История болезни: Аденовирусная инфекция 2 скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Аденовирусная инфекция 2

История болезни: Аденовирусная инфекция 2

Клинический диагноз:
основной – аденовирусная инфекция
сопутствующие заболевания ---------
осложнения – лакунарная ангина

Дата добавления на сайт: 24 ноября 2024

Не нашли подходящей работы?
Вы можете заказать работу по данной ссылке.

Скачать работу 'Аденовирусная инфекция 2':

Министерство здравоохранения Республики Беларусь
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
Кафедра инфекционных болезней с курсом детских инфекций
Зав. кафедрой: профессор Цыркунов В. М.
Преподаватель: ассистент Жмакин Д.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О.:
Возраст: 19 лет
Адрес:
Место работы: Облсельстрой, формовщик
Дата поступления: 11.12.2007 г.
Клинический диагноз:
основной – аденовирусная инфекция
сопутствующие заболевания ---------
осложнения – лакунарная ангина
Куратор: студентка 4 курса 9 группы
педиатрического факультета
Шевчук Алеся Ивановна
Время курации: 12.12.2007-14.12.2007 г.
Гродно 2007
Жалобы.
При поступлении: на повышение температуры до 40 0С, общую слабость, снижение аппетита, насморк, боль в горле, редкий влажный кашель.
На момент курации: жалобы на повышение температуры до субфебрильных цифр, общую слабость, насморк, боль в горле, редкий влажный кашель.

II. Анамнез заболевания.

Заболевание началось остро 10.11.2007 г., когда появился насморк, влажный кашель, повышение температуры до 38 0С. Пациент вызвал на дом участкового терапевта, которым был направлен в Гродненскую областную инфекционную клиническую больницу. До момента курации состояние пациента осталось прежним.
III. Эпидемиологический анамнез.

Контакты с инфекционными больными в домашнем и рабочем коллективах отрицает.
Проживает в благоустроенной квартире.
Выезд в течение последних месяцев за пределы места проживания отрицает, медицинские исследования и вмешательства за последние полгода отрицает. Гемотрансфузий не было.
IV. Анамнез жизни и аллергологический анамнез.
Родился пациент в срок. В умственном и физическом развитии больной от сверстников не отставал. Детский сад пациент не посещал. В семилетнем возрасте пошёл в школу, по окончании которой работает формовщиком в Облсельстрое. Пациент отмечает вредные условия работы (постоянное нахождение на сквозняке).
Вредные привычки: курение.
Перенесённые заболевания: ветряная оспа, ОРВИ.
Аллергологический анамнез отягощён- диспепсические расстройства при приёме эритромицина.
V. Результаты объективного осмотра больного.
Состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное. Положение активное, реакция на окружающих адекватная. Рост 182 см, вес 76 кг. Телосложение астеническое.
Кожа чистая, бледно-розового цвета. Тургор, влажность и эластичность сохранены. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно распределена по всему телу. Периферические лимфоузлы: увеличены подчелюстные лимфатические узлы.
Костно-мышечная система. Объективно деформаций костей и суставов не обнаружено. При пальпации отдельных групп мышц болезненности не выявлено. Мышечный тонус и сила сохранены. Пассивные и активные движения в полном объёме.
Органы дыхания. Дыхание через нос затруднено, из носовых ходов- серозно-слизистое отделяемое. Голос охриплый. Слизистая оболочка зева гиперемирована. Нёбные миндалины увеличены, гиперемированы, рыхлые, с гнойным налётом в лакунах. Тип дыхания смешанный. Грудная клетка нормальной формы, симметрична. Пальпаторно: грудная клетка эластичная, голосовое дрожание одинаково проводится над симметричными участками лёгких. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких определяется ясный легочной звук. Топографические границы легких в пределах нормы. Аускультативно: над всей поверхностью лёгких везикулярное дыхание. Частота дыхания 20 дыхательных движений в минуту.
Сердечно-сосудистая система. Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, средней силы и высоты. Перкуторно: абсолютная и относительная сердечная тупости в пределах нормы. Аускультативно: тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, частота 110 ударов в минуту. АД 120/70 мм.рт.ст.
Пищеварительная система. Губы и слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, чистые. Язык влажный, обложен серым налётом. Живот нормальной формы, не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации не напряжена, безболезненна. При глубокой пальпации сигмовидная кишка определяется в виде плотного безболезненного, умеренно подвижного, эластичного тяжа диаметром около 3 см. Признаков раздражения брюшины нет. Пальпаторно печень не выступает из-под края реберной дуги, поверхность гладкая, печёночный край закруглённый, ровный, мягкий, безболезненный. Перкуторно размеры печени соответствуют норме. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Стул 1 раз в сутки, оформленный, коричневого цвета, без примесей. Дефекация безболезненна.
Мочеполовая система. Поясничная область безболезненна. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нейро-эндокринная система. Больной спокоен, общителен, адекватно ориентируется в пространстве и времени. Сон и чувствительность не нарушены. Дермографизм красный, нестойкий. Патологии со стороны желез внутренней секреции не обнаружено.
VI. Предварительный диагноз.
Аденовирусная инфекция, лакунарная ангина.
VII. План обследования больного.
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. ЭКГ.
4. Посев из зева и носа на BL и флору.
5. Вирусологическое исследование смыва из носоглотки.
6. Термометрия через 2 часа.
7. Анализ крови на сахар.
8. Анализ крови на RW.
VIII. Результаты лабораторного обследования.
1. Общий анализ крови (12.12.07 г.)
Эритроциты - 5,22x1012/л
Гемоглобин - 178,8 г/л
Лейкоциты-16,3x109/л
сегментоядерные-84%
лимфоциты-13%
моноциты-2%
базофилы - 1%
СОЭ- 20мм/час
2. Общий анализ мочи (12.12.07 г.)
Цвет – жёлтый
Прозрачность – слегка мутная
Реакция - нейтральная
Удельный вес -1028
Эпителий – плоский 0-1 в поле зрения
Лейкоциты- 0-1 в поле зрения.
3. Анализ крови на сахар (12.12.07 г.)
Сахар – 4,8 ммоль/л
4. Посев со слизистой носа и зева на BL и на флору (11.12.07 г.)
Заключение: патогенной флоры не выявлено.
5. ЭКГ (12.12.07 г.)
Заключение: синусовая тахикардия, нормальное положение ЭОС.
IX. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз при аденовирусной инфекции можно проводить с многими заболеваниями инфекционной и неинфекционной природы, такими как грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальная инфекция, инфекционный мононуклеоз, дифтерия зева, грибковые ангины, скарлатинозная ангина, листериозная ангина, герпетическая ангина, туляремия, химический ожог полости рта.
Общим для аденовирусной инфекции и гриппа являются: острое начало заболевания, повышение температуры до 38-39 0С, признаки общей интоксикации, кашель, першение в горле, осиплость голоса, заложенность носа
заложенность носа, гиперемия слизистой оболочки зева. Но, в отличие от аденовирусной инфекции, при гриппе наблюдается сильный озноб, гиперемия лица и шеи, одутловатость лица, инъецированность сосудов склер, зернистость мягкого нёба, герпетическая сыпь на губах и крыльях носа, гипотензия, геморрагический синдром.
Общим для аденовирусной инфекции и инфекционного мононуклеоза являются: острое начало заболевания, повышение температуры до 38-39 0С, признаки общей интоксикации, сухой кашель, затруднение носового дыхания, гиперемия слизистой оболочки зева, гиперемия и отёчность миндалин, беловато-жёлтые шероховатые, легко снимающиеся налёты, гиперплазия лимфатических узлов. Но, в отличие от аденовирусной инфекции, при инфекционном мононуклеозе наблюдаются гепатоспленомегалия, иктеричность кожи, склер, сыпь (пятнисто-папулёзная, геморрагическая, по типу потницы), в периферической крови встречаются миелоциты и появляются типичные мононуклеары.
Общим для аденовирусной инфекции и дифтерии глотки являются: общее недомогание, повышение температуры до 38-39 0С, признаки общей интоксикации, боли при глотании, гиперемия слизистой оболочки зева, гиперемия и отёчность миндалин, серовато-белые налёты на миндалинах, увеличение регионарных лимфатических узлов. Но, в отличие от аденовирусной инфекции, при дифтерии температура может нормализоваться без лечения при сохранении местных проявлений, плёнки гладкие, с перламутровым блеском и чётко очерченными краями, трудно снимаются, обнажая кровоточащую поверхность.
Общим для аденовирусной инфекции и листериозной ангины являются: острое начало заболевания, повышение температуры до 38-39 0С, признаки общей интоксикации, кашель, насморк, гиперемия слизистой оболочки зева, гиперемия и отёчность миндалин, белые точечные или плёнчатые налёты, гиперплазия регионарных лимфатических узлов. Но, в отличие от аденовирусной инфекции, при листериозной ангине отмечаются гепатоспленомегалия, гиперемия лица, коньюктивит, полиморфная сыпь, менингеальная сыпь, поражения миндалин носят язвенный характер, в периферической крови повышается количество мононуклеаров.
X. Обоснование окончательного диагноза.
На основании:
Жалоб больного на:
- насморк;
- влажный кашель;
- повышение температуры до высоких цифр;
- боль в горле;
- общую слабость;
- снижение аппетита;
2. Анамнеза заболевания:
- острое начало;
- одновременная выраженность респираторного и интоксикационного синдрома;
3. Анамнеза жизни:
- вредные условия труда;
4. Результатов объективного осмотра:
- гиперемия слизистой оболочки зева и миндалин;
- рыхлость и увеличение миндалин, гнойный налёт в лакунах;
- увеличение подчелюстных лимфатических узлов;
5. Лабораторно-инструментальных обследований больного:
- нейтрофильного лейкоцитоза, повышение СОЭ;
6. Проведенного дифференциального диагноза
выставлен окончательный диагноз - Аденовирусная инфекция, лакунарная
ангина.
XI. Лечение и профилактика.
Лечение больного:
Стационарный режим.
Молочно-растительная диета, обильное питьё.
Этиотропная терапия:
- антибиотики цефалоспоринового ряда
Rp.: Сefotaximi 2,0
D.t.d.№ 20
S. Вводить внутримышечно по 2 грамма 3 раза в сутки (курс ле-
чения 7 дней)
Патогенетическая терапия:
- противокашлевые препараты
Rp.: Anginal 30,0
D. S. По 2-3 дозы (ингаляции) до 8 раз в сутки.

- противовоспалительные и жаропонижающие средства
Rp.: Ibuprofeni 0,2
D.t.d. № 20 in tab.
S. Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза в день.

- антигистаминные препараты
Rp.: Claritini 0,01
D.t.d.№ 10 in tab.
S. Принимать внутрь по 1 таблетке раз в сутки.

- витаминные препараты
Rp.: Drag. Vit. C 0,1
D.t.d. № 50
S. Принимать внутрь по 2 драже 1 раз в день.
Для профилактики аденовирусной инфекции целесообразно использование интерферона, в качестве специфической профилактики используется применение вакцин. Больных необходимо изолировать на весь период болезни, в очагах инфекции проводить дезинфекцию, в помещении, где находится больной, также необходимо проводить текущую и заключительную дезинфекцию, регулярно проветривать помещение.
Куратор

Не нашли подходящей работы?
Вы можете заказать работу по данной ссылке.