предъявляет. Пищеварительная система – на тошноту, рвоту, отрыжку, поносы, запоры, вздутие живота не жалуется. Система органов мочевыделения – на боли в поясничной области, животе, болезненное мочеиспускание, самопроизвольное мочеиспускание, никтурию не жалуется. Половая система – на нарушение половой функции, продолжительности и интенсивности менструаций, болезненные менструации, боли внизу живота не жалуется. Эндокринная система – на похудание, увеличение массы тела, выпадение, ломкость волос, сухость кожи, изменение ее цвета, зуд кожи, ломкость ногтей, потливость, слабость, повышенную температуру тела жалоб не предъявляет Нервная система - головные боли давящего характера в затылочной и обеих теменных областях, возникают после эмоционального перенапряжения, ничем не купируются, проходят самостоятельно через 4-6 часов; парестезии, возникающие не небольших участках тела, проявляющиеся как чувство покалывания, жжения, длительностью 10-20 минут, возникновение которых ни с чем не связано. На эпизоды потери сознания, судороги, слабость и параличи, тремор, непроизвольные движения, потерю чувствительности не жалуется. Опорно-двигательный аппарат - на боли и ограниченную подвижность в суставах, ощущение напряженности мышц и сопротивления движениям жалоб не предъявляет. Вывод: на основании жалоб можно предположить, что в патологический процесс вовлечена пищеварительная система, сердечно-сосудистая и нервная система.
ANAMNESIS MORBI. Время появления первых симптомов не помнит, около 5 лет назад в эпигастральной области периодически, 1 – 2 раза в неделю, возникало чувство дискомфорта, тяжести после еды, в основном после жирной пищи, уменьшающихся через 30 минут. По данному поводу к врачу не обращалась, никакого лечения не проводила. Боли в эпигастральной области появились 17 ноября этого года, после психоэмоционального стресса, появились утром через 1 час после завтрака, что ела не помнит; боли с самого начала носили острый характер, возникали после каждого приема пищи, проходили через 1 – 1.5 часа после возникновения. Тогда же появились изжога, появлявшаяся после приема пищи, в основном жирной или острой, нерегулярно 1-2 раза в неделю, исчезала самостоятельно через 1-2 часа, икота – возникала 1-2 раза в неделю, независимо от приема пищи. С целью лечения принимала сок картофеля, сок алоэ с медом, на фоне лечения улучшения не было. С течением времени наблюдалось ухудшение состояния – боли в эпигастральной области усилились, изжога и икота стали проявляться чаще. Обратилась в поликлинику в г. Алейске 31.12.03, откуда была направлена в поликлинику № 1 г. Барнаул, где поставили диагноз язвенная болезнь желудка 15.12.03., и была направлена в ОКБ ст. Барнаул. Непереносимость медикаментов – нет. Вывод: заболевание имеет острый характер, с прогрессирующем течением.
ANAMNESIS VITAE. Родилась в Чарышском районе, село Гулата. Росла и развивалась нормально, в школе училась хорошо. Окончила педагогическое
училище в Кемеровской области, после окончания которого и по настоящее время работает в детском саде воспитателем в г. Алейск. Живет в частном доме, имеет собственное хозяйство, основная пища – мясо (часто копченое или острое). Менархе в 14 лет, менструации установились через ½ года, половая жизнь нормальная, у больной было 2 родов, 1 медицинский аборт, течение без осложнений. Перенесенные заболевания: острый вирусный гепатит в 1989 года, проводимое лечение не помнит, фиброаденома молочной железы с 2003 года, лечение не проводилось. Туберкулез, сифилис отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Психические заболевания отрицает. Травмы отрицает. Операции не проводились. Аллергические заболевания отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов – нет. Алкоголь употребляет редко, не курит, других вредных привычек нет. Наследственность:

Легенда: I1 – Дедушка по материнской линии - состояние здоровья и причину смерти не помнит. I2 – Бабушка по материнской линии - состояние здоровья и причину смерти не помнит. I3 – Дедушка по отцовской линии - состояние здоровья и причину смерти не помнит. I4 – Бабушка по отцовской линии - состояние здоровья и причину смерти не помнит. II1 – тетя по материнской линии - состояние здоровья не знает. II2 – мать - здорова. II3 – отец – рак мочевого пузыря. II4 – тетя по отцовской линии – здорова. II5 - тетя по отцовской линии – здорова. III1 – брат – здоров. III3 – муж – здоров. IV1 – дочь – здорова. IV2 – дочь – здорова.
Вывод: Работа связана с психоэмоциональным перенапряжением, качество питания низкое, наследственность отягощена по онкопатологии.
STATUS PRAESENT COMMUNIS. Общее состояние средней тяжести, положение в постели активное, состояние сознания ясное, поведение обычное. Телосложение правильное, конституция нормостенического типа, рост – 162 см, масса – 59 кг. Кожа нормальной окраски, шероховатая, сухая, эластичность снижена, тургор повышен, патологических элементов на коже нет. Волосы на голове нормальные. Ногти тусклые, ногтевое ложе бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка не выражена, толщина кожной складки 1 см, отеков нет. Задние шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, средние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, биципитальные, кубитальные, паховые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы развиты нормально, при пальпации безболезненны, уплотнений нет, мышечный тонус хороший. Костно-суставной аппарат: кости не деформированы, при пальпации и поколачивании безболезненны, позвоночник не искривлен. Конфигурация суставов нормальная, без припухлостей и покраснений кожи, объем активный и пассивных движений в норме, движения безболезненны.
Органы дыхания: грудная клетка правильной формы, симметричная, тип дыхания грудной, дыхание ритмичное, одышки и патологического дыхания нет, ЧДД – 17. Нарушения носового дыхания нет. Голос нормальный. Грудная клетка правильной формы, симметричная, резистентность грудной клетки повышена. Голосовое дрожание в II межреберье справа и слева, большой надключичной ямке справа и слева, ямке Моренгейма справа и слева, подмышечной области справа и слева, V межреберье справа и слева, над лопатками справа и слева, в межлопаточном пространстве на уровне поперечных отростков III и V грудных позвонков справа и слева, в подлопаточной области справа и слева голосовое дрожание нормальное.
Перкуторно:

Слева справа
II мр по средне- ясный легочный ясный легочный
ключичной линии
надключич. ямка ясный легочный ясный легочный
большая
ямка Моренгейма ясный легочный ясный легочный

подмышечная обл. ясный легочный ясный легочный
V мр по средне- ясный легочный ясный легочный
подмышечной линии
над лопатками ясный легочный ясный легочный
уровень IV мр ясный легочный ясный легочный
межлопат. пр-ва
уровень VI мр ясный легочный ясный легочный
межлопат. пр-ва
подлопат. обл ясный легочный ясный легочный
Высота стояния верхушек легких 3 см справа и слева, ширина полей Кренига справа – 4 см, слева – 4 см., нижние границы легких:
Справа слева
Linea parasternalis 5 мр
Mediaclavicularis 6 мр
axilaris ant. 7 мр 7 мр
axilaris med. 8 мр 8 мр
axilaris post. 9 мр 9 мр
scapularis 10 мр 10 мр
paravertebralis 10 мр 10 мр
подвижность нижних краев легких: по среднеключичной линии справа на вдохе 2 см, на выдохе 2см, по средней подмышечной справа на вдохе 3 см , на выдохе 3 см, слева – на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, по лопаточной линии справа на вдохе 2см, на выдохе 2 см, слева на вдохе 2 см, на выдохе 2 см.
Аускультативно:
Слева справа
II мр по везикулярное везикулярное
среднекл линии
надключич. ямка везикулярное везикулярное
большая
ямка Моренгейма везикулярное везикулярное

подмышечная обл. везикулярное везикулярное
V мр средне- везикулярное везикулярное
подмышечной линии
над лопатками везикулярное везикулярное

уровень IV мр. везикулярное везикулярное
межлопат. пр-ва
уровень VI мр. везикулярное везикулярное
межлопат. пр-ва
подлопат. обл везикулярное везикулярное
При пальпации молочных желез в верхне-наружном квадранте молочной железы слева определяется образование упруго-эластичной консистенции, округлой формы, диаметром 2 см, подвижное, безболезненное, гиперемии, гипертермии кожи нет.
Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок разлитой, высокий, резистентный, пальпируется в 5 межреберье на среднеключичной линии. Перкуторно: относительная тупость сердца: справа 1 см от правого края грудины, слева 1см вправо от среднеключичной линии, верхняя граница на III межреберье, поперечник относительной тупости 12 см. Абсолютная тупость сердца справа по правому краю грудины, слева на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя граница на IV ребре. Конфигурация сердца нормальная. Поперечник сосудистого пучка 5 см. Аускультативно: основные точки – митральный клапан (зона верхушечного толчка) - тоны сердца ясные, шумов нет; аортальный клапан (II межреберье справа от края грудины) – тоны ясные, шумов нет; клапан легочного ствола (II межреберье слева от края грудины) – тоны ясные, шумов нет; трикуспидальный клапан (IV межреберье справа от края грудины) – тоны ясные, шумов нет; дополнительные точки – точка Боткина-Эрба – тоны ясные, шумов нет, точка Наунина – тоны ясные, шумов нет, точка Левиной – тоны ясные, шумов нет. АД: правая рука – 120/76 мм. рт. ст., левая рука – 120/70 мм. рт. ст., на ногах АД не измерено вследствие отсутствия манжетки на бедро. На поверхностной височной справа и слева, общей сонной справа и слева, подмышечной и плечевой справа и слева, бедренной справа и слева, подколенной справа и слева, задней большеберцовой справа и слева, тыльной артерии стопы справа и слева пульсация хорошая. На аорте и подвздошных артериях справа и слева пульсация не определяется. Пульс на лучевой артерии справа и слева ритмичный, частота 87 уд/мин., твердый, большой, равномерный, синхронный. Аускультативно: аорта – шумов нет, сонная артерия справа и слева – шумов нет, подключичная артерия справа и слева – шумов нет, бедренная артерия справа и слева – шумов нет. Варикозно-расширенных вен, ретикулярного варикоза нет. Отеков нет.
Органы пищеварения. При осмотре полости рта язык розового цвета, влажный, покрыт белым налетом, трещин нет, язв нет; десны светло розового цвета, состояние слизистой хорошее, язв нет; зев, миндалины, глотка без гиперемии, налетов, кровоизлияний; кариозных зубов нет, вверху слева отсутствует 11 зуб. Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц брюшной стенки нет, опухолевидные образования и грыжи отсутствуют, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в виде плотно-эластичного цилиндра в левой подвздошной области, толщиной около 4 см, безболезненна, с гладкой поверхностью, подвижна, слепая кишка пальпируется в виде мягко-эластичного образования в правой подвздошной области, безболезненна, с гладкой поверхностью, восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота, мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром около 5 см, безболезненна, поперечная ободочная кишка не пальпируется, нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром 4 см, безболезненна, желудок не пальпируется, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. При глубокой пальпации в левой подреберной и эпигастральной области умеренно выраженная болезненность
Печень: край плотно-эластичной консистенции, безболезненный, поверхность гладкая, перкуссия по Курлову: I размер 9 см, II размер 7 см., III размер 7 см. Перкуссия селезенки: поперечник тупости селезенки – 4 см., длинник тупости селезенки – 5 см. При перкуссии живота свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
При аускультации живота определяется шум перистальтики кишечника, шума трения брюшины нет.
Система мочеотделения: Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого положительный справа. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочевой пузырь не пальпируется.
Эндокринная система: щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы: экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны.
Вывод: На основании болезненности при глубокой пальпации в правой подреберной и эпигастральной области можно предположить наличие патологии желудка.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Предварительный диагноз: язвенная болезнь желудка.
Осложнения: нет.
Сопутствующие: мастопатия, фиброаденома молочной железы слева.
Обоснование: на основании жалоб на боли в эпигастральной области после приема пищи, наличие изжоги, икоты, потеря аппетита можно сделать вывод, что имеется патология пищеварительной системы. Данные anamnesis morbi: появление чувство дискомфорта в эпигастральной области, тяжести около 5 лет назад, постепенное присоединение изжоги, икоты, появление обострения 1 месяц назад, проявившемся в виде острых болей в эпигастральной области, учащение изжоги, икоты, свидетельствует о хроническом характере заболевания, его прогрессирующем течении. Данные объективного исследования – наличие белого налета на языке, болезненность при глубокой пальпации в левой подреберной и эпигастральной области свидетельствует о язвенной болезни желудка. Мастопатия, фиброаденома молочной железы с 2003 года.
План дополнительных методов обследования:
Клинический анализ крови.
Биохимия крови.
Группа крови и резус-фактор.
Антитела ВИЧ.
RW.
Общий анализ мочи.
Анализ кала.
ЭКГ.
ФГДС.
УЗИ полости живота.
ЭГГ.
Консультация психотерапевта.
Консультация маммолога.
Результаты исследований:
Клинический анализ крови от 17.12.03.: гемоглобин – 132 г/л; СОЭ – 15мм/час; лейкоциты 4.8*109/л; эозинофилы – 2; палочкоядерные – 1, сегментоядерные – 47, лимфоциты – 44, моноциты – 6. Биохимия крови от 17.12.03.: билирубин общий – 17.8 ммоль/л; холестерин – 6.0 ммоль/л; мочевина – 6.0 ммоль/л; сахар крови – 5.6 ммоль/л; диастаза крови – 24.0; тимоловая проба – 2.5; протромбин – 10.9; фибриноген – 3.85; общий белок – 79.2 г/л; сиаловая проба – 0.180; АСТ - 0.31 мкмоль/(ч*л); АЛТ – 0.44 мкмоль/(ч*л).
Группа крови 0 (I), резус – положительный.
ЭКГ № 18108 от 17.12.03.: ритм синусовый правильный, ЧСС 85/мин. RR – 0.68-0.73, QT – 0.37, ST на изолинии, P – 0.02, PQ – 0.10, ЭОС нормальная Заключение:
Общий анализ мочи от 17.12.03.: цвет – соломенно-желтый, прозрачность – мутная; белок – отр, удельный вес – 1029, лейкоциты – 2-3 в поле зрения; эритроциты – 1-2 в поле зрения; плоский эпителий – 2-4 в поле зрения; слизь - +.
Анализ кала от 17.12.03.: консистенция – оформленная; цвет – коричневый; рН – 7.0; слизь - ++; мышечные волокна – 2-4 в поле зрения; растительная клетчатка: перевар – 1-2, неперевар – 3-5; нейтральные жиры – ед; лейкоциты – 1-3; я/глис – нет.
ФГДС от 17.12.03. Пищевод и кардия свободно проходимы. В нижней трети пищевода слизистая гиперемированна. В желудке натощак немного слизи, слизистая отечна, гиперемированна больше в нижней трети, в нижней трети истончена, с мелко-очаговой гиперемией. В средней трети тела по малой кривизне хр. язва 0.6*0.9*0.2 см, дно покрыто фибрином. Биопсия, цитология. Луковица ДПК рубцово деформирована, выраженные явления бульбита, на нижней стенке «красный» рубец. БДС без особенностей. Clo-test – умеренная инфицированность НР.
Патогистологический диагноз № 16539-42: хр. язва желудка.
Консультация психотерапевта 18.12.03.: жалобы на повышенное чувство тревоги, страха за своё здоровье и здоровье родственников, раздражительность, кошмарные сновидения, страх смерти, головные боли. Наследственность по психическим заболеваниям не отягощена, ЧМТ отрицает. Больная контактна, беседует по существу. Эмоциональный фон лабильный, при беседе тревожна, фиксирована на своем состоянии. Интеллект соответствует возрасту и образованию. Диагноз: тревожно-фобическое расстройство у личности с тревожно-мнительным характером. Рекомендации: седативные сборы трав, массаж по Машкову № 10, индивидуальная психотерапия.
УЗИ от 19.12.03.: печень нормальных размеров, контур ровный, эхогенность диффузно, неравномерно повышена, эхоструктура однородна. Желчный пузырь V1 – 6 см3; V2 – 5 см3; V2 – 4 см3, отёк слизистой, размеры...

Похожие материалы:

История болезни: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка по Бильрот 2, в модификации Гофмейстера-Финстерера. Пептическая язва анастомоза. Пенетрация в поджелудочную железу

История болезни: Язвенная болезнь, активная фаза, течение средней тяжести с болевым и диспепсическим синдромом. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки с повышенной кислотообразующей функцией желудка

История болезни: Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная

История болезни: Язвенная болезнь, хроническая язва тела желудка осложненная кровотечением

История болезни: Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением