История болезни: Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением

История болезни: Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением

Клинический диагноз. Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением.

Дата добавления на сайт: 21 апреля 2024

Скачать работу 'Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением':

I.ОБЩИЕ ДАННЫЕ.
Фамилия, имя и отчество:
Возраст:
Год рождения:: 25.06.1957г.
Место работы:.
Должность:.Место жительства:
Дата и час поступления в клинику: 28.12.07г. в 9:20
Предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением
Клинический диагноз. Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением
Сопутствующие заболевания: отсутствует.
Название операции :дата: 10.01.08г., вид : Лапаратомия. Гастротомия. Прошивании язвы желудка. Дренирование брюшной полости.
Послеоперационный диагноз: Язвенная болезнь, осложненная кровотечением
Осложнения в течении заболевания: отсутствуют.
Исход: выздоровление.
II.Жалобы больного
Жалобы на момент начала курации: Общая слабость, тяжесть в желудке, отрыжка.
III. Анамнез заболевания.
Считает себя больной с ночи 26.12.2007г., когда возникла сильная слабость, головокружение, схваткообразная боль в животе, выпила 1 таблетку анальгина. 27.12.2007г. Больная отмечала сильную слабость, головокружение, боль возобновилась, появился кал черного цвета больная вызвала врача на дом.. Врач дала направление на ФГДС. С 28.12.2007г. находится в БСМП на стационарном лечении в хирургическом отделении. Ранее не лечилась.
IV. Анамнез жизни.
Родилась в г. . Единственный ребенок в семье. Росла и развивалась нормально. Окончила Техникум, секретарь. Замужем. Двое детей. Условия труда и быта соответствуют требованиям нормам. Из перенесенных заболеваний отмечает: простудные, ветряная оспа.
Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез, гемофилию, злокачественные новообразования отрицает Перенесенные операции: отрицает.
Наследственность: не отягощена.
Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было.
Контакты с инфекционными больными отрицает.
Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств не отмечает.
V. Настоящее состояние больного
Общее состояние - удовлетворительное.
Сознание ясное.
Выражение лица нормальное.
Положение активное.
Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное, рост 170см, вес 69 кг.
Температура тела 36,7 градусов.
Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности.
Подкожно- жировая клетчатка развита умеренно, отеки не выявляются.
Слизистые бледно-розового цвета, чистые.
Лимфатические узлы:
Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.
Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена. Симптом «барабанных палочек» отсутствует.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр:
Область сердца без патологий, сердечный горб отсутствует, патологическая пульсация над областью сердца и крупными сосудами не определяется. Верхушечный толчок на 0,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье: положительный, невысокий, неприподнимающий, нерезистентный.
Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок в виде слабой пульсации определяется в пятом межреберье у левого края грудины. Патологическое дрожание над областью сердца и крупными сосудами не определяется.
Пальпация:
Пульс на лучевых, сонных, бедренных, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерии стопы симметричный, удовлетворительных свойств, частотой 74 удара в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения, нормальной силы и величины.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости (ОСТ)
Правая граница ОСТ: на 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.
Верхняя граница ОСТ: у нижнего края 3 ребра между стернальной и парастернальной линиями.
Левая граница ОСТ: на 0,5 см. кнутри от l.mediaclavicularis sinistra в 6 межреберье.
Границы абсолютной сердечной тупости (АСТ)
Правая граница АСТ: у левого края грудины в 4 межреберье.
Верхняя граница АСТ: у нижнего края 4 ребра между стернальной и парастернальной линиями.
Левая граница АСТ: на 0,5 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 6 межреберье.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Конфигурация сердца – аортальная.
Аускультация:
Тоны сердца ритмичные; соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено, шумы не выслушиваются.
Артериальное давление:
на верхних конечностях 120/80 мм. рт. ст.
Дыхательная система
Осмотр:
Голос не изменен. Дыхание через нос свободное, ритмичное. Тип дыхания – грудной. ЧДД=17 в мин.
Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены слабо, симметричны. Лопатки плотно прилегают к задней стенке грудной клетки. Ход ребер косо нисходящий, межреберные промежутки не расширены, безболезненны. Деформаций в грудной клетке нет. Гиперстеническая форма грудной клетки. Фазы вдоха и выдоха не нарушены.
Пальпация:
Грудная клетка эластичная, при пальпации болезненна в L-5 отделах (остеохондроз). Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия:
топографическая
Границы легких при перкуссии:
верхний пункт стояния верхушек спе-
реди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвон-
ка.

Нижние границы:

справа слева

l.parasternalis VI ребро VI ребро

l.mediaclavicularis нижний край VI ребро
VI ребра

l.axillaris anterior VII ребро VII ребро

l.axillaris media VIII ребро IX ребро

l.axillaris posterior IX ребро IX ребро

l.scapularis X ребро X ребро

l.paravertebralis XI ребро XI ребро

Поля Кренига 4 см 4 см

Подвижность
легочного края 6,5 см 9 см
подвижность нижнего легочного края по задней подмышечной линии – 6 см. с обеих сторон.
сравнительная
При сравнительной перкуссии изменений нет. Над симметричными участками легочной ткани определяется приглушенный легочной звук.
Аускультация:
Дыхание везикулярное.
Пищеварительная система
Осмотр:
Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Зубы санированы.Язык нормальной величины и формы, влажный, слегка обложенный беловатым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность гладкая.
Осмотр живота:
По средней линии живота, в верхней трети, операционная рана длинной 10см, края раны ровные, нагноения нет, на рану наложено 12 швов.
Пальпация:
Поверхностная:
Живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц отсутствуют, пупочная грыжа не определяется.
Глубокая:
Не возможа.
Гепатолиенальная система
ПЕЧЕНЬ:
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный
СЕЛЕЗЕНКА
Не пальпируется.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Почки не пальпируются с обеих сторон. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон
Эндокринная система
Щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации щитовидная железа увеличена. Пальпируется её перешеек неоднородной консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.
Нервная система
Сознание ясное. Зрение снижено. Нервно-психическое состояние в норме. Тремор отсутствует. Слух, нюх, вкус в норме. Координация движений сохранена. Головные боли, расстройство сна, снижение трудоспособности.
VII. СВОДКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ:
На основании:
1.Жалоб на сильную слабость, головокружение, схваткообразную боль в животе, кал черного цвета. 2.Анамнеза болезни: Считает себя больной с ночи 26.12.2007г., когда возникла сильная слабость, схваткообразная боль в животе, выпила 1 таблетку анальгина. 27.12.2007г. Больная отмечала сильную слабость, головокружение, боль возобновилась, появился кал черного цвета . 3. Данных объективного обследования больной: бледность кожных покровов, послеоперационная рана длинной 10 см.
VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением.
IХ.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные:
ОАК
ОАМ
определить группу крои
б/х крови
КоагулограммаСерологические реакции
Инструментальные:
УЗИ: брюшной полости
ФГДС
ЭКГ (для выявления признаков гипертрофии левого желудочка);
ХI.ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО:
ЭКГ от 29.12.07г.Ритм синусовый, ЧСС - 76 в минуту Полувертикальная электрическая ось сердца.Заключение: Патологий не выявлено.УЗИ от 29.12.07г.Печень неувеличена. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены.Желчный пузырь неувеличен, овальной формы, стенки уплотнены, камней нет.Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, паренхима умеренно диффузно уплотнена. Селезенка не увеличена.Почки нормальных размеров и эхоструктуры. Справа отмечается умеренная дилятация чашечек до 15 мм. в диаметре. Патологических образований не выявлено.
Рентгенографическое исследование желудка от 28.12.07г.Пищевод свободно проходим, не изменен, кардия смыкается. Желудок косо расположен, с четкими контурами. В средней трети тела, на задней стенке определяется депо бария диаметром 1,0 см. с конвергенцией отечных складок. Контур малой кривизны в этом отделе несколько выпрямлен, «ригидный», эвакуация своевременная. Луковица и петля двенадцатиперстной кишки без особенностей.Заключение. Язва средней трети тела желудка.Эзофагогастродуоденоскопия от 28.12.07г.В пищеводе без особенностей, кардия смыкается. В средней трети тела желудка по малой кривизне ближе к задней стенке имеется язвенный дефект диаметр дефекта 1,0х1,0 см., края подрыты, на дне фибрин светло-коричневого цвета. Вокруг инфильтрат размером до 0,5 см. Биопсия при контрольном осмотре.Заключение: Язва средней трети желудка, осложненная кровотечением.
Серологические реакции от 29.12.07г.RW - отрицательная.Реакция на австралийский антиген - отрицательная.Биохимический анализ крови от 29.12.07г.АСТ 39 МЕ/лАЛТ 30 МЕ/лКреатинин 0.088 ммоль/лОбщий белок 57,5 г/лОбщий билирубин 10,8 мкмоль/лПрямой билирубин 3 мкмоль/лНепрямой билирубин 7,8 мкмоль/лКалий 4,7 мкмоль/лНатрий 137 ммоль/л Заключение: Биохимический анализ крови без патологических изменений.Исследование группы крови:группа (III) Rh+Клинический анализ крови от 29.12.07г.гемоглобин 85 г\лэритроциты 2.9х1012 г/ лцветной показатель 0.8лейкоциты 8.5х109 /лпалочкоядерные 3сегментоядерные 76лимфоциты 17моноциты 4СОЭ 17 мм\чКлинический анализ крови от 3.12.08г.гемоглобин 87 г/лэритроциты 3.4х1012 г/ лцветной показатель 0.8Клинический анализ крови от 5.12.08г.гемоглобин 139 г/лэритроциты 4.7х1012 г/ лцветной показатель 0.8Заключение: Наблюдаются признаки анемии (пониженное содержание гемоглобина, эритроцитов). В динамике по мере проведения инфузионной терапии отмечается снижение уровня анемии.Коагулограмма от 30.12.08г.Фибриноген - 2-4 г/млЗаключение: Коагулограмма без патологических изменений.Общий анализ мочи от 29.12.07г.Цвет - светло-желтыйРеакция - ph = 5(кислая)Удельный вес - 1023Прозрачность - слегка мутнаяБелок, сахар, ацетон, желчные пигменты - нетЛейкоциты - 2-3 в п/зрЭритроциты - 2-3 в п/зрЗаключение: Общий анализ мочи без патологических изменений.
ХII.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Заболевание нашей больной следует дифференцировать с кровотечением из расширенных вен пищевода и желудка, с легочным кровотечением, с кровотечением при раке желудка, а также с кровотечением из нижних отделов кишечника. Общим при всех этих заболеваниях будут признаки анемии.Особенности при этих заболеваниях:1) При кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка вследствие портальной гипертензии на почве цирроза характерно наличие увеличение печени селезенки, асцита, расширение вен передней брюшной стенки, желтушности кожных покровов, расширенные узлы вен при R-графии.2) При легочном кровотечении характерно выделение пенистой, нередко алой крови, сопровождающейся кашлем, одышкой, цианозом. Также характерно тяжелое поражение легких: туберкулез, абсцесс, рак легкого, бронхоэктатическая болезнь.3) Для кровотечения при раке желудка характерно наличие соответствующего диагноза в анамнезе, также наличие общих и местных признаков рака желудка, кровотечение в этом случае обычно не обильное, возникает на фоне раковой кахексии. Выявление атипичных клеток при цитологическом исследовании.4) Для кровотечения из нижних отделов кишечника характерно наличие в кале неизмененной крови (т.е. кала с красной кровью).Заключение: Отсутствие всех выше перечисленных признаков и наличие в анамнезе: язвенной болезни и кала черного цвета, а также данные ФГДС позволяют нам поставить диагноз язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением.ХIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной диагноз: Язвенная болезнь желудка Осложнение: кровотечениеХIV.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИСогласно современным представлениям, механизм язвообразования как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке сводится к нарушению взаимодействия между факторами агрессии желудочного сока и защиты (резистентности) слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, что проявляется сдвигом в сторону усиления первого звена названного соотношения и ослабления второго.Выделяют разные звенья цитопротекции, включающие:1. Антикислотный и антипепсиновый барьер, формируемый желудочной слизью и продукцией бикарбонатных ионов, секретируемых в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки («слизисто-бикарбонатный барьер»).2. Нормальную регенеративную активность покровно-ямочного эпителия, обеспечивающую качественное замещение погибших клеток.3. Достаточный кровоток в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.4. Наличие в слизистой оболочке желудка веществ, обеспечивающих перечисленные протективные свойства (простогландины и др.).Ниже рассмотрен ряд таких факторов.Алиментарные факторы. Оценивая значение алиментарных факторов в возникновении язвенной болезни, следует учитывать, что пути реализации их действия могут быть различными. Во-первых, необходимо считаться с прямой травматизацией слизистой оболочки желудка грубой пищей. Во-вторых, длительное употребление грубой пищи способно привести к формированию хронического гастрита, некоторые формы которого могут рассматриваться с позиции предъязвенного состояния.Другой возможной точкой приложения действия алиментарных факторов является способность некоторых ингредиентов пищи обуславливать гиперсекрецию желудочного сока. Например, некоторые авторы избыточному потреблению кофе отводят важное место среди возможных причин язвенной болезни. Механизм неблагоприятного действия кофе (как, впрочем, и крепкого чая) связывается с его способностью стимулировать секрецию соляной кислоты. Кроме того, кофе способствует освобождению гастрина, являющегося одним из самых мощных стимуляторов желудочного кислотовыделения.Вредные привычки. К числу вредных привычек, способствующих развитию язвенной болезни, относятся курение и злоупотребление алкоголем. Во многих работах было показано, что основная часть больных язвенной болезнью (по данным за 1974 г. - даже 93%) относится к числу курящих лиц. Отмечается также отягощающее влияние курения на течение язвенной болезни. Как было установлено, практически все больные с перфоративными язвами 12п.к. (96%) принадлежат к числу курильщиков, у которых, таким образом, определяются и более высокие показатели смертности. Показано, что курение способствует увеличению выработки соляной кислоты в желудке. Было установлено, что длительное курение ведет к гиперплазии обкладочных клеток слизистой оболочки желудка, которая сопровождается выраженной и стойкой их гиперфункцией. По данным исследователей, у курящих людей отмечается высокий уровень пепсиногена-I в сыворотке крови, что может вызвать усиление протеолитической активности желудочного сока. Высказано мнение, что повышенное содержание пепсиногена-I у курящих лиц обусловлено «трофическим» действием никотина на пепсин-продуцирующие клетки слизистой оболочки желудка. Курение вызывает также разнообразные нарушения моторики желудка и 12п.к., способствуя ускорению эвакуации пищи из желудка с последующей ацидификацией содержимого луковицы 12п.к., снижению давления в пилорическом сфинктре, усилению дуодено-гастрального рефлюкса желчи. Некоторые исследования показали, что никотин ингибирует секрецию бикарбонатов поджелудочной железы, приводя к дефициту их в просвете 12п.к.Влияние алкоголя на секреторную и моторную функции желудка зависит в немалой степени от его концентрации. Большая часть исследований свидетельствует об ингибирующем действии крепких растворов алкоголя на секрецию соляной кислоты и пепсина и стимулирующем эффекте его слабых концентраций. Кроме того, показано, что диспепсические расстройства (тошнота, рвота), возникающие после приема алкоголя, могут объясняться не только секреторными или моторными нарушениями желудка, но и гепатотоксическими свойствами сивушных масел. Поэтому очевидно, что предполагаемая ульцерогенная роль алкоголя должна сводиться не столько к усилению кислотно-пептического фактора, сколько к ослаблению защитного барьера слизистой оболочки желудка.Лекарственные воздействия. Не подлежит сомнению возможность неблагоприятного действия многих лекарственных средств (ацетилсалициловой кислоты, индометацина, фенилбутазона, бруфена, глюкокортикоидов, резерпина и др.) на слизистую оболочку желудка и 12п.к..Способы реализации ульцерогенного действия указанных медикаментов могут быть различными. Одним из таких механизмов является усиление кислотно-пептической агрессии желудочного сока (резерпин), причем у некоторых препаратов (глюкокортикоиды) этот эффект может быть вторичным,...

Учебные метериалы

Прочие разделы